范文一:转 完整病历书写规范
转 完整病历书写规范
病历书写规范
第一章病历书写的基本要求
病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据,也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料;有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此,为了提高病历质量,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历。
病历书写应遵循以下基本要求:
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD--9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期,按"年、月、日"顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间,按照"小时分/上、下午"方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。
(7)度量单位必须用法定计量单位。
(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。
(9)实习医师、进修医师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录,一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上,对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录,但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。
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第二章病历的内容及要求
住院病历
(一)入院病史的收集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目
姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。
填写要求:
(1)年龄要写明"岁",婴幼儿应写"月"或"天",不得写"成"、"孩"、"老"等。
(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。
(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。
(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2.主诉
(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。
(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4.既往史
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:
(1)既往一般健康状况。
(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。
(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
5.系统回顾
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可缺少的部分,它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。
(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
(2)循环系统:有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
(3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
(5)造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
(6)内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
(7)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
(8)肌肉骨骼系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6.个人史
(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。
(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。
(3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。
(4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。
(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。
7.婚姻、月经及生育史
(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。
(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:
初潮年龄行经期(天)/月经周期(天)末次月经时间(或绝经年龄)
经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
家族史 8.
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。
(2)对家族性遗传性疾病需问明两系?级亲属的健康和疾病情况(参附录一)。
(二)体格检查
体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查;不要过多搬动,以免加重病情。其具体内容如下:
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa)。
2.一般情况
发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。
3.皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
(2)肺脏:
视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动叩诊:叩诊音(
度。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏:
视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
8.血管检查
(1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹部
(1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊:
腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:大小,形态,有无压痛。
脾脏:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。
肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
(3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。
(1)男性:阴毛分布,有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。
(2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1)脊柱:有无畸形、压痛、叩击痛,活动度。
(2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13.神经系统
(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。
(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。
(3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。
(四)摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。
(五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
(六)入院诊断
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。
(七)记录审阅者签名
签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审阅、修改后签名。
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入院记录
入院记录的内容与住院病历大致相同,是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映疾病的概况和要点。其内容如下:
(1)一般项目、主诉:同住院病历。
(2)现病史:基本内容与住院病历相同,主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。
(3)过去及系统回顾,个人史,婚姻、月经及生育史,家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。
(4)体格检查:先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(5)实验室和器械检查:记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。
(6)诊断:同住院病历。
(7)记录者签名。
再住院病历(再入院记录)
(1)病人因旧病复发而再次住院,由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历,高年资医师书写再入院记录。
(2)两次以上住院患者,应先注明为第几次住院,并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等,按次序扼要记录于现病史的首段,然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况,其他病史内容可从略。
(3)如因新患疾病而再次住院,须按住院病历或入院记录的要求书写。并将以前住院情况记入既往史或系统回顾中。
(4)再次入院后,应将上次病历调出,置于现病历之后。
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含"五有一签名"(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:?病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。?体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。?初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用"待查"、"待诊"等字样。?处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况。
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第三章各专科病历的书写要点
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。
呼吸内科病历
1.现病史
(1)起病的时间及缓急。
(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。
(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4)咯血:量和颜色,持续时间。
(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。
(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。'
2.过去史、个人史
有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3.体格检查
(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。
(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。
(4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。
(5)有无肝脾肿大。
车驰2008-06-08 08:25
第四章各种记录的书写要求
病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间
1.首次病程录
急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。
2.一般病程录
病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
(二)病程记录内容
1.首次病程录
首次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2.一般病程录
(1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出"三级"查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。
(三)病程记录的分工及修改
首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主,但上级医师必须随时检查其正确性,并做必要的修改和补充。
(四)病程记录书写注意点
(1)病程记录应重点突出,简明扼要,有分析、判断、病情预见、诊疗计划等,切忌"流水帐"。
(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时,应写明上述人员的全名。
车驰2008-06-08 08:26
第五章护理文件及责任制护理病历的书写要求
体温单
(1)用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写?,手术后日数填写同上。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上?,二次手术的术后日数以同法表示。例如:
术后日数:(用红色笔)3 45/?6/1 7/2 8/3 9/4 10/5(2)在40~42?之间的相应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。
(3)体温、脉搏、呼吸图的绘制:
体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用"?"表示,腋温用"×"表示,肛温用"?"表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红"?"表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35?者,在35?处画
温度标记。测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。
脉搏曲线的绘制:脉搏用红"?"表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人,其心率用红"?"表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
呼吸曲线的绘制:呼吸用蓝"?"表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自
器),则不需记录,只留空格]。 主呼吸而应用人工呼吸机(
(4)在34?以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏:若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。
大小便:失禁或假肛门者用"*"表示,灌肠用"E"表示;灌肠后排便一次,用"1/E"表示。
大便次数:均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。
导尿:以"C"表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,"C"做分母,尿量做分子。例如:24小时内保留尿量共1500ml,则表示为"1500/C"。
血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1~2次,应及时记录。
体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地活动者,应以"平车"表示。
药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过来。
(注:体温单只能单面使用,不宜正反印刷和使用)。
医嘱单
(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。
(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
(3)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。
(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。
(5)临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。
(6)药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明"+",以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。
(7)医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写"作废。
(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上"整理医嘱"及日期。整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
(9)病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。
(10)认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。
(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。
车驰2008-06-08 08:27
第六章病历排列顺序
在院病历排列顺序
体温单(逆序)。 (1)
(2)医嘱单(逆序)。
(3)住院病历或入院记录(顺序,下同)。 (4)专科病历。
(5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。
(6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科
研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(未停止特护前逆序,置于病历的最前面或另外单放)。
(10)特殊检查(心电图、同位素等)报告单。 (11)检验报告单。
(12)病历首页。
(13)住院病历质量评定表。
(14)门诊病历、住院卡。
(15)以前住院病历。
出院病历排列顺序
(1)病历首页。
(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。 (3)住院病历或入院记录。
专科病历。 (4)
(5)病程记录。
(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、
。 科研统计表等)
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(顺序)。
(10)特殊检查报告单。
(11)检验报告单。
(12)医嘱单(顺序)。
(13)体温单(顺序)。
(14)住院病历质量评定表。
(15)以前住院病历。
(16)死亡病人的门诊病历。
按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。再依
次在每页用纸(包括首页)的右上角编号,并用红墨水笔将总页数填写在病历首
页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。 车驰2008-06-08 08:30
第七章病历质量评定标准
附录1遗传性疾病患者两系?级亲属询问表 附录2病历书写中常见错别字
附录3医院常用食物及水果含水量 附录4责任制护理病历表格
附录5护理计划单
附录6护理记录单
车驰2008-06-08 08:30
病历排列顺序
在院病历排列顺序
(1)体温单(逆序)。
(2)医嘱单(逆序)。
(3)住院病历或入院记录(顺序,下同)。 (4)专科病历。
(5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。
(6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科
研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(未停止特护前逆序,置于病历的最前面或另外单放)。
(10)特殊检查(心电图、同位素等)报告单。
(11)检验报告单。
(12)病历首页。
住院病历质量评定表。 (13)
(14)门诊病历、住院卡。 (15)以前住院病历。
出院病历排列顺序
(1)病历首页。
(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。
(3)住院病历或入院记录。 (4)专科病历。
(5)病程记录。
(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、
科研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(顺序)。 (10)特殊检查报告单。 (11)检验报告单。
(12)医嘱单(顺序)。
(13)体温单(顺序)。
(14)住院病历质量评定表。
(15)以前住院病历。
死亡病人的门诊病历。 (16)
按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右上角编号,并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。
范文二:完整病历书写基本规范(试行)
病历书写基本规范(试行)
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病右的,有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记,并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者就明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近
亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写要求及内容
第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果,诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前 诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况工业况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小
结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见,会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中以现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内守成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、
手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院乒24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结果后,医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第四章 其他
第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
范文三:完整病历书写要求
关于完整病历书写要求
各位同学:
为书写好完整病历,使其美观化,请大家统一用A4大小纸
张,最好能用各医院病历纸,专家要求还是用纸质版,并将10
份完整病历按内、外、妇、儿、传、顺序一起装订成册,且需有
封面及目录(封面目录模板如下)。
请大家参照完整病历计分标准书写,每份病历均需带教老师批改
签名方有效。
长沙医学院
2015.9.25
完 整 病 历
专业
年级 班级
学号
姓名
实习医院
长 沙 医 学 院
年 月 日
目 录
1. 内科病历.................................? 份
2. 外科病历.................................? 份
3. 妇产科病历...............................? 份
4. 儿科病历.................................? 份
5. 传染科病历...............................? 份
完整病历记分标准(总分:100分)
一.一般项目:15项(7.5分,每项0.5分)
姓名 电话号码
性别 工作单位
年龄 职业
籍贯 入院日期
出生地 记录日期
民族 病史陈述者
婚姻 可靠程度
通信地址
二.主诉:(5分)
三.现病史:(10分)
四.既往史:(3.5分)
系统回顾:(9分:每个系统9分)
五.个人史:(3分)
六.婚姻史:(2分)
七.月经史:(1分)
生育史:(1分) 要求按格式写
八.家族史:(3分)
体格检查
体温 脉搏 呼吸 血压 (每项0.5分,共2分)
一般状况:(1分)
皮肤、黏膜:(1分)
淋巴结:(1分)
头部及其器官:(2分)
颈部:(2分)
胸部:(2分)
肺:按视、触、叩、听次序记分:8分(每项2分)
心脏:按视、触、叩、听次序记分:8分(每项2分):叩诊要求用表格描述
右(cm ) 肋间 左 cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 cm , 心浊音界有无扩大。
桡动脉:(1分)
周围血管征:1分
腹部:按视、触、叩、听次序描述:8分(每项2分)
肛门直肠:1分
外生殖器:1分
脊椎四肢:1分
神经反射:2分
专科情况:3分
实验室及器械检查:2分(入院24小时的检查项目)
病历摘要:4分
诊断:3分(写在右下角)
签名,年月日:1分(写在右下角)
要求:每一位老师认真批改,按要求按项目记分,错误地方要用红笔修改。
范文四:完整病历书写范文
皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网 作者:孤澍 点击:1194次
入院记录 医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘
入院记录
医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。
体格检查 一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。
皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。
检验 红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。
最后诊断(2010-6-7) 初步诊断
1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣,混合型 2.足癣,混合型
3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症
入院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人 性别 男 住址 上海市世博园隔壁 年龄 32岁 入院日期 2010-5-19 婚否 已 病史采取日期 2010-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉
入院病历
姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人
性别 男 住址 上海市世博园隔壁
年龄 32岁 入院日期 2010-5-19
婚否 已 病史采取日期 2010-5-19
籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 全身出现痒性红色皮诊10天,发热3天。
现病史因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊,小似粟粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色。两下肢皮诊较密集,自觉微痒。曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显著,5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在39℃左右,呈持续性,未用退热药。因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治。患者发病以来,大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平。
过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史,1989年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余,至今未愈。
系统回顾
五官系:无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。
呼吸系:否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。
循环系:无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。
血液系:无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。
运动系:无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。
外伤及手术史:无
中毒及药物过敏史:无。
个人史 生于上海市,高中毕业后,分配在上海任工厂会计,以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚;育一女。
家族史 父亲1963年因肺结核病故,母亲1960年病故,病因不详。兄、妹各一,均健康。妻、女均健。
体格检查
一般状况 体温38.2℃脉搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利。应答切题。检查合作。
皮肤详细皮肤检查
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。
头部
头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。
眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常
鼻部:外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。 口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。
颈部:颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。
胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称。 肺脏:视诊:呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤两侧对称,无摩擦感。
叩诊:呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。
心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。
触诊:心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感。
叩诊:左右心界不扩大,见右表。锁骨中线距前正中线10cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.0
3.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2>P2。无摩擦音。 腹部视诊:腹部平坦,两侧对称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。 触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右
听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2>P2。无摩擦音。 腹部 视诊:腹部平坦,两侧对称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。
触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及,质偏中,轻度压痛。胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及。 叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内,大小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。
脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形,运动自如。甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系 肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称;腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。 皮肤检查
面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿。
躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。
双足第4~5趾间浸渍,第1~3趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损。
检验及其他检查
▲ 血常规:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.7×109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%。
尿常规:阴性。
粪常规:黄、软、蛔虫受精卵虫。
趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见大量真菌菌丝。
小结
患者男性,32岁,已婚,汉族,重庆市人,上海世博园职工,于2010年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天,伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素,利福平治疗肺结核,用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗,用药第五天面部出现红肿,伴发热。体检:体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,律齐,各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音。腹软,肝下缘在肋下0.5cm,质偏中,轻度压痛。皮肤检查:面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。
最后诊断(2010-6-7) 初步诊断
1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣,混合型 2.足癣,混合型
3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症
2010-5-1911:30 患者病史主要特点:发病急骤,病期10天,发病前有用药物史(链霉素、PAS),皮诊表现为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发热,白细胞5.7109/L,中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、
2010-5-19 11:30
患者病史主要特点:发病急骤,病期10天,发病前有用药物史(链霉素、PAS),皮诊表现为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发热,白细胞5.7×109/L,中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查,初步诊断为①药物诊;②足癣;③甲癣;④肺结核病。处理:①抗过敏治疗,应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴,泼尼松每日15mg分次口服,同时加用息斯敏及维生素C等药。②抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼,因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查,明日除做三大常规则外,还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。
江海
2010-5-21
患者体温正常,精神及饮食情况均好,两眼睑肿胀基本消退,眼裂大小恢复正常,面部水肿样红斑亦相应减轻,有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重,咳嗽基本消失,肺部听诊未闻及明显罗音,右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝,肾功能检测正常,三大常规正常,今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。
江海
2010-5-28
患者皮诊瘙痒减轻,已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下:根据病人用药史及皮诊特征,药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物,即链霉素、利福平、青霉素和SMZ,而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平,但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见,但该药引起的皮诊可以多种多样,其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的,因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症,痰找耐酸杆菌2次阴性,结核菌素1:1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。 江海
2010-5-28
患者面部已完全消退,表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑(史克肠虫清),次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量,先减泼尼松5mg.观察几天,如无特殊变化,在一周内停药。
江海
2010-6-3
患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退,四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着,其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素,并认为在药疹病人用激素治疗时要注意:①要早期应用,而且用量要足;②一量症状及皮诊控制,减量要快;③减量后不必担心皮诊复发。
江海
2010-6-7 出院记录
患者男性,32岁,退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天,发热3天。拟诊药诊,于2010年5月19日入院。发疹前有用药史(链霉素、利福平)。检查:面部呈水肿性红斑,两眼裂明显缩小,躯干部呈麻疹样红斑表现,四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38.2℃。根据病史及体检,诊断为药疹,并应用激素治疗,开始每天地塞米松5mg,泼尼松15mg ,用药后皮损明显好转,现全身皮疹已经完全消退,留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症,用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性,肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常,不咳嗽,食欲好,肝脏已能触及。根据目前情况,可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院,共住院18天。
出院诊断 ①药物疹,利福平引起;②混合型足癣;③足癣,右及左趾甲;④慢性支气管炎;⑤右上肺间质性肺炎;⑥肠蛔虫症。
出院医嘱 1.避免应用PAS;
2.继续服息斯敏、维生素C一周;
3.继续用头孢菌素及鱼腥草,1月后复查肺部情况;
4.全休两周。
范文五:完整病历书写
完 整 病 例
姓名: 性别:
年龄: 婚况:
民族: 籍贯:
职业: 出生地:
住址: 病史陈述者:
入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)
记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)
主诉:(一般20字以内)
现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)
既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)
系统回顾
1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。
2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。
4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。
5、造血系统 有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。
7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。
月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。LMP:2009-5-1。)
个人史:例(出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。)
婚育史:例(25岁结婚,丈夫今年46岁,身体健康。夫妻关系和睦。育有一子,体健。)
家族史:例(父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者。)
体 格 检 查
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。
2. 一般情况
发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。
3. 皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4 ),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈 部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸 部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
(2)肺脏:
视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏:
视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。 叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
(1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹 部
(1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊:
腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:大小,形态,有无压痛。
脾脏:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。
肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
(3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。
(1)男性:荫毛分布,有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。
(2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度 。
(2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13.神经系统
(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。
(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。
(3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。
(四)摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。
(五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。