三好学生与学习标兵
范文一：上消化道出血是指韧带以上的消化道，包括食管、胃、
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急性上消化道出血的护理
黄淑芳
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(青岛市商业职工医院，山东 青岛 266011)
,摘要, 目的 探讨急性上消化道出血的病因和护理措施。方法 回顾性分析22例急
性上消化道出血的护理效果。结果 22例病人中治愈17例、好转4例，无一例出现并发症
和再出血。结论 病人得到及时正确的诊断和有效的治疗、细致的护理，就会转危为安。
,关键词,急性 上消化道出血 护理
Abstract: Objective discussion acute upper gastrointestinal hemorrhage
cause of disease and nursing measure. Methods review analysis 22 example acute upper gastrointestinal hemorrhage's nursing effect .Results 22 example patient cures 17 examples, to change for the better 4 examples, does not have an example to present
the complication and to bleed. Conclusion patient to obtain the prompt correct diagnosis and the effective treatment, careful nursing again, returns is out of danger.
key word: acute upper gastrointestinal hemorrhage nurses
上消化道出血是指韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、
胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上
消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环容量的
20%，主要临床表现为呕血和黑便常伴有血容量减少而引起急性周围
循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及生命。本病是常见的临床急
症，在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率非常高。及早发
现出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和
细致的临床护理，都是抢救病人的关键。
1 病因
1(1上胃肠道疾病
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1(1(1食管疾病 食管炎、食管黏膜撕裂综合症、食管溃疡、食管癌以及其他物理化学因素导致的损伤。
1(1(2胃、十二指肠疾病 急性胃炎、慢性胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡、胃十二指肠肿瘤。
1(1(3 空肠疾病 吻合口炎、胃肠吻合术后空肠溃疡。 1(2 门静脉高压引起食道、胃底静脉曲张破裂
1(2(1 肝硬化 肝炎后肝硬化、血吸虫性肝纤维化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化等。
1(2(2 肝静脉阻塞 肝静脉阻塞综合征。
1(2(3 门静脉阻塞 门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫; 1(3 上胃肠道邻近器官或组织的疾病
,(3(1 胆道出血 胆道蛔虫症、胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌。 1(3(2 胰腺疾病累及十二指肠 急性胰腺炎伴脓肿破溃、胰腺癌等。 1(4 全身性疾病
1(4(1血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血等。
1(4(2 尿毒症。
1(4(3 血管性疾病 动脉粥样硬化，过敏性紫癜等。 1(4(4 系统性红斑狼疮、结节性多静脉炎及其他血管病变。 1(5 应激性溃疡烧伤，中枢神经系统病变、严重感染，外伤或手术，休克，肾上腺皮质激素治疗，严重心、肺或肾功能衰竭等。 1(6 急性传染病 流行性出血热，钩端螺旋体病等。
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2 上消化道出血时对机体各主要器官的影响
2(1 对心脏的影响 大出血后，有效循环血量减少，甚至休克，可发生代谢性酸中毒。冠状动脉血流量减少，动脉氧分压降低，心肌缺氧。同时因胰腺缺铁缺氧分泌心肌抑制因子，从而使心功能进一步低下。
2(2 对肺脏的影响 出血后，肺小血管收缩，肺泡表面活性物质减少，毛细血管通透性增加。同时缺氧造成血管内皮损伤。酸中毒、触发弥散性血管内凝血，引起肺循环障碍。
2(3 对肝脏的影响 大出血当血压降至5.33KPa以下时，门静脉血流量显著减少，肝中央静脉缺血，肝细胞缺氧引起中心性坏死。 2(4 对肾脏的影响 当收缩压降至10.7KPa以下时，肾血流量可减少60—80%，当收缩压降至6.7KPa以下时，可出现无尿，长期缺血会导致肾小管坏死。
2(5 对周围循环的影响 大出血后，有效循环血量不足，回心血量相应减少，心排出量减低，组织缺氧。此时，交感神经，肾上腺皮质系统反应活跃。儿茶酚胺分泌增多，体内脏器及外周血管收缩。同时，肾素释放，血管紧张素，醛固酮分泌增加，钠水储留，尿量减少。 代偿以维持有效循环血流量，当代偿不全时，就会发生周围循环衰竭。 3 临床资料
我院自2005年3月到2008年3月，收治急性上消化道出血22例，其中男12例，女10例，年龄22—67岁，平均44.5岁，临床症状一般表现为精神萎靡、面色苍白、上腹部疼痛不适，常伴有恶心、
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呕血、黑便、血压下降，严重者出现失血性休克的表现，或伴有不同程度的发热、血常规升高、出血后疼痛、精神欠佳、乏力等。出血的病因:胃及十二指肠溃疡12例，食管胃底静脉曲张破裂6例，胃癌1例，急性出血性胃炎3例。治疗方法:大部分患者给于卧床休息、止血输血、积极补充扩充血容量、预防感染、注意饮食等保守治疗。治愈17例，好转4例，经内科保守治疗无效并且具备外科手术指征者转外科手术治疗1例。
4(护理
4(1一般护理
4(1(1 迅速建立静脉通道
轻度出血者可用一组静脉通道，重者需两组至多组静脉通道，积极补充血容量，尽快配血，必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品，但在24小时内右旋糖酐不应超过1000ml。应及早输血，以恢复和维持血容量及有效循环血量。对食管静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，由于库存血含氨量较高，可诱发肝性脑病，在输血输液过程中，切忌三查七对，并根据病情调整滴速。在输血输液过程中要严密观察，滴速不要过快，必要时根据中心静脉压调节输液量和滴速。输血时必须经二人核对后，到床前再次核对床号、姓名、血型、无误后方可输入。
4(1(2 保持呼吸道通畅
出血量大时，可采取平卧位，下肢抬高30?，以保证脑的供血，而不增加腹内压力。呕血时头偏向一侧，防止窒息或误吸;必要时用
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负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧，尤其是食管静脉曲张破裂出血者，缺氧易诱发肝性脑。 4(1(3 密切观察病情变化?严密观察生命体征的变化，体温不升或发热、脉搏和心率的速率和节律、血压的变化以及呼吸的变化，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸各一次，给于心电监护。?神志和精神的变化:有无倦怠、乏力、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不请或昏迷。密切观察瞳孔的变化，双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否存在。?观察皮肤颜色、温度和甲床色泽，四肢皮肤温暖还是湿冷，静脉充盈情况。?准确纪录尿量，每小时尿量应保持在30ml以上。?观察呕吐物和大便的颜色、性质和量以及大便的次数，估计出血量和程度，大便潜血阳性提示出血量每天在5-10ml以上，出现黑便出血量在50-70ml以上，胃内积血量在250-300ml时可引起呕血。一次出血量在400ml以下时不出现全身症状，出血量超过500ml时，可出现头晕、心悸、乏力等症状，出血量超过1000ml时即出现周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。?病人原发病的观察，如肝硬化并发上消化道出血的病人注意有无并发感染、有无黄疸加深、有无肝性脑病的征兆。?出血停止的判断 观察症状和体征，尤其是血压和脉搏，反复测定都已正常，大便颜色也转为正常，结合病人的全身情况而做出判断，如有下列情况提示继续出血或再出血;反复呕血，颜色由咖啡色转为鲜红色;黑便次数增多而变为稀薄，由柏油样便转为暗红色，并有肠鸣音亢进;周围循环衰竭持续存在，经补足血容量而未见好转或好转后又恶化，或经积极治疗脉搏、血压仍不稳定，中
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心静脉压恢复后又下降;实验室检查血红蛋白浓度、红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞计数持续增高，在尿量正常的情况下尿素氮持续或再次升高;第一次出血量大者容易发生再出血，以呕血为主较便血为主再出血机会多，第一次出血后48小时未在出血则出血机会少;门脉高压者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如见不到脾脏恢复肿大，提示可能出血未止;持续从胃管内抽出血液者，是出血未止的重要表现。
4(1(4止血药物的应用与护理 遵医嘱选用止血药物?口服药物宜选用凝血酶500单位口服，也可将去甲肾上腺素16mg加入300ml冷生理盐水中分次口服或胃内灌注，?静脉止血药可选用善宁、奥美拉唑、西咪替丁、巴曲酶、 止血三联等。奥美拉唑可抑制胃酸的分泌，当胃内PH值降到6已经形成的凝血块才不被胃液溶解 ，因此而达到止血的目的。所以奥美拉唑要持续静滴。应用止血药物时注意配伍禁忌，西米替丁和胃复安同时服用时，可使西咪替丁血药浓度降低，二者服用时应间隔1小时以上。
4(1(5根据病因采取适当的止血方法 食管静脉曲张破裂者可用三腔二囊管压迫止血。消化道溃疡或胃黏膜病变引起的出血，采用冷盐水洗胃等降温方法。此种方法可收缩血管，减少血流，减少胃酸分泌和胃蠕动功能而起到止血的作用。
4(1(6休息和体位 轻者卧床休息，以减轻因缺血所致的心脏负担，可下床上厕所。重者应绝对卧床休息，防止晕倒。协助病人取舒适体位，并定时变换体位，注意保暖，安排有助于睡眠和休息的环境，关
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闭门窗，拉上窗帘。治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。
4(1(7 饮食护理
指导病人合理饮食，急性大出血伴恶心呕吐、食管静脉曲张破裂者禁食;少量出血无呕吐、活动症状者可选用冷流质、清淡无刺激饮食;出血停止后，改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质，软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。指导病人禁用粗糙、油炸、辛辣、生拌等刺激性食物，忌浓茶和咖啡，忌烟酒。食管静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。
4(1(8安全护理
轻症病人可稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后立即昏厥。指导病人坐起、站起时动作缓慢;出现头晕、心慌、出汗时应立即卧床休息并告知护士;必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。
4(1(9 保护重要脏器功能
大出血后处于低血压状态，心肌缺氧、肺循环障碍、肝细胞坏死、肾动脉收缩，肾缺血 ，可出现少尿或无尿。故应给于吸氧，降低心肌氧耗;补充血容量保护肺脏和肝、肾的功能，准确纪录出入量，特别是尿量，注意观察尿液的颜色。特别是补钾之前，先观察尿量，不可盲目输入导致高钾血症。
4(1(10 预防感染的护理
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急性上消化道出血的病人因失血过多，大量蛋白丢失，身体免疫力低下，容易发生各种感染，感染后易导致再次出血，加重病情。因此要做好每一个环节的护理，以减少感染的机会。有条件的病人可安排在单间，室内定时通风，保持空气新鲜，室温保持在22?-24? ，相对湿度50%-70%，床头柜和地面用1:500的84消毒液擦拭，每天擦拭地面2-3次，减少陪人和探视人员，防止交叉感染。 4(1(11 加强基础护理 ?口腔护理:由于病人抵抗力低，呕血后口腔内残留有血液，有利于细菌的滋生，细菌分解糖类、发酵、产酸的作用增强，易引起口腔感染。因此，认真做好口腔护理，每日二次，防止口腔感染。?皮肤护理 消化道出血病人，血液循环较差，特别是便血的病人，易污染床褥。因此病人身体下应铺上油布、中单，按时翻身、避免局部组织长期收压，翻身时避免拖、拉、推等动作，按摩收压部位，保持皮肤清洁，每次排便后，用温水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉。保持床单平整无皱褶、无渣屑，骨隆突处垫气圈或铺气垫床。使用便器时动作要轻，注意有无破损，以免划破皮肤。 4(1(12心理护理
心理护理是指在护理的全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响病人的心理和状态，以达到自身最佳身心状态，其必要条件是护士和病人要建立互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。因为病人突然大量呕血和便血，患者对于预后担心，家庭、社会支持系统不到位，同病室危重患者的刺激，医疗知识缺乏，导致产生恐惧、烦躁等不良心理，处于高紧张状态，
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消减了医顺性，易产生应激适应不良，影响疾病的治疗，甚至加重病情,2,。
因此心理护理非常重要，这时护士要沉着冷静，要有爱伤观念。首先安排病人卧床休息，保持安静。病人呕血、黑便时精神都很紧张，病人这时依赖性非常强，害怕医护人员离开，所以护士尽可能抽出时间多陪病人，做好心理疏导，告知病人安静有利于止血。尽快清除血迹或污物，减少恶性刺激，护理人员要冷静果断完成各种抢救治疗措施，关心安慰病人，让病人最亲近的家属陪伴，给病人以安全感。 4(2 三腔二囊管的应用与护理
4(2(1 严格掌握适应症 胃底、食管下段静脉破裂出血是肝硬化上消化道出血的主要原因，但约有三分之一的病人出血原因是于肝硬化并存的消化道溃疡、糜烂出血性胃炎和胃部其他疾病。不同的出血原因其处理方法也不同，非胃底、食道下段静脉曲张破裂出血者就不能用三腔管止血，所以要掌握适应症，对症处理。
4(2(2 使用前常规检查三腔管是否漏气，以免使用过程中漏气 先向胃囊内注入50ml、胃囊内注入100ml气体，同时把两个气囊放入水盆内看有无漏气，或者把两个气囊同时放到眼睫毛处试试有无漏气，如确定无漏气后，测量两个气囊的压力，使其压力超过预定的压力，观察正常后把两个气囊内的气体放出。
4(2(3必要时应用镇静剂和止吐剂 大出血的病人常常精神紧张、烦躁不安，插管时迷走神经兴奋，可引起心脏并发症，胃内积血、恶心、呕吐又可诱发其他部位的出血和穿孔。适当应用镇静及止吐剂，
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可以将三腔管顺利插入，同时也避免了其他并发症的发生。插管前病人精神紧张，护士要向病人耐心解释插管的意义及其重要性，消除病人的顾虑，取得病人的合作。
4(2(4 插管 先把两个囊内的气体排空，然后在气囊和导管的表面涂上润滑剂，导管插入14-16cm时，嘱病人作吞咽动作，然后缓缓插入胃内。导管进入深度65cm为宜。向前端的胃囊内注入150-200ml气体，并用压力计测得压力5.3-6.7kpa。然后将导管适当向上方牵引，使贲门部有足够的压力施加，确保胃囊在胃底贲门部压迫止血，胃囊充气压迫无效时，再向食管囊内充气，并测得食管囊内的压力为4.0-6.7kpa。要定时测量两个囊内的压力，保持适当的压力。留置管道期间，要定时用生理盐水棉球清洁口腔和鼻腔，用液状石蜡润滑口唇和鼻腔。床旁备好急需换管时的用物。
4(2(5 抽吸胃内容物和拔管 插管后可通过导管抽吸胃内容物，将胃内的积血、气体和食物吸尽，使胃处于空虚状态，以减少恶心。抽吸过程中可用水冲洗导管，以防血块堵塞。充气后的气囊一般压迫24-72小时，以免压迫过久导致黏膜坏死。
4(3 并发症的防治
4(3(1 窒息 一般情况下，常用的三腔管充气后多呈腊肠状，当牵引力大时容易越过贲门，甚至滑到咽部;或者胃囊内的气体不足以及胃囊破裂，食管囊和胃囊向上移动;阻塞于咽喉部而引起窒息。预防方法一是缩短胃囊两端的扎线距离，使充气后的气囊变成苹果状，这样可使压迫效果大大提高，又避免了胃囊滑入食道。在留置导管中如
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发生窒息，立即将两囊内的气体抽出，拔除导管。尤其是昏迷病人，护士要勤巡视，密切观察有无突然发生的呼吸困难、呛咳现象。如发生窒息及时处理并立即通知医生。躁动不安的昏迷病人，应加约束带，以免因神志不清而试图拔管发生窒息等意外。
4(3(2 胃、食管黏膜严重糜烂 留置导管期间，要定时测量两囊内的压力，压力不足时影响压迫效果，过大或压迫时间太长，可导致胃、食道黏膜组织坏死。预防方法是使胃、食管保持最小的止血压力，每天至少放气两次，每次15-30分钟。如仍有出血，可再注气加压。以防胃底、食道黏膜受压过久而糜烂坏死。
4(3(3 吸入性肺炎 吸入性肺炎发生率为10%，多数是因为口腔内存留的液体、唾液以及食管内积聚的液体返流而致误吸，发生吸入性肺炎。预防方法是及时清除口腔、食管内积聚的液体，及时清除口腔、鼻腔分泌物，嘱病人不要咽下唾液等分泌物。
5(健康教育和出院指导
发放并讲解有关上消化道出血的健康教育手册。让病人了解到上消化道出血的原因及诱发因素，治疗后的转归，呕血和便血时的注意事项以及并发症，避免做不能胜任的体力劳动，肝硬化出血特别是肝病活动期 ，要注意休息。嘱病人要相信医院的医护人员，严格遵守医护人员的叮嘱，积极配合医护人员才能达到最好的治疗效果。向家属宣教一些本病的常识，让其对治疗过程有一定的了解，并协助医生解决一些问题，教会家属识别早期出血征象以及应急措施，帮助家属掌握有关病症的诱发因素、预防措施以及治疗知识，避免再度出血的
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危险。嘱病人要保持乐观的情绪和良好的心态，注意劳逸结合，放松精神，保持心情愉快，注意自我调节，避免生气、急躁等不良情绪，这样才有利于疾病的恢复。生活要有规律，注意饮食卫生，进食营养丰富易消化的食物，忌过饥或暴饮暴食，避免辛辣等刺激性食物或过热过冷、产气多的食物。应戒烟酒。合理用药，应在医生指导下用药，不要自用处方，尽量避免使用损害胃肠黏膜的药物，以防再次出血。如病人出现头晕、心悸或呕血、黑便时，应立即卧床休息，保持安静，减少活动，立即送医院就诊。慢性病者坚持治疗原发病，定期到医院复查。总之，上消出血起病急、来势凶猛，易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能及时正确诊断进行有效的治疗和护理，就可以使病人转危为安。提高治愈率，从而达到康复的目的。
,参考文献,
,1,尤黎明，内科护理学,M,.北京 :人民卫生出版社，2006.247 ,2,包志英，肝硬化病人发生应激适应不良的护理,J,.中华护理杂志，2004，39:232
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范文二：下消化道出血
第一 发热
【诊断要点】
发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。 辅助检雀包括：全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)、尿常规(包括镜检)、血沉或C反应蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、RF、ds-DNA等)、肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)、血培养(使用抗生素前)、病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等)、巨 细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬异凝集抗体检测(年轻人或儿童)、结核菌素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查(心脏和腹部脏器)、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查基本可明确发热的病因。
【治疗方案与原则】
急诊治疗原则：维持生命体征，主要针对原发病治疗，进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温>40℃或发热导致中枢神经系统、心功能障碍等，则应积极解热。
第二 头痛
【诊断要点】
1结合病史、体征及辅助检查明确病因
(1)注意是否确发热，高热提示脑炎、脑膜炎、目齑脓肿、中暑以及阿托品中毒等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。
(2)眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。
(3)眼部及颈部有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。
(4)注意有无额部及耳廓部的带状疱疹，或留下的瘢痕、耳廓部带状疱疹，还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减邀。
(5)神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛；枕大神经痛的压痛点是在乳突与第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘；均有助于三叉神经痛、枕神经痛等答别。颈动脉炎约半数者在浅颞动脉有触痛或血管搏动减弱。
(6)头部局部水肿，可见于鼻赛炎、颞动脉炎、颌关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。
(7)有颈部活动受限伴疼痛者，如颈椎病、颈部肿块、枕大孔综合征等。
2．实验室榆奁脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值。血管性疾病、颅内感染、颅内占位性病变可考虑做脑电图(EEG)，经颅多普勒超声(TCD)，脑成像检查(CT、MRI)或脑血管造影(DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等。
【治疗方案及原则】
急诊治疗原则：
l治疗各种原发病，尽快明确病因。
2对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物．如各种解热止痛剂．可根据病情顿服或短期2～3次／天服用。
3．也可针对头痛发生的机制进行，例如：
(1)纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。
(2)收缩扩张的血管：如偏头痛发作时，及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药，如APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力。
(3)松弛收缩的肌肉：适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗、痛点普鲁卡困封闭等，或服用弱效安定剂如地西泮、甲丙氨酯等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。
(4)封闭罹患的颅表神经：适用于颅表神经痛。
(5)“更新”病变的脑脊液：如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下，酌情放出血性脑脊液5～10ml，或再注入等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。
4．颈性偏头痛 颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。 5肌收缩性头痛 按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用地西泮、
甲丙氨酯片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2％普鲁卡因1～2ml封闭。
6．神经炎性头痛 除按神经炎原则治疗外，哪在眶上切迹、“风池穴”等处用2％普鲁昔因0.5～lml封闭，或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。
第三 胸痛
【诊断要点】
1.危重指征 胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧，心电监护，开放静脉。
2．起病急骤 患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管破裂。
3．胸痛伴有血流动力学异常 低血压和(或)颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心包填塞，张力性气胸，急性心肌梗死．巨大肺动脉栓塞，主动脉夹层动脉瘤，主动脉瘸破裂，急性心力衰竭及大量心包积液。
4．胸痛伴有呼吸困难 见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压，心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。
5胸痛伴有腰背痛 见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。
6胸痛伴有吸气加重 应考虑胸膜痛．胸膜炎，肺炎，肺梗
死，气胸，纵隔气肿，食管穿孔，心包炎也有类似疼痛，偶见心肌梗死。
7胸痛伴吞咽加重 考虑食管、纵隔及心包疾病。
8．朐痛伴深吸气打喷嚏加重 应考虑胸椎病变。
9．胸痛伴特定体位缓解 心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；肥厚性心肌病蹲位；食管裂孔疝一立位。
10首次发病 应考虑急性心肌梗死，主动脉夹层动脉瘤，肺栓塞，气胸，食管破裂。
【治疗方案与原则】
1卧位、制动、吸氧、鼻导管或面罩给氧4L／min^ 2心电监测 血压、心率、脉搏血氧饱和度。
3抽血 查血常规：白细胞计数、N、Hb、PLT。血生化：血电解质、血糖、肝肾功能。心肌酶学：肌钙蛋白I、CK -MB。动脉血气。
4心电图、床旁X线胸片。
5建市静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。
(1)在20～30分钟内输入300～500mI液体以扩容，如无效果，无心力衰竭即可重复上述剂量。
(2)在液体复苏基础上血压仍未升高．可用多巴胺升压。
(3)疼痛伴呼吸斟难：可5～10分钟静脉给吗啡2～4mg，对吗啡有禁忌证者可用芬太尼止痛。
(4)严重心动过缓(<>
(5)严重心动过速(心率>180次/分)立即电复律。
(6)可用抗凝剂治疗：肝素或低分子肝素。
有左心衰者：
(1)静点硝酸叶油10μg／min开始，每0～5分钟根据需要增加5～10μg／min。
(2)呋塞米：20mg静脉注射。
(3)吗啡：2～4mg静脉注射。
(4)ACEI类药：卡托普利6.25mg口服。
(5)无创正压通气：CPAP。
(6)正性肌力药：多巴酚丁胺2.5～15μg／(kg·min)静脉泵人。
(7)住院：Icu治疗。
(8)PCI或搭桥治疗
第四 腹痛
【诊断要点】
1．病史包括饮食、疾病、服药、月经、异物接触环境因素等。
2伴随症状寒战、高热、呼吸困难、气促、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、血尿、冷汗、面色苍白。
3体检压痛和腹壁紧张度增高的部位，血压变化，腹块，转移性浊音，气腹(X线检查)。
【治疗方案及原则】
腹痛的一般治疗包括：
1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
2.积极抢救休克。
3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。
4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。
5．可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确，应禁用麻醉止痛剂。
6其他对症治疗。
.呼吸困难
【诊断要点】
1.详细询问病史
(1)既往有咳、痰、喘等类似发作史，与季节有关，考虑肺源性呼吸困难。
(2)既往有心脏病史，发作与活动有关，考虑心源性呼吸困难。
(3)有中枢神经系统病变者，考虑神经源性呼吸困难。
(4)既往有糖尿病史者，考虑中毒性呼吸困难。
(5)有明确服药史者考虑中毒性呼吸困难。
(6)既往有血液系统疾病史者，考虑血液性呼吸困难。
2.明确呼吸功能不全和呼吸衰竭
(1)呼吸功能不全是指在静息状态下PaO2>7．98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2<6.55kpa(50mmhg)，运动后pa><7 98kpa(60mmhg)和(或)="" paco2="">6.55kPa(50mmHg)。
(2)呼吸衰竭是指在海平面大气压休息状态下，呼吸室内空气PaO2<7 .98kpa(60mmhg)和(或)="" paco2="">6 .55kPa(50mmHg)。分为I型和Ⅱ型呼吸衰竭，I型是指PaO2下降而PaCO2正常或降低，Ⅱ型是指PaO2下降伴有PaCO2升高。
【治疗方案及原则】
1．严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。
2吸氧
(1)一般情况可以鼻导管吸氧。
(2)I型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50％。
(3)Ⅱ犁呼吸衰竭建议低流量(1～2L／min)、低浓度
(24％～28％)持续给氧，避免PaO2升高。
3．解除气管痉挛
(1)肾上腺素能?2受体兴奋剂：如沙丁胺醇、特布他林气雾剂等。
(2)氨茶碱：口服给药，重症者可静脉给药．0.25～0.5g／d。
(3)肾上腺皮质激素：短程、大量、静脉给药，地塞米松10～20mg/d。
4减轻心脏负荷
(1)利尿剂：呋塞米20～40mg或依他尼酸钠25～50mg静脉给药。
(2)硝酸甘油：静脉给药初始剂量为5～10μg／min，根据反应调整剂量。
(3)硝普钠：初始剂量50μg／min,逐渐调整。
5.呼吸兴奋剂尼可刹米，1.5～3.0g溶于500ml溶液静脉给药。
6．纠正酸碱失衡
(1)呼吸性酸中毒：主要是改善通气状态，促进CO2排出。
(2)代谢性酸中毒：可给予5％碳酸氢钠静脉给药。
7．呼吸机辅助呼吸无创呼吸机或气管插管后呼吸机辅助呼吸。
8积极处理原发病。
第六 恶心及呕吐
【诊断要点】
(一)病史
注意呕吐发生的时间、呕吐胃内容物的性质和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物、精神刺激的关系。有无恶心、腹痛、腹泻与便秘，头晕、眩晕等症状。
妊娠呕吐常发生于清晨；胃源性呕吐常与进食、饮酒、服用药物等有关，常伴有恶心，呕吐后感轻松；呕吐物如为大量，提示幽门梗阻胃潴留或十二指肠淤滞；呕吐物含有大量胆汁者，说明有胆汁逆流人胃，常为较顽固性呕吐，呵见于高位小肠梗阻、胆囊炎鹏石症；呕吐物带有粪臭者，常见于小肠下段梗阻；腹腔疾病、心脏病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、颅及至疾病或外伤等所致呕吐，常有相应的病史；与神经密切相关的呕吐，表现元恶心，进食后可立即发生，呕吐常不费力，每口吐出量不多，吐后可再进食，营养无明显改变属神经症性呕吐；嗅到不愉快的气味或看到厌食的食物而引起，也属神经症范畴；吐泻交替者，须注意食物中毒、霍乱或副霍乱、急性中毒等。呕吐伴高热者须注意急性感染；呕吐伴耳鸣、眩晕者，须注意迷路疾患、晕动病。
(二)体格检查
注意血压、呼吸气味，腹部有无压痛、反跳痛，胃肠蠕动波与肠型、腹块、肠呜音、振水音等。必要时做神经系统、前
庭神经功能与眼科检查等。
(三)实验室殛其他检查
根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、血和尿淀粉酶、脑脊液常规、呕吐液的毒理学分析等。
有指征时，做腹部x线透视或平片，胃肠钡餐造影、纤维胃十二指肠镜、心电图、腹部或脑部B型超声、CT或磁共振，脑血管造影等。
【治疗方案与原则】
1．胃肠道疾病包括食管、胃、十二指肠直至空肠、叵肠、结肠及直肠在内
的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐者，应注意寻找病因，如由梗阻导致者要解除梗阻，药物治疗仅对症。
2.肝脏、胆道及胰腺疾病是导致恶心、呕吐的常见病因之
一。恶心、呕吐可能是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止； 急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压．减少胰液与胰酶的分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。
3．中枢神经系统病变均可引起颅内压力增高而导致恶
心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗，脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。
4.药物所致的呕吐多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而吉，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕畦症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。
5神经、精神因素所致的呕吐对此类原困所致的呕吐，心理治疗是关键。
第七 腰痛
【诊断要点】
1病史仔细询问起病形式，参考年龄、性别、职业等，慢性反复疼痛，是否急性发作，相关系统疾病的既往史。
2辅助检查X线拍片、CT、磁共振及必要的腰椎穿刺或碘油造影，可明确脊柱病变的准确部位和病变性质。彩色超声、肾盂造影、CT及相关的化验检查有助于腹腔、胸腔及腹膜后等病变的诊断。
【治疗方案与原则】
1限制活动对于急性腰背痛，限制活动可以防止可能存在的骨折、软组织扭伤产生继发性损伤。同时也可以有效止痛。
2．止痛对没有发生明确的或严重病变的腰背痛患者，
止痛足主要的治疗目的。方法有理疗、牵引、卧床、局部注射封闭、药物、围腰与支具等。
3康复训练通过锻炼腰背部肌肉的功能，以保护脊柱并减轻脊柱的负荷。
第八 血尿
【诊断要点】
1首先采集病史，细致体格检查，根据碌化验确定是否为血尿。
2根据临床表现，估计可能是哪类疾病。经初筛后，做必要辅助检查。
3特殊检查尿液细菌学检查、膀胱镜检查、泌尿系检查(包括腹部平片、肾盂造影、膀胱造影)、放射性核素肾图、超声、肾动脉造影、CT、肾穿刺活检以及相关系统的检查如胸片、心脏彩超、腹腔彩超、骨穿、血液凝血象分析、血尿酸、免疫化验检查等。
【治疗方案及原则】
1排除如月经、痔疮等原因引起的假性血尿和些药物引起的红颜色尿。
2明确血碌的性质、部位及原因。血尿病因多种多样，不同的疾病治疗不同，所以应在明确诊断的基础上制订合理的治
疗方案。
3．伴随症状的处置对血尿伴发的剧烈绞痛、全身感染中毒症状、急慢性肾脏功能不全及一系列并发症应给予相应的治疗。
第九 晕厥
【诊断要点】
1．询问相关痫史症状发作前是否有创伤、排尿及吞咽困难、痉挛恐惧、疲劳、情绪躁动、出血或颈动脉受到刺激等诱因；有无心脏疫患史、脑部疾患史、外伤史及家族史等。
2．有无体位变化诱发原因及持续时问。
3．伴随症状可出现面色苍白、抽搐、二便失禁、血压下降、出汗、恶心、乏力等。
4发作时的体征短暂的意识丧失、血压下降、心率减慢及神经系统的定位体征等。
5．辅助检查各种心电图检查、X线胸片、心脏彩超、食管彩超、脑血管影像学检查(DSA、MAR、TCD)及脑CT、脑MRI、脑电图检查、实验室检查及倾斜实验有助诊断。
【治疗原则】
1.保持血流动力学稳定立即平卧，抬高下肢以增加静脉回流，吸氧，开静脉通路，心电、血压监测、纠正各种心律失常、
维持有效灌注压、作好心肺复苏准备、稳定机体内外环境。必要时补充血容量及血管活性药物的应用。
2积极治疗原发病、查找病因通过病史、体格检查、生化检查、Xx线胸片、心电图、动态心电图、彩色超声辅助诊断，必要时请有关科室会诊，进一步行电生理检查、直立倾斜实验、颈椎X线片、颈椎CT、头部CT、脑电斟、磁共振等检查明确病因并与相应治疗。
3原发症的处理。
第十 眩晕
【诊断要点】
l病史应详细了解眩晕的特点：发作的缓急，诱因和持续的时间，发作时能否站立或倾倒的方向，发作与头位和体位的关系。既往用药病史特别是具有耳毒性的药物如链霉素等以及易引起中枢损害的药物如镇静药和麻醉药，既往头部外伤史、眼耳部疾病史、心血管病史、内分泌代谢及血液病史。
2．伴随症状主要是迷走神经激惹症状恶心、呕吐、出汗及面色苍白。特别要注意神经系统的伴随症状。
3．体格检查包括生命指征，心脏和胸部检查，耳部及全面完整的神经系统查体。
4．辅助检查心电图、X线胸片、心脏彩超、头颅CT和MRI、脑电图检查、前庭功能检查和听力检查以及化验检查。
【治疗原则】
1.一般处理急性发作者需卧床休息，避免声光刺激。频繁呕吐者除对症
用药外还应补液，防止脱水，注意营养补充，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，加强护理及心理治疗，消除患者恐惧心理。
2．对于周围性眩晕患者主要是进行对症处理可给予抗胆碱如东莨菪碱、抗组胺药物如苯海拉明、钙离子拮抗剂及镇静剂。
药物治疗原则：应根据病情轻重、药物作用强弱、副作用大小的合理选择，避免多种同类药物同时应用，如氟桂利嗪与尼莫地平均为钙通道阻滞剂·重叠应用易引起药物超量，导致副作用增加。
3对中枢性眩晕患者主要是治疗原发疾病。
第十一 惊厥
【诊断要点】
1.病史 询问病史时注意下列几方面：发作前有无先兆；发作时肢体抽搐部位、顺序，有无意识丧失、外伤、大小便失禁；发作时间、持续时间；对环境的反应；发作后的表现等。针对不同对象，询问年龄、发作诱斟、发作频率、病程长短、 治疗经过、有关既往史、服药史、狗咬伤史、家族病史等。
2．体格检查 详细的体格检查对确定惊厥的类别和明确病因很重要。有意识障碍者多为脑部器质性疾病；检查眼底有无视乳头水肿町了解有无颅内压增高；发作时瞳孔增人和对光反剁消失见于各种原因引起的全身性惊厥发作；局限性神经功能缺失体征如偏瘫．感觉缺失、脑神经麻痹等有助于病变的定位，且 可明确为颅内疾病引起。
3．辅助检查脑电图、脑脊液、影像学检查(脑血管造影、CT、MRI)、血生化、血尿常规、心电图等，有助诊断。
【治疗方案及原则】
1一般姓理
(1)防止跌伤，让患者平卧于软床上，不强压其抽动的肢体以免骨折。
(2)避免咬伤舌头。
(3)取出义齿，防止下落人气管引起窒息。
(4)及时清除或吸出呕吐物、分泌物以防窒息，必要时气管切开进行人工呼吸。
(5)吸氧。
(6)注意水电解质平衡，及时补充所需液体。
2．控制惊厥
(1)苯巴比妥钠0 1～0 2g肌内注射。
(2)10％水合氯醛溶液20～30ml灌肠或10～15ml口服。
(3)副醛4ml静脉注射或肌内注射，或8ml保留灌肠。
(4)异戊巴比妥钠0.2～0．5以2 5％～50％溶液缓慢静脉注射或0 5g肌内注射。
(5)25％硫酸镁10ml肌内注射，每6～8小时一次。
(6)以上处理无效时，可给予地西泮10～20mg静脉注射，如仍不能控制，可用地西泮100～200mg溶于葡萄糖溶液500ml中，缓慢静脉滴注。
3控制脑水肿，降低颅内压
(1)20％甘露醇250ml快速静脉注射．每6～8小时‘次。
(2)地塞米松10～15mg或氢化可的松200～300mg溶于10％葡萄糖溶液500m1中静脉滴注，每日一次。
(3) 呋塞米20mg肌内注射或缓慢静脉注射
第十二 昏迷
【诊断要点】
l首先确定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。 2迅速确定昏迷程度，评估生命体征。
3进一步明确昏迷的病因
(1)病史是确定意识障碍原因的关键。
(2)查体可发现昏迷病因的其他临床表现。
(3)实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT，X线片，B超，脑脊液检查等。
【治疗方案及原则】
(一)急诊治疗原则
l维持生命体征，强调诊断和治疗同步进行。
2．避免备内脏尤其是脑部的进一步损害。
3．进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。
(二)具体措施
1．紧急处理①保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐导致窒息；吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。②建立静脉通道，维持有效血液循环。
2对症治疗①颅压高者给予降颅压药物，如20％甘露醇、呋塞米等，必要刊进行侧脑室穿刺引流等。②预防感染。③控制高血压及过高体温。④用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。
3其他治疗①纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。②给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A等。③注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。
4．病因治疗对于昏迷患者，一旦病因得以明确，应尽快纠正病因治疗。如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的水久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。
上消化道出血
【诊断要点】
1．详细询问病史
(])慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、出癌及胃黏膜脱垂等。
(2)肝炎、黄疽、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。
(3)胆系疾病史，应怀疑胆道出血。
(4)剧烈呕吐者，应想到食管贲门黏膜撕裂综合征。
(5)长期大量使用损伤胃黏膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
2．准确识别消化道出血
(I)应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。
(2)应与肺结核、支气管拶张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。
(3)口服动物血块、骨炭、铋剂和某些中药可引起粪便发黑，应注意鉴别。
(4)少数大出血患者在临床匕尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，检诊时应想到消化道出血的可能。
3．估计出血程度和周围循环状态
(1)每日出血量>5ml时，粪隐血试验可呈阳性。
(2)每日出血量达50～l00ml以上，可出现黑便。
(3)胃内积血量250～300m1时，可引起呕血。
(4)一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状。
(5)出血量超过500ml，失血又较快时，可出现休克症状。
(6)严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。
(7)持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血。
4正确判断是否继续出血或再出血
(1)反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多、稀薄并呈暗红色，伴有肠呜音亢进。
(2)周围循环衰竭表现虽经积极处理未见明显好转，或好转后叉恶化。
(3)RBC、Hb及HCT持续下降，网织红细胞计数持续增高。
(4)补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高。
【治疗方案及原则】
1严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。
2．积极抗休克，尽快补亢血容量是最主要的措施。
(1)应立即配血。
(2)有输血指征时：即脉搏>110次／分，红细胞<><><>
(3)在输血之前可先输入生理盐水、林格液、葡萄糖苷或其它血浆代用品。
(4)输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。
3控制出血
(1)提高胃内pH值：常用的药物有组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更强的质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克)等。
(2)局部止血措施
1)胃内降温：10～14℃水反复灌洗胃腔，可使胃血管收缩，血流减少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2)口服止血剂：去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水
150ml，分次口服(老年人勿用)，凝血酶分次口服。
3)内镜止血：局部喷洒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水乙醇、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。
4)三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300m1，食管囊压力维持在4．00～5．33kPa(30～40mmHg)；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。
5)减少内脏血流量及门静脉压力的药物：生长抑素类，如奥曲肽、施他宁；垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受。且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。
4手术治疗
(1)消化性溃疡出血手术指征：严重出血经内科积极治疗24小时仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24小时出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。
(2)胃底一食管静脉曲张破裂出血：应尽量避免手术。
下消化管出血
【诊断要点】
l仔细询问病史和体格检查。
2．了解下消化道出血的常见病因
(1)痔疮等肛门疾患出血率最高。
(2)各种炎症性的病变，包括特异性和非特异性。特异性炎症如痢疾、结核；非特异性如克罗恩病、溃疡性结肠炎等。
(3)恶性肿瘤，如癌、淋巴瘤、肉瘤等。
(4)各种类型息肉。
(5)各类血管疾病。
(6)小肠的出血病冈中占前五位的依次为恶性肿瘤、血管疾病、各种炎症、小肠憩室、良性肿瘤。
3可选择的辅助检查
(1)结肠镜检查。
(2)血管造影：搬在活动性出血的情况下阳性毕比较高。
(3)核素扫描：在有活动性出血的情况下检查才有意义。
(4)小肠气钡双重造影：阳性率50％～80％；对血管疾病无法做出明确诊断。
(5)推进式的小肠镜：技术难度较大，患者较痛苦，费用较高，一般难以接受。
(6)胶囊内镜：有一定的盲区，不能取活检。
(7)剖腹探查，术中肠镜检查。
【治疗方案及原则】
l补充血容量，纠正贫血。
2止血药物作用不太强．目前常用的主要是巴曲酶和生长抑素。
3内镜介入治疗镜下注射止血剂、血管收缩剂或硬化剂，还可以电凝或激光止血。
4．血管介入治疗发现病变时采取栓塞或注射止血剂达到止血的目的。
5．手术治疗适用于保守治疗无效或有些疾病必须手术治疗
范文三：【病例】容易忽略：老年下消化道出血，原来是肠憩室病
临床消化病杂志?2015-03-16
病例资料：
患者，女，80岁，因“黑便3d，呕血、便血9h”入院。患者于入院3d前开始无明显诱因解成形黑便，1次/d，每次量约80g，后因出现呕血、解暗红色血便并伴有头晕、心慌、晕厥等循环衰竭症状入院。
既往有糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、冠心病、心功能不全、关节炎服用激素病史，并曾行胃镜检查提示慢性胃炎。
入院时体检示：贫血貌，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音。血压88/47mmHg （1mmHg=0.133kPa），心率110次/min，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹肌无紧张，剑突下、中上腹轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，移动性池音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。
血常规示血红蛋白73g/L；血凝分析：PT 14.8s，PTA 78%，FIB 4.19g/l，D-DI 1.81μg/ml；肝功能：ALB 26.9g/L；肾功能：BUN 10.21mmol/L，CR 112μmol/L，UA 498μmol/L，GLU 11.11mmol/L；超敏C反应蛋白：40.98mg/L；降钙素原0.16ng/ml。甲状腺激素三项：FT3 1.53pg/ml，FT4、TSH正常；肿瘤标志物CEA、AFP、CA199、CA125正常。
入院当天因有活动性出血遂立即行输血支持治疗维持生命体征后行急诊胃镜检查（图1），胃镜下见胃底大弯侧近贲门口可见一溃疡灶，大小1.0cm×1.2cm，边界不清，表面凹凸不平，污秽苔，溃疡面可见渗血，活检4块，给予内镜下喷洒去甲止血。
图1患者急诊胃镜表现
后安返病房，继续给予奥美拉唑持续泵入行抑酸护胃止血治疗，生命体征平稳，未再出现呕血、黑便症状。但治疗后第3天患者再次解黑色稀软便，水冲后可见红色，并出现失血性休克表现，遂立即输血维持生命体征后再次行急诊内镜下治疗。急诊胃镜下反复检查未见胃溃疡活动性出血。
遂当机立断行急诊肠镜检查（图2），术中见回盲部及升结肠经0.9%氯化钠溶液冲洗后可见多发憩室，憩室内可见血凝块，反复检查未发现活动性出血灶，后发现升结肠结肠带，表面不平，中间稍凹陷，用活检钳进行牵拉，可见一深陷憩室并见活动性出血，冲洗后6枚止血夹夹闭憩室后未见出血。
图2患者急诊肠镜下表现
返回病房后观察，目前患者出血停止，消化道出血治愈后出院。
讨论
结肠憩室是各种先天或后天因素造成的局部肠壁病理性囊袋样膨出，分为真性憩室和假性憩室两种。真性憩室指肠壁全层膨出，假性憩室仅有黏膜与黏膜下层而无肌层膨出。结肠憩室我国发病率远远低于西方，人群平均患病率仅为0.17%～1.87%，60岁以上患病率低于5%。西方国家75%～90%憩室发生在乙状结肠，亚洲国家报道70%～90%发生在右半结肠。结肠憩室多无临床症状，仅10%的单纯性结肠憩室患者表现为慢性间歇性左下腹痛，体检时左下腹可有压痛，纤维结肠镜可排除同时存在的其他疾病。少数患者有腹部不适、腹痛、排便习惯改变等。若有粪便进入憩室，可导致憩室炎，表现为轻重不一的腹痛，憩室急性炎症、化脓可大致穿孔。其症状与憩室的大小、解剖位置、肠腔内压，尤其是颈部开口的大小等因素有关。十二指肠憩室产生的临床症状与消化性溃疡、胃炎、胆囊炎等病类似；空、回肠憩室的发病则多表现为肠梗阻、腹膜炎；Meckel憩室炎常难以与阑尾炎鉴别。并发症主要为憩室炎和出血，发生率为5%，死亡率1/10000。
在西方国家结肠憩室出血已成为下消化道出血病因常见的原因之一，约占40%。大多数病例经药物保守治疗后出血可停止，3%～5%的结肠憩室出血患者会进展为大出血。我国报道亚洲人群中，憩室疾病主要发生在右半结肠，其出血率约占15%，临床上值得警惕。
结肠憩室活动性出血诊断率低，肠憩室病出血的病例在临床上较为少见，报道与内镜检查时机有关。常表现为腹痛、腹泻、解黑便或血便，严重者可出现心率增快、血压下降等症状。憩室炎可并发出血，此外老年人憩室多伴有动脉硬化及动脉血管畸形，受化学性或机械性损害，亦易发生憩室出血，也有研究表明非甾体药物是憩室出血的独立危险因素。憩室出血通常以右半结肠憩室为多，其典型表现是无痛性出血，可以表现为大出血，在国外一项针对1593例憩室炎患者的临床研究中，致命性出血的发生率为3.1%，尤其是65岁以上老年患者。血管造影及栓塞治疗也被证实是安全有效的治疗方法。目前憩室出血需要外科干预的比例较少，但内科止血效果不理想者，宜尽早施行手术治疗。
本例以黑便为主要表现入科，结合既往有慢性上腹痛、有服用激素史，首先考虑上消化道出血，且经第1次内镜检查也确诊了上消化道出血、胃溃疡出血，并给予了内镜下止血治疗。但治疗期间，患者再次出现活动性出血、失血性休克表现，复查胃镜提示当初胃溃疡出血的部位并无活动性出血，因此第1次的胃镜下药物喷洒止血及奥美拉唑抑酸护胃止血是有效的。那么第2次出血的原因何在？需立即行急诊肠镜以期望尽早定位出血部位指导诊疗及判断预后。在行肠镜检查时，笔者发现了结肠多发闭合性憩室，但因肠镜是在无充分的肠道准备的时候进行的，肠内凝血块及粪便残渣导致视野不清，故而使用0.9%氯化钠溶液进行充分清洗，经活检钳仔细显露憩室后发现有一处闭合性憩室渗血，遂给予金属钛夹行止血治疗，之后患者消化道出血治愈后出院。
此例最后诊断为上消化道出血合并下消化道出血，出血原因为胃溃疡及结肠憩室出血。类似此类病例在临床诊疗及各种临床报道中均少见，这对于以后在诊治消化道出血患者时一个重要的临床思维提示，不能仅仅局限于一点。另外结肠憩室出血在我国下消化道出血中报道较少，诊断率低，这与我们消化道出血内镜检查时机有关。一般结肠憩室诊断可由钡灌肠、肠镜明确，但憩室出血的诊断主要依靠肠镜或者手术探查，血管造影及核素扫描在消化道出血时仅能明确出血部位，但是不能诊断是由憩室病引起的出血。所以肠镜检查是结肠憩室出血优先考虑的诊断方法，而检查的最好时机是在住院后24h内，Mizuki等提出18h内行急诊肠镜检查能提高憩室出血诊断率，且电凝、金属钛夹、药物喷洒等内镜下治疗均为安全有效的治疗方法。结肠多发憩室，一定要反复检查以明确活动性出血的一处或多处出血灶，并行内镜下治疗，否则可出现反复出血，甚至危及患者生命。
作者：武警湖北总队医院消化内科 ? ?袁林 ?张平 ?江军 ?綦利平；期刊来源：《临床消化病杂志》
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关键词： 胃溃疡 憩室 黑便
范文四：健康：下消化道出血要注意 恐是肠癌警讯
当血便时不要误以为只是痔疮出血没事，有可能是严重疾病的前兆。一般来说，下消化道出血是指发生在十二脂肠以下肠道，包括：小肠、大肠直肠处的出血，表现有血便现象。而出血时会有贫血、头晕、虚弱等症状，严重者有血压降低、心跳增快、甚至休克昏厥现象；若未妥善诊断治疗，会有生命危险。
基隆市卫生局指出，出血的原因依照部位来分，多数出血来自大肠直肠处，如：痔疮、肛裂、大肠息肉、大肠直肠癌、大肠憩室、感染性大肠炎、缺血性大肠炎、电疗后的放射性大肠炎、大肠直肠溃疡、血管异常增生、发炎性肠道疾病等。
粪便潜血筛检大肠癌
卫生局表示，血液检验、粪便检验、内视镜，内视镜是下消化道出血优先选择的诊断工具，特别是大肠镜除了可以直接观察找病因外，必要时可同时进行局部止血术治疗，对息肉肿瘤做切除或切片病理化验组织。
卫生局也提醒，针对年纪在50至70岁的国人，政府有提供每二年一次的粪便潜血筛检大肠癌的服务，民众可多利用到医院安排检查，或就近至辖区卫生所接受粪便筛检，以期能有早期诊断治疗疾病的机会。
范文五：饮食计划是指符合生物钟24小时变化规律的消化道营养供给方案.doc
饮食计划是指符合生物钟24小时变化规律的消化道营养供给方案。
人体由至少60万亿个细胞组成，如果有超过80%的细胞具有共同的活动规律，则代表人体的主体活动。按照人体夜间睡觉和白天工作的活动规律，细胞的总体代谢规律是:
1、夜间:80%的细胞自由活动，需要主要用大量的蛋白质等营养性物质来整顿修复自己、合成代谢、发育，只有20%左右的细胞在集体工作值班，保障人体睡眠时各系统的自由活动协调，这部分细胞主要需要能量。所以根据以上细胞的代谢规律，睡眠前必须通过消化道吸收足量的蛋白质等营养物质，才能保障80%细胞的自我修复和发育需要，从而晚饭必须多吃以蛋白质为主的食物，要吃饱。
2、白天:80%的细胞在大脑的统一指挥下集体工作，需要工作所需的能量物质，工作量越大，需要的能量食物就越多，只有20%左右的细胞在轮流自由活动来调整自己、合成代谢、发育，这部分细胞主要需要以蛋白质为主的营养物质;所以，如果是非体力劳动者尽可能的少吃，以不增胖为标准;如果是劳动者可注意多吃能量保障其体力劳动的消耗。
人体的活动有八大器官系统功能集体统一活动来实现的，但根据精神、神经和内分泌以及维持身体整体活动的需要，其中消化系统(主要涉及胃、肠、肝、胰腺器官)的功能与其他七大系统功能规律不同，其器官系统代谢规律是:
1、夜间:消化系统处于高度的工作状态，消化吸收食物，吸收的蛋白质等营养成分用于其他七大器官系统所需的营养，吸收的能量成分一部分用于七大器官系统基本功能维持所需的能量外，大多用于消化系统本身消化食物消耗的能量，这部分能量占总能量的70%，剩余的部分能量被储存在肝、肠内。而七大器官系统，在夜间处于自由休息和自身修复、发育状态，消耗的能量相对少。
2、白天:消化系统处于休息状态，自身需要蛋白质等营养对自身进行修复和发育，仅在早中饭后被动的进行一段工作，一旦工作，消耗大量的能量。而其他七大器官系统则处于高度的工作状态，需要大量的能量供给。但，如果早中饭吃的多，饭后因消化系统消耗了70%的能量，其他七大器官系统工作所需的能量就严重不足，从而造成因为吃饭使处于高度工作状态的器官严重的缺养、缺能等，兴奋性代谢率降低。
根据以上生物钟饮食计划的细胞代谢规律和器官系统代谢规律，人体的生物钟饮食则是:“早饭少、中午更少、晚上饱”。这个符合人体细胞和器官代谢规律的生物钟饮食结论可能与大多数人的饮食习惯不同，但这是实验科学结论，只能从实践中逐步证实效果，如果按此饮食规律白天有精力快乐的工作，而在夜间能获得充分的睡眠休息，则证明这个生物钟饮食结论是正确的。如果经长期证明身体的各种饮食性疾病减少，那就证明他就是人体生物钟饮食。
四、生物钟饮食的计划:
“计划”就是吃什么好，吃多少合理～当今人们的饮食都是上辈人传下来的经验和根据所在地的生活条件建立起来的饮食习惯，大多数人不了解必须吃什么，从而造成了因为饮食的不合理患了多种疾病。
1、必须吃的成分:吃草的动物则能以草作为食物生长肌肉，说明动物体内具有将草转变成蛋白质、脂肪酸、碳水化合物等的能力。而人吃了食物后也有转化成蛋白质、脂肪酸等的能力，但人体对某些生命必须的相关物质在体内尚不能合成，如果食物中缺乏这些物质，身体的组织和器官就会得病，科学称，这些物质是从食物中摄取的必须的物质，这些必须物质就是要讲的必须吃的成分。这些成分是什么,大家公认的是八种必须的氨基酸(蛋白质成分)，两种脂肪酸(亚麻酸、亚油酸)，常量和微量矿物质，维生素。
2、吃什么食物合适:从理论上说，凡是含有必须成分的食物才是最合适的食物，但往往某一种食物所含的必须成分品种不全或量不均匀。为此，我们用人体细胞在体外作了含有以上必须成分的多种动物食物的细胞营养培养实验，试验看以下那些食物成分有利于细胞生长，那些食物则被认为是最合适的食物，我们的体外细胞试验结果是:野乌鸡肉、牛羊肉、两个鸡蛋一个黄至三个鸡蛋两个黄比例的鸡蛋、小鱼小虾、禽类瘦肉等瘦肉，都有利于细胞的生长。粮食类的食物也有利于细胞的生长。蔬菜类于肉类的配合有利于细胞的生长。
3、吃饭的食物比例:根据必须营养成分理论和我们自己的试验结果，认为吃的食物的品种在一顿饭中越多越好，蛋白质和脂肪的比例6:4至7:3较理想，蔬菜占饭量的三分之一较合适。这就形成了一顿饭的食物比例“41113”食物结构，即:40%的牛羊肉等瘦肉;10%的蛋类(两个蛋去掉一个黄);10%的海鲜类;10%的粮食;30%的蔬菜。
4、一日三餐的分配方案:根据以上的理论和试验结果，每个人一日三餐量的分配应该是早晨少而精，中午少而简，晚上多样饱。这个方案的生物钟解读分析如下:
1)早晨少而精:身体经过昨晚充足的食物消化吸收后，由于食入较多的食物，消化道消化食物而消耗的大量的能量，剩余的能量则留在血液中和转化为糖原暂时储存，早晨起床后的早饭只要补充好白天需要蛋白质等营养器官的需要，不必要再增加能量食物，这个时候，身体活动消耗的能量则由这些夜间留下来的能量供给就满足了非体力劳动者的工作需要了。再吃能量食物就是多余了。当然，如果是劳动者则早晨也应多吃。
2)中午少而简:根据人体白天集体活动的生物钟，中午的时间正是需要暂时整合一次的时候，需要大脑再次释放一次统一指挥的激素，而这种统一指挥激素的释放则是源于大脑以及消化系统的反射刺激，所以，中午多少吃一点就行，吃多了消化道全线功能启动，造成消化道器官疲惫的同时，又消耗身体大量的能量，导致身体各器官缺乏能量，导致极度困乏，从而迫使人们不得不睡午觉。
3)晚上多样饱:按“41113”方案吃饱，这个饱的标准就是在感觉饱胀之前。由于食物进入胃后，到达感觉饱的反馈机关需要一定时间，有一定时间的时间差，所以要提前停止进食。晚上吃饱后，食物在胃里面待1-2小时的时间，而后全部进入到肠道进行消化吸收，所以，一定要等到饭后两小时后睡眠。晚上进入的食物营养相对越多对身体越有利，睡眠越好。因为夜间各器官都在生长发育和修复调整等。
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