范文一：康复科治疗患者告知书

门诊患者康复治疗告知书 尊敬的患者及亲属:

感谢您对我科的信任, 您所治疗的科室是康复医学科。我们全体康复科医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的康复医疗护理服

务, 使您早日康复。为了使您能得到最及时﹑有效﹑安全的康复治疗，我们恳请您一定要积极支持配合我们的工作。现将诊疗流程告知如下：

门诊导诊台（索取门诊病历）挂号——门诊一层康复门诊或四层康复住院部就医——经医生诊疗后出具治疗方案——门诊缴费

——将缴费单交至护士站，由护士统一安排治疗——签署康复治疗同意书——按治疗项目进行治疗。

注意事项： 1、 治疗前请告知医生及治疗师有无其他疾病（除康复治疗外的疾病，如：妊娠、高血压、癫痫等）。

2、

3、

4、 康复治疗禁忌空腹进行，因此请您在餐后半小时左右进行治疗。 第一次诊疗时，请携带之前的诊疗记录（如：X 线片、B 超等）。 有蜡疗治疗的患者，如伤口允许，请将治疗部位清洗干净后再行裹蜡。

5、 由于治疗需要，请您着方便穿、脱的宽松衣物（衣服可能会被污染），或携带毛巾等物品进行覆盖。

6、 第一次治疗时请将缴费单交给护士，换取相应的治疗卡片，并由护士为您安排治疗。

7、 每次治疗后护士或治疗师会告知您下次治疗的时间，请您根据该时间安排好自己的事情，准时前来治疗。

8、 如需报销患者，请保管好缴费单据，打印清单可到门诊三楼信息处办理。

9、 为保持作业室内安静、平稳的治疗环境，请等候治疗的患者、陪同治疗的家属在作业室外耐心等待。

10、 不知我们的服务、治疗您满意吗，如果有不足的地方请告诉我们，我们将尽力改正。

范文二：康复计划及方案告知书

康复医学科康复治疗计划及方案

科室: 患者姓名: 住院号: 床号: 性别: 年龄: 诊断:

一、患者所能获得的治疗效果:

二、治疗计划及方案:

依据病人情况每天给予1-1/2小时的康复治疗。治疗内容包括: 【 】电针 【 】头皮针 【 】普通针刺 【 】中频脉冲电治疗【 】牵引 【 】红外线治疗 【 】颈椎病推拿治疗【 】中药封包治疗 【 】中药涂擦治疗【 】腰椎病推拿治疗【 】其他推拿治疗 【 】肌力训练 【 】关节活动度训练【 】耐力训练 【 】步态训练 【 】轮椅功能训练 【 】转移训练 【 】床上移动 【 】平衡功能训练 【 】家庭训练 【 】患者集体教育 【 】患者集体运动 【 】微创 【 】手术 【 】转上级医院 【 】语言、吞咽功能的训练

【 】其他,必要时可行,,关节穿刺、,,关节腔灌注、,,小针刀、,,神经阻滞,

患者家属是否愿意共同参与治疗,【 】愿意 【 】不愿意

短期目标:

中期目标:

长期目标:

根据病情及功能评估制定以上治疗方案、短期目标、长期目标患者的预期目标:

经与康复医师、治疗师、护士共同沟通后我同意选择以上治疗方案并签字。

患者,监护人、委托人,签字:

临床主管医生签名:

康复治疗师签名:

责任护士签名:

日期: 20 年 月 日 时 分

范文三：康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

针灸治疗病人知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：

1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；

2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成；

3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；

4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中

病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；

5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；

6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；

8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；

9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗；

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；

11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备；

12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；

13.其他不可预见的意外情况。

其它备注：

本人系 （或监护人、委托人）因患 疾病在

十三师红星医院中医分院康复医学科针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

患者签字：

就诊日期：

范文四：康复-针灸理疗知情同意书(告知书)

康复治疗病人知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：

1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；

2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；

3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；

4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；

5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；

6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；

8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；

9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；

11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；

12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；

13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；

其它备注：

本人系 （或监护人、委托人）因患 疾病在普定县中医院康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

患者签字： 就诊日期：

范文五：康复-针灸理疗知情同意书(告知书)

康复治疗病人知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 住院号:

诊断:

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况:

1.康复治疗效果，直接受多种因素(患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况)的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果;

2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成;

3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担;

4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸(针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥)的情况;

5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担;

6.康复治疗过程(前、中、后)，若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象;

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况;

8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象;

9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗;

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同; 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备;

12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关; 13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担;

其它备注:

本人系 (或监护人、委托人)因患 疾病在普定县中医院康复科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

患者签字: 就诊日期:

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