风骚的小王子
范文一：淀粉样病变的症状
人体的构造是非常复杂的，尤其是长期有不良生活习惯的朋友，特别容易导致一些疾病的发生，其中淀粉样病变就是生活中常见的一种疾病，但是它在我们身体中很多的部位都能有所体现，但是它特别容易导致我们的皮肤长丘疹，所以有时候会被误认为是皮肤疾病，但是我们如果能够掌握它的症状就能及时发现治疗，下面一起了解下淀粉样病变的症状。
[淀粉样病变的症状]精彩内容，尽在百度攻略：https://gl.baidu.com
淀粉样病变的症状
淀粉样变病可累及多系统器官，临床表现取决于所累及的器官。
1.肾脏 表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征。 精彩内容，尽在百度攻略：https://gl.baidu.com
2.心脏 心肌肥厚、心脏扩大、传导阻滞、心律紊乱和顽固性心功能不全。
3.舌肥大 可导致言语困难、舌疼痛。
4.脾脏 有脾脏肿大，但多无任何症状。 精彩内容，尽在百度攻略：https://gl.baidu.com
5.胃肠道 表现为胃肠运动功能异常，胃张力低，吸收不良，假性肠梗阻和出血。
6.皮肤 出现丘疹、结节、紫癜等。
7.骨骼肌 假性骨骼肌肥大。 精彩内容，尽在百度攻略：https://gl.baidu.com
饮食保健
⒈多吃水果、蔬菜、核果、种子、谷类等有益的食物。
⒉多吃含有卵磷脂的食物，如蛋黄、大豆、鱼头、芝麻、蘑菇、山药和黑木耳、谷类、小鱼、动物肝脏、鳗鱼、赤腹蛇等。 卵磷脂可以保护及修补神经。 精彩内容，尽在百度攻略：https://gl.baidu.com
⒊一般患者宜多食甘温补益食品，如：小米、大枣、山楂、山饕、当归、赤小豆、莲子、葡萄干、核桃仁、生姜、牛肉、羊肉、乌鸡等，最有利于增强自身免疫力，有帮助病情恢功效。甘味食物能够起到补益、和中、缓急的作用，因此来说滋补强壮，调节人体五脏、气、血、阴、阳，任何一亏虚症。
上面就是对淀粉样病变的症状的介绍，通过了解之后我们知道它的症状有很多种，为了能够让疾病尽快的康复，我们在治疗的同时也要特别的注意，要保持良好的生活习惯，平时尽量不要抽烟喝酒，一旦身上起丘疹尽量不要用手去抓，同时饮食上也要多吃些清淡的食物，可以多吃些水果蔬菜等。
范文二：系统性红斑狼疮患者血清淀粉样蛋白A测定的临床意义
系统性红斑狼疮患者血清淀粉样蛋白A测
定的临床意义
58
检时发现.
本组31例肾上腺血肿患者,均有患侧腰 部疼痛,其程度与血肿大小呈正比,随着血肿 的吸收减小,腰痛症状逐渐减轻,且症状消失 时间均早于血肿消失.28名患者经超声检 查随访,腰部疼痛症状消失时间1.0,3.5个 月,平均1.6个月;20名患者血肿消失时间 1.5,6.0个月,平均2.5个月.
外伤性肾上腺血肿应与肾上腺肿瘤相鉴 别,前者有外伤史,并有明显的患侧腰部疼 痛,声象图呈椭圆形低回声区或液性暗区,本 组椭圆形长宽比为2.1,2.5:1,平均2.4:1, 其比值与血肿大小成反比,即血肿愈大愈趋 园形,边缘均规则,边界清楚,随访观察其内 部回声有一定变化规律,并随病情好转而缩 小;后者一般无外伤史,早期无明显腰痛症 状,声象图呈圆形或椭圆形实质性低回声或 高回声团,其形态较饱满,边界清楚.肾上腺 肿瘤多数具有内分泌功能,常伴有相应的临 床症状和体征,实验室检查具有特异性,随访 2?0
观察有增大趋势,二者鉴别一般不难;但与少 数体积较小的无功能性肾上腺肿瘤鉴别有时 有一定困难,特别是在稳定期首诊的肾上腺
血肿患者,可呈实质性低回声改变,与部分肾 上腺肿瘤的声象图相似.本组1名患者外伤 后第15天来院检查,此时腰痛症状已较轻 微,加之检查者对本病认识不足,二维超声及 cr检查均误诊为右肾上腺肿瘤,经手术证实 为右肾上腺血肿,内为血凝块.为此,当本病 与较小的无功能性肾上腺肿瘤鉴别有困难 时,不要急于定论,应作一定时间的随访观 察,以免误诊.
外伤性肾上腺血肿还应与肾上腺囊肿相 鉴别,后者也较少见,无近期外伤史,一般无 明显症状或仅有患侧腰部酸胀感;声象图可 分为单纯囊肿型,囊内散在光点型,囊壁钙化 型,囊内为无回声区或低回声区,根据病史, 声象图以及随访观察一般不难鉴别;但囊肿
仅凭声象图较难鉴别,需综 合并囊内出血时,
合考虑.
,
一
了红性仁斑纰蜡逸枷{璧
系统性红斑狼疮患者血清淀粉样蛋白A 测定的临床意义
浙江省湖州市中心医院(313o00)塑互毪丝囊 血清淀粉样蛋白A(sAA)目前被认为是 一
个敏感的急性相反应蛋白.本文用双抗体 夹心酶联免疫吸附(ELISA)法测定22例系统 性红斑狼疮(SLE)患者处于活动期和稳定期 时的sAA水平,旨在探讨sAA在sLE中的临
床意义.
1对象和方法
1.1对象22例SEE均为本院住院患者 J
/々牛j,
符合美国风湿协会1982年修订的诊断标准, 年龄30.2?10.6岁,男:女=3:19.人院时 均处于活动期,临床具有皮疹,发热,血管炎, 关节炎,浆膜病变,低补体血症,血小板减少, 自细胞下降抗cls—DNA抗体阳性等多种表 现,其中以关节炎,补体C3下降,抗cls—DNA 抗体阳性最为常见.人院后经激素,免疫抑 制剂等治疗15.1?7.5天后狼疮活动得到控 制,临床表现关节病变清失,补体c转为正
4
常,抗ds—DNA抗体滴度下降,进入稳定 期[.
另设正常对照组20例,系本院健康体检 者.
1.2方法各例患者治疗前后sAA水平作 自身比较,并以20例健康成人作对照. 患者于晨起空腹采静脉血3ml,分离血 清置一70摄氏度冰箱保存待检.
sAA检测采用美国YESBIOTECHLABO.
RATORIESLID提供的试剂盒,用ELISA法测 定.
检测结果以i?s表示,统计学处理采 用t检验,以P<0.05为差异显着.
2结果
22例活动期SLE患者SAA256.3? 28,2mg/L,与进入稳定期的sAA水平(7.6? 4.5mg/L)比较有非常显着性差异(P< 0.oo1);括动期SLE患者SAA水平与正常对 照组(5.4?3.8mg/L)比较有非常显着性差异 (P<0.001);进入稳定期的SLE患者SAA水 平与正常对照组比较,无显着性差异. 3讨论
Nakayama等]认为,SAA是组织淀粉样 A蛋白的前体,它由淀粉样原纤维组成,与继 发性淀粉样变性发病有关,最近,在临床上还 59
被认为是一个敏感的急性相反应蛋白.SAP, 在炎症后的l2小时内升高.48小时内达到 高峰,炎症控制后4,5天降至正常. 本文发现在SLE活动期患者中SAP,明 显升高,进入稳定期后其SAP,水平下降,且 与正常对照组比较无统计学差异.可能因 SLE活动期肝脏受多种细胞因子调控而合成 SAA增加所致,两者的相关性已有文献报 道【.
本文观察结果提示:SAA是一个敏感的 判断SLE活动与否的指标,临床上可从其恢 复正常来提示狼疮活动得到控制,进而调整 激素,免疫抑制剂的使用.
参考文献
1蒋明,朱立平.林孝义主编.风湿病学.第1版北京科 学出版社.19951037
2Pdcker‰HebertCA,eL.Serum岛lo'dsmd~agnosifical—
lyn??esensitiveandspecificforsystewficlupuser?}fn0s ?qthansenlmC4levelsAmJ岫Dis,199118
(6):678
3NakaymnaTSonodaS,UranoT.Ha1.Monitoring&一
,aanyloidprote~nAmdC—ReactiveProteina目/ntlarrroat~'T MarkersinInfeefi~sDiseases.CIittC眄n,1993.39(2J:293 4CastellJV,G咄一Leehon砌DavidM,d.Reet~rbinam humanimerleddtt一6(IL一6/BSF一2/HSV)嗽II】a?8the synthesisofDhl~teinsinhumanhepmoeytesFEBs
.1988,232(2):347
一
.细暗彳二
新生儿脐部感染170例菌群分布和药敏分析
浙江省青田县人民医院(323900)张德忠^72z.
新生儿脐部感染大多和沐浴用具及医务
人员手鼻带菌有关.若不早期给予治疗,则
易出现严重后果.现将我院近5年新生儿脐
部感染170例菌群分布和药敏情况分析如
.
范文三：系统性淀粉样变性
分型 临床表现
病理 诊断与鉴别诊断
病因与发病机理 治疗
系统性淀粉样变性（systemic amyloidosis）是由于淀粉样蛋白（amyloid）在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病。Picken等给出的本病最新定义是：淀粉
样变性是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样
物质的沉积综合征[1]。由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。
常见受累器官有肝、肾、神经、心脏、胃肠道等，受累组织则以皮肤、舌、淋巴结等较常见。
全身所有组织和器官均可受累，但不一定有临床表现。
【分型】
系统性淀粉样变有遗传性和后天性（或称继发性）；也可分为原发性和继发性；根据淀
粉样蛋白沉积的部位可分为系统性与局限性。临床上多采取根据沉积的淀粉样蛋白的种类而
把系统性淀粉样变分为下列5型[2]：
一、浆细胞恶液质
浆细胞恶液质是由癌前或癌性浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白所致，可以是完整的免疫
球蛋白，以IgG多见，也可以是免疫球蛋白的K（Kappa）和L（Lambda）轻链，统称之为本-周蛋白（Bence-Jone protein）。此型又可称为系统性轻链淀粉样变性（AL型）。慢性高雪（Gaucher）病合并AL系统性淀粉样变性为极少见的病例[3]。
二、继发性淀粉样变
此型是由于肝脏对炎症反应所产生的一种淀粉样蛋白A（或称血清淀粉样蛋白）的沉积，
故又可称为淀粉蛋白A（AA）系统性淀粉样变。因为它可继发于多种疾病，故又称继发性
淀粉样变。常见的原发性疾病有慢性类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、炎症性肠病、家族性
地中海热（呈家族性发病）、慢性结核病、化脓性骨髓炎、脓胸和“湿性”支气管扩张症等。
三、家族性淀粉样变
因其呈家族性发病，故而得名。与遗传有关，为常染色体显性遗传。沉积的淀粉样蛋白
是由于一些蛋白质基因突变而产生的突变的蛋白质，形成淀粉样蛋白小纤维沉积于组织间隙
中而致淀粉样变。如由肝和脉络膜丛产生的transthyretin蛋白基因突变而表达突变的 transthyretin蛋白，后者是甲状腺激素转运有关和视网膜醇（retinol）结合的蛋白[4]。载脂蛋白-1（apro A1）基因突变。gelsolin蛋白基因突变、纤维蛋白Aα和溶酶基因突变等。
四、透析相关的系统性淀粉样变
微球蛋白，此种蛋白95%2
此型见于因终末期肾病长期靠透析治疗以延续生命者。一般透析时间在10～15年以上从肾脏排泄。此种蛋白是人白细胞抗原（HLA）一类复合物的轻链，不能通过透析膜，因
才可发生系统性淀粉样变。在组织间隙中沉积的淀粉样蛋白为β此在体内堆积而引起系统性淀粉样变。
五、老年性系统性淀粉样变
此型主要发生于老年人，其沉积的淀粉样蛋白有多种来源。独特的老年性心脏淀粉样变
沉积的蛋白为transthyretin蛋白。
【病理】[5]
无论是那种类型的淀粉样蛋白均沉积于细胞外，身体所有部位均可有淀粉样蛋白沉积。
淀粉样蛋白为无定形、嗜伊红的透明蛋白。受累器官以肝、脾、肾、心最为突出。受累器官
肿大，触之有坚实感。表面呈腊样的、淡红色或灰色外观。用苏木精-伊红染色呈红色。可表现为异染性（metachromasia）而呈结晶紫或甲基紫色。用刚果红染色后在极光灯下用显
微镜观察则呈独特的苹果绿色的双折射（birefringence）外观。在电镜下大多数淀粉样蛋白
00结构单位为三角形，外经约90，内经约40。整个淀粉样蛋白呈不分支的小纤维丝，大AA
0约为70，有侧面聚集倾向。不同类型的淀粉样变在组织中所沉积的淀粉样蛋白分子量不A
同，如AL型淀粉样蛋白的分子量约5 000～25 000Da，AA型淀粉样蛋白约为8 500Da。前
者氨基酸序列含有与各种轻链相同的氨基酸残基；后者则由血清中淀粉样蛋白（SAP）的氨基末端经蛋白酶分解而来。SAP是由肝细胞产生，白细胞介素-1（IL-1）可刺激SAP释放。
【病因与发病机理】
各种不同类型的系统性淀粉样变的病因和发病机制和淀粉样蛋白质来源均不相同。但为
什么各种不同的淀粉蛋白会在各种细胞间隙中沉积下来目前并未完全明白。同时患同样病的
人中有些人发生系统性淀粉样变，而另外一些人则否，其间必然存在着目前尚不了解的因素。
淀粉样蛋白均来源于一些存在于正常人中的蛋白质（见分型中），但这些正常的蛋白都发生
了变异，故在组织间隙沉着。这些变异的蛋白统称淀粉样蛋白，其特性为：?具侧面聚集性；
?不被蛋白酶分解；?不溶解性。由于这些特性，淀粉样蛋白长期覆盖在组成组织和器官的
细胞表面和间隙中，加之血管壁也有淀粉样蛋白沉积使血管狭窄而影响细胞的血液供应，从
而使细胞功能逐渐衰竭而死亡，导致器官功能衰竭。AL淀粉样蛋白可能是由巨噬细胞使免疫球蛋白降解而产生；AA蛋白则可能是由内毒素刺激肝细胞产生SAP；后者再由白细胞和单核细胞表面蛋白分解酶降解而来。下面介绍一些系统性淀粉样变的病因和发病机理。
一、与骨髓瘤相关的淀粉样变
这种淀粉样蛋白为多种免疫球蛋白的N-末端的轻链。从一例由骨髓瘤引起的淀
粉样变性病患者所得到的K-1型本-周蛋白原一级结构，发现有8个氨基酸被取代，这是此病人所特有，也是已知的K轻链中很少见的一种类型
[6]。这些被取代的氨基酸都是骨架之内的氨基酸，结果使结构变得不稳定而促进淀粉样蛋白外形的改变。用质量分光计（mass
spectrometry）检查病人沉积在组织间隙中的淀粉样蛋白小纤维均有恒定区域被截短，相差
的氨基酸恒定的为1~125、1~444和1~210，这些小片断是特异性碱性氨基酸酶作用于K-轻链的N-末端而被截短的。由此正常K-轻链中高度保留的氨基酸被取代而转变为致淀粉样蛋
白的免疫球蛋白轻链。
二、FA淀粉样变
在FA淀粉样蛋白可由多种蛋白基因突变而来，所表达的突变的蛋白有致淀粉样变作用。
transthyretin(TTR) 此种蛋白是正常的甲状腺素转运蛋白和与视网膜醇结合[7]。多见于家族性淀粉样蛋白多发性的蛋白质，其基因可发生突变。文献中已报告的TTR基因有50多种突变，但常见的只有两
神经病中，亦可见于老年性系统性淀粉样变中。在正常情况下，由野生型TTR基因所表达种：一种为Val30Met，另一种为Leu55Phe变异性蛋白
的TTR蛋白以四聚体形式存在，不能形成小纤维状蛋白沉积。在PH为5～3.9时，则形成折叠的第三种结构。在正常浓度下可自身同化为第四种结构的网格状中间产物，分子量进一
步增加。这种中间产物可以形成淀粉样蛋白小纤维。变异性TTR有与正常的TTR蛋白的酸变通路。因此，无论是正常的或变异性的TTR蛋白经酸化变构和同化后所产生的中间产物
是致淀粉样变的关键步骤[7]。也有人认为野生型和变异性TTR的磺酸化有高度致淀粉样变
[8]作用。用质量分析计分析野生型和变异型TTR制备物中发现有游离的、与硫结合的和几
[9]种小的TTR蛋白。TTR122位被异亮氨酸取代也可引起心脏淀粉样变性。在巴西报告TTR
[10]Val30Met变异引起家族性淀粉样变性的多发性神经病。
gelsolin gelsolin是一种正常的肌动朊调节蛋白，其基因有两种突变，因
此，产生两种突变的gelsolin蛋白：即Gly654Ala和Gly654Thr。其所引起的系统性淀粉样
变呈家族性。先是发生于芬兰国少见的一种疾病，后在全世界均有报告。与gelsolin相关的淀粉样蛋白主要沉积于中枢神经系统中。包括大脑，脊髓，软、硬脑膜，脊神经根和感觉神
，经节的血管中，从而引起神经功能不全[1112]，gelsolin Asp187Asn也可引起淀粉样变，同时
[13]可有血小板形状变化。
A-1apo A-1 Apo A-1是正常血中存在的一种脂质转运蛋白。
这种蛋白基因发生突变所表达的Leu174Ser的Apo A-1可引起家族性、系统性淀粉样变。主
要表现为遗传性心脏淀粉样变，用氨基酸测序和光谱计分析，其沉积于心脏中的淀粉样蛋白
为正常Apo-A1氨基末端第93位的多肽，即在第93位的缬氨酸被蛋白酶裂解。这种裂解出
来的片断聚集而引起淀粉样变[6]。
英国一大家族中因溶酶有Asp67His组氨酸点突变而引起遗传性
[14]系统性淀粉样变。以前曾报告过突变还有Ile56Thr。有相同溶酶突变的家族其表型可不相
同。Gillonore等报告的家族中几代人中均有肾脏受累，而另一家族则表现为自发性肝破裂。
Ile56Thr突变者开始只有皮肤瘀斑，以后则进展为致命的内脏淀粉样变。
GaucherGDAL GD与系统性AL淀粉
[3]等报告1例46岁的希腊男性有葡萄糖脑苷脂酶（glucocerebrosidase）在纤维母细胞中活性低而证实为慢性GD，这种酶基因有样变合并在一起极为少见。KatolerakisAsp370Ser/Ile444Phe突变。骨髓中有弥漫性浆细胞增多，血清中有单克隆IgGλ，肝脏、脾、肾和骨髓中均有淀粉样蛋白沉积。
三、与透析相关的淀粉样变
长期用血透或腹膜透析治疗以维持生命的终末期肾病患者，如果透析在10年以上可发生系统性淀粉样变。沉积的淀粉样蛋白为β微球蛋白。β微球蛋白是人白细胞抗原1类复22合物的无利用性的轻链蛋白，95%从肾脏排泄，但不能通过透析膜，因而在全身广泛沉积而
引起系统性淀粉样变。导致β微球蛋白沉积的其他全身和局部的因素：?转变为进展性糖2
基化终产物和进展性氧化蛋白产物；?抗蛋白酶和蛋白酶；?血清蛋白成分；?钙结晶；?
[15]激肽；?免疫球蛋白轻链；?修饰过的葡胺聚糖；?泛素ubiquitin。
四、与炎症反应相关的淀粉样变
身体中长期存在慢性炎症，在炎症急性期肝脏有血清淀粉样蛋白（SAP）产生增多反应。其沉积的蛋白就是从SAP转变而来，在全身广泛沉积而导致系统性淀粉样变。常见的慢性
炎症性疾病有类风湿性关节炎、炎症性肠病（包括克隆病和溃疡性结肠炎）、慢性骨髓炎、
，慢性脓胸、支气管扩张症、家族性地中海热和结核病等）[12]。
五、老年性淀粉样变
老年性淀粉样变是指发生于老年人的系统性淀粉样变，其淀粉样来源有多种。独特的老
年心脏淀粉样蛋白是由于transthyretin的磺酰化使transthyretin变性，但为什么患者的transthyretin会发生磺酰化目前仍不清楚。
【临床表现】
一、症状与体征
系统性淀粉样变是指在全身各种组织中和器官中均有淀粉样蛋白沉积，但有些病人只在
局部沉积，其中有些病人可能是系统性淀粉样变的早期阶段，以后再发展到其他组织或脏器
的淀粉样蛋白沉积。此病多发生于40岁以上的中老年人，临床表现极不均一，与类型、淀
粉样蛋白沉积的部位、淀粉样蛋白特性和受累器官受损的程度有关。常见受累器官和组织为
肝、肾、心、血管、皮肤和骨髓。
一般临床症状无特异性，主要有体重减轻、易倦。以体重减轻
最为明显，但原因不清楚。比较特殊的体征为眼周紫癜[9]。
由于心肌细胞间隙有淀粉样蛋白沉积，加上心肌营养血管基底膜淀
粉样蛋白沉积使基底膜增厚，血管管腔变窄。这些因素导致心肌细胞功能不全。临床表现为
，[79]心律紊乱、心绞痛、充血性心力衰竭和猝死。原发性、系统性、老年性和TTR第122
[9]有异亮氨酸突变者常有心脏受累。有些病人尽管冠脉造影正常也可发生心绞痛，其原因可
[16]201能是冠脉血液供应下降所致。心电图上可出现假性心肌梗塞图像。用同位素铊（TI）
，[1718]静脉注入体内测定其洗脱率，可高达57%～61%。此项检查可了解有活性心肌细胞存活情况，。AA型淀粉样变可引起巨细胞性动脉炎。
洗脱率越高，存活的心肌细胞越少，心功能越差（用心脏超声判断患者心脏功能），常在不[1] 从口到肛门，包括肝脏和胰腺在内均可有淀粉样蛋白沉积。肝脏
到1年内即死亡为100%，因此消化系统的临床表现根据受累的消化器官的不同而不同。
1．口腔 巨舌是系统性淀粉样变的临床特点之一，常为正确诊断的线索。舌由于大
量淀粉样蛋白的沉积而增大，因而舌常伸于上下牙齿之间，并有吐词不清。睡觉时舌往后掉
堵塞气道而发鼾声和呼吸困难，唇和牙龈增厚。
2．食道 常有餐后返流、吞咽不畅和困难，这些症状是由于食道平滑肌中有淀粉样
蛋白沉着而使食道蠕动功能障碍所引起。
3．胃 症状有恶心、呕吐和上腹部痛。胃蠕动功能有严重障碍，加之胃张力减低，
甚至发生胃瘫（自主神经受累），从而使胃排空延迟，食物潴留而使患者常感上腹饱胀和食
欲减退。有些病人有胃溃疡、呕血和胃出口阻塞。
4．肠 大、小肠肠壁肌肉中均有淀粉样蛋白沉着，加之神经和血管壁受累而引起便
秘、腹泄、严重吸收不良，甚至导致脂肪下痢；由于小肠缺血可引起肠坏死和缺血性结肠炎。
肠粘膜常有溃疡而有慢性渗血。极少数病人可发生肠穿孔，横结肠淀粉样蛋白沉积而形成的
假性肿瘤而引起肠阻塞[19]。
5．肝 肝脏因大量淀粉样蛋白沉积而肿大，但除血清碱性磷酸酶增高外，其他肝功
能很少受损。其他慢性肝病的表现，如蜘蛛痣、脾肿大、食道静脉曲张和门脉高压均不常见
，[1][2021]。约有5%的患者有肝内胆汁潴留，其发生机制不明，这种病人预后不良。
6．胰腺 胰腺腺泡由于大量淀粉样蛋白沉积而被破坏，导致胰腺功能不全而影响食
物消化，引起脂肪下痢。
各种类型的系统性淀粉样变引起的消化道临床表现不尽相同，见表3-21-1。
3-21-1
类 型
AL AA AF AH AS
巨舌 + - - - -
胃瘫 + - + - -
假性肠梗阻 + + + + -
腹泄 - + + - -
大便滤血 - + - - -
穿孔 - - - + -
肾脏也是淀粉样蛋白最易沉积的器官。临床表现主要是蛋白尿和水肿，
最后发展为肾功能衰竭。特别是AH型患者，本来就有肾功能衰竭，如果再发生AH型淀粉
样变，则使病情更为恶化，预后不良。
常见于FA型患者。引起神经系统临床表现主要是脑、脊髓和周围[22]。根据受累神经的不同而有不同的
神经营养血管壁有淀粉样蛋白沉积而导致缺血和缺氧引起神经细胞和神经纤维的破坏；也可[23]临床表现。Rajani等根据坐骨神经活检证明为周围神经淀粉样变13例病人，年龄46～82由于血脑屏障破坏而使脑组织中也有淀粉样蛋白沉着岁，其中有感觉障碍者6例，运动障碍2例，混合性障碍5例。AL和AF各有两例，后者有第60位丙氨酸有点突变，可能为家族性淀粉样变多发性神经病。神经病变除有淀粉样蛋
[24]白沉积外，神经本身有轴突退变、丧失和脱髓鞘。由于交感神经节和交感神经链有淀粉
样蛋白沉积，故临床上有自主神经功能障碍，常见者为瞳孔异常：?小瞳孔，光反应减弱，
[25]黑暗中无瞳孔扩大；?何纳（Horner）综合征；?张力性瞳孔，无光反应。
[2526] 淀粉样蛋白在肺部广泛沉积而引起气体弥散障碍，活动时呼
吸困难。胸膜淀粉样变可引起胸腔积液，甚至呈顽固性，也是引起呼吸困难的因素。除了淀
粉样蛋白在肺部弥漫性浸润外，也可呈结节样病变。在X线照片上呈现肺纹理增多增粗，
散在性肺部结节状阴影，肺门淋巴结肿大。有的病人只有肺部淀粉样蛋白沉积而无系统性淀
粉样变。
淀粉样变性所产生的单克隆蛋白存在于血循环中可保持安静状态，
其意义未定。但也可引起临床综合征：如血液高粘滞性、肢端发绀、冷凝集、溶血和出血性
表现[27]。由于淀粉样蛋白对某些凝血因子具有亲和力，加上血液中存有干扰纤维蛋白形成
[28]的成分，故可引起凝血改变。Gamba等分析了36例单克隆γ球蛋白病病人凝血因子。结
果：?纤维蛋白原转变为纤维蛋白障碍；?凝血酶时间延长；?Russell蝰蛇毒时间（RVTT）延长；?凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，少数病人有X因子缺乏。在由gelsolin基
[13]因突变引起的AF淀粉样变中，血小板形态可发生改变。AL型病人多有贫血，晚期有全
血细胞减少。
AA型淀粉样变可引起多发性风湿性肌痛、慢性关节痛、破坏性关
，，[21429]节痛和腕管综合征。Danesh等报告1例AH患者发生致命性破坏性颈椎脊椎关节病
[30]是由于在颈枕接合区，有β微球蛋白沉积。 2
[31~33] 与骨髓瘤相关的淀粉样变常见皮肤病变有瘀斑、紫癜、苍白、透亮
的或紫癜性丘疹、结节等，少见病变有皮肤囊性变，苔癣状色素沉着性丘疹，大疱性、出血
[33]性皮病和粟米样丘疹。淀粉样蛋白主要沉积于表皮内和真皮乳头处。Ahmed等报告1例AL型病人有慢性甲沟炎，掌指皮肤有红斑性肿和手有硬结形成。有些病人还可发生全秃。
全身淋巴结均可有淀粉样蛋白沉积，根据淀粉样蛋白沉积的量及受累
[34]的淋巴结所在部位不同，可引起一些临床表现。有些病人呈局限性淀粉样蛋白沉积，有的病人颈部淋巴结肿大而怀疑为肿瘤，纵膈淋巴腺肿大明显时可压迫纵隔血管而引起上腔静
[35]脉阻塞综合征。
[36][37]。在英国报告的一家族性系统性淀粉样变的患者中有晚发性窗格样角膜营养不良。声
[38] 结合膜可有局灶性淀粉样蛋白沉积，导致反复发生的结合膜下出血带淀粉样蛋白沉积可引起声嘶，咽部淀粉样蛋白沉积可引起吞咽不畅，气道阻塞。这些病变部位组织脆，轻度损伤即可导致出血。
二、实验室与其他检查
90%的AL型淀粉样变尿中有蛋白，其中1/2患者可检出凝溶蛋白，每日的排出量为1克左右。这种蛋白称Bence-Jone蛋白，为单克隆轻链κ和/或λ的同型体，也
，可检出完整的免疫球蛋白[627]，在血中无此种蛋白。当把尿加温到45?～60?时出现凝固蛋白，继续加温至沸，则消失，冷却到60?时又可出现凝固蛋白。做尿蛋白电泳时，此种
[15]蛋白介于β和α球蛋白之间。AH型淀粉样变尿中可检出β微球蛋白，但无诊断意义。 2
AL型淀粉样变患者血浆蛋白电泳可检出M峰，即单克隆免疫球蛋白及其轻链，以IgG最为常见，也可只单独出现轻链。AA型和AS淀粉样变，前者淀粉样蛋白
A是从SAP转变而来，其浓度尽管有大量淀粉样蛋白A沉积也不变；后者除心脏淀粉样变
为TTR沉积外，淀粉样蛋白来源为多渠道，故测定血浆中淀粉样蛋白无意义。AF型淀粉样变在血中可检出致淀粉样变的相关的变异性蛋白。与多发性骨髓瘤相关的淀粉样变有高钙血
症，其发生可能与M蛋白能与钙结合或与甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）有关。肝功能检查有碱性磷酸酶升高，肾功能衰竭时有血尿素氮和肌酐升高。
与骨髓瘤相关的淀粉样变作骨髓穿刺抹片检查可找到骨髓瘤细胞，同时
有浆细胞增多（约占有核细胞的15%）。骨髓瘤细胞的特点：大小不一，成堆出现。胞浆松
疏，呈灰兰色或深兰色，其中有多个小空泡和少数嗜苯胺蓝颗粒。核偏心，有1～4个核仁，核染色质浓聚，排列呈车轮状。这种细胞除骨髓中可找到外，在有压痛的浅表骨骼处（如肋
骨）穿刺涂片染色也可找到。
X[1] X线照片在AL型淀粉样变中最典型表现为大小不等多发性溶骨
性病变，常见于颅骨、盆骨、脊柱、肱骨。形状呈圆形，边缘清楚。其他尚可有骨质疏松和
病理性骨折。食道钡餐检查可见返流、蠕动缓慢。胃肠钡餐和钡灌肠检查，可见胃、肠蠕动
缓慢，胃扩张，褶皱减少和胃壁僵硬，十二指肠粘膜呈颗粒状外观，颗粒呈白色，直径1～3mm，少数病人在小肠和大肠内有多发性息肉突起，呈黄色。肺部可见肺纹理增粗或多结
节性病变，肺门和纵膈淋巴结可肿大。
[1] 食道、胃、十二指肠、结肠和直肠粘膜表面呈细颗粒状外观，
有时也可见腐蚀、息肉样隆起和溃疡形成。溃疡边缘突起，其中可见食物残留。有淀粉样蛋
白沉积的组织脆而易出血。前述消化道内窥镜所见均非系统性淀粉样变所特有。
心脏有淀粉样蛋白沉积而影响心肌功能，在心电图上与其他心肌
病心电图改变相似，无特异性。应当注意的是有时在心电图上可出现假性心肌梗塞图像。
【诊断与鉴别诊断】
本病比较少见，多发生于40岁以上的男性，女性较少。临床上一些表现可作为诊断本
病线索，确诊有赖于活检和其他检查。
除详细询问现在史外，应着重询问过去史与家族史。过去史中应询问过去有无类风湿性
关节炎、炎症性肠病、结核、化脓性骨髓炎和脓胸、肾脏透析治疗病史等。
巨舌、眼眶周围皮肤紫癜、不明原因的心脏扩大和心功能衰竭、肝脏肿大、蛋白尿、全
身淋巴腺肿大、顽固性胸腔积液和全血细胞减少等应考虑有本病存在的可能性。
对本病诊断有帮助的实验室检查有：?尿中Bence-Jone蛋白检查；?骨髓穿刺涂片检
查，本病AL型骨髓中未成熟及成熟浆细胞所占比例超过15%，同时可看到骨髓瘤细胞；?
AF型测定血浆中相关的变异性蛋白。
确诊就是要证实在组织间隙中有淀粉样蛋白的沉积，最可靠的方法是从病变组织作活检
和病理切片检查。不论那种类型的淀粉样变，组织切片用刚果红染色均呈红色，如被单样大
片分布于细胞外，用极光灯在显微镜下观察有苹果绿双折射，极少数有假阳性。也可从新鲜
[39]或用福尔马林固定的组织中提取淀粉样蛋白，再用免疫化学方法进行淀粉样蛋白类型的鉴等用微量分析法分析了从腹壁用细针抽吸的脂肪组织中淀粉样蛋白的含量，用
别。Kaplan刚果红染色，分析是用免疫化学方法。结果4例中有3例为κ轻链；6例中有5例为λ轻链和1例为淀粉样蛋白A。淀粉样蛋白免疫组织学与用Western印染分析所得结果相符。组织
[40]中沉积的淀粉样蛋白还可进行定量分析。Hazenberg等认为从腹壁抽吸到30mg的脂肪即可用单克隆抗体为基础的夹心酶联免疫法作出淀粉样蛋白定量。24例有关节炎的AA型淀粉样变的病人，组织中淀粉样蛋白含量的中位值为236ng/mg组织（1.1ng/mg组织~8530ng/mg组织）。即使沉积的淀粉样蛋白量很少，也可用此方法检出。用细针抽吸脐孔以下腹壁皮下
脂肪作切片检查，方法最简单，病人痛苦少、阳性率高。其余部位如舌、牙龈、淋巴结穿刺
或活检，内窥镜采取食道、胃、十二指肠粘膜，用乙状结肠镜采取直肠或乙状结肠粘膜活检，
肝、肾也可作活检，但易导致出血。临床医生应选择浅表、安全和可靠的部位进行活检。
活检只能了解淀粉样蛋白局部沉积情况，不能了解全身分布情况，也不能用以评估淀粉
样变的进展和疗效判断。同位素标记血清的SAP作全身扫描，可测出全身组织中淀粉蛋白
沉积量。SAP只由肝细胞合成，其在血循环中的功能不知道，但在保护淀粉样蛋白小纤维
不被蛋白酶降解起关键作用。其在血中的浓度被调节在28mg/L，即使有大量的SAP被沉积到组织中去也保持此水平。因此，在静脉注射定量的用同位素碘（13199mI）或锝（Tc）标记的SAP，检查在注射后一定时间内保留在血循环中的SAP总量和同位素标记的SAP量，即可了解分流到组织中去的同位素标记的SAP的量。SAP在所有类型的淀粉样蛋白中均存在，
因此同位素标记的SAP全身扫描可用以检查各种类型的系统性淀粉样变病。本方法诊断的
[1]敏感性在AA型中为100%，AL型中为84%，在AF中超过95%。用少量新鲜的或用福尔马林固定的组织用微量方法进行提取、纯化，然后用高敏的微量测序法对纯化的淀粉样蛋白
[41]氨基酸顺序进行测定和质谱法对各种淀粉样蛋白作出精确的鉴定。
【治疗】
系统性淀粉样变目前无根治方法，可根据不同类型采取不同的方法。AL型淀粉样变经-2-1-1-1?d；后者剂量为2mg?kg?d，连服4d，每4～6周重复一
典的治疗方法为联合应用马法仑（melphalan，化学名为左旋苯丙酸氮芥）和泼尼松（强的[42]次，持续1年。也可用多种抗癌药物联合化疗。Gertz等随机用马法仑和泼尼松（强的松）
松）。前者剂量为10mg?m联合和多种烷化制剂和泼尼松（强的松）联合治疗（包括长春新碱、carmustine、马法仑、环磷酰胺和泼尼松）进行了前瞻性治疗观察，结果表明后种方法在反应率和存活时间方面并
不优于前种方法。该学者同时试用大剂量的地塞米松治疗了25例未曾治疗过的AL型淀粉
[43]样变患者，也未能延长患者的生存期。
[44~48]有条件者可进行肝、肾和骨髓移植，后者可与大剂量化疗联合应用（即用大剂量
[44]化疗消除病人骨髓成分，再作干细胞移植）。目前只试用于少数病人，尚未见有成功的
经验。这些治疗死亡率很高，病人常死于胃肠道出血和穿孔、突然心跳停搏和肾功能衰竭。
选择作移植的病人最好是只有单个重要器官受累，年龄小于55岁和无肾功能不全。
与透析相关的淀粉样变性可通过改进透析膜和用高纯度的透析液可以使病情得到改善。
由TTR变异所引起的淀粉样变的家族性多发性神经病和老年性淀粉样变心肌病用亚硫酸盐
可使TTR变得稳定。用亚硫酸盐后可使TTR四聚体与单聚体比值增加，因此，亚硫酸盐可
使家族性淀粉样变性多发性神经病和老年性系统性淀粉样变的发生延迟和延缓病情的进展
可能是有效的药物[49]。体外试验表明有几种非甾体类抗炎药和结构相似的化学物可抑制
[50]transthyretin淀粉样纤维的形成。Klabunde提出orthotrifluoromethylphenyl anthranilic acid
和N-（metatrifluormethylphenyl）phenoxazine这两种药具有很强的和特异性抑制TTR纤维形成的作用，是将来用于治疗家族性淀粉样变性多发性神经病和老年性系统性淀粉样变的合
理药物，但尚需作更多的临床观察。
本病无根治方法，预后差，用上述化疗也不能使平均寿命中位值增加。一般发病后只能
存活两年，有心、肾功能不全者预后更差。本病的晚期病例可考虑器官移植治疗。Dubrey等报道，在Harefield医院有10例心脏淀粉样变性患者接受心脏移植治疗的效果。7例于术后116月内死亡，主要原因是本病为系统性疾病，术后可因心脏以外器官的衰竭或移植心脏
的再次淀粉样物沉积而失败[51]。
【参考文献】
1. Picken MM. The changing concepts of amyloid. Arch Pathol Lab Med 2001; 125(1): 38-43. 2. Escariba A, Morales E, Albizua E, et al. Secondary (AA-type) amyloidosis in patients with polymyalgia
rheumatica. Am J Kidney Dis 2000; 35: 137-140.
3. Katolerakis A, Filiotou A, Koshinas J, et al. Systemic AL amyloidosis in Gaucher disease: A case report and
review of the literature. J Intern Med (Abstract) 1999; 246: 587-590.
4. Jimenez RE, et al. Dialysis-related amyloidosis: An important cause of gastrointestinal symptoms in patients
with end-stage renal disease. Gastroenterology 1999; 116: 216-223.
5. Cohen A. In Harrison’s principles of internal medicine Peterosdorf RG, et al. 10 Edi. McGraw-Hill Book
Co. 1983; p368.
6. Odeni S, Komori Y, Gejyo F, et al. Structure analysis of the amyloidogenic kappa Bence-Jone protein (FUR).
Amyloid(Abstract) 1999; 6: 77-88.
7. Lashuel HA, Lai Z, Kelly JU. Characterization of the transthyretin acid denaturation pathway by analytical
ultracentrifugation: implication for wild-type V30M and C55P amyloid fibril formation. Biochemistry
1998; 37: 17851-17854.
8. Kiskikawa M, Nakanishi T, Miyazaki A, et al. Enhanced amyloidogenecity of sulfonated transthyretin in rdvitro, a hypothetical etiology of senile amyloidosis. Amyloid(Abstract) 1999; 6: 183-186. , Kasper Ek. A review of the amyloidosis that infiltrate the heart. Clin Cardiol 1998; 21: 9. Mccarthy RE. 3547-532.
10. Palacios SA, Bittencourt PL, Cancado EL, et al. Familial amyloidotic polyneuropathy type 1 in Brazil
association with the transthyretin. Amyloid(Abstract) 1999; 6: 289-291.
11. Weltberg JA, Zhang KZ, Andersson LC. Regulation of newal differentiation by normal and mutant (G654A)
amyloidogenic gelsolin. FASB BJ (Abstract) 1999; 135: 1621-1626.
12. Kiuru S, Salonen O, Haltia M. Gelsolin-related spinal and cerebral amyloid angiopathy. Ann Neurol
1999; 45: 305-311.
13. Kiuru S, Javela K, Somer H, et al. Altered platelet shape change in hereditary gelsolin ASP 187 ASN-related
amyloidosis. Thromb Haemost (Abstract) 2000; 83: 491-495.
14. Gillmor JD, Booth DR, Madhoo S, et al. Hereditary renal amyloidosis associated with variant lysozyme in a
large English family. Nephro Dial Transplant (Abstract) 1999; 14: 2639-2644. 15. Drueke TB. Bela 2-microglobulin and amyloidosis. Nephrol Dial Transplant(Abstract) 2000; 15(suppl 1):
17-24.
16. Suwaidi J, et al. Systemic amyloidosis presenting with angina pectoris. Ann Intern Med 1999; 131:
838-841.
17. Kodama K,Hamada M, Kawahara T, et al. Rest-redistribution thallium-201 myocardiol scintigraphic study in
cardiac amyloidosis. Int J Card Imaging 1999; 15: 371-378.
18. Trikas A, Rallidis L, Hawkins P, et al. Comparison of usefulness between exercise capacity and
echocardiographic indexes of left ventricular function in cardiac amyloidosis. Am J Cardiol 1999; 84:
1049-1054.
19. Lau CF, Fok KO, Hui PK, et al. Intestinal obstruction and gastrointestinal bleeding due to systemic
amyloidosis in a woman with occult plasma cell dyscrasia. Eur J Gastroenterol Hapatal (Abstract) 1999; 11:
61-685.
20. Qureshi WA. Intrahepatic cholestatic syndrome: pathogenesis. clinical features. and management. Dig dis
1999; 17: 49-59.
21. Rockey DC. Striking cholestatic liver disease. A distinct manifestation of advanced primary amyloidosis.
South Med J(Abstract) 1999; 92: 236-241.
22. Schroder R, Linke RP. Cerebrovascular involvement in systemic AA and AL amyloidosis: a clear
haematogenic pattern. Virchous Arch(Abstract) 1999; 434: 551-560.
23. Rajani B, Rajani V, Prayson RA. Perepheral nerve amyloidosis in sural nerve biopsy: a clinicopathologic
analysis of 13 cases. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 114-118.
24. Ikeda S, Takabayashi Y, Maejima Y, et al. Nodular lung disease with five year survival and unilateral pleural
effusion in AL amyloidosis. Amyloid(Abstract) 1999; 6: 292-296.
25. Davis DR, Smith SE. Pupil abnormality in amyloidosis with autonomic neuropathy. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1999; 67: 819-822.
26. Maeno T, Saudo Y, Tsukagoshi M, et al. Pleural amyloidosis in a patient with intractable pleural effusion and
multiple myeloma. Respiratology(Abstract) 2000; 5: 79-80.
27. Maniatis A. Pathophysiology of paraprotein production. Ren Fail(Abstract) 1998; 20: 821-828. 28. Gamba G, Montani N, Anesi E, et al. Clotting alterations in primary systemic amyloidosis. Haematologica
2000; 85: 289-298.
29. Aggarnal A, Corbett A. Myopathy due to primary systemic amyloidosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2000; 68: 385.
30. Danesh FR, Klinkmann J, Yokoo H, et al. Fatal conical spondylarthropathy in a hemodialysis patient with
systemic deposition of beta-2 microglobulin amyloid. Am J Kidney Dis 1999; 33: 563-566. 31. Khoo BP, Tay YK. Lichen amyloidosus: a bullous variant. Am Acad Med Singapore(Abstract) 2000; 29:
105-107.
32. Grudmann Ju, Bonnekoh B, Gllnick H, et al. Extensive haemorrhagic-bullous skin manifestation of systemic
AA-amyloidosis associated with IgG lambda-myeloma. Eur J Dermatol 2000; 10: 139-142. 33. Ahmed I, Cronk JS, Crufchfield, et al. Myeloma-associated systemic amyloidosi presenting as chronic
paroychia and palmodigital erythematosis swelling and induration of the hands. J Am Acad Dermatol
(Abstract) 2000; 42(2pt 2): 339-342.
34. Spitale LS, Jimenez DB, Montenegro RB. Localized primary amyloidosis of inguinal lymph node with
superimposed bone metaplasia. Pathology 1998; 30: 321-322.
35. Urschel JD, Urschel DM. Mediastinal amyloidosis. Ann Thorac Surg 2000; 69: 944-945. 36. Lee HM, Naor J, DeAngelis D, et al. Primary localized conjunctival amyloidosis presenting with recurrence
of subconjunctival hemorrhage. Am J Opthalmol 2000; 129: 245-247.
37. Stewar HS, Parveen R, Ridgway AE, et al. Late onset lattice corneal dystrophy with systemic familial
amyloidosis, myloidosis V, in an English family. Br J Opthalmol 2000; 84: 390-394. 38. Noguchi T, Minami K, Iwagaki T, et al. Anesthetic management of patient with laryngeal amyloidosis. J
Clin Anesth 1999; 11: 339-341.
39. Kaplan B, Vidal R, Kumar A, et al. Immunochemical microanalysis of amyloid protein in fine-needle
aspiration of abdominal fat. Am J Clin Pathol 1999; 112: 403-407.
40. Hazenberg BP, Limburg PC, Bijzet J, et al. A quantitative method for detecting deposits of amyloid A protein
in aspirated fat tissue of patients with arthritis. Ann Rheumat Dis 1999; 58: 96-102. 41. Kaplan B, Hrncic R, Murphy CL, et al. Microextration and purification techniques applicable to chemical
characterization of amyloid proteins in minute amounts of tissue. Methods Enzymol (Abstract) 1999; 309:
67-81.
42. Gertz MA, Lacy MQ, Lust JA, et al. Prospective randomized trial of mephalan and prednisone versus
vincristine, carmustine, mephalan, cyclophosphamide, and prednisone in the treatment of primary systemic
amyloidosis. J Clin Oncol 1999; 17: 262-267.
43. Gertz MR, Lacy MQ, Lust JA, et al. Phase II trial of high-dose dexamethasone for untreated patients with
primary systemic amyloidosis. Med Oncol (Abstract) 1999; 16: 104-109.
44. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri. Myeloablative chemotherapy with stem cell recue for the treatment of
primary systemic amyloidosis: a status report. Bone Marrow Transplant(Abstract) 2000; 25: 465-470. 45. Nishikido M, Koga S, Kanetake H, et al. Renal transplantation in systemic amyloidosis. Clin Tranplant
1999; 13(suppl 1): 63-66.
46. Saba N, Sutton D, Ross H, et al. High treatment-related mortality in cardiac amyloid pateints undergoing
autologus stem cell tranplant. Bon Marrow Transplant(Abstract) 1999; 24: 853-855. 47. Heering P, Hetzel R, Grabensee B, et al. Renal transplantation in secondary systemic amyloidosis. Clin
Transplantation 1998; 12: 159-164.
48. Tashima K, Ando Y, Terazaki H, et al. Outcome of liver transplantation for transthyretin amyloidosis:
follow-up of Japanese familial amyloidotic polyneuropathy patients. J Neurol Sci 1999; 171: 19-23. 49. Altland K, Winter P. Potential treatment of transthyretin-type amyloidosis by sulfite. Neurogenetics
(Abstract) 1999; 2: 183-188.
50. Klabunde T, Petrassi HM. Rational design of potent human transthyretin amyloid disease inhibitors. Nat
Stract Biol(Abstract) 2000; 7: 312-321.
51. Dubrey SW, Burke MM, Khaghani A, et al Long term results of heart transplantation in patients with
amyloid heart disease. Heart 2001; 85(2): 202-207.
范文四：系统性淀粉样变1例
$&’(
胚层瘤等。对于鼻咽部横纹肌肉瘤，目前多犯，行手术切除较为困难，考虑先行化疗，主张综合治疗，根据GK?? 临床分期采取术待局部肿瘤缩小后再考虑行放疗。患儿目前或术后放化疗。$、%期患者先行根治性前无化疗禁忌，尽早给予?CVH 方案化肿瘤切除术，术后再辅以放疗及化疗。&期疗。由于患儿病情已属晚期，预后差。可先行放疗，再尽可能切除肿瘤大部分，术! 后记
后辅以化疗。’期行化疗和N 或O 放疗。放疗患儿于!""&年&月(日给予?CVH 剂量一般为(&R #"FU 。化疗目前多选用方案化疗，具体为环磷酰胺", #-N 第$、5环磷酰胺、氮烯咪胺、长春新碱等联合用天O ，表阿霉素#"7-N 第$天O ，长春新碱药。该患儿鼻咽部肿块较大，伴有颅底侵$7-N 第$、&天O ，氮烯咪胺!"" 7-N 第$R
系统性淀粉样变$例
陈怡江德文
患者男，!&岁。发现肝脾肿大(年，光滑，实质回声均匀，未探及异常回声团水肿、面色苍白$年入院。入院前(年体块，门静脉无扩张，内充盈好。脾增大，形检发现肝脾肿大、“乙肝大三阳”，以贺普态失常，大小$%673&67，实质回声均丁等治疗，无好转。$年前出现面色苍白、匀。腹膜后探及多个近圆形低回声团块，疲乏、牙龈出血。逐渐出现颜面、双下肢水边界清，无明显血流分布，脾下极探及多肿，大量泡沫尿。无肉眼血尿、颜面红斑、个近圆形低回声团块，边界清，无明显血关节酸痛、口腔溃疡、脱发。无发热、皮疹、流分布。双肾大小形态正常，实质回声明皮肤出血点、瘀斑。无头晕、头痛、心悸、气显增强，双肾窦无分离。盆腔内探及#,5促。!""(年$"月查尿常规示)*+(%," 673(,567低回声包块，边界清，无明显-. /。血常规示)01$2$"3$"’. /。腹部4血流分布。超声提示：肝脾大、腹膜后探及超示“肝脾大，双肾实质弥漫性损害。左下多个肿大淋巴结，盆腔包块，双肾弥漫性腹盆腔探及低回声肿块#,5&673(,’%改变。?8示：盆腔内类圆形软组织肿块67。腹水少量。”于!""(年$"月5日入住影，边缘光滑规整，大小#,(2673&,(!血液科。既往“乙肝大三阳”病史(年。入67，周围未见肿大淋巴结，考虑盆腔肿院查体：8%#,29:) 55次. 7;<，*!$次. 瘤。血髓象提示：n="" $o="" 增生性贫血p="" n="" !="" o=""><:4) $(".="" 5"="" 77="-，神清，重度贫血消性血小板增多症可能性大。骨活检（!""(瘦外观，全身皮肤、黏膜无黄染、出血点。年$"月$%日）：各系细胞形态大致正未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及常。为明确“盆腔肿物”于!""(年$$月’肿大。心肺查体无异常。腹膨隆，无压痛反日转普外科行“腹腔镜探查术”，术中见肝跳痛，肝上界位于第&肋间，下界于肋下肿大，表面无结节，行肝活检提示“局灶结约$&67，质硬，光滑，未及包块结节，无触节性增生，呈良性病变”。因盆腔肿块位于痛。脾肋下约$"67，质硬光滑，无触痛:移腹膜后而活检失败，诊断“N" $o="" 原发性血小动性浊音可疑阳性:双下肢轻度凹陷性水板增多症p="" n="" !="" o="" 盆腔腹膜后肿物；n="" %o="" 慢性肿。实验室检查血常规：="">4?$’,%53乙型肝炎”。予“羟基脲”治疗，病情进一步$"’. /，@", 5%!，=A(%-. /:)01$2$"3加重。于!""&年%月转肾内科，行肾穿刺$"’. /。血)8$’,! B:C)88(’,! B:D;A 活检，病理检察光镜下刚果红染色阳性，$",!! -. /。!(E 尿蛋白5, %#-。血生化：K-" 、K-#染色均为阳性。电镜下肾间质见
8) &5,$-. /:C/4$’,! -. /:F/+((," 大量淀粉样细丝。诊断严重淀粉样变性肾-. /:FF8%55" G . /:/H=’2"G . /:C/)病伴乙肝病毒沉积物。将既往骨活检、肝(%’G . /:4G@5, ’!77I0. /:?J &5,&活检病理片重新染色，骨髓间质可见团块! 7I0. /:?EI0%," 77I0. /:8F $,$!样淀粉样组织沉积，刚果红染色呈砖红77I0. /。血K-C %,’&-. /，K-F !5, $-. /:色，提示骨髓淀粉样变。肝活检病理示汇K-L %,2(-. /。铁蛋白’2,2$! -. /，铜蓝管区可见团块样淀粉样组织沉积，刚果红蛋白&5!7-. /。CD) !, ’! -. /。?MC ", "$染色呈砖红色，提示肝淀粉样变。诊断为! -. /。腹部超声：肝体积增大，上界第(系统性淀粉样变，以L) 方案（马法兰和肋间，下界肋下$&67，形态失常，包膜尚泼尼松）加C?MK N 赖诺普利O 治疗，%个月
后复查血小板降至2!%3$"’. /。肝缩小
作者单位：%&"""&福州市，福建医科大于肋下约$"67，脾肋下约267，!(E 尿学附属第一医院肾内科蛋白定量降至(,#(-。实用医学杂志!""#年第!! 卷第$%期(天O 。化疗后头痛症状减轻，肿块缩小，于&月$$日出院回家。&月!! 日出现双目失明，在当地给予鼻咽部放射治疗，总剂量为(#FU 。放疗后肿块缩小。于2月! 日行第! 次化疗，方案同上。以后因白细胞低未能继续化疗。于’月中旬出现持续性高热，在当地医院抗炎治疗效果差，于$"月&日死亡。N 收稿：!""#T "$T $#O 讨论原发性系统性淀粉样变性是少见病，国外报道发生率", "’QR ", 5Q ，国内报道", "%Q。原发性系统性淀粉样变性的确诊必须包括：N $O 组织切片刚果红染色证实存在淀粉样物质；N ! O 免疫组化等检查证实淀粉样物质系淀粉样轻链成分" 或#；N %O 除外多发性骨髓瘤等恶性浆细胞疾病所伴发的淀粉样变性及其他的继发性系统性淀粉样变性。其临床和病理表现是由淀粉样物质沉积于全身各脏器所引起的。淀粉样物质可沉积在平滑肌、横纹肌、结缔组织及血管壁而引起心、肾、肝、肌肉、消化道及皮肤等多脏器和组织病变。淀粉样变常累及肾脏:主要表现为蛋白尿:后期多有肾病综合征及肾功能不全。肝脾受累时可表现为肝、脾肿大而普通的肝功能生化指标多正常或轻微改变:二者不成比例。本例表现为长期蛋白尿伴肝、脾重度肿大:血小板增高，腹膜后肿物，临床上十分罕见:住院曾被疑诊为“原发性血小板增多症”:经肾活检提示淀粉样变才将既往骨活检、肝活检病理片重新染色从而确诊为系统性淀粉样变。既往文献大多提示淀粉样变累及骨髓时表现为血小板减少，本例血小板显著升高，更造成临床诊断困难。笔者认为，临床上淀粉样变表现复杂:易误诊漏诊:蛋白尿患者在临床上出现不能解释的其它器官组织损害:应警惕全身淀粉样变之可能:宜及时活检以帮助确诊。目前，高剂量马法兰（=HL）加自体外周血干细胞移植被认为是最有效的治疗方法。用L) 方案（马法兰S 强的松）治疗的疗效亦较好。另外，C/淀粉样变性及K-L 单克隆免疫球蛋白血症的病人还可考虑使用美罗华。本例予L) 方案治疗仅%个月尿蛋白就有明显改善，肝脾缩小，提示L) 方案治疗有效，目前仍继续L) 方案治疗中。N 收稿：!""#T "! T !" 修回：!""#T "%T !&O
范文五：原发性系统性淀粉样变
原发性系统性淀粉样变
原发性系统性淀粉样变(amyloidosis，AMS) 为一种原因不明、多系统受累的少见疾病，淀粉样轻链蛋白沉积于各器官组织，造成结构和功能异常，引起相应临床症状和体征；重要脏器受累，严重者可危及生命。
淀粉样物为一种无定形、实体透明样物质, 是一种纤维糖蛋白, 由严密的无分支的纤维组成。它主要分布于间充质内，如心、胃肠道、舌、肾、骨骼肌。
舌是淀粉样变最常受累的部位，Kyle 等报告21例尸检及活检证实的AMS ，60%累及舌。Reinish 等复习1979～1994年文献报道的54例累及口腔的AMS ，舌受累占100%，唾液腺受累占5.4%。舌淀粉样变临床上常有舌体肿大、有牙痕, 舌黏膜表面可正常或有淡黄色蜡样结节, 丝状乳头或菌状乳头萎缩，舌面光滑。黏膜下出血形成的瘀斑、瘀点较为常见，常出现在结节病损的附近，系淀粉样物质浸润于血管壁，使毛细血管和小血管脆性增加而出血所致。
本病早期诊断非常困难，主要是因为其临床表现多种多样，且多无特异性。如肾常受累，文献报道为30%，表现为蛋白尿或肾病综合征，常误诊为一般肾脏疾病。心亦常受累，文献报道为22%。淀粉样物质沉积于心肌、心内、外膜，可导致心脏扩大、心包积液、心室收缩和舒张功能降低，出现充血性心力衰竭和各种心律失常，常误诊为冠
心病、心肌病等。确诊依据组织病理学检查，光镜下，HE 染色的淀粉样物为均匀一致的嗜伊红物质。当染色切片在偏振光下检查时，则有典型的双折射；若切片以刚果红染色，则淀粉样物为砖红色。电镜下的病变组织显示特殊的无分支的纤维，宽8.5nm ，长度不等。 目前淀粉样变尚缺乏特效治疗方法，文献报道一方面是针对产生淀粉样轻链蛋白的克隆用秋水仙碱(1.5～2mg/d)和（或）常规的MP 方案；另一方面是根据受累器官给予对症支持治疗。但对充血性心力衰竭者，强调慎用洋地黄制剂，因为淀粉样物质可与洋地黄结合，而使其在心肌内浓集，较低剂量即可诱发或加重心律失常或传导阻滞。原发性系统性淀粉样变一般呈慢性进展性经过，中位生存期为13.2个月，7%存活5年以上，而10年以上者仅1%。影响预后的因素很多，主要与受累组织或器官有关, 如Kyle 和Gertz 报道80例伴充血性心力衰竭者，中位生存期4个月，而394例无充血性心力衰竭者为16个月。淀粉样变致心功能不全和肾衰竭是主要死亡原因，伴多发性骨髓瘤者，预后更差。病变比较局限者，可采用手术治疗；范围广泛者，也可试用氯喹啉、肾上腺皮质激素、二甲基亚砜等治疗。
