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范文一：首次病程记录记录
印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名:廖运芬 住院号201203795 2012年8月29日9am 首次病程记录
廖运芬，女，40岁，土家族， 因“反复右上腹疼痛半年” 于2012年8月29日9am入院。病史自述可靠。
病史要点:半年前始无明显诱因反复出现右上腹胀痛，伴恶心、欲吐。不伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。疼痛可忍，自认为是胃痛，自服消炎止痛药物治疗，症状可缓解。未系统诊治。5天前上述症状再发加重，伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。就诊印江县人民医院，B超检查，诊断结石性胆囊炎，经对症止痛治疗，症状缓解。今要求手术治疗入院，以胆囊结石收住我科。病来精神、饮食尚可，大便秘结，小便短赤，体重无明显下降。
体格检查:T:36.4?，P:68次/分，R:20次/分， BP140/100mmHg。发育正常,营养良好, 神清，步入病房，查体合作。舌淡，舌苔薄黄，脉弦。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等圆等大，对光反射存在;咽无充血，双侧扁桃体不大;颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度正常，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，各棘突无压痛、叩痛，肋脊、肋腰点无压痛，脊柱纵叩痛(一)，四肢无畸形，活动自如。神经系统查:生理反射正常，病理征未引出。
专科情况:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触软，右上腹，剑突下轻压痛，无肌卫及反跳痛，墨菲氏征(-)，肝脾未及，肝肾区
印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名:廖运芬 住院号201203795 无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3-4次/分。
辅查:2012-8-24外院 腹部B超:胆囊结石伴炎症。
入院诊断:
中医: 胁痛。
肝胆湿热。
西医:1.慢性胆囊炎。
胆囊结石 2.
中医辨病辩证依据:患者以“反复右上腹疼痛半年。”为主要表现入院，B超提示胆囊结石伴炎症，当属中医“胁痛”范畴，腹痛拒压，大便秘结，小便短赤，舌淡，舌苔薄黄，脉弦，均为“肝胆湿热”之象。
西医诊断依据:(1)病史:反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。
(2)PE:右上腹，剑突下轻压痛，
(3)辅查:腹部B超提示.胆囊结石伴炎症。
中医鉴别诊断:和胃脘痛鉴别。胃脘痛以剑突下偏左疼痛为主，疼痛规律性，多有反酸、嗳气，腹胀等消化不良症状。可知鉴别。
消化性溃疡鉴别。消化性溃疡:疼痛据规律性，节律性西医鉴别诊断:和
多有反酸、嗳气，腹胀等消化不良症状。。
诊疗计划:1、按普外科常规一级护理，低脂半流质饮食。
2、急查血常规，血、尿淀粉酶排除胰腺炎。
3、予抗感染、抑酶、制酸、输液支持治疗。
4 、中药龙胆泻肝汤加减拟方如下:龙胆草10g 柴胡12g 白芍9g 川芎10g 金银花18g 蒲公英18g 栀子15g 大黄15g 黄芩15g 木香10g 陈皮10g 香附9g 甘草10g 。 三剂，每日1剂，水煎200ml
印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名:廖运芬 住院号201203795 口服，每日3次。
5、择期手术。
住院医师:
主治医师: 2012-8-30-9am 王安友副主任医师查房录
今王安友副主任医师查房，查看患者，归纳病情分析:
病史特点:女性，40岁，已婚患者，反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。消炎止痛药物治疗，症状可缓解。
入院查体:生命体征正常，神志清晰，表情自如，面色如常，全身皮肤、巩膜无黄染，形体适中，呼吸均匀，舌淡，舌苔薄黄，脉弦。右上腹，剑突下轻压痛，心肺无异常。
辅查:腹部B超提示:胆囊结石伴炎症。血、尿淀粉酶均正常范围。
入院诊断:
中医: 胁痛。
肝胆湿热。
西医:1.慢性胆囊炎。
2.胆囊结石
中医辨病辩证依据:患者以“反复右上腹疼痛半年。”为主要表现入院，B超提示胆囊结石伴炎症，当属中医“胁痛”范畴，腹痛拒压，大便秘结，小便短赤，舌淡，舌苔薄黄，脉弦，均为“肝胆湿热”之象。
西医诊断依据:(1)病史:反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。
(2)PE:右上腹，剑突下轻压痛，
印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名:廖运芬 住院号201203795
(3)辅查:腹部B超提示.胆囊结石伴炎症。
中医鉴别诊断:和胃脘痛鉴别。胃脘痛以剑突下偏左疼痛为主，疼痛规律性，多有反酸、嗳气，腹胀等消化不良症状。可知鉴别。
西医鉴别诊断:和消化性溃疡鉴别。消化性溃疡:疼痛据规律性，节律性多有反酸、嗳气，腹胀等消化不良症状。。
诊疗计划:1、按普外科常规二级护理，低脂半流质饮食。
、目前检查无手术禁忌，拟明日在全麻下行LC，做好术前准 2
备。
3 、术后中药八珍汤 ， 三剂，每日1剂，水煎150ml口服，每日3次。
田义勇 2012-8-30-3pm 术 前 讨 论
时间:2012年8月30日星期四下午3点
地点:外一医生办公室
主持人:王安友(外一副主任，副主任医师)
参加人:外一科科主任罗时刚医师，艾刚、田义勇、周宪法、谭绍妃医师，外一护士长杨淑清，护士马德群、吴琴芳。
田义勇回报病史:
17床，廖运芬，女性，40岁，已婚患者，反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。消炎止痛药物治疗，症状可缓解。入院查体:生命体征正常，神志清晰，表情自如，面色如常，全身皮肤、巩膜无黄染，形体适中，呼吸均匀，舌淡，舌苔薄黄，脉弦。右上腹，剑突下轻压痛，心肺无异常。辅查:腹部B超提示:胆囊结石
印江土家族苗族自治县民族中医院
姓名:廖运芬 住院号201203795 伴炎症。血常规WBC 6.7×109/L N 65.2% Hb 126g/L，肝功ALT 59U/L，AST 37U/L，肾功BUN 3.8mmol/L Cr 68.3 umol/L,血糖6.07mmol/L，凝血功能 PT 13.7s，TT 12.3s，APTT 41.9s，FIB 2.65g/L,尿常规、尿糖(-)，ECG，胸片无异常。
入院诊断:
中医: 胁痛。
肝胆湿热。
西医: 1.慢性胆囊炎。
2.胆囊结石
拟明日在全麻下行LC.
讨论结果:
1. 诊断慢性胆囊炎，胆囊结石明确，手术指征明确。
2. 术前常规检查无手术禁忌。
3. 做好术前准备，拟明日上午在全麻下行LC。
4. 术中注意:切断胆囊管前，确认胆总管、胆囊管、肝总管三者解剖关
系，防止胆管损伤，如遇胆囊三角区炎症严重，解剖关系不清，为防
胆管副损伤，立即中转开腹。
记录:
范文二：中医首次病程记录
印江县族民族中医院普外科病历纸
姓名:谭丽霞 住院号:201203710 2012-8-23-10am 首次病程记录
谭丽霞，女，28岁，土家族，因“咳嗽、心悸、气促7天。” 于2012年8月23日9am入院。病史自述可靠。
病史要点:患者7天前始无明显诱因开始出现心悸、气促伴轻微咳嗽，咳痰。痰液清稀色白、量不多，无咯血及痰中带血;午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，神疲乏力，劳力性呼吸困难。无腹痛、腹胀及恶心呕吐。未作特殊治疗，上述症状逐渐加重，今来我就诊，以“肺结核伴肺部感染”收住我科。病后精神、饮食欠佳、睡眠可。大便秘结，小便短赤，体重无明显减低。
体格检查:T:36.9?，P:110次/分，R:26次/分，BP108/70mmHg.发育正常，营养中等，神清，步入病房，查体合作。舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸部:胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。双肺闻及哮鸣音。未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
9辅查:WBC 11.3×10/L,N 85.4% Hb 113g/L。肝功生化:无明显异常。ESR:80mm/h。ECG:1.窦性心动过速(110次/分)。2.电轴轻度右偏。3.ST?，?，avF轻度下移。胸片:双上肺结核，左侧慢纤空不排除。
入院诊断:
中医:1.肺痨。
气阴耗伤证
西医:1.双肺继发性肺结核。
2.肺部感染。
中医辨病辩证依据:患者以“咳嗽、心悸、气促7天”为主症入院。既往
印江县族民族中医院普外科病历纸
姓名:谭丽霞 住院号:201203710 肺结核病史，有咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。当属中医“肺痨”范畴。咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，纳少神疲，便溏，面色晄白，舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。均为“气阴耗伤”之象。
西医诊断依据:(1)既往肺结核病史。
(2)咳嗽、心悸、气促7天，伴咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。
(2)PE::胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。双肺闻及哮鸣音。未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。
9(3)辅查:WBC 11.3×10/L,N 85.4% Hb 113g/L。ESR:80mm/h。ECG:1.窦性心动过速(110次/分)。2.电轴轻度右偏。3.ST?，?，avF轻度下移。胸片:双上肺结核，左侧慢纤空不排除。
中医鉴别诊断:1.肺痨与虚劳的鉴别。肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称;肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主;肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。
2. 肺痨与肺痿的鉴别。肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清《笔花医镜?虚劳》所说:“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《外台秘要?传尸方》即曾指出:“传尸之疾??气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。
西医鉴别诊断:喘息性支气管炎。喘息性支气管炎以反复咳嗽咳痰及气喘、呼吸困难为特征。无潮热、盗汗、神疲、乏力等结核中度症状。
印江县族民族中医院普外科病历纸
姓名:谭丽霞 住院号:201203710
诊疗计划:1.按内科常规一级护理，高蛋白，高维生素饮食。
2.胸部CT检查，明确病损程度。
3. 进一步完善相关检查。
4.予抗感染、抗痨、对症支持治疗。
5.中药益气养阴，用参苓白术散加减。拟方:党参30，黄芪20，白术10，茯苓10，山药10，甘草10，桔梗10，北沙参10，白芨10，百合10， 紫菀10，冬花10、苏子10。 5剂，每日1剂，水煎300ml，饭后温服，每日3次。
住院医师:
主治医师: 2012-8-24-8am 王安友副主任医师查房记录
今日上午王安友副主任医师查房，归纳分析:
病情特点:女性，28岁年轻患者，3年前患“肺结核”病史，咳嗽、心悸、气促7天，伴咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。PE::胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。双肺闻及哮鸣音。未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。辅查:WBC 11.3×109/L,N 85.4% Hb 113g/L。ECG:1.窦性心动过速(110次/分)。2.电轴轻度右偏。3.ST?，?，avF轻度下移。胸片:双上肺结核。
入院诊断:中医:肺痨
气阴耗伤证
西医:1.双肺继发性肺结核。
2.肺部感染。
中医辨病辩证依据:患者以“咳嗽、心悸、气促7天”为主症入院。既往肺结核病史，有咳嗽、潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。当属中医“肺痨”范畴。咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，午后潮热，伴有畏风、怕冷，盗汗，纳少神疲，便溏，面色晄白，舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。均为“气阴耗伤”之象。
西医诊断依据:1.既往肺结核病史。2(咳嗽、心悸、气促7天，伴咳嗽、
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姓名:谭丽霞 住院号:201203710 潮热、盗汗及心悸、气促等临床表现。3.PE::胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感，左上肺叩实音，右肺及左下肺叩清音。双肺闻及哮鸣音。未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。4.辅查:WBC 11.3
9×10/L,N 85.4% Hb 113g/L。ESR:80mm/h。ECG:1.窦性心动过速(110次/分)。2.电轴轻度右偏。3.ST?，?，avF轻度下移。胸片:双上肺结核，左侧慢纤空不排除。
中医鉴别诊断:1.肺痨与虚劳的鉴别。肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称;肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主;肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。
肺痨与肺痿的鉴别。肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，2.
但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清《笔花医镜?虚劳》所说:“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《外台秘要?传尸方》即曾指出:“传尸之疾??气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。
西医鉴别诊断:喘息性支气管炎。喘息性支气管炎以反复咳嗽咳痰及气喘、呼吸困难为特征。无潮热、盗汗、神疲、乏力等结核中度症状。
诊疗计划:1.内科常规一级护理，高蛋白，高维生素饮食。取半卧体位。
2.行胸部CT检查，明确病损程度。
3. 进一步完善住院常规检查。
4.予联合抗感染、抗痨及对症支持治疗。
5.中药益气养阴，用参苓白术散加减。拟方:党参30，黄芪20，白术10，茯苓10，山药10，甘草10，桔梗10，北沙参10，白芨10，百合10， 紫菀10，冬花10、苏子10。 5剂，每日1剂，水煎300ml，饭后温服，每日3
印江县族民族中医院普外科病历纸
姓名:谭丽霞 住院号:201203710 次
艾刚 2012-8-25-9am
今日上午查房，患者一般情况尚可，咳嗽、气促症状减轻。无头昏、头痛及畏寒、发热、呼吸困难。无腹痛，腹胀及恶心，呕吐。查体:脉细数，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。腹平软，全腹无明显压痛。肝脾肋下未及，双肾区无明显叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。继续联合抗感染、抗痨、对症、支持及中药益气养阴治疗。
艾刚 2012-8-26-9am
今日上午查房，患者一般情况尚可，咳嗽、气促症状减轻。无头昏、头痛及畏寒、发热、呼吸困难。无腹痛，腹胀及恶心，呕吐。查体:脉细数，生命体征平稳，左肺呼吸音降低，双上、中肺仍可闻及干性罗音，未闻及湿罗音。。腹平软，全腹无明显压痛。肝脾肋下未及，双肾区无明显叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。继续联合抗感染、抗痨、对症、支持及中药益气养阴治疗。
艾刚 2012-8-29-4pm
今日查房，患者饮食不佳，无明显咳嗽、气促，无头昏、头痛及畏寒、发热、呼吸困难。无腹痛，腹胀及恶心，呕吐。查体:脉细数，双肺呼吸音粗，双肺仍可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。腹平软，全腹无明显压痛。肝脾肋下未及，双肾区无明显叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。今复查肝功、生化无异常。ESR:70mm/h。继续联合抗感染、抗痨及对症支持治疗。
艾刚 2012-9-2-9am
今日查房，患者饮食增加，无明显咳嗽、气促，无头昏、头痛及畏寒、发热、呼吸困难。无腹痛，腹胀及恶心，呕吐。查体:脉细数，双肺呼吸音粗，双肺哮鸣音减少，未闻及湿罗音。腹平软，全腹无明显压痛。肝脾肋下未及，双肾区无明显叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。据患者要求，于今日出院。瞩出院后继续口服抗痨、对症支持治疗，加强营养。随诊。
印江县族民族中医院普外科病历纸
姓名:谭丽霞 住院号:201203710
艾刚
范文三：首次病程记录
2012-3-31 15:30 首次病程记录（一）
患者夏仙容, 女,75岁，已婚，汉族，沅江市四季红镇人。因咳嗽、咳痰5天，伴胸痛，于今天上午8点首次步行入院。
一、病例特点：1、患者系老年女性，75岁，病程5天。2、主要临床表现：因外感风寒致咳嗽、咳痰症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振。3、既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。4、查体：T36.8℃，R21分/分钟，P85分/分，BP120/80mmhg，神清合作，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无压痛及叩痛，双下肢无水肿。神经系统：四肢肌力、肌张力、腱反射双侧对称，双侧巴氏征阴性。5、辅助检查资料：血常规：
WBC 4.8×10*9/L G 2.5×10*9/L L 2.1×10*9/L M 0.2×10*9/L HGB 161g/L RBC 4.99×10*12/L；胸片：两肺纹理增粗增多，片状阴影。
二、初步诊断：肺部感染。
三、诊断依据：1、因外感风寒致头痛、咳嗽症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振；2、体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。
四、鉴别诊断：1、上呼吸道感染：体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音，而上呼吸道感染体查一般肺部听诊阴性。2、支气管炎：既往结核病史，否认支气管炎病史，胸片支气管阴性，两肺纹理增粗增多，有片状阴影。
五、病历分型：“B ”型。
首次病程记录（二）
六、诊疗计划：1、立即完善相关检查，明确诊断；
2、抗炎，抗病毒控制感染；
3、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。
王海军 医师签名：
范文四：骨科首次病程记录
晋卫（5）
轩 煤 医 院 骨 科
姓名田素文 住院号85841 首 次 病 程 记 录
2012-8-13
一．本病例特点：
1.患者田素文，性别 男，年龄37岁，系轩岗煤电公司焦矿职工 ，主因 间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天入院。
2.病情较急，中年男性，有明确外伤史
3.无高血压、糖尿病、冠心病及消化性溃疡病史，无肝炎、结核病史记载，无食物药
物过敏史。
4.05年因工致腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，先后在我院，山西省煤炭中心医院住院治疗，病情多次反复发作，现病症再次加重，为求进一步治疗，入住我院我科。
5.体格检查：T 36.4 ℃ P68次/分 R20 次/分 Bp110/60 mmHg.急性病容，神志清楚，问答切题，跛行步态入院，查体合作。头颅无畸形，左眼视力正常，右眼上睑下垂，右眼只有光感，视物偏盲，鼻腔口腔及双侧外耳道未见破溃及出血，颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，胸骨柄无压痛，双肺呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，呼吸音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无膨隆，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，叩击无移动性浊音，L3.4.5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验阳性，余正常。
6.辅助检查：
腰椎CT（2012-8-13）示：1.腰椎退行性变 2.L5-L1椎间盘突出并椎管狭窄
心电图示：心电图大致正常。
二．初步诊断：
1.腰椎退行性变
2.L4、5椎体陈旧性骨折合并神经损伤
3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄
4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤
5.右眼上睑下垂
三．鉴别诊断：根据病史、体格检查及辅助检查可明确诊断。
四．诊疗计划：
1.完善各项入院相关检查
2.抗炎、消肿、止痛、营养神经等药物治疗
3.卧床休息
4.腰部磁疗
5.对症治疗
医师签名：高建平
范文五：首次病程记录--肛瘘
病 程 记 录 2011-09-05 14:50 首 次 病 程 记 录
患者 仲崇波 男 59岁 因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。
病历特点：
1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。
2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。
3、查体：T：36.3℃ P：78次/分 R：18 次/分 Bp：140／100mmHg。一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。
专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3）肛门镜未做。
4、辅助检查: WBC:8.8*109/L RBC:4.9*1012/L
HGB:182g/l PLT:29*109/L
临床诊断：高位肛瘘
诊断依据：
1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。
2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3）肛门镜未做。
鉴别诊断：
1、 直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊 时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无 结节不平感，必要时作病理检查可确诊。
病 程 记 录 2、肛裂：肛裂可以出现便血的症状，与混合痔相似，但肛裂无肿物脱出，且 指诊时常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行，混合痔有肿物脱出，指诊时通常不会引起剧烈的疼痛。
治疗计划：
1.完善相关检查，
2.择日手术。
2011-09-05 15：00 主治医师查房
查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3）肛门镜未做。赵主任查病人指示,该患诊断明确,完善相关检查,择日手术。
2011-09-06 08：30 术前小结
患者 仲崇波 男59岁 因肛门旁条索状硬结2周余为主诉收入院。专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口， 3）肛门镜未做。
术前诊断：高位肛瘘
诊断依据：1.病史 2.查体
手术指征：肛门旁条索状硬结2周余 保守治疗无效
拟施手术方式：高位肛瘘切除术
拟施麻醉方式：骶麻
术中注意事项：出血及副损伤
