范文一：车祸外伤病程记录

X X X X 医 院

病 案 记 录 单

姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX

XX．XX．XX 19：30

首 次 病 程 记 录 患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节

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病 案 记 录 单

姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX

脱臼。初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。诊疗计划：1、完善相关检查。2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。②予消肿、

止痛等支持治疗；

XX 主 任 查 房 记 录 管床医师汇报病史在前：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院。缘于入院2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏

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病 案 记 录 单

姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX

动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。XX主任查后示：患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院，诊断：‘1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；

3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出'诊断明确。根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊。今患者仍诉全身酸痛，右下肢肿痛明显，且右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降。治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗。右耳耳鸣、听力下

降考虑创伤性耳膜穿孔，请五官科值班医生会诊，以明确诊断及指导治疗。 五官科X X值班医师会诊记录 适才五官科XX医师会诊，病史同前。耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血，血痂附着，鼓膜紧张，呈裂隙样。根据病史，诊断：外伤性右耳膜穿孔。治疗上建议1.酌情使用抗生素类药物，严防感染；2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染；3.保持外耳道干燥。 病程记录 今日查房：患者诉全身酸痛，右下肢肿痛较前稍好转，右耳感耳鸣、听力下降未明显改善。查体：体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳，神清，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，右下肢骨折处和骨牵引处有

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病 案 记 录 单

姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX

轻度隐痛。右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头

练习环，左足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗。 查 房 记 录 患者入院第XX天，患者诉：睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。右小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。耳鸣、听力较前有所改善，患者一般情况良好，生命体征均正常，右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示右髋关节脱位及右胫腓骨

中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。

XX主任 查 房 记 录 患者入院xx天，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去右小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。透视检查对位

对线良好。XX主任查后示：今患者恢复良好，拟明日予办理出院手续。 出 院 记 录 患者xx，男，xx岁， xxxx年xx月xx日xx时。因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时急诊入院，诊断为1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；

4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外伤性右耳膜穿孔。入院后在腰麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后xx天改换长腿石膏管型固定， 复查X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，

骨折复位，且已达纤维愈合阶段。今天出院，共住院XX天。 嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，

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否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。

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病 案 记 录 单

姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX

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范文二：外伤病程记录-病例纸

牛 高 男 22 10040911 2010年8月15日，1：30 首 次 病 程 记 录

患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一

牛 高 男 22 10040911 直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧Babinski阳性；3、头胸部CT检查。鉴别诊断：1、慢性硬膜下血肿：患者急性起病，头颅CT检查颅板下未见带状低密度影；2创伤性窒息：患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点；3、硬膜外血肿：患者无昏迷—清醒—昏迷过程，头颅CT未梭形高密度影。诊疗计划：1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；2、积极完善相关辅助检查；

3、密切观察病情变化，及时复查头颅CT，必要时手术治疗；4、必要时请相关科室会诊；5、医患沟通：向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能，家属表示理解并签字；6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师：

2010年8月15日，9：30 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录

患者入院当日，张建党主任医师诊视病人：复习病例，为患者做详细的体格检查：中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部血肿存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道无淡红色血性液流出。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。科主任指示已执行，支持对症

牛 高 男 22 10040911 处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月15日，10：00 术 前 小 结

患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁， GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。今日复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。保守治疗效差，左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显，出现手术指征。术前诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜下血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。术前准备：通知手术室，术区备皮，肌注术前针，术前谈话、配血。术中注意仔细操作，严密止血，彻底清除血肿及坏死脑组织，保护正常脑组织。 主治医师： 2010年8月15日，16：30 术 后 首 次 病 程 记 录

今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。取左侧改良翼点

牛 高 男 22 10040911 入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，出血不多，约300ml，未输血。术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。术后诊断同术前。 主治医师： 2010年8月16日，9：00 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录

患者入院第二天，术后第一天，张建党主任医师诊视病人：浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿存在，头部切口敷料包扎，有淡红色液渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约120ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天，意识状态好转。张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；密切观察病情变化，今日复查头胸部CT，注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。科主任指示已执行，换药见切口稍红肿，引流管口有淡红色液渗出，在局麻下缝合一针，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月17日，9：00

患者入院第三天，术后第二天，浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约140ml；

牛 高 男 22 10040911 双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。昨复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

主治医师： 2010年8月18日，9：00

术后第三天，患者浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约80ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。向家属交待病情，拟拔出头区引流管，拔管后可能出现发热、意识状态加重等，家属签字表示同意，换药见切口稍红肿，拔出引流管，留取脑脊液送检，引流管头端送细菌培养加药敏试验。昨日化验血常规：RBC2.78×1012/L，HGB88g/L，HCT26.4%，已给予输血治疗，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月20日，9：00

患者嗜睡，偶烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨

牛 高 男 22 10040911 窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。换药见切口稍红肿，无渗出。昨日复查头胸部CT示：右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压；左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颞角及后角扩张，临近颅骨术后缺如，周围软组织肿胀。中线结构受压左移。左肺野显示多发斑片状高密度影，左侧胸膜增厚，纵膈内未见明显异常淋巴肿。脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数3428个/uL，分类，分叶92%，单核8%；生化，氯化物121mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L，蛋白质1705.8mg/L。昨日化验血常规：RBC3.28×1012/L，HGB103g/L，HCT29.7%，再次给予输血治疗，昨日化验总蛋白57.80g/L，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月21日，10：30 腰 穿 记 录

患者意识状态好转，轻度嗜睡，能唤醒，混合性失语，不烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤无渗出，形成血痂；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，

牛 高 男 22 10040911 见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力18cm水柱，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续给予输血治疗，脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月22日，9：30 腰 穿 记 录

患者意识状态继续好转，清醒间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀轻，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，褐色，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.04mmol/L，蛋白质1638mg/L。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月23日，12:00 腰 穿 记 录

患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀消失，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦

牛 高 男 22 10040911 伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，暗红色，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数626个/uL，多核75%，单核25%；生化，氯化物108.6mmol/L，葡萄糖2.61mmol/L，蛋白质2404.2mg/L。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月24日，12：00 腰 穿 记 录

患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，血性；生化，氯化物121.8mmol/L，葡萄糖1.84mmol/L，蛋白质3.47g/L；脑脊液细菌培养：蜡样芽胞杆菌，疑为污染；引流管头端细菌培养：表皮葡萄球菌，对应用的抗生素头孢哌酮、磷霉素耐药，但患者无颅内感染症状，疑为污染，待下次脑脊液细菌培养回报进行对比。换药见切口无红肿、渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，

牛 高 男 22 10040911 支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月25日，9：00 腰 穿 记 录

患者意识状态继续好转，清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。昨日脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验强阳性，WBC计数42个/uL；生化，氯化物98mmol/L，葡萄糖2.59mmol/L，蛋白质2.25g/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养，与前次对比，排除颅内感染。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月26日，9：00 腰 穿 记 录

患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。昨日脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数506个/uL，多核28%，单核18%；生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖3.84mmol/L，蛋

牛 高 男 22 10040911 白质1.83g/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰5、骶1椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡黄色浑脊液流出，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。换药见切口无红肿、渗出，拆线，切口甲级愈合。今日复查头颅CT，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年8月29日，9：00 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录

张建党主任医师诊视病人：患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，淡黄，微浑，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物107mmol/L，葡萄糖2.64mmol/L，蛋白质723.2mg/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养。复查头胸部CT示：左侧额叶脑挫裂伤清除术后，左侧部分颅骨缺如呈术后改变，相邻脑组织疝出，左侧额颞叶显示片状低密度影，右侧颞部颅板下显示条状略高密度影，相临脑实质受压，脑室系统未见明显扩大，中线结构未见明显移位。左下肺显示斑片状、条索状影，左侧少量胸腔积液并胸膜增厚，纵膈内未见明显肿大淋巴结。张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后，脑脊液化验无异常，患者恢复顺利。张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师： 2010年9月1日，9：00

牛 高 男 22 10040911 患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应欠佳，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音轻，以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。生理反射正常存在，双侧Babinski阴性。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，支持对症处理，治疗见医嘱。 主治医师：

牛 高 男 22 10040911 2010年5月17日，10：00 出 院 记 录

患者姓名：王长江，男，38岁

入院日期：2010年4月28日

出院日期：2010年5月17日

住院天数：19天

入院时情况：头面部外伤后7小时于2010年4月28日，22：15入院。查体：BP117/76mmHg；浅昏迷，烦躁，GCS评分11分。头面部伤口敷料包扎，有渗血，左眼睑青紫肿胀，结膜稍充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约4.0mm，对光反应左侧消失，右侧迟钝；双侧外耳道未见异常，乳突区未见异常。颈部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗血，颈稍抵抗，脑膜刺激征可疑。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。四肢有不自主活动，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力不高，右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力稍低。生理反射减弱，左侧Babinski征可疑，右侧阳性。头颅CT：双侧大脑半球脑沟脑池变浅，脑实质内未发现异常密度灶。左侧颞骨及颧骨骨折，左侧眶外侧壁可疑骨折，双颞顶部头皮软组织肿胀。

入院诊断：一、中型内开放性颅脑损伤：1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：左颞骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、右面部软组织裂伤，2、颈部皮肤擦伤，3、吸入性肺炎。

治疗经过：入院后，给予脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，积极完善相关辅助检查，密切观察病情变化，伤口常规换药拆线，甲级愈合。

出院时情况：神清，精神好，生命体征平稳，认知力、理解力、定向力可。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰

牛 高 男 22 10040911 音。四肢自主活动，肌力Ⅳ级，肌张力不高。生理反射正常存在，Babinski征阴性。

出院诊断：一、中型内开放性颅脑损伤：1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：左颞骨额骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，左侧眶外壁骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、右面部软组织裂伤，2、颈部皮肤擦伤，3、吸入性肺炎

出院医嘱：1.注意休息，加强营养；

2.继续药物治疗；

3.不适随诊。 主治医师：

范文三：外伤感染首次病程记录

X

X年X月X日 17:20:14 首次病程记录

患者XXX, 性别:男, 年龄:32岁,农民。因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点:

1、现病史:患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处～即感全身多处肿胀疼痛活动受限～未在院外治疗～急来我院就诊～为求进一步系统诊治～由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。入院症见:全身多处肿胀疼痛活动受限～患者精神差～平素饮食可～夜寐差～小便调、大便秘结。

2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史～否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史～否认重大外伤史及输血史～否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

3、体格检查:T:36? P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg

患者一般情况差～神志清楚～查体合作～对答切题～言语清楚～体型适中～发育正常～营养中等～急性痛苦病容～抬入病房～全身皮肤及巩膜无黄染～未见斑疹、色素沉着～全身浅表淋巴结未触及肿大～头颅五官无畸形～双眼睑无浮肿～双侧瞳孔等大等圆～直径约2mm～对光反射灵敏～鼻外形正常～鼻窦区无压痛～鼻通气良好～鼻中隔无偏曲～鼻无出血。耳廓正常～外耳道无分泌物～乳突无压痛～双耳听

力无障碍～颜面无发绀～口唇红润～黏膜正常～腮腺导管开口正常～舌、齿龈无红肿出血～齿齐～伸舌居中～扁桃体无肿大～咽部无充血及淋巴滤泡增生～声音正常～颈对称～无抵抗感～气管居中～无颈静脉怒张～肝颈静脉逆流征阴性～颈动脉无异常搏动～双侧甲状腺无肿大～质软。胸廓正常～乳房无异常～胸壁无静脉曲张、皮下气肿等～呼吸运动对称无异常～无肋间增宽或变窄～呼吸动度可～语颤对称无增强、减弱～无胸膜摩擦感、皮下捻发感等～双肺叩诊清音～肺下界及肺下界移动度无异常～双肺呼吸规整～呼吸音正常～双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音～语音传导无异常～无胸膜摩擦音～心前区无隆起～心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm～无弥散～心尖搏动正常～心前区无异常博动～心尖搏动正常～无震颤及心包摩擦感～叩诊心浊音界无增大、移位～心率78次/分～S1、S2正常～无S3、S4～律齐～A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音～脉搏节律规则～强度适中～动脉壁弹性可～紧张度无异常～无异常血管征～全腹外形正常～腹式呼吸存在～胃肠型、蠕动波阴性～无凸脐、色素、曲张静脉、疝等～腹部平坦～腹壁柔软～无压痛、反跳痛及肌紧张～液波震颤阴性～腹部无包块～肝胆脾肾未触及异常～墨菲征阴性～肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛～未触及膀胱～肝上界在第五肋间～肝浊间界无异常～肝区叩痛阴性～无移动性浊音～肾区无叩痛～肠鸣音正常～无气过水声～无振水音及血管杂音等～ 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形～棘突无压、叩痛～活动度正常～四肢无畸形～关节活动自如～无杵状指,趾,、静脉曲张、强直、水肿、肌

肉萎缩～肌张力无异常～肌力5级～无不正常的动作～共济运动及步态正常～浅深复合感觉无异常～生理反射存在～未引出病理反射～脑膜刺激征阴性。舌质红～苔黄腻～脉数。

4、专科情况:急性痛苦病容～全身多处见有大小不等～皮肤皮肤潮红～水肿～糜烂、渗出、压制疼痛～活动受限～循环可。余未见特殊。

5、辅助检查:DR摄片示:DR或CT片示:未见骨折情况。其余检查已开出等待回报。

拟诊讨论:

中医辨病辨证依据:患者因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。”为主诉入院～故当属祖国医学“伤筋”范畴。患者摔伤～经络受损～营血离经～气机凝滞～阻塞络道～瘀滞于肌肤腠理之间～故见多处青紫、肿胀、疼痛。筋肉痉挛～组织破坏～伤血离经～溢于皮下～故见瘀斑。皮肉损伤～血溢脉外～故见出血。头部受伤～脑为元神之府～伤后颅内积瘀～元神受损～清阳不展～故见头晕～伤后瘀血阻滞～气血壅塞～致开降失司～发为恶心呕吐～血瘀气滞～肠道传导功能失常～而致便秘～瘀血内蓄～停滞于腹后壁～遏久生热产气～浊气积聚～腑气不通～则发为腹胀～瘀血阻滞经脉络道～导致经脉功能障碍～产生痿软麻木。湿毒内盛则见皮肤潮红～水肿～糜烂、渗出～舌质红～苔黄腻～脉数。均为湿毒蕴结之象。四诊合参～纵观舌、脉、症～本病当属伤筋、湿毒蕴结证范畴～病性属实～病位在头部～就诊及时～医患合作～争取早日康复。

西医诊断依据:1、患者于不慎在山上摔伤全身多处～即感全身多处肿胀疼痛活动受限～2、急性痛苦病容～全身多处见有大小不等～皮肤皮肤潮红～水肿～糜烂、渗出、压制疼痛～活动受限～循环可。3、DR摄片示:DR或CT片示:未见骨折情况。

中医鉴别诊断:与单纯骨断鉴别:单纯骨断相当于各种骨折损伤类疾病～多由跌扑、暴力外伤引起～表现为局部疼痛、肿胀～活动受限～DR片示骨质断裂。故可与之鉴别。

西医鉴别诊断:与骨折鉴别～骨折局部有肿胀、疼痛～但局部无异常活动及骨擦感～DR片示:骨质有断裂。故可鉴别。

入院诊断:

中医诊断:伤筋

湿毒蕴结证

西医诊断:全身多处软组织损伤并感染

诊疗计划:

1、骨伤科护理常规?级护理,优质护理,、清淡饮食。

2、完善入院相关检查～明确诊断～以协助进一步诊治。

3、西医予抗感染、消肿、止痛等治疗～中医四诊合参～辩证拟方～以清热利湿解毒。拟萆藓渗湿汤加减。方药如下:

萆薢15g 苡仁50g 黄柏10g 茯苓30g

丹皮15g 泽泻20g 滑石30g 通草10g

雷公藤30g五味子10g白癣皮20g地肤子20g

刺蒺藜30g茵陈15g 蜈蚣3条 乌梢蛇20g

×3剂

煎服法:头煎加冷水500ml～浸泡1小时～文火煮沸30分钟～取汁150ml～二煎加冷水300ml～取汁150ml～两煎混合～分三次温服～每日一剂。,患者拒服中药暂未开,

4、适时配合中医传统治疗～改善症状。指导患者进行功能锻炼。

5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志～适当加强锻炼促进肢体恢复～医患合作～争取早日康复。

6、请示上级医师指导治疗。

经治医师:XXX手签: X年X月X日 08:50:10 首次主任查房

今早X科主任查房～患者诉全身多处肿胀疼痛活动受限～患者精神差～平素饮食可～夜寐差～小便调、大便秘结。查体:T:36.8? P:72次/分 R:19次/分BP:118/80mmHg～神志清楚～查体合作～被动体位～全身皮肤及巩膜无黄染～全身浅表淋巴结未触及肿大～头颅五官无畸形～双侧瞳孔等大等圆～对光反射灵敏。伸舌居中～扁桃体无肿大～咽部无充血～颈软～气管居中～双侧甲状腺无肿大～质软。胸廓正常～双肺呼吸规整～呼吸音正常～双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音～心前区无隆起～心前区无异常博动～心尖搏动正常～无震颤及心包摩擦感～叩诊心浊音界无增大、移位～心率72次/分～各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音～全腹外形正常～腹部平坦～腹壁柔软～无压痛、反跳痛及肌紧张～液波震颤阴性～腹部无包块～肝胆脾肾未触及异常～墨菲征阴性～肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛～未触及膀胱～

肝上界在第五肋间～肝浊间界无异常～肝区叩痛阴性～无移动性浊音～肾区无叩痛～肠鸣音正常～无气过水声～无振水音及血管杂音等～ 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形～棘突无压、叩痛～活动度正常～四肢无畸形～关节活动自如～生理反射存在～未引出病理反射。舌质暗紫～苔薄白～脉沉涩。X主任查房询问病史～检查患者～翻阅病历后指示:1、住院记录及首次病程书写及时～合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确～进一步完善相关检查。4、同意主管医师中西医鉴别诊断。5、中西医结合治疗方案得当可行～本病可按照三期疗法进行～加强中医特色治疗～发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志～适当加强锻炼促进肢体恢复～医患合作～争取早日康复。其余治疗不变～继续观察病情变化。

上级医师:XXX手签:

范文四：[指南]车祸外伤病程记录

XX(XX(XX 19:30

首 次 病 程 记 录

患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示:“1右侧6，7肋骨骨折并气胸;2右髋关节脱位”。门诊拟:“1.肋骨骨折并气胸;2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体:发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查:头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力:右?级,左?级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查:胸部CT(门诊)示:右侧6，7肋骨骨折并气胸;腰椎CT示:L3-5突出;右侧胫腓骨正侧位片示:胫腓骨中断粉粹性骨折;骨盆片示:右髋关节脱臼。初步诊断:1.右侧6、7肋骨骨折;2.右侧创伤性闭合性气胸;3. 右髋关节脱位(后脱位);4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折;5.L3-5突出。诊断依据:1、外伤史:车祸致全身多处疼痛;2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛

明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。四肢肌力:右?级,左?级，肌张力无增减;3、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊断:根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。诊疗计划:1、完善相关检查。2.治疗计划:(1)向患者家属告知病情;(2)向上级医师汇报病情;(3)治疗措施:?按无菌技术要求施行:在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋(使股骨头离开髂骨)，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定;骨折处将用小腿石膏包扎固定;回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。?予消肿、止痛等支持治疗;

XX 主 任 查 房 记 录

管床医师汇报病史在前:患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院。缘于入院2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示:“1右侧6，7肋骨骨折并气胸;2右髋关节脱位”。门诊拟:“1.肋骨骨折并气胸;2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体:头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力:右?级,左?级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查:胸部CT(门诊)示:右侧6，7肋骨骨折并气胸;腰椎CT示:L3-5突出;右侧胫腓骨正侧位片示:胫腓骨中断粉粹性骨折;骨盆片示:右髋关节脱臼。初步诊断:1.

右侧6、7肋骨骨折;2.右侧创伤性闭合性气胸;3. 右髋关节脱位(后脱位);4. 右胫腓骨中

断闭合性粉粹性骨折;5.L3-5突出。XX主任查后示:患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多

处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院，诊断:‘1.右侧6、7肋骨骨折;2.右侧创伤性闭合性气胸;

3. 右髋关节脱位(后脱位);4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折;5.L3-5突出'诊断明确。

根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊。今患者仍诉全身酸痛，右下肢肿痛明显，且

右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降。治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗。右耳耳鸣、听力下

降考虑创伤性耳膜穿孔，请五官科值班医生会诊，以明确诊断及指导治疗。

五官科X X值班医师会诊记录

适才五官科XX医师会诊，病史同前。耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血，血痂附着，

鼓膜紧张，呈裂隙样。根据病史，诊断:外伤性右耳膜穿孔。治疗上建议1.酌情使用抗生素

类药物，严防感染;2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染;3.保持外耳道干燥。

病程记录

今日查房:患者诉全身酸痛，右下肢肿痛较前稍好转，右耳感耳鸣、听力下降未明显改善。查

体:体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳，神清，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软。右

髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，右下肢骨折处和骨牵引处有

轻度隐痛。右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，

跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头

练习环，左足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗。

查 房 记 录

患者入院第XX天，患者诉:睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。

右小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5,10min。耳鸣、听力较前有所改善，患者一般

情况良好，生命体征均正常，右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，

滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示右髋关节脱位及右胫腓骨

中段骨折复位良好，无再移位;缩短消失，力线正，生理弧度再现。

XX主任 查 房 记 录

患者入院xx天，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去右小腿石膏，用棉纸保护

股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15?，踝90?位置，塑形固定。透视检查对位

对线良好。XX主任查后示:今患者恢复良好，拟明日予办理出院手续。

出 院 记 录

患者xx，男，xx岁， xxxx年xx月xx日xx时。因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时急诊入

院，诊断为1.右侧6、7肋骨骨折;2.右侧创伤性闭合性气胸;3. 右髋关节脱位(后脱位);

4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折;5.L3-5突出;6外伤性右耳膜穿孔。入院后在腰麻下行

牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后xx天改换长腿石膏管型固定，

复查X线片显示:骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，

骨折复位，且已达纤维愈合阶段。今天出院，共住院XX天。

嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床

带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，

否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。

范文五：手术科室病程记录

XXXXXX 医院

病 历 记 录

姓名： 科别： 住院号： 年 月 日 时 分 首次病程记录

病例特点：

初步诊断：

诊断依据：

鉴别诊断：

诊疗计划：

医师签名：

医患沟通记录

沟通时间： 年 月 日 时 分

沟通地点：【床旁或医生办公室等】

参加人员：

沟通内容：【今日与患者和/或家属（委托人、监护人）进行沟通，就该患者的病情、初步诊断、治疗方案及进一步诊查方案等（要求写出具体内容）做了详细解释、沟通，患者和/或家属已充分理解，表示同意。】

患者或家属（委托人、监护人）签名：

医师签名：

年 月 日 时 分 术前小结

【术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。】

XXXXXX人民医院

病 历 记 录

姓名： 科别： 住院号： 年 月 日 时 分 术前讨论记录

【术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。】

XXXXXX人民医院

病 历 记 录

姓名： 科别： 住院号： 年 月 日 时 分 术后首次病程记录【另起一页】

【术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。】

医师签名：

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