范文一：腹腔镜胃大部切除术

1. 患者取仰卧位，麻醉起效后，术野用3％碘酊消毒，75％酒精脱碘，铺无菌巾。在脐孔下缘作1cm 切口，开放式进腹后插入10mmTrocar, 在剑突下方2cm 处作1mm 切口，插入10mm Trocar 作为主操作孔, 分别在剑突和脐孔连线中点两侧腹直肌外缘作0.5cm 切口，插入5mmTrocar 作为辅助操作孔, 缝线固定Trocar 。

2. 探查腹腔：见腹腔无积液和积血，肝、胆，脾、小肠、胰腺及盆腔未见充血及水肿，胃浆膜无溃疡及瘢痕表现，胃体扩大明显。切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，探查胃后壁，未发现异常。决定行billroth-Ⅰ式胃大部切除。

3. 游离胃体：超声刀游离胃大小弯至预留断胃处，在胃幽门下方分别解剖出胃网膜右血管及胃右血管，外科血管夹予以夹闭并剪断。

4. 胃十二指肠吻合：在剑突下作5cm 切口，逐层切开腹壁各层后进入腹腔，在幽门下约3cm 处荷包缝合，离断十二指肠，置入29号吻合器钉钻，打紧荷包。切开胃体，置入29号强生吻合器自后壁穿出，与十二指肠行吻合。在胃体中段预留断胃处采用100mm 直线切割缝合器闭合残胃末端。将胃管插入十二指肠。

5. 止血、结束手术：腹腔彻底止血后，在右侧肝下放置腹腔引流管，清查术野无出血，清点手术器械无误，逐层关腹，缝合各穿刺孔。术毕，患者生命体征正常，安返病房。

范文二：腹腔镜与开腹楔形切除术治疗胃的胃肠间质瘤临床疗效比较重点

四 临床应用 四

腹腔镜与开腹楔形切除术治疗胃的 胃肠间质瘤临床疗效比较

贾凌威 一 来森艳 一 吴剑宏

４３００３０武汉 ，华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科 通信作者 ：吴剑宏 ，Ｅｍａｉｌ：ｊｈｗｕ＠１６３．

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１６．０７．０１２

? 摘要 ? 一 目的 一 比较腹腔镜与开腹楔形切除术治疗胃的胃肠间质瘤 （ＧＩＳＴ）的临床疗效 三 方法 回顾性分析了 ２００９年 １月至 ２０１４年 １２月华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科收治的 行腹腔镜楔形切除的 ５５例胃 ＧＩＳＴ患者 （腹腔镜组 ）和行开腹楔形切除的 ６１例胃 ＧＩＳＴ患者 （开腹 组 ）的临床资料 ，分析两组患者的手术情况和预后 三 结果 一 腹腔镜组和开腹组患者的手术时间分别为 （１０８．２?２７．２）ｍｉｎ和 （１３９．９?７５．３）ｍｉｎ，术中出血量分别为 （５７．１?４８．７）ｍｌ和 （１００．６?４５．８）ｍｌ，术后通 气或排便时间分别为 （２．２?１．４）ｄ和 （３．５?１．８）ｄ，术后住院康复时间分别为 （５．７?１．３）ｄ和 （６．９?２．１）ｄ，

差异均有统计学意义 （均 Ｐ０．０５）三患者的其他临床病理特征见表 １三ＧＩＳＴ术后危险度分级根据中国胃肠间质瘤诊断治 疗共识 （２０１３年版 ）［９］界定 三 全组患者在术前均行 电子超声胃镜和全腹部薄层增强 ＣＴ加三维重建 三 入选标准 ：初发胃 ＧＩＳＴ患者 ，术后病理证实为胃 ＧＩＳＴ；术式为腹腔镜或开腹胃 ＧＩＳＴ楔形切除 ；无重 大身心疾病 ，生命体征平稳 ；非急诊诊手术 三 排除标 准 ：既往有明确腹部手术史或急危重症患者 ；术前给 予伊马替尼等药物辅助性治疗 ；合并其他恶性肿瘤 （胃癌和肝癌等 ）；联合脏器切除 ；术中探查或术后 病理证实存在原发胃 ＧＩＳＴ转移灶 ；无法手术切除和 （或 ）远处播散转移患者 三

表 1一 腹腔镜组和开腹组胃的胃肠间质瘤患者的 一 一 一 临床病理特征 （例 ）

临床病理

一 特征 腹腔镜组

（ｎ＝５５）开腹组

（ｎ＝６１）Ｐ值 性别

一 男 ２９３３０．８８２一 女 ２６２８

肿瘤部位

一 贲门 ３３３７

一 胃体 １９１９０．８９６一 幽门 ３５

危险度

一 极低危 １７２１

一 低危 ３５３６０．８１６一 中危 ２２

一 高危 １２

一 一 二 二 手术方法

严 格 按 照 ＮＣＣＮ指 南 二 欧 洲 肿 瘤 内 科 学 会 （ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＭｅｄｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＥＳＭＯ）和中 国胃肠间质瘤诊断治疗共识 （２０１３年 ）进行手术指 证的判断 三 术中尽量避免直接触碰肿瘤 ，保证完整 切除 ，保留至少 ２ｃｍ切缘 ，使用标本袋及切口保护 套 三

１．腹腔镜楔形切除术 ：患者在全麻下取仰卧 位 ，呈大字形 ，双腿分开 ，反 Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ位 ，于脐 下 ０．３ｃｍ行 １ｃｍ弧形切口 ，Ｖｅｒｅｓｓ法建立气腹 ，腹 压为 １２ １５ｍｍＨｇ三腹部置入 Ｔｒｏｃａｒ套管和操作器 械 ，常规探查腹盆腔 二 肠系膜 二 大网膜 二 肝脏和膈肌 等 ，根据肿瘤的具体位置 二 肿瘤与胃壁的关系采取不 同手术方法 三 对于腔外 二 壁间或腔内腔外型 ，预计保 留足够的胃壁范围 ，特别是肿瘤位于胃体大弯侧时 ，可以利用线性切割闭合器于胃壁浆膜面直接切除肿 瘤 ，同时闭合胃腔 三 如果肿瘤接近胃窦或胃小弯侧 ，预计切除肿瘤对残胃影响较大时 ，可以在保护好腹 腔以及保障安全切缘的前提下切开胃壁 ，距肿瘤根 部边缘 ２ｃｍ用电刀或超声刀将其完整切除 ，随后检 查胃壁缺损情况 三 在最大程度保持胃腔通畅的前提 下 ，用 ３?０丝线缝合牵引 ，线性切割闭合器闭合胃 腔 三 切除的瘤体在腹腔镜下置入标本袋中 ，收紧标 本袋口后 ，由主 Ｔｒｏｃａｒ孔取出 ，若瘤体较大 ，则适当 扩大此孔 ，整个过程全部在腹腔镜下完成 三

２．开腹楔形切除术 ：一般取上腹部正中切口 ，

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长约 １０ １５ｃｍ，逐层进腹 ，采用切口保护套保护切口 后 ，常规行腹腔探查 ，肿瘤的切除过程类似腹腔镜组 三 三 二 观察指标

手术日期 二 手术时间和术中失血量 ，其中手术时 间除外麻醉诱导和麻醉苏醒时间 三 中转与否 二 间质 瘤完整性及根治度以手术记录 二 腹腔镜手术视频和 术后病理为准 三 肿瘤大小 （肿瘤最大直径 ）二部位和 危险度分级以手术记录及病理报告为准 三 术后通气 和排便时间作为胃肠道功能恢复指标 ，术后康复住 院时间作为患者总体恢复指标 三 术后胃管留置时间 等以医嘱 二 医疗病程和护理记录为准 ，围手术期并发 症以手术记录 二 医疗病程和随访资料综合分析为准 三 四 二 随访情况

术后采用电话或门诊随访 ，详细记录肿瘤复发 或转移情况 二 辅助治疗情况 二 生存状况和死亡原因 三 每 ３ ６个月复查 ＣＴ或正电子发射计算机断层扫 描 ，必要时复查胃镜 三 生存时间定义为手术治疗之 日至末次随访日或病情复发所经历的时间 ，即无复 发生存时间 三 随访截止时间为 ２０１４年 １２月 ３１日 三 腹腔镜组患者失访 ２例 ，开腹组失访 ４例 ，全组患者 的失访率为 ５．２％三

五 二 统计学方法

采用 ＳＰＳＳ１９．０进行统计学分析 三 计量资料的 比较采用 ｔ检验 ，计数资料的比较采用 χ２检验或 Ｆｉｓｈｅｒ确切概率检验 三 应用 Ｋａｐｌａｎ?Ｍｅｒｉｅｒ法计算无

复发生存率 ，其比较采用 Ｌｏｇｒａｎｋ检验 三 检验水准 α＝０．０５三

结 一 一 果

腹腔镜组患者手术顺利 ，无一例中转 ，手术中无 肿瘤破裂播散 三 开腹组术中出现肿瘤破裂 １例 ，导 致肿瘤源性播散 三 两组患者均获得术中肉眼及术后 病理切缘阴性 三 与开腹组比较 ，腹腔镜手术时间短 ，术中出血少 ，术后肛门排气和排便时间缩短 ，术后康 复快 ，住院时间减少 ，差异均有统计学意义 （均 Ｐ０．０５），但也说明 腹腔镜楔形切除术能够完全达到传统开腹手术的根 治效果 ，并更胜一筹 三

另一方面 ，微创治疗胃 ＧＩＳＴ技术日益发展 二 更 新 三 随着术中内镜技术的成熟和多专科协助完善 ，腹腔镜联合内镜治疗胃 ＧＩＳＴ已在微创领域崭露头 角 ，并迅速普及 ，实用性得到了广大外科医师的肯定 和支持 ［１５］三 双镜联合技术尤其适用于单纯腹腔镜 难以显露的部位 ，如曾经被视为禁区的贲门胃底部 三 Ｓａｋａｍｏｔｏ等 ［１６］借助术中消化内镜的协助和支撑 ，成 功切除了 ５例胃食管结合部 ＧＩＳＴ，其中最大直径为 ６．０ｃｍ，无一例出现术中肿瘤破裂及切缘阳性 ，术中 内镜支撑有效地杜绝了直线切割器切割后可能并发 的贲门狭窄 三 Ｍａｔｓｕｉ等 ［１７］发明了胃底旋转术 ，通过 术中充分游离胃底后 ，将胃底后壁旋转至前方 ，便于 切除胃底后壁黏膜下肿物 三 Ｃｏｃｃｏｌｉｎｉ等 ［１８］综合分 析相关文献后提出假设 ，针对胃底穹窿部间质瘤 ，可 安全开展直线切割器切除 ，肿瘤大小不再为腹腔镜 切除的绝对禁忌证 三 我们也试探性地开展了针对贲 门胃底部 ＧＩＳＴ的腹腔镜手术 ，在严格把握手术适应 证并合理选择手术方式的前提下 ，均顺利完成 Ｒ０切除 三 在本研究中 ，有 ２例患者术中联合胃镜进行 辅助定位与切除 ，其肿瘤位于贲门胃底部 ，均采取楔 形切除的手术方式顺利切除 ，未中转开腹 ，这一点与 Ｃｏｃｃｏｌｉｎｉ等 ［１８］研究一致 三

腹腔镜胃 ＧＩＳＴ切除手术目前尚处于试探阶段 ，尽管已有腹腔镜成功切除 ５ｃｍ以上甚至更大直径 胃 ＧＩＳＴ的报道 ，但均属于个案或为回顾性研究 三 由 于临床研究混杂因素较多 ，为了有效地控制研究偏 倚 ，在研究中我们仅选取了单一的楔形切除术在腹 腔镜和开腹手术患者中进行比较 ，避免了因手术方 式不同对结论产生的干扰 ；同时在分析手术数据前 ，详细比较了两组患者在年龄 二 肿瘤大小 二 肿瘤部位和 危险度分级上的差异性 ，以确保两组患者的临床基 线资料相对一致 ，进一步控制系统误差 三 然而 ，本研

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究非多中心 二 长期 二 前瞻性随机研究结果 ，证据性有 待进一步提高 三

综上所述 ，在严格选择病例且术前充分评估肿 瘤大小 二 部位 二 手术方式的前提下 ，腹腔镜胃 ＧＩＳＴ楔 形切除术安全可行 ，患者创伤小 ，失血少 ，恢复快 ，腹 腔镜手术优势不言而喻 三 随着大规模多中心随机对 照研究的开展 ，腹腔镜手术应该会很大程度上取代 传统开腹手术 ，成为原发局限性胃 ＧＩＳＴ的首选手术 方式 三

利益冲突 一 无

参 考 文 献

［１］周杨 ，侯英勇 ，谭云山 ，等 ．甲磺酸伊玛替尼靶向治疗胃肠道间

质瘤的耐药机制研究 ［Ｊ］．中华肿瘤杂志 ，２００９，３１（８）：５９７?６０１．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２００９．０８．００８．ＺｈｏｕＹ，ＨｏｕＹＹ，ＴａｎＹＳ，ｅｔａｌ．Ｓｔｕｄｙｏｎｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｉｍａｔｉｎｉｂ?ｉｎｄｕｃｅｄｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，２００９，３１（８）：５９７?６０１．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２００９．０８．００８．

［２］刘自民 ，梁军 ，于壮 ．７９例胃肠道间质瘤临床分析 ［Ｊ］．中华肿

瘤杂志 ，２０１１，３３（７）：５５２?５５３．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１１．０７．０１９．

ＬｉｕＺＭ，ＬｉａｎｇＪ，ＹｕＺ．Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆ７９ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｒａｃｔｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，２０１１，３３（７）：５５２?５５３．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１１．０７．０１９．［３］ＺｈｕＪ，ＹａｎｇＹ，ＺｈｏｕＬ，ｅｔａｌ．Ａｌｏｎｇ?ｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ?ｕｐｏｆｔｈｅｉｍａｔｉｎｉｂｍｅｓｙｌａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｔｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ（ＧＩＳＴ）：ｔｈｅｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｉｓａｎｄｔｈｅｏｕｔｅ［Ｊ］．ＢＭＣＣａｎｃｅｒ，２０１０，１０：１９９．ＤＯＩ：１０．１１８６／１４７１?２４０７?１０?１９９．

［４］ＤｅｍｅｔｒｉＧＤ，ｖｏｎＭｅｈｒｅｎＭ，ＡｎｔｏｎｅｓｃｕＣＲ，ｅｔａｌ．ＮＣＣＮＴａｓｋＦｏｒｃｅｒｅｐｏｒｔ：ｕｐｄａｔｅｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＪＮａｔｌＣｏｍｐｒＣａｎｃＮｅｔｗ，２０１０，８（Ｓｕｐｐｌ２）：Ｓ１?Ｓ４４．

［５］ＭｉｅｔｔｉｎｅｎＭ，ＬａｓｏｔａＪ．Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ［Ｊ］．ＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１１，１０４（８）：８６５?８７３．ＤＯＩ：１０．１００２／ｊｓｏ．２１９４５．

［６］ＫｅｌｌｎａｒＳＴ，ＴｉｌｌＨ，ＢｏｈｎＲ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙａｓｓｉｓｔｅｄｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ：ａｓｉｍｐｌｅ，ｓａｆｅａｎｄｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＥｕｒＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，１９９９，９（５）：２９７?２９８．ＤＯＩ：１０．１０５５／ｓ?２００８?１０７２２６７．

［７］ＰｅｌｌｅｔｉｅｒＪＳ，ＧｉｌｌＲＳ，ＧａｚａｌａＳ，ｅｔａｌ．ＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ?ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｏｐｅｎｖｓ．ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｇａｓｔｒｉｃ

ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｅｄＲｅｓ，２０１５，７（５）：２８９?２９６．ＤＯＩ：１０．１４７４０／ｊｏｃｍｒ１５４７ｗ．

［８］ＲｅｉｃｈａｒｄｔＰ，ＢｌａｙＪＹ，ＭｅｈｒｅｎＭ．Ｔｏｗａｒｄｓｇｌｏｂａｌｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ［Ｊ］．ＥｘｐｅｒｔＲｅｖＡｎｔｉｃａｎｃｅｒＴｈｅｒ，２０１０，１０（２）：２２１?２３２．ＤＯＩ：１０．１５８６／ｅｒａ．０９．１７１．

［９］ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会 ．中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 （２０１３年版 ）［Ｊ］．临床肿瘤学杂志 ，２０１３，１８（１１）：１０２５?１０３２．ＣＳＣＯＥｘｐｅｒｔｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｔｒｏｍａｌＴｕｍｏｒ．ＣｏｎｓｅｎｓｕｓｍｅｅｔｉｎｇｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｔｒｏｍａｌＴｕｍｏｒｉｎＣｈｉｎａ（Ｖｅｒｓｉｏｎ２０１３）［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，２０１３，１８（１１）：１０２５?１０３２．

［１０］ＮａｍｉｋａｗａＴ，ＨａｎａｚａｋｉＫ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙａｓａｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｇａｓｔｒｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１５，７（１４）：１１５０?１１５６．ＤＯＩ：１０．４２５３／ｗｊｇｅ．ｖ７．ｉ１４．１１５０．

［１１］ＨｅｉｎｒｉｃｈＭＣ，ＣｏｒｌｅｓｓＣＬ，ＤｅｍｅｔｒｉＧＤ，ｅｔａｌ．Ｋｉｎａｓｅｍｕｔａｔｉｏｎｓａｎｄｉｍａｔｉｎｉｂｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｅｔａｓｔａｔｉｃｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００３，２１（２３）：４３４２?４３４９．ＤＯＩ：１０．１２００／ＪＣＯ．２００３．０４．１９０．

［１２］ＢｅｒｉｎｄｏａｇｕｅＲ，ＴａｒｇａｒｏｎａＥＭ，ＦｅｌｉｕＸ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｓｕｓｐｅｃｔｅｄｇａｓｔｒｉｃｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＩｎｎｏｖ，２００６，１３（４）：２３１?２３７．ＤＯＩ：１０．１１７７／１５５３３５０６０６２９５９６０．［１３］ＮｏｖｉｔｓｋｙＹＷ，ＫｅｒｃｈｅｒＫＷ，ＳｉｎｇＲＦ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ?ｔｅｒｍｏｕｔｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｇａｓｔｒｉｃｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇ，２００６，２４３（６）：７３８?７４５．ＤＯＩ：１０．１０９７／０１．ｓｌａ．００００２１９７３９．１１７５８．２７．

［１４］ＯｔａｎｉＹ，ＦｕｒｕｋａｗａＴ，ＹｏｓｈｉｄａＭ，ｅｔａｌ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｓｍａｌｌ（２?５ｃｍ）ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｏｆｔｈｅｓｔｏｍａｃｈｂａｓｅｄｏｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆ６０ｏｐｅｒａｔｅｄｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００６，１３９（４）：４８４?４９２．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｓｕｒｇ．２００５．０８．０１１．［１５］ＮｇｕｙｅｎＳＱ，ＤｉｖｉｎｏＣＭ，ＷａｎｇＪＬ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２００６，２０（５）：７１３?７１６．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００４６４?００５?０４３５?８．

［１６］ＳａｋａｍｏｔｏＹ，ＳａｋａｇｕｃｈｉＹ，ＡｋｉｍｏｔｏＨ，ｅｔａｌ．Ｓａｆｅｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆａｇａｓｔｒｉｃｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｃｌｏｓｅｔｏｔｈｅｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＳｕｒｇＴｏｄａｙ，２０１２，４２（７）：７０８?７１１．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００５９５?０１２?０１２１?０．

［１７］ＭａｔｓｕｉＨ，ＮａｂｅｓｈｉｍａＫ，ＯｋａｍｏｔｏＹ，ｅｔａｌ．Ｆｕｎｄｉｃｒｏｔａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅ：ａｕｓｅｆｕｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｘｏｇａｓｔｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｇａｓｔｒｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓｌｏｃａｔｅｄｏｎｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｗａｌｌｎｅａｒｔｈｅｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＴｏｋａｉＪＥｘｐＣｌｉｎＭｅｄ，２０１１，３６（４）：１５２?１５８．

［１８］ＣｏｃｃｏｌｉｎｉＦ，ＣａｔｅｎａＦ，ＡｎｓａｌｏｎｉＬ，ｅｔａｌ．Ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ：ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｖｓｅｎｕｃｌｅａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１０，１６（３５）：４３７４?４３７６．ＤＯＩ：１０．３７４８／ｗｊｇ．ｖ１６．ｉ３５．４３７４．

（收稿日期 ：２０１５?０４?２８）四 读者 四 作者 四 编者 四

关于提供伦理委员会批准文件及受试对象知情同意书的通知

一 一 根据中华医学会杂志社的相关规定 ，当论文的主体是以 人为研究对象的试验时 ，作者应该说明其遵循的程度是否符 合负责人体试验的委员会 （单位性的 二 地区性的或国家性的 ） 所制定的伦理学标准 ，请提供该委员会的批准文件复印件 ，并在正文中说明受试对象 （或其监护人 ）是否知情同意 三 本刊编辑部 四 ７４５四

中华肿瘤杂志 ２０１６年 ７月第 ３８卷第 ７期 一 ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ｊｕｌｙ２０１６，Ｖｏｌ．３８，Ｎｏ．７

范文三：胃镜联合腹腔镜胃息肉切除术11例

胃镜联合腹腔镜胃息肉切除术11例 -

892?国微创外科杂志2006年11月第6卷第11~]ChinJMinInvSur$,November2006,Vo1.6.No.11

胃镜联合腹腔镜胃息肉切除术11例

黄庆先贾秀梅周先亭王国斌?

(山东省烟台毓璜顶医院肝胆外科,烟台264000)

?

短篇论着?

【摘要】目的探讨胃镜联合腹腔镜切除胃部大息肉(直径>2cm)的可行性和效果.方法气管插管全麻,术中胃

镜直视下胃息肉定位,8字缝合牵引预切除处,腹腔镜下腔内线形切割吻合器一次完整切除病变.结果11例胃息肉均完

整切除,手术时间30,120rain,平均60rain.术后病理证实切缘无残留,炎性息肉2例,增生性息肉4例,腺瘤性息肉3例,纤

维性息肉2例.无出血,胃漏等并发症.11例随访6—39个月,平均21个月,息肉无复发.结论胃镜联合腹腔镜切除胃

部大息肉可行,具有操作简便,创伤小,恢复快等优点.

【关键词】胃镜;腹腔镜;胃息肉

中图分类号:R656.61文献标识:A文章编号:1009—6604(2006)11—0892—01 胃息肉可发生出血,梗阻和恶变等严重后果.纤维内镜

息肉切除对较小的带蒂息肉效果良好,但是对于息肉较大,

尤其是广基息肉切除较困难,并且容易发生切除不彻底,术

后出血,穿孔甚至需要多次手术等问题.2000年3月一2005 年4月,我们应用胃镜联合腹腔镜切除11例胃部大息肉(直

径?2cm;广基,基底宽>2cm),效果满意,现报道如下.

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组11例,男7例,女4例.年龄28,74岁,平均51.6 岁.主要症状:上腹隐痛不适7例,黑便或呕血2例,消瘦1 例,呕吐1例.术前胃镜检查明确诊断,息肉直径2,3.5 cm,平均2.8cm.

病例选择标准:单发性息肉,位于胃体部,直径?2cm. 1.2方法

气管插管全麻.CO气腹.脐部10mm切口置人0.腹 腔镜,左锁骨中线与肋缘交界下3cm做12mm切口为主操 作孔,右肋缘下做5mm切口为辅助操作孔.术中胃镜找到 息肉并观察到腹腔镜下操作钳将息肉顶起,于胃壁准确定 位,提起息肉处胃壁,7号丝线8字贯穿缝合将息肉充分提 起,直线切割缝合器将提起的胃壁全层包括息肉完整切除, 切缘距息肉0.5cm,胃镜下可见息肉切除完整,快速冰冻切 片明确有无恶变.对于长蒂息肉(蒂长>1cm)可先行内镜 套扎切除,再行基底部切除.术后控制饮食,预防感染,抑酸 等治疗.

2结果

手术时间30,120rain,平均60rain;术中出血量50— 300ml,平均110ml.术后病理证实切缘无残留.病理结 果:炎性息肉2例,增生性息肉4例,腺瘤性息肉3例,纤维 性息肉2例,无癌变.11例住院3,7d,平均4.5d,无严重 并发症.11例随访6,39个月,平均21个月,术后1,3个月 各行胃镜复查1次,以后每隔6个月复查1次,未见息肉复 发及恶变.

3讨论

1992年WHO将胃息肉列为癌前病变.胃腺瘤性息肉 是一种肿瘤性息肉,癌变率高达58.3%…,增生性息肉恶变 ?(华中科技大学附属协和医院,武汉430022)

也屡见报道.胃息肉癌变与其大小有关,直径越大,不典型 增生越明显,>2cm胃息肉恶性程度明显增加,恶变率达 23.08%.而且随着病人年龄的增长,息肉恶变的危险性 也逐渐增大.Cristallini等…报道<50岁组息肉外癌发生率 为13.3%,而在>50岁组其发生率高达90.4%…. 目前,对胃息肉治疗方法的选择意见仍不一致.内镜下 息肉切除的报道很多,效果也很满意.但是对于直径较大或 者广基的息肉内镜切除较困难,可能导致病变切除不彻底以 及发生大出血,穿孑L等严重并发症.因此,过分强调内镜切 除可能带来不良后果.我们认为息肉直径>2cm或无蒂型 息肉宜行胃镜联合腹腔镜胃部大息肉楔形切除.手术时首 先在胃镜直视下检查胃的每个部分,观察息肉的部位,大小, 数目,形态特征,评估手术切除的可行性及拟采用的切除方 法.单发息肉可连同周围一圈正常胃壁行楔形切除术:对于 胃前壁及胃大小弯息肉切除多无困难;胃后壁息肉需要切开 胃结肠韧带等将胃适当游离后手术切除;无法楔形切除的单 发息肉和多发性息肉,可行远端或近端胃大部切除术;弥漫 多发性息肉可行全胃切除;术中病理证实已发生癌变或伴息 肉的胃癌则按胃癌的手术原则行根治性切除术.术中采用 7号丝线8字贯穿缝扎将息肉提起,便于切割缝合器完整钳 夹切下息肉,如果要切除的组织宽厚,一次不能彻底切除.可 以分2次切割;亦可手工缝合,特别对于经济困难者.可以采 用边缝边切的方法,缝合全层外加浆肌层包埋J.切下的标 本送快速病理,恶性病例采用开腹或腹腔镜行根治切除.术 后行免疫组织化学染色以鉴别胃问质瘤等特殊病理类型. 进行胃镜检查随访,预防和治疗复发或恶变病例. 参考文献

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(修回日期:2006—03—20)

范文四：腹腔镜胆囊切除术胃切除期护理18

腹腔镜胆囊切除术胃切除期护理

摘要】探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的围手术期护理, 方法:回顾性分析150例腹腔镜胆囊切除术的患者, 术前做好心理护理、皮肤护理、肠道护理及脐部护理。术后对病情护理, 饮食护理, 伤口护理, 及术后并发症的护理。结果:无一例切口感染及明显并发症发生。患者平均5天治愈出院。结论:围手术期周到细致的护理是LC 手术成功的重要保证。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术护理

前言

自Philippe-Mouret 首次成功完成史上第1例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 以来,LC 以其创伤小、出血少、恢复快、并发症少及保存机体免疫功能等优点, 在我国逐渐得到普及, 成为单纯胆囊切除术的首选和标准术式。随着手术器械、手术措施及方法的改进,LC 围手术期护理也发生了一些重要变化, 并已成为保障手术成功的关键环节。腹腔镜胆囊切除术将现代高科技与传统外科技术相结合, 具有切口小、损伤小、术后疼痛轻、恢复快、腹腔粘连少、住院时间短等优点[1]。因此, 近年来在临床上得以广泛的开展应用。现将护理体会总结如下。

1临床资料

本组150例, 男68例, 女82例, 年龄25~79岁, 平均55岁, 其中胆囊结石120例, 胆囊息肉22例, 慢性胆囊炎急性发作8例。

2术前准备

2.1心理护理

术前患者的心理压力比较大, 担心手术能否成功, 术前结合病情向患者讲述胆囊疾病有关知识,LC 的优点、特殊性及局限性, 让患者了解所患疾病及所采取手术方式。平时经常接触和关心患者, 增强其战胜疾病的信心, 建立良好`的`护`患关系。

2.2皮肤护理

由于LC 手术须在脐部穿刺, 且术后切口疝多发生在脐部, 因此, 脐部护理至关重要。术前皮肤准备, 根据手术的部位而准备备皮的范围, 备皮范围上至剑突, 下至耻骨联合, 侧方至腑中线包括外阴。先用肥皂水擦洗腹部皮肤, 剃去腹部皮肤汗毛及阴毛, 避免损伤皮肤, 再用热水擦洗干净, 如果皮肤较光滑且体毛较短者可不用备皮。脐部处理是腹腔镜手术至关重要的环节, 对防止术后切口感染具有重要意义[2]。因此, 术前备皮时, 应充分注意清洁脐部, 若发现脐部破损、渗液等, 应敷以消炎药膏并予以无菌纱布覆盖, 并报告医生, 必要时推迟手术。

2.3术前检查

术前行B 超检查或CT 检查, 了解胆总管、肝内管有无结石、胆道急性炎症, 如有应避免行LC 。常规检查心电图,X 线胸片等影响手术的潜在因素, 排除心肺功能不全, 使患者能安全接受。

2.4饮食护理

术前一天应进清淡、易消化的食物, 禁食豆类等食物, 以防引起术后肠胀气。术前12小时应禁食,4小时禁饮, 以防麻醉或手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

3术中护理

虽然患者在术前医护人员已作了心理上及相关知识的讲解, 但大部分病人在手术后仍然是十分惧怕, 手术室安静的环境, 担心身边无亲人, 担心可信的医生是否亲自做手术。因此, 手术室护士更应亲近患者, 耐心向患者介绍手术室的情况, 介绍手术医生, 告知患者积极配合麻醉、手术, 使患者消除紧张焦虑心理积极配合手术。

4术后护理

4.1一般护理

麻醉后的体位应适宜。全麻术后去枕平卧, 头偏向一侧, 以利于呕吐物的排出, 免致误吸。术后平稳6 h后, 协助患者改半卧位, 以利于引流, 且可减轻腹部张力, 有利于切口的愈合。术后24 h内应密切给患者测血压、脉搏、呼吸, 每30 min监测1次, 平稳后可1~2 h监测1次。认真观察腹腔引流管和静脉输液是否畅通, 有无不良反应。

4.2饮食护理

麻醉清醒后可先喝温开水, 如无不适, 可进少量低脂流质饮食, 以后逐步过渡到半流质饮食、普食。以高热量、高蛋白、低脂肪饮食为主, 宜少量多餐, 禁食产气食物, 如牛奶、豆制品。术后腹内气体多, 影响肠蠕动, 还应多食富含粗纤维的蔬菜、水果, 保证大便通畅。对于手术时间及麻醉时间长, 胃肠道对二氧化碳气体吸收较多, 通常一般在手术后24小时排气后进食, 并鼓励、协助患者床上、床下活动。可避免术后腹胀, 通过进食可机械性刺激肠壁, 促进肠蠕动, 缩短排气排便

时间, 有利于患者恢复。

4.3切口护理

保持切口清洁、干燥。由于腹腔镜患者术后住院时间短, 所以要特别告之患者回家后注意切口有无红肿、热、痛、渗血、渗液等病变, 出现问题及时就诊, 及时处理。

4.4术后并发症的护理

4.4.1疼痛护理 LC术后一般疼痛较轻, 主要与腹腔急性扩大致小血管撕裂, 神经牵拉和疼痛介质释放有关。主要为腹部不适感, 多见于上腹部。下腹部及肩背部, 以上腹部多见, 一般维持10~20h后明显减轻, 临床多不需特殊处理。对疼痛明显者可予以一般镇痛处理。

4.4.2胆漏护理有报道LC 胆漏的发生率为0.32%[3]。主要原因是肝外胆管解剖位置变异或胆囊术中操作不当、胆囊床渗漏、残端钛夹脱落所致。术后应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等表现, 发生胆漏可伴有剧烈的恶心、呕吐、腹胀及黄疸等症状, 出现以上症状应及时向医生汇报并进行相应的处理[4]。要告知患者术后注意休息, 避免剧烈活动, 要注意保暖, 避免上呼吸道感染引起咳嗽, 防止腹压增高。

4.4.3胃肠功能恢复术后鼓励、协助患者床上或床下活动。术后6-24h 内给予患者进食, 可避免术后腹胀, 通过进食可机械性刺激肠壁, 促进肠蠕动, 缩短排气排便时间, 有利于患者恢复[5]。

4.4.4恶心及呕吐多为中枢性和反射性呕吐, 如麻醉药物的使用刺激呕吐中枢引起的呕吐, 术中大量二氧化碳灌注干扰胃肠功能致胃肠道反应, 所以要以止呕预防为主。麻醉前空腹, 并插入胃管, 使胃肠减压排空。一旦发生呕吐, 应将患者平卧, 头偏向一侧, 及时清除口腔之呕吐物, 勿使呕吐物吸入气管而造成吸入性肺炎。呕吐频繁时给予药物治疗, 并详细

记录呕吐物量和性质, 必要时留保本化验。如有水电解质混乱, 给予补充纠正。

4.4.5皮下气肿由于术中气腹压力过高, 手术时间长,CO2吸收过多残留于疏松组织, 并皮下软组织扩散易引起皮下气肿, 多发于颈胸部, 出现皮下捻发音, 护理时注意观察是否有皮下捻发音, 及其扩散或缩小变化, 一般在1~2天内自行吸收。向患者及家属解释病情, 消除其紧张心理。

4.4.6腹腔镜内出血此为较严重的并发症, 原因多为钛夹位置不妥或脱落, 胆囊床渗血以及过去曾有手术史腹膜上大网膜粘连等, 护士应严密观察生命体征变化, 加强巡视, 并观察切口敷料及置管引流量和质, 若液体量增多, 且色呈鲜红色伴有面色苍白, 血压下降或脉搏增快等休克症状应及时报告医生急诊, 应开腹手术止血或非手术治疗。

5出院指导

出院时了解患者带药的用法及剂量。出院后应少吃辛辣油腻食物, 多以清淡及高维生素、高热量、高蛋白易消化的低脂食物为主, 应少吃多餐, 切忌暴饮暴食及刺激性食物, 两周后可过渡到普食, 并注意保持大便通畅, 同时戒烟限酒。注意个人卫生, 保持皮肤清洁, 避免切口受损。术后一周内需注意采用适当、轻便的活动方式, 不宜劳累, 在手术后第二周可恢复正常的作息。出院后注意休息, 适当运动增强体质, 保持心情舒畅, 指导患者养成良好的饮食生活习惯, 第1年每半年复查1次B 超、肝功能, 以后无特殊不适每年复查1次。如有腹痛等不适症状及时到医院就诊。

参考文献

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［2］周贤琼．腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理［J ］．中外医学研究，2011，9(18):103．

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范文五：腹腔镜胃大部切除术后的护理体会

腹腔镜胃大部切除术后的护理体会

医学理论与实践2006年第l9卷第2期JMedl’hd&PracVo1.19,.2,I-elJ2006

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(4):155.

收稿日期20o5一o6—15

(编辑雪松)

腹腔镜胃大部切除术后的护理体会

常惠莉李海娟山东省烟台市毓璜顶医院普外科261400

关键词胃大部切除术后护理

中图分类号:11473.6文献标识码:B文章编号:1001—7585(2o06)o2—0211—02

随着医学技术的发展,腹腔镜优势越来越明显,最近我

科用腹腔镜做1例胃大部分切除术,获得成功.现将围手术

期护理总结如下.

1病情简介

患者男37岁,嗳气,返酸,上腹部疼痛不适半年余,于

2005年5月16日上午8点收入院.纤维胃镜示:胆汁返流性

胃炎并胃窦部粘膜萎缩,胃多发黄色素瘤.活检病理示:慢

术前诊断:慢性萎缩性胃 性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生.

炎伴肠上皮化生.5月18日上午8点在全麻下行腹腔镜胃

大部切除术,术中分别于左侧肋缘下腋前线,右侧肋缘下锁

骨中线,左侧腹直肌外侧缘起水平线下方,右侧同部位分别

切1.Oem,1.Oem,0.5em,0.5em切口,行腹腔镜胃大部切除术.

术后以抗炎,止血,补液等治疗.第2天肠蠕动恢复,术后第

3天进流质饮食,共住院9d,于5月25日康复出院.

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理:腹腔镜是一项新技术,应向患者介绍腹腔

镜手术治疗的优点,术前注意事项,术中麻醉方法,手术过

程,术后可能出现的并发症及应对措施,取得患者的理解与

配合.

2.1.2术前检查:了解病史及主要症状,行心电图,血常规,

血生化,胸透,肝胆胰脾肾B超等检查.

2.1.3皮肤准备:术前ld备皮,清洗腹部.先用清水反复清

洗,应避免损伤,最后用碘伏消毒数次.

2.1.4胃肠道准备:术前日下午4点给予番泻II-P30g代荼

饮,以排空肠道,防止术后腹胀.术前禁饮4—6h,禁食6—

8h,术晨插胃管,抽出胃内容物及气体,既可充分暴露术野,

又能预防麻醉中呕吐引起窒息.

2.1.5术前用药:术前30min给于鲁米那钠0.1g,东莨菪碱

0.3mg肌注.

2.2术后护理

2.2.1金麻术后护理:腹腔镜手术采用全麻,术后24h的

全麻苏醒期,随时有发生窒息,出血和休克的可能.因此,术

后需严密观察生命体征的变化,给于持续心电监护及血氧饱

和度监测.每15min监测血压,脉搏,呼吸1次,如有异常及

时通知医师.

2.2.2保持呼吸道通畅:患者去枕平卧,头偏向一侧,防止

舌后坠及分泌物吸入气管引起吸人性肺炎.患者清醒后,可

根据病情取半卧位或自由体位.由于腹腔镜手术用c(=)7气

腹,c02弥散入血液,使患者处于类似呼吸性酸中毒状态.

因此应予低流量,低浓度吸氧,提高氧分压,促进co,排

出….

2.2.3引流管的护理:术后有腹腔引流管,胃管及尿管,应

严密观察各引流管引流液的颜色,量及性质的变化,保持各

引流管的通畅,防止打折,堵塞等,如腹腔引流管及胃管引出

较多新鲜血性液,应及时通知医师.

2.2.4切口的护理:腹腔镜手术切口小,腹壁仅留4个O.5

1.Oem大小切口,皮肤表层不需缝合,系用无菌敷贴粘贴,一

般不会疼痛,感染和裂开.但仍要观察有无红,肿,热,压痛

及出血渗液及硬结等.

2.2.5内出血的观察:内出血是一种较严重的并发症,系手

术损伤壁层腹膜较大的血管所致,内脏损伤者较少.如出现

血压下降,脉搏细速等症状,应立即通知医师.

2.2.6饮是的护理:腹腔镜术后肠蠕动恢复快,进食较早,

术后24—48h即可进水,后逐渐过渡到流质,半流质,软食,

普通饮食等.

2.2.7术后并发症的观察和护理2J:(1)皮下气肿.这是较

常见的并发症,切口局部皮下组织有捻发音,原因可能有?

气腹针位置不当,建立气腹时气体注入腹腔外间隙;?腹腔

内~o2经穿刺鞘周边进入皮下组织;?反复穿刺在腹膜造成

侧孔;?使用扩张器后,皮下组织与套管间出现缝隙.轻度

皮下气肿对患者影响大,一般术后2—3d即可消失.(2)肩

部酸痛.这是术后常见的轻微并发症之一,发生率为35%,

63%,原因可能为co2气腹后,腹腔内c0,需要逐渐被吸收,

在此过程中(约3d),残留液与腹腔内的co2刺激双侧隔神

经,反射性地引起双侧肩部酸痛,但症状较轻且逐渐减轻,于

手术后23d消失,一般不需要特殊处理.手术后平卧可减

少其发生率.

参考

1邹声泉.实川腔镜外科学[M]

一

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文献

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2陈训如.腹腔镜手术的并发症及对策[M].昆明:云南科学技

出版社.1997.92—120.

21例急性呼吸窘迫综合征的急救护理

张巧玲河南省巩义市人民医院ICU451200

关键词呼吸窘迫综合征急性急救

中图分类号:R563.8文献标识码:B

护理

文章编号:1001—7585(2006)02—0212—02

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)起病急骤,发展迅猛,死亡

率达50%以上.我院ICU2001年4月,11月共收治21例

ARDS患者,取得良好的疗效.现将抢救与护理体会报告如

下.

l临床资料

本组2l例患者,男15例,女6例,年龄27—82岁,平均

年龄57.3岁.引起ARDS的原发病:慢阻肺7例,急性胰腺

类4例,多发复合伤4例,有机磷中毒3例,中毒性休克2例,

颅脑损伤1例,21例中,l9例痊愈,2例死于多器官功能衰

竭.

2护理体会

2.1密切观察病情变化,及早行机械通气由于ARDS多在

严重休克,感染,创伤,药物中毒等原发病的救治过程中发

生,因此,在救治过程中.笔者采用24h动态心电监护,并设

专人护理,密切观察病情及生命体征变化,特别是呼吸的频

率,节律,深度,有无紫绀,烦躁及神志的变化,每1,2h听诊

肺部呼吸音的变化,根据临床病情及动脉血气分析来判断有

无低氧血症,酸碱失衡等,当患者呼吸频率?3o次/min,吸入

50%一一60%氧后,sP02<90%时,采用机械通气来进行治疗.

因为一旦发生ARDS,一般的氧疗很难纠正其低氧血症,尤其

是早期应用一定的PEEP,可使呼吸末肺泡膨胀,肺容量增

加,增加功能残气量,利于氧合,改善肺顺应性.一定的PSV

可配合患者吸气流速的需要,减少呼吸肌用力,可增加潮气

量,减慢呼吸频率,笔者采用SIMV+PEEP和/或PSV的通气

方式,PEEP5—15cnd-IzO,PSV5—15enfflzO,根据ARDS的病理

特征,同时采用小潮气量(4—7mL/kg),允许存在一定程度高

碳酸血症的通气策略,取得良好效果.

2.2呼吸道管理

2.2.1预防缺氧:气管内吸痰引起的缺氧在吸痰前,中,后,

医护人员常规给予纯氧1—2min,可增加肺泡一肺毛细血管

的氧浓度梯度,促进氧合,防止肺泡氧分压在吸引时降至基

线以下.

2.2.2气道湿化:建立人工气道后,可丧失呼吸道对气体的

湿化作用,加之呼吸道湿水增加,引起排痰不畅适宜的湿

化温度有利于呼吸道分泌物的清除.湿化程度:吸痰管从气

管导管内退出,管壁一k无稠痰粘着(即痰液稀薄),若稠痰粘

着为湿化不够,需加大湿化量.湿化温度为32一35~t:,温

度太低,易发生气道痉挛,致气道压力增高,一旦出现气道痉

挛加用喘定气道湿化.

收稿日期2005—06—18

(编辑雪松)

2.2.3吸痰护理:为了预防肺部感染和不张,必须及时清除

呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.适时吸痰有利痰液排出,

过少吸痰,痰液积聚影响通气弥散功能;过频吸痰损伤粘膜,

加重气道痉挛,增加感染机会.笔者采用浅表吸痰法,吸痰

管插入深度以不超过气管导管和接头长度lem为宜.时问

不超过15s,吸痰过程中,注意观察吸出痰液粘稠度,颜色,听

诊肺泡呼吸音,判断吸痰是否彻底干净.同时注意观察病人

神志,有无缺氧表现,一旦出现明显缺氧即暂停吸疲,给予辅

助呼吸,并吸入纯氧.

2.3预防肺水肿的发生有效循环血量不足,会加重低血

压和休克,加之使用PEEP更促进心排出量减少,并可影响全

身组织氧的传递,但过多的液体又会加重肺水肿.本组21

例患者,我们均采用中心静脉置管,既可输注药物又可监测

CVP,根据CVP调节输液速度,及时准确记录24h出入量.在

ARDS早期,应严格控制液体入量以减轻肺水肿.在保证血

容量足够,血压稳定的前提下,出入液体量每天保持500,

1000mL轻度负平衡.输入液体宜用晶体液,因早期出入胶体

如人体白蛋白,易从受损的毛细血管漏至肺间质,加重肺水

肿,为了减轻肺水肿每天给予速尿4060mg.

2.4肺外器官功能监测

2.4.1循环系统的监测:本组病例均采用持续心电监护,24h

动态观察心率,血压,CVP测定,根据检测结果判断患者血容

量,及时调整治疗方案,维护循环功能稳定.

2.4.2神经系统监护:每小时观察病人神志,机械通气后,

病人由烦躁不安转为安静,说明ARDS治疗有效合并颅脑

损伤者,除严密观察意识和瞳孔外,结合脉搏,呼吸,血压的

变化,判断有无脑疝发生.

2+4.3肾功能监测:本组患者均给予留置尿管,观察尿量,

并定时查电解质,BUN,Cr,以观察有无急性肾功能衰竭.

2.5营养支持由于AI1DS患者处于高代谢状态,应早期给

予营养支持.21例中,6例禁食,胃肠碱压,给予静脉高营养

支持,15例患者呼吸机治疗当天或第2天给静脉高营养支

持,第2天插鼻饲管,增加肠道内辅助营养支持,鼻饲第1天

以水,米油为主,刺激肠蠕动,恢复肠功能,抑制肠道菌群移

位鼻饲第2天开始增JJ?果蔬菜汁,牛奶,肉汤等流食.

2.6基础护理和生活护理有些病人治疗措施多而复杂,

病人躯体置于多种仪器与导管之中,生活不能自理,因此基

础护理与生活管理任务繁重.医护人员常规进行口腔,眼

部,会部,鼻饲护理,翻身,叩背,防J匕肺炎及褥疮发生,并

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