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范文一：病程记录怎么写
病程记录怎么写
病程记录怎么写
病程记录怎么写 病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
(一)首次病程记录
1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析 将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者 可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划 根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何医学专用。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检 诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人” 5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师:徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
(二)一般病程记录 一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、 入疗法、ERCP等操作过程及结果。
4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。 5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。 6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。 7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。 8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。 9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。 10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。 1
1.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科(院)患者，写转科(院)记录。
(三)写病程记录注意事项
1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日(必要时记至时、分))
2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检 查，作必要的修改和补充，并签全名。
3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记 录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。 一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记
录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。 二是要注重病情记录的连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。 三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。 四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。 五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。
(四)脑程记录的格式 l首次病程记录 病程记录 年、月、日、时、分 主要症状、体征和有关检查 诊断分析 诊疗计划 上级医师检诊情况 医师签名
2.一般病程记录 年、月、日 简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分 析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。 医师签名
(五)病程记录示范
1.首次病程记录示范 病程记录 20**一2一4 10:20 患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。 患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39?以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查:体温37.5?， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主 体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P
2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查: RBC
3.4 x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7.
1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+)。ECG示
?窦性心律;
?ST段: II、 AVF、V3一v5下移0.05一0. 075mV,伴有T波低平。 诊断分析:依据:
?患者为青年女性;剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛;
?四肢关节附近有皮下小结;
?第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音;
?血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断:风湿热(活动期)。 诊疗计划:
?卧床休息，软食，测体温一日4次;
?青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染;
?暂不用抗风湿治疗，先行检查观察;
?查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病;?皮下小结活检。 赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热(活动期)诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱:
?密切观察病情变化;
?尽快完成各项检查。 李某某
2.一般病程记录示范 20**一2一6 患者入院两天，病情稳定，
仍有低热(37.5? -38t)，关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查 均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。 李某某
工作总结格式(范本)
总结，就是把某一时期已经做过的工作，进行一次全面系统的总检查、总评价，进行一次具体的总分析、总研究;也就是看看取得了哪些成绩，存在哪些缺点和不足，有什么经验、提高。 (一)基本情况。
1. 总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。这部分内容主要是对工作的主客观条件、有利和不利条件以及工作的环境和基础等进行分析。
2. 成绩和缺点。这是总结的中心。总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的;缺点有多少，表现在哪些方面，是什么性质的，怎样产生的，都应讲清楚。
3. 经验和教训。做过一件事，总会有经验和教训。为便于今后的工作，须对以往工作的经验和教训进行分析、研究、概括、集中，并上升到理论的高度来认识。
今后的打算。根据今后的工作任务和要求，吸取前一时期工作的经验和教训，明确努力方向，提出改进措施等。
(二)写好总结需要注意的问题
1( 一定要实事求是，成绩不夸大，缺点不缩小，更不能弄虚作假。这是分析、得出教训的基础。
2( 条理要清楚。总结是写给人看的，条理不清，人们就看不下
去，即使看了也不知其所以然，这样就达不到总结的目的。
3( 要剪裁得体，详略适宜。材料有本质的，有现象的;有重要的，有次要的，写作时要去芜存精。总结中的问题要有主次、详略之分，该详的要详，该略的要略。
年度工作计划格式(范文)
一、为什么要写工作计划:
1、计划是提高工作效率的有效手段
工作有两种形式:
一、消极式的工作(救火式的工作:灾难和错误已经发生后再赶快处理)
二、积极式的工作(防火式的工作:预见灾难和错误，提前计划，消除错误)
写工作计划实际上就是对我们自己工作的一次盘点， 年度工作计划格式:
1、让自己做到清清楚楚、明明白白，计划是我们走向积极式工作的起点。
2、计划能力是各级干部管理水平的体现
个人的发展要讲长远的职业规划，对于一个不断发展壮大，人员不断增加的企业和组织来说，计划显得尤为迫切。企业小的时候，还可以不用写计划。因为企业的问题并不多，沟通与协调起来也比较简单，只需要少数几个领导人就把发现的问题解决了。但是企业大了，人员多了，部门多了，问题也多了，沟通也更困难了，领导精力这时也显得有限。计划的重要性就体现出来了。
记得当时，总经理在中高层干部的例会上问大家:“有谁了解就业部的工作”，现场顿时鸦雀无声，没有人回答。几秒钟后，才有位片区负责人举起手来，然后又有一位部门负责人迟疑的举了一下手;总经理接着又问大家:“又有谁了解咨询部的工作”，这一次没有人
回答;接连再问了几个部门，还是没有人回答。现场陷入了沉默，大家都在思考:为什么企业会出现那么多的问题。
这时，总经理说话了:“为什么我们的工作会出现那么多问题，为什么我们会抱怨其他部门，为什么我们对领导有意见???，停顿片刻”，“因为??我们的工作是无形的，谁都不知道对方在做什么，平级之间不知道，上下级之间也不知道，领导也不知道，这样能把工作做好吗,能没有问题吗,显然不可能。问题是必然会发生的。所以我们需要把我们的工作‘化无形为有形’，如何化，工作计划就是一种很好的工具～”。参加了这次例会的人，听了这番话没有不深深被触动的。
3、通过工作计划变被动等事做变为自动自发式的做事(个人驱动—系统驱动)
有了工作计划，我们不需要再等主管或领导的吩咐，只是在某些需要决策的事情上请示主管或领导就可以了。我们可以做到整体的统筹安排，个人的工作效率自然也就提高了，
通过工作计划变个人驱动的为系统驱动的管理模式，这是企业成长的必经之路。
二、工作计划怎么写
首先要申明一点:工作计划不是写出来的，而是做出来的。计划的内容远比形式来的重要。我们拒绝华丽的词藻，欢迎实实在在的内容。简单、清楚、可操作是工作计划要达到的基本要求。
如何才能做出一分良好的工作呢,总结当时会议上大家的发言和后来的一些说话，主要是要做到写出工作计划的四个要素。
工作计划四大要素:?
(1)工作内容 (做什么:WHAT)?
(2)工作方法?(怎么做:HOW)?
(3)工作分工 (谁来做:WHO)?
(4)工作进度 (什么做完:WHEN)
缺少其中任何一个要素，那么这个工作计划就是不完整的、不可操作的，不可检查的的。最后就会走入形式主义，陷入“为了写计划而写计划，丧失写计划的目的”。在企业里难免就会出现“没什么必
要写计划的声音”，我们改变自己的努力就可能会走入失败。
三、如何保证工作计划得到执行
工作计划写出来，目的就是要执行。执行可不是人们通常所认为的“我的方案已经拿出来了，执行是执行人员的事情。出了问题也是执行人员自身的水平问题”。执行不力，或者无法执行跟方案其实有很大关系，如果一开始，我们不了解现实情况，没有去做足够的调查和了解。那么这个方案先天就会给其后的执行埋下隐患。同样的道理，我们的计划能不能真正得到贯彻执行，不仅仅是执行人员的问题，也是写计划的人的问题。
首先，要调查实际情况，根据本部门结合企业现实情况，做出的计划才会被很好执行。
其次，各部门每月工作计划应该拿到例会上进行公开讨论。目的有两个:其一、是通过每个人的智慧检查方案的可行性;其二、每个部门的工作难免会涉及到其他部门，通过讨论赢得上级支持和同级其他部门的协作。
另外，工作计划应该是可以调整的。当工作计划的执行偏离或违背了我们的目的时，需要对其做出调整，不能为了计划而计划。
还有，在工作计划的执行过程中，部门主管要经常跟踪检查执行情况和进度。发现问题时，就地解决并继续前进。因为中层干部既是管理人员，同时还是一个执行人员。不应该仅仅只是做所谓的方向和原则的管理而不深入问题和现场。
最后，修订后的工作计划应该有企业领导审核与签字，并负责跟踪执行和检查。
工作计划书格式
工作计划书的格式应包括标题、正文和落款三项。
1、标题
计划的标题，有四种成分:计划单位的名称;计划时限;计划内容摘要;计划名称。一般有以下三种写法:
(1)四种成分完整的标题，如《××村二oxx年规划要点》。其中“××村”是计划单位;“二oxx年”是计划时限;“规划”是计
划内容摘要;“要点”是计划名称。
(2)省略计划时限的标题，如《广东省商业储运公司实行经营责任制计划》。
(3)公文式标题，如《xx省关于二oxx年农村工作的部署》。计划单位名称，要用规范的称呼;计划时限要具体写明，一般时限不明显的，可以省略;计划内容要标明计划所针对的问题;计划名称要根据计划的实际，确切地使用名称。如所订计划还需要讨论定稿或经上级批准，就应该在标题的后面或下方用括号加注“草案”、“初稿”或“讨论稿”字样。如果是个人计划，则不必在标题中写上名字，而须在正文右下方的日期之上具名。
2、正文
除写清指导思想外，大体上应包含以下三方面的事项:
(1)目标。这是计划的灵魂。计划就是为了完成一定任务而制订的。目标是计划产生的导因，也是计划奋斗方向。因此，计划应根 据需要与可能，规定出在一定时间内所完成的任务和应达到的要求。任务和要求应该具体明确，有的还要定出数量、质量和时间要求。
(2)措施。要明确何时实现目标和完成任务，就必须制定出相应的措施和办法，这是实现计划的保证。措施和方法主要指达到既定 目标需要采取什么手段，动员哪些力量，创造什么条件，排除哪些困难等。总之，要根据客观条件，统筹安排，将“怎么做”写得明确具 体，切实可行。
(3)步骤。这是指执行计划的工作程序和时间安排。每项任务，在完成过程中都有阶段性，而每个阶段又有许多环节，它们之间常常 是互相交错的。因此，订计划必须胸有全局，妥善安排，哪些先干，哪些后干，应合理安排。而在实施当中，又有轻重缓急之分，哪是重 点，哪是一般，也应该明确。在时间安排上，要有总的时限，又要有每个阶段的时间要求，以及人力、物力的安排。这样，使有关单位和 人员知道在一定的时间内，一定的条件下，把工作做到什么程度，以便争取主动，有条不紊地协调进行。
执行希望，需在正文的最后写出，为计划的结尾部分。但是，这部分的内容，要看实际情况决定要不要。
3、落款
在正文结束的后下方，制订计划的日期(如标题没有写作者名称，这里应一并注明)。此外，如果计划有表格或其他附件的，或需要抄报抄送某些单位的，应分别写明。
学习计划格式
一份好的学习计划大致包括三方面的内容:
学习计划格式:
一、进行自我分析?我们每天都在学习，可能有的同学没有想过我是怎样学习的这个问题，因此制订计划前首先进行自我分析。 ?
1、分析自己的学习特点，同学们可以仔细回顾一下自己的学习情况，找出学习特点。各人的学习特点不一样:有的记忆力强，学过知识不易忘记;有的理解力好，老师说一遍就能听懂;有的动作快但经常错;有的动作慢却很仔细。如在数学学习中有的理解力强、应用题学习好;有的善于进行口算，算得比较快，有的记忆力好，公式定义记得比较牢;有的想象力丰富，善于在图形变换中找出规律。所以几何学习比较好??你可以全面分析。?
2、分析自己的学习现状，一是和全班同学比，确定看自己数学成绩在班级中的位置，还常用"好、较好、中、较差、差"来评价。二是和自己数学成绩的过去情况比，看它的发展趋势，通常用"进步大、有进步、照常、有退步、退步大"来评价
二、确定学习目标?学习目标是学生学习的努力方向，正确的学习目标能催人奋进，从而产生为实现这一目标去奋斗的力量。没有学习目标，就象漫步在街头不知走向何处的流浪汉一样，是对学习时光的极大浪费。?
确定学习目标首先应体现学生德智体全面发展的教育方针，其次要按照学校的教育要求，此外还要根据自己的学习特点和现状。当然还可
考虑一些社会因素家庭情况。
学习目标要具有适当、明确、具体的特点。
适当?就是指目标不能定得过高或过低，过高了，最终无法实现，容易丧失信心，使计划成为一纸空文;过低了，无需努力就能达到，不利于进步。要根据自己的实际情况提出经过努力能够达到的目标。
范文二：病程记录怎么写
病程?记录怎么?写?
?
病程记?录怎?么写? ?病程?记录?是病?人入?院后?的病??程经过记?录，??具体?详细?地反映病?情演?变过?程和?诊疗?经过?，是?病历?的重?要组?成部?分。? ? ?
?(一?)首?次病?程记?录? ?
? 1?.?首次病?程记?录应?将病?人的??主诉、主?要症?状、?体征?及检?查结?果?进行概?括描??述，不得?与入?院记?录内?容雷?同，?并提?出初?步诊?断或?诊断?分?析，制?定下?一步?诊治?计划?。? ?
? 2?.?诊断分?析? ?将主要?症状?、体??检发现及?检查?结果?进行?综合?归纳?、分?析讨?论，?简明?扼要?地提?出拟?诊断?理由?及主?要鉴?别诊?断。?诊断??明确?者 ?可列举?诊断?依据?。诊?断依?据要?充分?。有?多个?诊断?时，?按主?次逐?条?分析。?各项?诊断?依据?按顺?序排?列。? ? ?
?3.?诊疗?计划? ?根据?诊断?或初?步诊?断，?有针?对性?地确?定进??步检查?项目及?具体?完成?时间?，如?“行?肝功?能、??‘肾功能?检查?，于?20?02?年?4月?I?日前完成?”,?不可?用“?对症?处理?，完?成术?前准?备，?择期??手术”等?笼统?性?词句。?治疗?上，?针对?主要?疾病??首先阐明?治疗?原则?，再?依原?则写?出具?体?治疗措??施，用药?时写?出具?体的?药物?名称?、剂?量、?用法?、疗?程。?对外?科?住院病?人中?的择?期手?术者?，要?写出?拟手?术名?称、?做何?术前?准备?、注?意?有无手?术禁?忌证?，必?要时?可建?议用?何医?学专?用。?上级?医师??必须亲自?审?定计划?，并?监督?才旨?导实?施。? ??
? 4.?对新?入院?的疑?难危?重病?人应?立即??检诊，并?报告?上级?医师?实施??三级检诊?。对?一般?病人?，上?级医?师必?须在?24?小时?内进?行检? ?诊。??首次?病程记录?要较?详细?地记?录上?级医?师对?病情?的分?析及?诊治?意见?，要?有具??体内容及?上级?医师?的姓??名、技术?职务?，不?得含?糊地?记为?“上?级医?师看??
过病人”? ?5?主治医?师以?上人?员进?行检?诊并??书写首次?病程?记录?时，?要注??明技术职?务或?行政?职务?，如?“主?治医?师:?徐晓?”.?一般?病人?的首?次病??程记录可?不写?上级?医师?检诊?情况?，但?一周?内要??有科主任?查房?记录?。? ?
? ?(二)?一般?病程?记录? ?一般?病程?记录?主要?记录?病人?入院??后的病?情变化?及诊?治情?况，?由住?院医?师或?实习??医师按时?间先?后次?序书?写。? ? ?
?1.??患者当前?的主?诉、?病情?变化?、体?检及?检验?重要?发现?，病?情分??析及诊治?工作?进行?情况?。? ?
? 2?.?诊断及?治疗?性穿?刺过?程、?取材?送检?结果?的初?步分?析及?处理?情?况。? ?
? 3??.临床治?疗性?手术?操作??如心导管?、射?频消?融术??、电除颤?、? ?入?疗法、?ERC?P?等操作?过程?及结?果。? ? ?
?4.?主任?医师?、主?治医?师及?其他?上级?医师?巡诊?或会?诊意?见是?临床??教学的重?要内?容，?宜详?细确?切地?记录?。? 5??.有关患?者的?特殊?检查?结果??如血液生?化，?水、??电解质，?血气?分析?，免?疫学?指标?，心?电图?及声?像学??结果等，?均应?及时?结合?临床?病情?加以?分析?及处??理，并随?时记?录其?纠正??情况。? 6?一切?诊疗??手术记录?及有?关手?术科?室的?手术?记录?、术?后病?程记??录等。? 7?.?对长期?住院?病人?要写?阶段??小结，每?月一?次，?包括?本阶?段的??病情变化?及诊?疗情?况，?病人?目前?情况?及今?后诊?疗打?算，?必要?时重??新修?订诊疗计?划。? ?8.?他科?或外?院会?诊的?意见?，新?诊断?的确?定或?原诊?断的??修改及其?依据?。? 9?.?行政领?导的?重要?指示?，家?属及?有关?人员?的反?映或??要求，与?家属?或单?位人?员谈?话内?容。?? 10?.?病程经?过中?的其?他各?项记??录，如会??诊记录、?病例?讨论?记录?、手?术记?录、?交接?班记?录、?转科?记录?、出?院记?录等?。? 1? ?
?1.?患者?出院?时写?出院?小结?，总??结入院后?的病?情演?变、?诊疗?过程??及效果，?出院?时情?况，??最后诊断?及嘱?咐。?患者?死亡?时写?抢救?记录?、死??亡小结及?死亡?讨论?，总?结经?验教?训。?转科?(院?)患??者，写转?科(?院)??记录。? ?
? ?(三)?写病?程记?录注?意事?项? ?
? 1?.?病?程记录应?另开?新页??书写。“?病程?记录?”位?于病?历纸?中央?，?左边注?明年?月日?(必?要时?记至?时、?分)?)? ?
? 2?.?病程记?录由?住院?医师??或值班医?师书?写。?有实?习、?进修?医师??时，由实?习、?进修?医师?书写?。带?教医?师或?上级?医师?要及?时检?? 查，?作?必要的?修改?和补?充，?并签?全名?。? ?
? 3?.?切忌记?流水?账式?病程?记录?或繁?琐而?重点?不突?出的?病程?记? ?录，要?体现??出及时性?、连?续性?、全?面性?、准?确性?、科?学性?的特?点。? ?一?是记录?要及?时。?危重?抢救?病例?应随?时记?录，?并标?明具?体时?间。?非在?班?时间由?值班?医师?记录?，重?病者?至少?每天?记录?一次?，一?般病??例3天记?录一??次，病情?稳定?或慢??性病例最?长间??隔时间不?得超?过?5天。?大、?中手?术后?3?天，每?天至?少记?录一?次，?以后?根据?病情?确定?间隔?记录??时间。会?诊记??录、手术?记录?、特?殊检?查和?特殊?治疗?记录?不能?作为?一次?病程?记录?计算??间隔时间?。? ?二是要?注重?病情?记录?的连?续性?。如?入院?时的?阳性?症状?、?体征，?何时?减轻?或消?失，?在病?程记?录中?要有?所体?现。? ?三是?要注?重病??程记录的??全面性。?前面?提到?的病?程记?录应?包括?的?11?项内容?，要?注意?涵?盖。? ?四是记?录内?容要?准确?。如?血压?下降?、白?细胞?升高?，要?有确?切数??值，避免?似是?而非?的含?糊语?句。? ?五是?要注?重病?程记?录的?科学?性。?病?程记录?一般?要符?合疾?病的?演变?规律?。? ?
? ?(四)?脑程?记录?的格?式? l?首次?病程??记录 ?病程?记录? ?年、??月、日、?时、?分? ?主要症?状、?体征?和有?关检?查? ?诊断分?析? ?诊疗计?划? ?上级医?师检?诊情?况? ?医师签?名? ?
? 2?.?一般病?程记?录? ?年?、月、日? ?简述?当日?或近?日的?病情?变化?、?治疗效??果，上级?医师?的病?情分? ?析和?诊疗?意见?，有?关的?检查?结果?及医??疗、护理?应注?意的?事项?等。? ?医师?签名?? ?
?(五?)病?程记?录示?范? ?
? 1?.?首次病?程记?录示?范? ?病程记?录? 2??0**?一2?一4 ?10?:2?0 ? ?患者?王某某?，女?，?19?岁?，学生。?因间?歇性?发热?伴四?肢关??节痛 1?6?个月，?于?20*?*?年2?月4?日?上午10?时?20?分入院?。? ?患者近?一年?半常?不规?则发?热、??多汗，有?时体?温高?达?39??以上?，并?伴有?四肢?关节?游走?性肿?痛，?服用?解?热镇痛?药暂?时有?效，?近一?个多?月来?上述?表现?加重?而入?院治?疗。?体格??检查:体?温?37.?5??，? 脉搏?94?次?/分，?血压?12?0/?85?mm?Rg?.?慢性病?容，?神志?清?晰，自?主? ?体位。?咽部?轻度?充血?，扁?桃体?II?“肿?大，?无脓?性分?泌物?。?心界正?常，?心率?94?次?/分，?节律?规整?，心?尖区?第一?心音?低钝?，可?闻及?II??级吹风样?收缩?期杂?音，?不传?导，?A2?二?P ?
? 2.?肺及?腹部?无异?常。?四肢?关节?活动?无异?常，?双肘?关节?、前?臂伸??侧及胫骨?前皮?下可?触及?多个?直径?约?3 -?5?毫米大?小的?结节?，较?硬，?不与??皮肤勃连?，有?轻度?压痛?。双?侧腕?关节?及踩?关节?肿胀?，指?关节?无异??常。?实验室检?查:? ?RB?C ?
? 3?.4? x? 1?0'?2/?L,?Hb?ll?Og?/L?,W?BC?7.? ?
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? 1?、?10,?/L?,N?28?% ?,L?72?%,?血沉?60?mm?/h?, ?AS?O1?:2?00?0+??)。EC?G?示 ?
? ?
? ??窦性?心律?;?
? ?
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??S?T?段:? II?、? AV?F?、V3?一?v5?下移?0.0??5一0.? 0?75?mV?,?伴有?T波?低平。? ?诊断?分析?:依?据:? ?
? ?
? ??患者?为青?年女?性;?剧是?期间?歇性?发热?伴四?肢关?节疼?痛;? ?
??四?肢关?节附?近有?皮下??小结;?
? ??第一?心音?低钝?，心?尖区?听到?不传??导的收缩?期杂?音;? ?
??血?沉增?快，?EC?G?有sr?一?T ?改变。?诊断?:风?湿热?(活?动期?)。? ?诊疗?计划?:?
? ?
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??卧?床休?息，?软食?，测?体温?一日?4?次?;
? ?
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??青?霉素? 8?0?万单位?，肌?注一??日2次，?以控?制链?球菌?感染?;?
? ??暂不?用抗?风湿??治疗，先?行检?查观?察;? ?
??查?肝功?、免?疫球?蛋白?、类??风湿因子?、抗?核抗?体、?E?玫瑰花?结?试验、?狼疮?细胞?等，?以排?除其?他结?缔组?织病?;??皮下?小结?活检?。? ?赵?某某主治??医师上午?检诊?病人?，同?意风?湿热?(活?动期?)诊?断，?共同?制定??了诊疗计?划，?并嘱?:?
? ?
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??密?切观?察病?情变?化;??
? ?
? ??尽快?完成?各项?检查?。? ?李某某? ? ?
?2.?一般?病程?记录?示范? ?20?**?一?2一?6 ?患者?入院?两天?，病?情稳??定，仍有?低热?(?37.?5?? -?38?t?)，关?节肿?痛未?加重?。今?日上?午王??某某主?任医师?查房?，听?取病?史汇?报及?查体?后，?认为?根据?病人?表现?为大?关节?游?走性肿?痛、?皮下?小结?、血?沉增??快、心电?图有?ST? -? T?改变?，结?合以?上其??他鉴别性??化验检查? ?均为?阴性?，可?以排?除结?缔组?织病?，如?类风??湿性关?节炎和?系统?性红?斑狼?疮。?同意?原诊?断及?处理?意见?。指?示开?始使?用抗?风?湿药物?，先?口服?阿司?匹林?0.?? 9g,?每日?3?次，注?意消?化道?反应?。若?有高?热?时?可合并使?用强?的松?10?mg?,?每日?3次。?鉴于?病人??出现多个?皮下?小结?，嘱??查24?小时尿?液尿?酸定?量及??关节摄片?，以?排除?痛风?。已?开始?抗风?湿治??疗，要密?切观??察病情变?化。?以上?遵嘱?执行?。? ?李某某? ?
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范文三：病程记录怎么写(范本)
病程记录怎么写
病程记录怎么写?
?病程记录怎么写 ?病程记录是病人入院后的病程经?过记录，具体详?
细?地反映病情演变过程和诊疗经过，是?病历的重要组成部?分。?
(一)首次病程记?录?
1.?首次病程记录应将病人的主诉、主?要症状、体征及检?查结果进?行概括描述，不得与入院记?录内容雷同，并提?出初步诊断或诊断?分析，?制定下一步诊治计划。?
2.?诊断分析? 将主要症状、体检发现及检查?结果进行综合归纳?、?分析讨论，简明扼要地提出拟诊断?理由及主要鉴别诊?断。诊断明确者?
?可列举诊断依据。诊断依据要充分?。有多个诊断时，?按主次逐条分?析。各项诊断依据按顺?序排列。?
3.?诊疗计划 ?根据诊断或初步诊断，有针对性?地确定进步检查项??目及具体完成时间，如“行肝功能、?‘肾功能检查，于?2002?年4月I日前完成”?,不可用“对症处理，完?成术前准备，择期?手术”等笼统?性词句。治疗上，针对?主要疾病首先阐明?治疗原则，再依原?则写出具?体治疗措施，用药时写出具??体的药物名称、剂量、用法、疗程。?对外?科住院病人中的择期手术者，要?写出拟手术名称、?做何术前准备、注?
意有无手术禁忌证?，必要时可建议用??何医学专用。上级医师必须亲自?审定计划，并监督才旨?导实施。?
4.?对新入院的疑难危重病人应?立即检诊，并报告?上级医师实施三?
级检诊。对一般病人?，上级医师必须在?24?小时内进行检 ?诊。首次病程记录要较详细地记??录上级医师对病情的分析及诊治意见?，要有具?体内容及上级医师的姓名、?技术职务，不得含?糊地记为“上级医?师看?过病人” ?5主治医师以上人员进行检诊并书写?首次病程记录时，?要?注明技术职务或行政职务，如“主?治医师:徐晓”?.一般病人的首次?
病程记录可不写上级?医师检诊情况，但?一周内要有科主任?查房记录。?
?(二)一般病程记录? 一般?病程记录主要记录病人入院后的病情??变化及诊治情况，由住院医师或实习?医师按时间先后次?序书写。?
1.?患者当前?的主诉、病情变化、体检及检验重要?发现，病情分析?
及诊治工作进行情况?。?
2.?诊断及治疗性穿刺过程、取材送检?结果的初步分析及?处理情况。?
3.?临床治疗性手术操作如心?导管、射频消融术?、电除颤、? 入疗?法、ERCP等操作过程及结果。? ?
4.主任医师、主治医?师及其他上级医师?巡诊或会诊意见是?临床教?学的重要内容，宜详细确切地?记录。? 5.有关患者的特殊检查?结果如?血液生化，水、电解质，血气?分析，免疫学指标?，心电图及声像学??结果等，均应及时结合临床病情加以?分析及处理，并随?时记录其纠正?情况。? 6一切诊疗?手术记录及有关手术科室的手术记录?、术后病程?记录等。? 7.对长期住院病人要写阶段?小结，每月一次，?包括本阶段?的病情?变化及诊疗情况，病人目前情况及今?后诊疗打算，必要?时重新?修订诊疗计划。? 8.他科或外院会诊的意见?，新诊断的确定或?原诊断?的修改及其依据。? 9.行政领导的重要指示?，家属及有关人员?的反映?或要求，与家属或单位人员谈?话内容。? 10?.病程经过中的其他各项?记录，如会诊记录、病例讨论?记录、手术记录、?交接班记录、转科??记录、出院记录等。? 1
?1.患者出院时写出院小结，总结入?院后的病情演变、?诊疗过程及?效果，出院时情况，最后?诊断及嘱咐。患者?死亡时写抢救记录?、死亡?小结及死亡讨论，总结经验教?训。转科(院)患?者，写转科(院)??记录。
?(三)写病程记录注意事项?
1.?病程记录应另开新页书写?。“病程记录”位?于病历纸中央，左??边注明年月日(必要时记至时、分)?)?
2.?病程记录由住院医师或值班医师书?写。有实习、进修?医师时，?由实习、进修医师书写。带?教医师或上级医师?要及时检? 查，作必要?的修改和补充，并签全名。? ?
3.切忌记流水账式病程?记录或繁琐而重点?不突出的病程记? ?录，要体现出及时性、连续性、全?面性、准确性、科?学性的特点。? 一是?记录要及时。危重抢救病例应随?时记录，并标明具??体时间。非在班时间由值班医师记录?，重病者至少每天?记录一次，一般病?例?3天记录一次，病情稳定或慢性病?例最长间隔时间不?得超过?5天。大、?中手术后3天，每天至少记录一次，?以后根据病情确定?间隔记录时间。会?诊记?
录、手术记录、特殊检查和特殊?治疗记录不能作为?一次病程记录计算?
间隔时间。? 二是要注重病情记录?的连续性。如入院?时的阳性症状、?
体征，何时减轻或消?失，在病程记录中?要有所体现。? 三是要注重病?程记录的全面性。前面?提到的病程记录应?包括的?11项内容，要注意?涵盖。 ?四是记录内容要?准确。如血压下降、白细胞升高，要?有确切?数值，避免似是而非的含糊语?句。? 五是要注重病程记录的科学?性。?病程记录一般要符合疾病的演变?规律。?
?(四)脑程记录的格式? l首次病程记录? 病程记录? 年、月、?日、时、分 主要症状、体征和有?关检查? 诊断分析? 诊疗计划 ?上级医师检诊情况? 医师签名 ?
2.一般病程记录? 年、月、日? 简述当日或近日的病情?变化、治?疗效果，上级医师的病情分? ?析和诊疗意见，有关的检查结果?及医疗、?护理应注意的事项等。? 医师签名?
?(五)病程记录示范?
1.?首次病程记录示范? 病程记录? 20**一2?一4 10:20 ?患者王某某，女，?19岁，学生。因间歇性发热?伴四肢关节痛? 1?6个月，于20**?年2月4日上午10?时20分入院。? 患者近一年半常不规则发热、??多汗，有时体温高达?39?以上，并伴有四肢关节游走?性肿痛，服用解?
热镇痛药暂时有效，?近一个多月来上述?表现加重而入院治?疗。体格检?查:体温?37.5?， 脉搏?94次/分，血压?120/85mmRg.?慢性病容，神?志清晰，自主? 体位。咽部轻度充血，扁桃体?II?“肿大，无脓性分泌?物。心界正常，心率?94次/分，节律规整，心?尖区第一心音低钝?，可?闻及II级吹风样收缩期杂音，?不传导，?A2二P ?
2.肺及腹部无异常。四肢?关节活动无异常，?双肘关节、前臂伸?侧?及胫骨前皮下可触及多个直径约?3 -5?毫米大小的结节，较硬，不与??皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节?及踩关节肿胀，指?关节无异常。?实验室检查:? RBC ?
3.4? x 10'2/L,HbllOg?/L,WBC7.? ?
1、?10,/L,N28% ,L72?%,?血沉60mm/h, ASO1?:2000+?)。ECG?示
?
?窦性心律;?
?
?ST段:? II、 AVF?、V3一v5下?移0.05一0. 075mV,?伴有?T波低平。 诊断分析:依据:? ?
??患者为青年女性;剧是期间歇性??发热伴四肢关节疼痛;?
?四肢关节附近有皮下?小结;?
?第一心音低钝，心?尖区听到不传导的?收缩期杂音;?
??血沉增快，ECG?有sr一T ?改变。诊断:风湿热(活动期)。? ?诊疗计划:
?
?卧床休息，软食?，测体温一日?4次;?
??青霉素 80?万单位，肌注一日?2次，以控制链球菌感染;?
??暂不用抗风湿治疗，先行检查观??察;
?查肝功、免疫球蛋白?、类风湿因子、抗?核抗体、?E玫瑰花结试?验、狼疮细胞等，以排除其他结?缔组织病;?皮下?小结活检。? 赵?某某主治医师上午检诊病人，同意风?湿热(活动期)诊?断，共同制定?了诊疗计划，并嘱:?
?
?密切观察病情变?化;?
??尽快完成各项检查。? 李某某?
2.?一般病程记录示范? 20**一?2一6 患者入院两天，病情稳?定，?
仍有低热(37.5?? -38t?)，关节肿痛未加重。今日上午王?某某主任医?师查房，听取病史汇报及?查体后，认为根据?病人表现为大关节?游走性?肿痛、皮下小结、血沉增快、?心电图有?ST - T?改变，结合以上其他?鉴别性化验检查? 均为阴性，可以排除结缔组?织病，如类风湿性?关节?炎和系统性红斑狼疮。同意原诊?断及处理意见。指??示开始使用抗风湿药物，先口服阿司?匹林?0. 9g,每日?3次，注意消化道反应。若有高??热时可合并使用强的松?10mg,每日?3次。鉴于病人出现多个皮下小结?
?，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节?摄片，以排除痛风?。已开始抗风?湿治疗，要密切观察病?情变化。以上遵嘱?执行。? 李某某 ?
?
范文四：面瘫病程
一、病例特点：
1. 患者，女，34岁，系：左侧口眼歪斜两天，入院。
2. 患者系于两天前在无明显原因及诱因下出现左侧口角向右侧歪斜，左侧眼睑闭合不全，说话漏风，喝水漏水，近来上述症状加重，遂于今日由家人陪同来我院就诊，门诊相关检查后拟：“面神经麻痹”，收住入院。无头昏、头痛、无恶心、呕吐，无畏寒、怕冷，二便如常。PE:患者生命体征平稳，神清，精神可，言语清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔薄白，脉弦数。全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，气管居中。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。咽无充血，扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR ：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，腹壁静脉无显露，肠鸣音4-5次/分。直肠、肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。
3. 专科情况：患者生命体征平稳，神清，无肢体功能障碍。左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，迎风流泪，结膜充血，口角歪向右侧，鼓腮试验（+）
4. 辅助检查：暂缺
二、诊断与鉴别诊断：
1. 中医辨病辨证依据：患者因“左侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。青壮年女性患者，急性起病，病程两，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。
2、中医鉴别诊断:中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出现半身不遂、偏身麻木、口眼 斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。与该患者病证多不符，不与考虑。
3、中医诊断:面瘫病（气虚血瘀）
4、西医诊断依据:1）青年女性患者，左侧乳突后疼痛起病，病程一周；2）因“左侧口眼歪斜两天”入院；
3）专科检查：舌前2/3味觉减退，左侧额纹消失，左眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。
5、西医鉴别诊断:西医与“中枢性面瘫”鉴别，后者常只限于病变对侧下面部表情肌的运动障碍，额纹正常，额肌运动不受累。头颅CT 检查可见病灶。与本患者病情不符，不予考虑。
6、西医诊断:左侧面神经麻痹
三、诊疗计划:
1）针灸科常规护理；
2）完善相关检查（血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能）；
3）针刺治疗疏经活血通络，取“攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、太阳、牵正、水沟、合谷、太冲、足三里”，“合谷、太冲”用泻法，“足三里”用补法，余用平补平泻，中强刺激手法，1日1次，每次留针40min ，起针后配合闪罐法；
4）理疗:左侧茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线照射，局部热敷、按摩：一指禅推法重点按摩枕额肌额腹、眼轮匝肌、颧肌、提上唇肌、口轮匝肌、下唇方肌、指擦鼻翼等，点揉颊车、地仓、翳风等穴5）指导患者面肌功能锻炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练；
2016年01月27日 08时00分 日常病程记录
患者王志云，女，68岁，系左侧口角歪斜一周入院。今晨查房，患者述，不适无明显的好转，精神食欲正常，面部不适同前无多大变化，左侧无面纹，耳周及枕后与颌下麻痹样不适，张口及微笑时口角向右斜，鼓腮时漏气，口含液体时可于左嘴角溢出。查体同前，无明显的变化。治疗同前，病情继观。 凌雄
2016年01月28日 08时00分 日常病程记录
患者王志云，女，68岁，系左侧口角歪斜一周入院。今晨查房，患者述左侧面部症状稍好转，饮食可，睡眠可，二便如常。PE:患者生命体征平稳，神清，精神差，慢性消瘦面容，语低声微。步入病房，查体合作，对答切题。舌淡红，苔薄白，脉弦数。全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，左侧纹消失，左侧眼睑闭合不全，口角歪向右侧，鼓腮试验（+）。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。咽无充血，扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR ：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，腹壁静脉无显露，肠鸣音4-5次/
分。直肠、肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。查患者GLU15.6mmol/L，尿糖+++，询问患者既往无糖尿病史，考虑血糖升高与静脉滴注葡萄糖有关，于今日停止滴注葡萄糖，改用盐水滴注，择期复查血糖，病情继观。
凌雄
2016年01月30日 08时07分 日常病程记录
病史如前，今晨查房，患者述左侧面部症状持续好转，饮食可，睡眠可，二便如常。PE:患者生命体征平稳，神清，精神差，慢性消瘦面容，语低声微。步入病房，查体合作，对答切题。舌淡红，苔薄白，脉弦数。全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，左侧纹消失，左侧眼睑闭合不全，口角歪向右侧，鼓腮试验（+）。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。咽无充血，扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR ：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，腹壁静脉无显露，肠鸣音4-5次/分。直肠、肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。治疗同前，病情继观。
凌雄
2016年02月02日 09时24分 日常病程记录
病史如前，今晨查房，患者述左侧面部症状持续好转，饮食可，睡眠可，二便如常。PE:患者生命体征平稳，心肺（-），症状好转，病情稳定。针刺治疗疏经活血通络，取“攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、太阳、牵正、水沟、合谷、太冲、足三里”，“合谷、太冲”用泻法，“足三里”用补法，余用平补平泻，中强刺激手法，1日1次，每次留针40min ，起针后配合闪罐法；
左侧茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线照射，局部热敷、按摩：一指禅推法重点按摩枕额肌额腹、眼轮匝肌、颧肌、提上唇肌、口轮匝肌、下唇方肌、指擦鼻翼等，点揉颊车、地仓、翳风等穴。指导患者面肌功能锻炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练；病情继观。
凌雄
2016年02月05日 08时00分 日常病程记录
病史如前，今晨查房，患者述左侧面部症状持续好转，饮食可，睡眠可，二便如常。PE:患者生命体征平稳，神清，精神差，慢性消瘦面容，语低声微。步入病房，查体合作，对答切题。舌淡红，苔薄白，脉弦数。左侧面部症状好转，生理反射存在，病理反射未引出。治疗同前，病情继观。
凌雄
2016年02月07日 08时00分 日常病程记录
患者系左侧口角向右侧歪斜一周入院。今晨查房，患者无不适主诉，饮食可，睡眠可，二便如常。PE:患者生命体征平稳，心肺（-），症状明显好转，病情稳定。今患者及其家属要求出院，结合病情，予以出院。嘱其注意休息，患侧面肌功能锻炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练，合理饮食及适当运动，控制血糖，定期复查，不适随诊。
范文五：面瘫（面神经炎）风寒袭络证病程记录模块
韶关市中医院病历
姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX
病 程 记 录
XXXX,XX,XX 8:00 主治医师查房
口角(左歪/右歪)，(右面部/左面部)咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。体查:头颅大小形态正常，口角向(左/右)歪斜，鼻唇沟变浅，(右侧/左侧)面肌瘫痪，肌力减退，(右眼睑/左眼睑)闭合正常，额纹变浅，(右耳/左耳)无压痛，有耳鸣，未引出病理征，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示:一、同意目前诊断:中医:面瘫(风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀)，西医诊断:(右侧/左侧)面神经炎，二、予电针治疗、推拿、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗，配合红花针静滴活血通络，三、本病
脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪应与
及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。四、中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛根汤加减:
防风15 荆芥10 干葛15 升麻15
陈皮15 白芷10 甘草6
饮片X剂，每日一剂，温服(X/X-X/X)
住院医师:XXX
主治医师:XXX XXXX,XX,XX 8:00 科主任查房 副主任医师查房
口角(左歪/右歪)，(右面部/左面部)咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。体查:头颅大小形态正常，口角向(左/右)歪斜，鼻唇沟变浅，(右侧/左侧)面肌瘫痪，肌力减退，(右眼睑/左眼睑)闭合正常，额纹变浅，(右耳/左耳)无压痛，有耳鸣，未引出病理征，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓。今日XXXX科主任详细查看病人后指示:
一、同意目前诊断:中医:面瘫(风寒袭络)，西医诊断:(右侧/左侧)面神经炎，
二、予电针治疗、推拿、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗，配合红花针静滴活血通络
三、患者X年X性，有面部受凉史，因“口角(左歪/右歪)伴(右面部/左面部)活动不利X周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒为阴邪，
1
韶关市中医院病历
姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX 其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养，弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病性属实。
四、本病与面痛相鉴别，后者以面部疼痛为主症，无口眼歪斜，两者可鉴别。
五、面瘫又称“口僻”,《灵枢?经筋》曰:“口僻,急者目不合,?,颊筋有寒,则引急移口,?。”故治宜祛风散寒，活血通络，方选防风葛根汤加减。方中防风辛甘微温，功善发表散风，干葛味辛性凉，能透邪解肌，两者相合散风透邪，共为君药;升麻、荆芥辅助葛根解肌，为臣药;白芷辛，温，归肺、胃经，功擅祛风散寒，陈皮燥湿行气，共为佐药;甘草调和诸药，是为使药。
该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。
住院医师:XXX
科主任:XXX
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