范文一:脑疝——颅内压增高的晚期并发症
脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高,其自动调节机制失代偿,部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位,通过正常生理孔道而疝出,压迫脑干和相邻的重要血管和神经,出现特有的临床表现并危及生命。
当颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力比邻近分腔的压力高,脑组 ?
脑疝--影像
织从高压区向低压区移位,导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而引起一系列严重临床症状和体征,称为脑疝。 颞叶疝
幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下,称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。 骨大孔疝
幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内,称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 大脑镰下疝
一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔,称为大脑镰下疝或扣带回疝。
病因
病理
当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时,颅内压不断增高达到一定程度时,就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙,向压力较低处移位形成脑疝。颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝,病变在幕下者引起枕骨大孔疝。 常见病因
引起脑疝的常见病变有:①损伤引起的各种颅内血肿,如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等;②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤;③颅内脓肿;④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素,例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液,使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大,可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝,临床医师应予避免。
临床表现
病人当发生脑疝时,移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干,脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉,严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血,出血常为斑片状,有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏 ?
天幕裂孔疝
瘫,同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞,从而使脑脊液循环通路受阻,则进一步加重了颅内压增高,形成恶性循环,使病情迅速恶化。 天幕裂孔疝
天幕裂孔疝,疝出的脑组织研究生常为颞叶的海马钩回,常见于大脑半球一侧如脑出血脑肿瘤或脑水肿,使同侧的钩回疝,于天幕裂孔压迫脑干网状结构出现昏迷;压迫同侧动眼神经,使同侧瞳孔散大光反应消失;压迫同侧大脑脚,引起对侧的中枢性偏瘫,同时有生命体征的紊乱(血压升高呼吸深大及脉搏有力等)。 枕骨大孔疝
枕骨大孔疝常见于全脑性病变或小脑病变时,小脑扁桃体从枕骨大孔疝出压迫延髓引起中枢性呼吸衰竭,和循环衰竭可有呼吸心跳骤停,昏迷及双侧瞳孔散大,光反应消失短时间可致死亡。
脑疝是颅压高的晚期并发症,长期因此以降颅压治疗,预防脑疝的发生最为重要,脑疝时应积极大力抢救予以大剂量脱水,药及急速供氧并迅速去除病因,但病情凶险预后不良。
疾病症状
当颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力比邻近分腔的压力高,脑组织从高压区向低压区移位,从而引起一系列临床综合征,称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下,称为小脑幕切迹疝或颞叶沟回疝或海马沟回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内,称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔,称为大脑镰下疝或扣带回疝。 小脑幕切迹疝
1.颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛及频繁呕吐,其程度较在脑疝前更形加剧,并有烦躁不安。
2.意识改变:表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷,对外界的刺激反应迟钝或 ?
小脑幕切迹疝
消失。
3.瞳孔改变:两侧瞳孔不等大,初起时病侧瞳孔略缩小,光反应稍迟钝,以后病侧瞳孔逐渐散大,略不规则,直接及间接光反应消失,但对侧瞳孔仍可正常,这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外,患侧还可眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展,则可出现双侧瞳孔散大,光反应消失,这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。
4.运动障碍:大多发生于瞳孔散大侧的对侧,表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧,引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰,四肢挺直,躯背过伸,呈角弓反张状,称为去大脑强直,是脑干严重受损的特征性表现。
5.生命体征的紊乱:表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低,呼吸忽快忽慢,有时面色潮红、大汗淋漓,有时转为苍白、汗闭,体温可高达41℃以上,也可低至35℃以下而不升,最后呼吸停止,终于血压下降、心脏停搏而死亡。 枕骨大孔疝
病人常只有剧烈头痛,反复呕吐,生命体征紊乱和颈项强直、疼痛,意识改变出现较晚,没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。 大脑镰下疝
引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死,出现对侧下肢轻瘫,排尿障碍等症状。
治疗方案
处理脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的,在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注离渗降颅内压药物,以缓解病情,争取时间。当确诊后,根据病情迅速完成开颅术前准备,尽快手术去除病因,如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法 ?
脑疝--CT
去除时,可选用下列姑息性手术,以降低颅内高压和抢救脑疝。 脑脊液体外引流
侧脑室体外引流术经颤、眶、枕部快速钻颅或锥颅,穿刺侧脑室并安置硅胶引流管行脑脊液体外引流,以迅速降低颅内压,缓解病情。特别适于严重脑积水患者,这是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。 腹腔分流术
脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。侧脑室-心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者池分流术或导水管疏通术。可选用侧脑室-枕大池分流术或导水管疏通术。 枕肌下减压术
减压术小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术;枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时,可采用去骨瓣减压术,但目前已较少应用。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出,此时可将部分非功能区脑叶切除,以达到减压目的,称为内减压术。
疾病治疗
脑疝是颅内压增高引起的严重状况,必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外,应立即按本章第一节降颅内压治疗由静脉输给高渗降颅内压药物,以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位,根据具体情况作手术,去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时,则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压: 脑室外引流术
可在短期内有效地降低颅内压,暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。 减压术
小脑幕 ?
脑室外引流术
切迹疝时可作颈肌下减压术,枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出,对脑的功能损害较大,故非迫不得已不宜采用。 脑脊液分流术
适用于有脑积水的病例,根据具体情况及条件可选用①脑室脑池分流术;②脑室腹腔分流术;③脑室心房分流术等。 内减压术
在开颅术中遇到脑组织大量膨出,无法关闭脑腔时,不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。首先应用大量广谱抗生素控制感染,可用甘露醇降低颅内压力,然后做耳内或耳后切口,将鼓室乳突腔内残留病灶如死骨、胆脂瘤、肉芽等清除干净,然后将疝出脑膜脑组织切除,不能还纳颅内,否则坏死变性的脑组织形成脓肿,将加深感染。随后取阔筋膜或颞筋膜缝合修补脑膜缺损处。另取带蒂颞肌瓣或胸锁乳突肌瓣填塞术腔。如颅骨缺损较大,可采用自体肌片或肋软骨片移植。该修补术必须在感染彻底控制之后才可进行。近年来颅内并发症已明显减少,此并发症也可望于不久能够绝迹。
如为钩回疝,应立即输注甘露醇、激素;如为小脑扁桃体疝,应立即人工辅助呼吸,紧急作侧脑室穿刺放液。并尽快查明病因,手术切除病变或行减压术。 ?
临床护理
脑疝是颅脑损伤较常见的并发症,是在颅内压增高的情况下,脑组织通过某些间隙向压力较低部位转移的结果,从而使神经血管受压产生一系列严重临床表现。此类患者病情危重,如不及时发现和处理,则危及患者生命,病死率和致残率极高,护理工作则直接影响到患者的预后。 术前准备
患者入院后迅速配合医生,做好急救与术前准备工作。昏迷患者立即取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物引起窒息。快速静脉滴注甘露醇,以降低颅内压,改善脑水肿,控制脑疝的进程。及时清除患者呼吸道分泌物和呕吐物,保持呼吸道通畅。对呼吸骤停者立即进行人工呼吸和给氧,配合医生进行气管插管,辅助呼吸。积极做好术前各项准备: 剃头,交叉配血,留置导尿,并向患者和家属说明手术治疗的必要性及配合要点。 术后观察
术后患者置于重症监护室内,术后48 h 是颅内继发出血最常发生的时间,术后需持续心电监护,严密观察神志、 瞳孔、 生命体征变化( 血压、 呼吸、 脉搏、 体温) 及肢体活动情况、 肢体肌力,注意新出现的神经系统症状,并做好记录。记录24 h出入量,维持水电解质平衡。术后血压持续升高,脉搏缓慢,呼吸深慢,常提示有继发颅内高压。观察瞳孔变化,警惕术后颅内血肿的发生。如一侧瞳孔进行性散大,对光反射消失,伴意识障碍加重,则提示有继发颅内血肿发生,应及时通知医生。意识状态是衡量颅内压力增高程度及病情好转与恶化的重要指标。观察意识变化时可定时呼唤患者的名字,轻拍或轻捏患者的皮肤,以及压迫或针刺眶上神经等,以了解患者意识障碍程度及清醒的时间,并观察肢体活动是否得到改善。
护理措施
体位
术后 6 h 内去枕平卧,头偏向健侧,去骨瓣处向上,头部垫枕抬高 15°~30°,以利颅内静脉回流。每 2 h 更换体位 1 次。术后 72 h 内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、 过伸、 侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。昏迷患者头偏向一侧,以防止舌后坠及呼吸道分泌物增多,造成患者窒息。 呼吸道管理
保持呼吸道通畅,定时更换体位,按时翻身叩背,促进痰液排出,及时清除口、 鼻腔及气道内分泌物或血液。防止呼吸道感染。术后常规持续氧气吸入 3 ~5 天,氧流量 2 ~ 4 L /min,以供给脑细胞充足的氧。进行动脉血气监测,指导呼吸管理。加强人工气道管理,做好气管插管,气管切开及呼吸机的护理。加强气道湿化与促进排痰。给予雾化吸入,气管内滴药等。定期痰培养,并做药敏试验,选用有效抗生素。加强营养,提高机体抵抗力,减少探视,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 引流管的护理
要注意保持引流通畅,详细记录引流液的性质、 颜色、 量,避免引流管扭曲受压。留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管高于穿刺点15 cm为宜,密切观察引流物的颜色、 性质,并做好记录。 严格控制输液量及输液速度
一般 20 ~30滴/min 为宜,成人每日补液 1 500 ~2 000 ml,应用高渗药液如 20%甘露醇250 ml,应在 20 ~30 min 内滴完,注意药液勿漏出血管,以免造成局部组织坏死。严格记录出入量,保持水、 电解质、 酸碱平衡。 控制体温
术后 2 ~3 日吸收热过后,如患者体温超过 38. 5 ℃,应警惕颅内感染和肺内感染。根据药敏应用有效的抗生素,及时采取降温措施,部分患者因丘脑下部受损,体温调节中枢失控,出现中枢性高热,我们对这类患者尽早应用人工冬眠疗法,以减轻脑组织的耗氧量,防止脑水肿。在冬眠期间,应严密观察病情变化,体温不可降得过快,体温控制在 32 ℃ ~ 34 ℃为宜,并避免皮肤冻伤。 饮食护理
脑疝患者因昏迷不能进食,气管切开后体液消耗大,导致患者营养障碍。除静脉输液外,根据病情给予鼻饲,可鼻饲牛奶、 鸡蛋、 果汁等流质,以保证热量及营养的供给。清醒患者术后第2 天均鼓励进食。
21317 做好患者家属的安慰工作,减少家属陪护 多数患者家属表现焦虑、 悲伤,有时不理解对患者的各种治疗和护理。所以应耐心地做好解释工作。告诉他们患者的恢复需要较长过程,要有心理准备。同时要树立配合医护人员治疗信心,这对我们的工作、 患者的转归都有积极意义。 积极预防,减少并发症
( 1 ) 加强翻身拍背,注意皮肤护理,预防褥疮发生。术后 6 h 患者如血压平稳即可轻翻身,以后每 2 h 一次,保持床铺干燥,经常按摩受压部位。并在受压部位垫一海绵垫或气圈,减少局部皮肤受压状况。
( 2) 及时吸痰,保持呼吸道通畅,同时观察痰液性状、 量、 颜色,必要时做细菌培养,以防治肺部感染。
( 3 ) 颅脑损伤后能反射性引起胃黏膜糜烂、 溃疡,导致出血,早期应用制酸药物,并留置胃管,一般伤后 24 h 内禁食,24 h后可给易消化流质饮食,密切观察胃液颜色及排便情况,以及时发现消化道溃疡出血而及时处理。
( 4) 准确记录 24 h 出入量。对神志障碍者尽早留置导尿,每日更换 1 次引流袋,每日用稀碘伏棉球擦洗会阴部 2 次,男患者可利用接尿器接尿,以减少泌尿系感染机会。
( 5) 加强肢体活动及功能锻炼。病情稳定后开始做简单的上下肢功能锻炼,如掌指伸展,病情允许后再做大幅度运动,如肢体伸展,内外展逐渐到坐立、 行走。虽然脑疝患者病情危重。但如能尽快解除脑受压,脑疝复位,患者也能恢复良好。因此我们应竭尽全力进行抢救,而不应轻易放弃。脑疝患者即使生命得救,也有可能遗留不同程度的神经缺损,因此对颅脑损伤患者必须密切观察病情变化,争取在脑疝未形成或脑疝早期做出判断和处理。同时加强健康教育,使患者和家属了解时间对患者的重要性,以争取抢救患者的最佳时机,从而减少病残率和死亡率,提高患者的生活质量。
在护理工作中,护士应熟练掌握本病临床特点及可能出现的并发症。加强责任心,细心观察,仔细护理,及时发现问题及时汇报,及时处理,才能做好脑疝的护理工作。
保健贴士
1.临床证实,对所有脑出血患者应用皮质类固醇治疗,并未显示任何好处,但仍需应用这类药物来预防继发的脑疝和最大可能地保持意识清醒。
2.临床推荐,初次剂量10mg~12mg地塞米松静注,随后每6小时给4mg。渗透性利尿剂甘露醇每4小时静脉快速滴入100g,预防因颅内压增高引起的急性脑疝。 宜与忌
1.观察患者神志意识,生命体征。
2.保持呼吸道通畅,必要时吸氧或进行人工换气。
3.如为钩回疝,应立即输注甘露醇、激素;如为小脑扁桃体疝,应立即人工辅助呼吸。紧急时作侧脑室空刺放液,并尽快查明病因,酌情手术切除病变部位或施行减压术 预防保健
脑疝是脑血管病的最危险信号。约有一半以上的病人死于脑疝。因此,在急性期应密切注意病人的呼吸、脉搏、体温、血压和瞳孔变化,及早发现脑疝,并积极进行脱水治疗,控制颅内高压,减少病死率。 影响外伤性脑疝预后的因素
1.年龄:有人认为恢复良好的病人中,年龄不超过40岁。Nau报告存活的平均年龄是20岁,死亡的平均年龄是40岁。本组统计20岁以下存活率是73,20~40岁的存活率为59,40岁以上存活率为39.5,60岁以上病死率为95。
2.外伤的类型:车组加速性损伤52倒,导致脑疝的主要原因是着力局部颅骨骨折伴硬膜外血肿,脑的原发性损害较轻。而减速性损伤的171例中,80例存在严重的对冲性脑挫裂伤,导致脑疝的原因主要是脑挫伤、脑肿胀、硬膜下或颅内血肿,且26为多发性血肿,常合并有颅底骨折。因此,病死率高达86。
并发症
脑疝常见并发症在早期是以中枢性高热、呼吸窘迫(ARDS)和消化道出血为主。 中枢性高热
中枢性高热多开始于疝后的24小时以内,消化道出血和ARDS多发生于疝后2~3天,这些并发症的发生主要是丘脑、丘脑下部网状结构受到不同程度损害。这对脑疝的抢救极为不利,如不及时控制可在短期内死亡。对于中枢性高热我们主要采取冬眠加物理降温,如全身冷敷、冰水灌肠、酒精撩浴,效果比较满意。 消化道出血
对于消化道出血,除全身应用止血药外,还可胃管内注入止血药。 呼吸窘迫(ARDS)
ARDS是外伤佐脑疝的一个严重并发症。临床表现为严重呼吸困难,呼吸深快,频率每分钟在28次以上,高者每分钟40it,严重缺氧,而用一般吸氧不能解决,胸部听诊可听到遍布双肺的干湿性罗音,胸片可见肺动脉及肺间质的淤血,心影扩大,血气分析氧分压明显下降,如不及时处理,可发展为微循环衰竭。它的病理变化主要是肺水肿、肺淤血、肺泡表面张力下降所致的气体交换严重障碍。因此,应早期气管切开,正压呼吸,给予脱水药消除肺水肿,并严格控制液体入量和输液速度。 入院急救
脑疝是颅内压增高的严重后果,是由于颅内压增高超过了脑部的自身代偿功能,脑组织从压力高处向低处移位,压迫脑干、血管和脑神经,引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化。
临床上常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。手术距脑疝症状时间长短是决定病人预后的关键,应争分夺秒进行有效抢救,尽可能缩短术前诊断及手术准备时间,尽量争取在救治的“黄金时间”1h内即给予有效治疗,手术距脑疝发生时间与预后极其重要,一旦确诊应尽快手术实为关键。从入院到手术室时间力争在10~30min之内完成,合理的安排可使时间缩短,做法为:一人观察神志、瞳孔、生命征、吸氧→快速建立静脉通道行输液、静滴甘露醇125~250ml→抽血急检生化、配血→通知手术室准备手术,另一人导尿→剃头→更衣→肌注术前用药→送入手术室。病人入院时未出现脑疝,在入院后10~30min内发生一侧或双侧瞳孔散大,我们能及时观察并快速静滴甘露醇,瞳孔马上回缩,并快速做好术前准备,为手术赢得宝贵的时间,这些病人在术后恢复快,预后好。手术距脑疝出现时间<1h 1,病死率低(25.00%),生存率高;脑疝出现时间1~2h="" 37例,病死率较高(32.43%);="">2h 24例,病死率高(87.50%),生存率低,即使生存亦是植物生存或重残; 脑疝致死原因
死亡原因主要有:
①脑损伤严重。有些血肿清除后,脑组织迅速膨出于骨窗外,表明颅内压高,原发性脑损伤严重。
②出血速度快,由于损伤部位及受损血管不同,血肿形成越快,脑疝发生越早,抢救越困难,病死率越高,抢救成功率越低。
③治疗延误。由于各种原因的延误,入院时已发展至脑疝晚期,虽然尽快做了手术,终未能得以挽救。
④严重并发症。
1 脑疝预防与治疗相关知识:http://www.jiankang3.com/a/128/211
2 http://www.zgxl.net/sljk/ybjb/shenjing/naoshan.htm
3 http://www.hospline.com/viewthread.php?tid=8447&extra=page%3D1
4 脑疝的预后及致死原因:http://www.naokedayi.com/
范文二:耳源性颅内并发症
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耳源性颅内并发症
拼音ěryuánxìnglúnèibìngfāzhèng
英文参考otogenicintroeranialcomplication
疾病分类耳鼻喉科症状体征寒战、头痛、眩晕、恶心、呕吐、昏迷等症状、分泌物突然增加或突然减少情况,有耳鸣、耳痛、听力减退及耳内搏动感觉等。体检:?全身检查,尤应注意神经系统的全面检查,注意有颈项强直、克尼格征、巴宾斯基征、腹壁反射、膝反射、运动障碍及小脑症状等。?局部检查,注意乳突部有红肿、压痛、瘘管形成、颞部叩痛,鼓膜有充血穿孔、搏动性溢液,外耳道后上壁有隆起或瘘管。?眼科检查,注意有视神经乳头水肿及视野变化。诊断检查1.病史 注意发热情况,有无寒战、头痛、眩晕、恶心、呕吐、昏迷等症状,了解耳漏时间长短、分泌物性质,最近有无分泌物突然增加或突然减少情况,有无耳鸣、耳痛、听力减退及耳内搏动感觉等。2.体检 ?全身检查,尤应注意神经系统的全面检查,注意有无颈项强直、克尼格征、巴宾斯基征、腹壁反射、膝反射、运动障碍及小脑症状等。?局部检查,注意乳突部有无红肿、压痛、瘘管形成、颞部叩痛,鼓膜有无充血穿孔、搏动性溢液,外耳道后上壁有无隆起或瘘管。用音叉、电测听器检查听力。作前庭功能试验包括自发性眼球震颤、倾倒试验、偏指及瘘管试验等,若病情允许,必要时可作ENG检查。?眼科检查,注意有无视神经乳头水肿及视野变化。有颅内压增高者,应请神经科会诊。3.检验 包括白细胞计数与分类、耳内
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分泌物培养及药物敏感试验,必要时作血培养。4.必要时可作腰椎穿刺脑脊液动力试验检查 脑脊液送常规检查,包括糖、蛋白质、氯化物等测定及细菌涂片、培养。5.乳突部X线摄片 必要时作颞骨CT。6.头颅超声检查 以排除脑脓肿。摄颅骨平片、脑CT,必要时作脑血管造影检查或MRI检查。治疗方案一、治疗1.给予大剂量广谱抗生素或磺胺类药物(以磺胺嘧啶为主)。2.颅内压增高者,应及早脱水治疗。3.及早施行乳突根治术,彻底清除病变组织,寻找瘘管,予以处理。疑有脑脓肿者,应行脑脓肿穿刺抽脓探查,并予以相应处理。4.有脑膜炎者,术后应每日或隔日作脑脊液检查,必要时可行椎管内注射抗生素。请有关科会诊,协助处理。二、护理1.专人护理,定时测体温、脉搏、呼吸、血压。2.注意患者头痛、头晕、恶心、呕吐及意识、瞳孔等病情变化。3.昏迷患者,按昏迷护理常规护理。腰穿患者,术后须平卧6h。特别提示1、护理人员要密切注意观察病情变化。2、病室要安静,光线柔和,空气流通,但避直接吹风。冬天防凉,夏天忌热及太阳光。3、注意口腔卫生,可用淡盐汤或银花水漱口。如装有义齿者,取出。4、多喝开水。5、对神志不清者,注意痰涎,防止其舌头后坠。取侧卧位以保持其呼吸道畅通,防止痰涎堵喉头。痰涎太多时,及时抽吸。6、对眼睛不能闭合者,眼内涂上眼药膏,并轻轻按摩,使其闭合。7、昏迷时,忌从口腔喂食,可用鼻饲法供给药物或流汁食物。8、出现呼吸困难者,应立即给氧。9、大小便失禁者,及时更换被褥。呕吐物亦应及时清除。10、恢复期症状消失后,逐渐恢复活动,注意不要过早、过度活动。11、必要时腰椎
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穿刺,注入适量抗生素。大头医生http://www.datouyisheng.com/
范文三:颅内压ICP监测
颅内压ICP监测
【定义】
颅内压(Intracranial pressure,ICP)是指颅内容物对颅腔壁产生的压力,以脑脊液压力为代表。ICP持续超过15mmHg,称之为颅内压增高。在神经外科临床中,ICP 增高是导致病人病情恶化、预后不良或死亡的最常见原因之一。ICP 监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法,也是观察病人病情变化、早期诊断、判断手术时间、指导临床药物治疗,判断和改善预后的重要手段。
【监测方法】
⑴创伤性ICP 监测方法
①脑室内插管法 :目前临床上最常用的方法,是ICP监测的金标准。
②硬膜外传感法:一般采用非液压传感器直接置于硬脑膜进行ICP监测。
③光纤探头法:是目前性能较为理想的ICP监测装置。由光导纤维颅内压监护仪、光纤纤维传感器和记录仪组成。
④蛛网膜下腔螺栓法:此法感染率低,但误差大,临床上较少用。
⑵无创性ICP 监测方法
①经颅多普勒(TCD):TCD通过观察颅内压增高时脑血流量改变来估计ICP。
②闪光视觉诱发电位(f~VEP):通过建立f~VEP与ICP之间的直线回归方程,推算出ICP。③鼓膜移位(TMD) :通过ICP改变时的TMD 值和正常值的差别估算ICP。
④视网膜静脉压(RVP )
⑤生物电阻抗法(BI)
⑥前囟测压法(AFP)
⑦其他:近红外光谱技术(NIRS)等
【观察及护理】
一般认为正常颅内压在6~15mmHg之间, 以颅内压超过20mmHg作为降颅压的临界值。 ⑴确保监测装置正常: 正确连接监测装置,监测前对监护仪进行性能测试,使各部件工作正常,无机械性误差。
⑵准确监测及动态观察 ICP 数值的变化:脑损伤早期,应严密观察ICP数据和波形。正常的颅内压波形较平直、低波幅、稳定的曲线波。 在 ICP 升高的基础上可以观察到两种较典型的高 ICP 波形 ,A波和 B波, A波可能与脑血管突然扩张 ,导致脑容量急剧增加有关。 A波具有重要的临床意义,常伴有明显临床症状和体征变化。 当颅内压进行性升高 ,且有 A波出现,提示有颅内再出血可能。B波,是一种节律性震荡,B波的出现与睡眠的周期性呼吸有关,没什么病理意义。
⑶密切观察生命体、意识、瞳孔变化与颅内压的关系,去除影响颅内压监测误差的因素:呼吸道阻塞、引流管阻塞、躁动 尿潴留或排便困难等。
⑷妥善固定监测管道,如脑室引流管应保持适宜高度,保证引流通畅,无菌操作下每天更换引流袋。
⑸躁动患者适当约束或给予镇静剂。
⑹根据监护结果指导用药:降颅压治疗中最有效的药物是甘露醇,监护过程中应根据颅内压监护结果,灵活、机动地掌握脱水剂的时间及用量。
⑺颅内压监测并发症的预防:
①颅内感染:在 ICP 监测的整个过程中要严格执行无菌操作,安装传感器要严格无菌操作,病人头下垫无菌巾,并每天更换。保持监护系统及引流装置密闭,防止脑脊液返流,尽量缩短监测时间,一般不超过7天,避免因此造成的颅内感染。
②出血:往往为穿刺点或穿刺通道上的小出血,一般程度很轻。
范文四:颅内压监测概述
颅内压监测
一、概述
颅内疾病无论是外伤、肿瘤、脑血管疾病、炎症还是先天性疾病,均可引起颅内高压。( intracranial hypertension,ICH ) ICP增高是临床的常见症状, 它导致的一系列病理生理改变往往使病情更趋恶化, 临床医生准确获取患者的ICP值, 对判断病情、指导治疗和改善预后显得至关重要。《美国严重颅脑损伤处理指南》中就包括了ICP监测和颅内高压处理等项目,该指南对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用。颅内压 ( intracranial pressure,ICP ) 即颅腔内压力,临床上在枕骨大孔区和脊髓蛛网膜下腔无梗阻的情况下,常以侧脑室内、小脑延髓池和腰段蛛网膜下隙所测得的脑脊液静水压来表示。正常成人的 ICP为 :0.8,1.8 kPa,当 压力>2.0 kPa 持续>5min即为颅内高压。目前在临床上对于脑水肿、高颅压的诊断却大致只能从临床表现、头颅CT或MRI检查、腰椎穿刺和有创颅内压监测等三方面得到提示。靠临床表现(也就是颅内压增高的典型表现:头痛、呕吐和视乳头水肿等三主征,以及呼吸心率减慢、血压增高等两慢一高)来诊断颅内压增高显然是有些主观和盲目的,其准确性可想而知;头颅CT和MRI检查虽然是目前公认的直接反映脑水肿和高颅压的最可靠的诊断方法,但头颅CT对早期脑水肿却难以显示,MRI检查比较费时,且这两种检查绝大多数都不能在床旁进行(虽然出现了移动CT,但是国内很少医院购买),也不能实施动态续监测,而且检查费用不菲。传统颅内压监测多是通过腰椎穿刺或开颅等有创颅内压监测两种for computer software engineering GB/T50314-2000 of electrical installations code for construction and acceptance of GBJ232- 92 intelligent building weak design construction figure set GJBT-471 2. system description this times engineering weak design including: hours a Kok information facilities system integrated wiring system (containing room network, communications part) wired TV system information guide and the released system hours II Kok public security system fire automatically alarm system (containing public broadcast part) security technology prevention system security monitoring system out entrance control system car library management system hours three Kok building equipment monitoring system hours four Kok information application system queued station ICU visitation system operation the system monitoring and training system call intercom system hours, five hours Kok Kok intelligent integrated system of information system (1) cabling systems (including computer room network, communication component) computer network systems and voice communications systems Center of information on medical floor computer room located in the engine room. Voice communication system using a local telecommunications operator providing voice service, configuration-independent integrated services digital program-controlled switchboards. Operators providing communications ... If any compatibility requirements, by way of increased access to the Communications Board within the chassis to meet
〔腰椎穿刺测定颅内压相对简单,但是在严重高颅压(,350mmH20)时腰椎穿刺容易诱发脑病而被视为禁忌症〕,有创颅内压监测是通过开颅手术安置监测探头于颅内硬膜外、硬膜下、脑实质内或者脑室内从而达到直接监测颅内压力,间接反映脑水肿情况的目的,因其操作复杂和需要颅骨钻孔安置颅内压监护仪探头,增加创伤和颅内感染机会等缺点而使其应用范围受限。如果以无创方式进行准确的颅内压测定不仅可以避免上述不良后果,而且也给临床诊断治疗带来极大方便。应用闪光视觉诱发电位(fVEP)技术是无创颅内压监测的研究方向之一。
二、闪光视觉诱发电位(FVEP)的作用原理
闪光视觉诱发电位(fVEP)是由弥散的非模式的闪光对视网膜刺激所引起的大脑皮层(枕叶)的电位变化。fVEP反映了从视网膜到枕叶皮视觉通路的完整性。视觉通路位于脑底部,视神经纤维向前向后贯穿全脑,自额叶底部穿过顶叶及颞叶到达枕叶,行程较长,所以颅内发生病变时常常会影响视神经功能障碍,从视网膜刺激到大脑枕叶视觉电位的改变,在一定程度上反映了颅内的生理病理变化。当颅内压ICP持续增高时,易产生视通路神经损害,神经元及纤维缺血缺氧,代谢障碍,神经电信号传导阻滞,闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长,我们利用FVEP的这一原理来反映颅内压的改变。
三、FVEP临床应用范围
1、重度颅脑外伤
国外作者通过回顾性分析结果显示:颅脑外伤是ICP监测的主要适for computer software engineering GB/T50314-2000 of electrical installations code for construction and acceptance of GBJ232- 92 intelligent building weak design construction figure set GJBT-471 2. system description this times engineering weak design including: hours a Kok information facilities system integrated wiring system (containing room network, communications part) wired TV system information guide and the released system hours II Kok public security system fire automatically alarm system (containing public broadcast part) security technology prevention system security monitoring system out entrance control system car library management system hours three Kok building equipment monitoring system hours four Kok information application system queued station ICU visitation system operation the system monitoring and training system call intercom system hours, five hours Kok Kok intelligent integrated system of information system (1) cabling systems (including computer room network, communication component) computer network systems and voice communications systems Center of information on medical floor computer room located in the engine room. Voice communication system using a local telecommunications operator providing voice service, configuration-independent integrated services digital program-controlled switchboards. Operators providing communications ... If any compatibility requirements, by way of increased access to the Communications Board within the chassis to meet
应证,约占61%, 脑出血为第二适应证,占23%。
2、颅内肿瘤
ICP监测对颅内肿瘤病人术前、术中与术后均可应用。通过引流与激素治疗,可以改善病人情况,改善颅内顺应性,有利于病人对麻醉与手术的耐受性。在麻醉过程中通过ICP监测可以及时发现气道障碍、体位不正常等而得到纠正,术后继续进行监测有利于术后颅内血肿的早期发现以及指导抗ICP增高的治疗措施。
四、闪光视觉诱发电位(FVEP)的临床意义
1、FVEP可以较准确、安全地判定患者的颅内压值
利用闪光刺激诱发视觉电位,获得诱发FvEP波形,确定N2波潜伏期时间,从而可直接获得患者颅内压值。FvEP检测的结果和同期腰椎穿刺测得的结果相比较,通过等效检验,二者之间差别无统计学意义。
2、动态监测颅内压变化情况
通过对患者住院期间的连续监测,可动态获得患者颅内压值变化的趋势,从而有效掌握患者病情发生、发展情况,及时发现脑病,采取积极的措施。
3、在颅内高压患者的药物应用和决定开颅手术方面提供重要的指导作用和客观依据
正常人群中的潜伏期为131.02士7.10ms,随着颅内压增高潜伏期逐渐延长,超过一定程度,时刻发生脑庙的可能,需要尽快采取干预措施。对小型颅内血肿,如血肿量仅为20m1左右,临床表现不严重而for computer software engineering GB/T50314-2000 of electrical installations code for construction and acceptance of GBJ232- 92 intelligent building weak design construction figure set GJBT-471 2. system description this times engineering weak design including: hours a Kok information facilities system integrated wiring system (containing room network, communications part) wired TV system information guide and the released system hours II Kok public security system fire automatically alarm system (containing public broadcast part) security technology prevention system security monitoring system out entrance control system car library management system hours three Kok building equipment monitoring system hours four Kok information application system queued station ICU visitation system operation the system monitoring and training system call intercom system hours, five hours Kok Kok intelligent integrated system of information system (1) cabling systems (including computer room network, communication component) computer network systems and voice communications systems Center of information on medical floor computer room located in the engine room. Voice communication system using a local telecommunications operator providing voice service, configuration-independent integrated services digital program-controlled switchboards. Operators providing communications ... If any compatibility requirements, by way of increased access to the Communications Board within the chassis to meet
平稳,ICP维持在25mmHg上下,可采用非手术治疗,待血肿自行吸收。 4、判断手术效果及是否达到目的
开颅手术清除血肿、去骨瓣减压后,FVEP值明显减小,说明血肿清除,去骨瓣减压充分,达到手术减压的目的。单侧急性病变(如右侧脑出血,左侧大面积脑梗塞)引起的颅压增高,通过视觉诱发电位反映双侧差异不大,包括在应用脱水剂治疗效果(60分钟以内),两侧颅压下降幅度也比较一致。
5、左右两侧颅压值差值可提示脑病
可早于临床症状发现颅内出血增多或者术后再次颅内出血引起患者颅内压的增高,甚至脑病。该实验研究发现,当左右通道颅内压差值较大达到150mmHO时,提示患者有发生脑疝的危险。 2
6、观察药物治疗效果
甘露醇可引起肾功能衰竭和水电解质紊乱等,目前临床上在使用甘露醇治疗颅内高压时,多数医生往往是凭借临床经验,根据患者病情采用20%甘露醇125ml每4至8小时使用1次,持续使用3,7d或更长时间,至于甘露醇是否仍然有效则很难判断。1999年美国心脏联合会方案建议,甘露醇不作预防性应用,急救时应用时间小于5d。Polderman等认为,长期使用甘露醇可引起脑脊液渗透压增加,建议在甘露醇使用超过24h后,应该监测脑脊液渗透压,一旦脑脊液渗透压升高,应终止或减少甘露醇的治疗。有报道部分脑出血患者在大量使用甘露醇后,血肿扩大,世界卫生组织指南亦不推荐脑出血患者常规使用甘露醇,提出甘露醇只对正常血脑屏障的脑组织起作用,for computer software engineering GB/T50314-2000 of electrical installations code for construction and acceptance of GBJ232- 92 intelligent building weak design construction figure set GJBT-471 2. system description this times engineering weak design including: hours a Kok information facilities system integrated wiring system (containing room network, communications part) wired TV system information guide and the released system hours II Kok public security system fire automatically alarm system (containing public broadcast part) security technology prevention system security monitoring system out entrance control system car library management system hours three Kok building equipment monitoring system hours four Kok information application system queued station ICU visitation system operation the system monitoring and training system call intercom system hours, five hours Kok Kok intelligent integrated system of information system (1) cabling systems (including computer room network, communication component) computer network systems and voice communications systems Center of information on medical floor computer room located in the engine room. Voice communication system using a local telecommunications operator providing voice service, configuration-independent integrated services digital program-controlled switchboards. Operators providing communications ... If any compatibility requirements, by way of increased access to the Communications Board within the chassis to meet
缩小正常脑组织体积,反而加重血肿的扩大。急性颅内血肿患者FVEP监测的颅内压明显高于正常颅内压,随着颅内出血增多,潜伏期逐渐延长。我们观察到有些颅内血肿患者术后开始应用甘露醇脱水效果明显,检测到潜伏期缩短,维持时间大约4小时,而且随着甘露醇的反复应用,其脱水效果降低,降颅压维持时间逐渐缩短,作用逐渐减退,当颅压高至一定程度时甘露醇脱水作用甚至完全无效。可以通过闪光视觉诱发电位动态观察而发现,有利于及时调整脱水药物,可以预防长期盲目大剂量应用甘露醇带来肾功能损害等不良反应。 7、帮助预后判断
若闪光视觉诱发电位出现消失情况,如排除眼部疾患其他因素的影响,则可能提示患者预后不良,我们研究中发现,植物生存状态的患者FVEP接近直线,没有正常的波形。Agapejev等对2例不可逆性心力衰竭患者进行了长达47,60h的ICP监测,发现ICP曲线在心力衰竭之前约30h已趋于直线,临床诊断脑死亡于ICP曲线平坦之后3,28h做出。脑外伤病人ICP持续大于40mmHg,则脑血流量受到影响,EEG的紊乱也常出现,病死率可高达100%。
五、以下几种情况检测不出闪光视觉诱发电位
1、严重颅内压增高:颅内压增高可以引起脑灌注压的降低,脑灌注压降低的结果是脑血流减少,当脑血流量小于正常的40%脑电活动停 止,也就是我们通常所说的脑死亡,此时闪光视觉诱发电位完全消失。 2、严重的白内障:闪光视觉诱发电位对一视觉传道路的损害较不敏感,老年患者脑血管疾病合并白内障较多见,但一般情况下不会影响for computer software engineering GB/T50314-2000 of electrical installations code for construction and acceptance of GBJ232- 92 intelligent building weak design construction figure set GJBT-471 2. system description this times engineering weak design including: hours a Kok information facilities system integrated wiring system (containing room network, communications part) wired TV system information guide and the released system hours II Kok public security system fire automatically alarm system (containing public broadcast part) security technology prevention system security monitoring system out entrance control system car library management system hours three Kok building equipment monitoring system hours four Kok information application system queued station ICU visitation system operation the system monitoring and training system call intercom system hours, five hours Kok Kok intelligent integrated system of information system (1) cabling systems (including computer room network, communication component) computer network systems and voice communications systems Center of information on medical floor computer room located in the engine room. Voice communication system using a local telecommunications operator providing voice service, configuration-independent integrated services digital program-controlled switchboards. Operators providing communications ... If any compatibility requirements, by way of increased access to the Communications Board within the chassis to meet
闪光视觉诱发电位的引出,只有严重的白内障患者才会出现闪光刺激无反应,因此视觉诱发电位消失。但轻度的白内障对潜伏期的影响到底有多大,我们尚缺乏严密观察和对照,暂且无法定论。 3、外伤性视神经离断:这种情况多见于严重颅脑外伤、前颅凹骨折患者,由于眼眶骨折视神经管变窄,压迫或者严重破坏视神经,造成视觉传导通路的中断而引起。
4、眼部本身病变:也是由于视觉传导通路的中断引起,如眼底出血、黄斑变性和视网膜脱落等。
5、义眼:本身就无感光作用。
六、闪光视觉诱发电位(FVEP)的局限性
fVEP虽然可以较为准确地反映颅内压,但仍有一些不足之处。如N2波潜伏期的选择还没有一个统一的科学标准;不同疾病对神经细胞的代谢影响不同,在脑积水的患者当中fVEP潜期的延迟可能与颅内压增高所致的细胞缺血缺氧有关,但在一些神经内科疾病中如缺氧性脑病、脑炎等疾病本身就有细胞的代谢障碍,使潜伏期发生延迟,也有脑水肿引起的颅内压增高所致的潜伏期延迟,两者之间存在平行关系即细胞损伤越重,潜伏期延迟越多,颅内压也就越高,但不能用同脑积水患者同样的标准,应该根据这种疾病建立新的参数方程。另外由于fVEP潜伏期受年龄因素影响,60岁以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长。故在计算颅内压时还应该考虑年龄因素。因此建立统一、规范的标准,根据不同的疾病结合年龄因素建立不同的参数方程,才能使fVEP无创颅内压监测更加准确。
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七、结论
颅内高压是神经外科的急危重症,及时、准确地了解患者颅内压变化,并有效的治疗,是抢救患者生命至关重要的一步。目前颅内压多是采用腰椎穿刺或者开颅等有创检测方法,存在着创伤、感染、脑出血等并发症,无创颅内压监测方式不仅可以避免有创监测带来的不良后果和医疗风险,给我们临床诊断治疗和进行预后判断带来很大帮助并可作为辅助治疗的有效客观依据。
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范文五:颅内压监测
颅内压的监测
【病因】引起起颅内压增高的原因甚多,诸如颅腔狭小,颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。 在疾病情况下,通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的,当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时,就可以产生颅内压增高。其主要机理有?生理调节功能丧失;?脑脊液循环障碍;?脑血液循环障碍;?脑水肿。
【临床表现】 头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征。
1.头痛:头痛是颅内高压的常见症状,发生率约为80,90%,初时较轻,以后加重,并呈持续性、阵发性加剧,清晨时加重是其特点,头痛与病变部位常不相关,多在前额及双颞,后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。急性颅内压增高者,由于脑室系统产生急性梗阻,所以头痛极为剧烈,肿瘤内出血,可产生突发而剧烈的头痛。
2.呕吐:呕吐不如头痛常见,但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一的主诉。其典型表现为喷射性呕吐,与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。位于后颅窝及第四脑到的病变较易引起呕吐。
3.视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观的重要体征,发生率约为60,70%。虽然有典型的眼底所见,但患者多无明显自觉症状,一般只有一过性视力模糊,色觉异常,或有短暂的视力丧失。这些视觉症状只持续数秒,少数可达30秒左右,称为弱视发作。弱视发作常见于慢性颅内压的增高晚期,常与头痛程度平行。如果弱视发作频繁时提示颅内压的增高持续存在,最终导致视力永久性丧失。
4.其他症状:可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、展神经麻痹、复视等症状。颅内高压严重时有生命体征变化:血压升高、脉搏及呼吸变慢,血压升高是调节机制的代偿作用,以维持脑血液供应,呼吸慢可能是延髓呼吸中枢功能紊乱所致,生命体征变化是颅内压增高的危险征兆,要警惕脑疝的发生。
5.脑疝:急性和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝.前者发生较快,有时数小时就可出现,后者发生缓慢,甚至不发生。
1 ICP监测的意义
ICP监测可帮助判断患者颅脑损伤程度,帮助早期发现颅内占位,指导降低ICP措施的选择。等严重颅脑损伤(如脑外伤、脑出血和蛛网膜下腔出血等)后持续性颅内高压与临床预后较差明显相关。出现脑疝体征的患者,ICP增加更加明显。ICP超过35mmHg(1mmHg=0.133kPa),
病人很难存活。此外, ICP监测还可帮助诊断脑死亡。
ICP监测技术
2.1有创ICP监测技术 目前,已发明了多种转换器,除脑室内ICP监测外,又出现了硬膜
。外和脑实质内的探头,转换器已向小型化发展;并出现了光纤系统和多功能ICP探头而脑池内监测方法则记录数值明显偏低,可靠性较低。脑实质内监测方法可对大脑皮层产生较大损害。因此,脑室内监测ICP方法是较理想的首选方法。通过不同转换器,对ICP检测的
[8]结果亦存在差异。王维治等对有创ICP监测技术进行了详细综述,并按其准确性和可行性依次排序为:脑室内导管,脑实质内光纤传感器,蛛网膜下腔螺栓,硬膜外传感器。 2.2 无创ICP监测技术
2.2.1 视网膜静脉压检测ICP 在正常情况下,由于视网膜静脉经视神经基底部回流到海绵窦,视网膜中央静脉压?ICP。ICP影响视网膜静脉压的部位为视神经基底鞘部。ICP增高将导致视乳头水肿和视网膜静脉搏动消失。ICP和视网膜中央静脉压有明显的线性相关性,函数关系如下:ICP (mmHg)=0.903×视网膜静脉压,8.87
2.2.2 闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials,f-VEP)检测ICP 研究提示ICP升高
时,f-VEP的N潜伏期延长,N潜伏期与ICP呈正相关(r=0.83),与脑灌注压(CPP)呈22
负相关。当硬膜下ICP,300 mmHg时,ICP与f-VEP易受与脑代谢有关因素的影响(如PaCO、2PaO、低血压、PH值等);亦受视力障碍、眼底出血等眼部疾病以及某些疾病引起全身代2
谢紊乱的影响。
2.2.3 耳鼓膜检测ICP 由于蛛网膜下腔可通过耳蜗导水管与内耳的外淋巴间隙相连,因此,ICP变化可影响内耳.内耳外毛细胞产生的耳声发射(otoacoustic e missions, OAE)可以作为评价耳蜗疾病的一种方法。有研究发现OAE,尤其是畸变产物耳声发射(distortionproduct
[12]otoacoustic e missions, DPOAE)可作为一种非侵入性检测ICP的方法,但其准确性和可S
行性尚需进一步研究。
2.2.4经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)检测ICP TCD搏动指数(pulsatility index,
PI)与ICP水平密切有关,因此,可以利用TCD进行连续监测ICP,并可评价药物对ICP的作用。有作者持续检测了ICP和动脉血压(ABP),并利用TCD检测了大脑中动脉(MCA)的平均血流速度(FVm)和舒张期血流速度(FVd)。利用公式:脑灌注压(CPP)=ABP×FVd/ FVm,14计算。结果显示:CPP的95%可信区间不超过正负12 mmHg,范围从70,95 mmHg。颈内动脉、颅内和颅外血流速度比值I/E为一常数,当ICP增加时,颅内血流速度改变将使I/E发生变化。因此,通过计算I/E比值可作为评价ICP增高的一种方法。 2.2.5 生物电阻抗法检测ICP 发现ICP与脑阻抗之间具有相关性。脑阻抗脉冲波幅的大小可作为ICP是否增高的判断。但尚需完善,并进行临床研究来证实。
2.2.6 头颅影像学方法评价ICP ICP增加时,头颅CT可发现颅内占位性病变伴中线移位、严重脑积水或脑水肿伴基底池模糊不清。Falcao等(1995)利用蛛网膜下腔导管监测100例急性脑创伤病人的ICP,并同时评价患者的Glasgow昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS),头颅CT扫描和死亡率,发现GCS(3-5)与颅内高压水平显著相关,亦与头颅CT扫描的局灶性病变相关。
2.2.7 临床评价ICP ICP增加可导致患者出现意识障碍,包括嗜睡、昏睡和昏迷。GCS(3,5)与颅内高压水平显著相关。患者可出现高血压,伴有或无心动过缓;可出现头痛、恶心、呕吐和外展神经麻痹等体征;眼底可出现视神经乳头水肿。严重者可出现脑疝,生命体征不稳定等体征。。
3.有创监测技术(包括ICP、颈静脉氧分压等)仍是目前公认的“金”指标,但是其共同缺点是有导致颅内感染、出血甚至死亡的危险,另外操作技术上的要求较高;而无创监测技以其风险小、操作相对简单等特点近年来受到人们的关注,是当前研究的热点,也是未来神经外科监测手段的必然趋势,但无创监测的结果大多不是直接测得的,而是间接反映ICP、脑血氧及血流动力学变化,易受许多颅外因素的影响,其准确性有待进一步提高。、
有创监测技术包括脑室内法,硬脑膜外法。硬脑膜下法,脑组织内法。其中测压最准确使用最方便为脑室内法。适应症:1凡有颅内压增高,尤其昏迷者可持续颅内压监护2急性闭合性颅脑损伤3颅内肿瘤4脑积水5蛛血
?脑室法:?.侧脑室前角穿刺术:选有侧脑室前角,仰卧位标记中线及钻孔部位。穿刺点为发际后2cm中线旁2.5cm。进针方向与矢状面平行,指向外耳道连线。正常深度4-6cm。 ?.脑室导管出颅端与充满NS高压连接管连接,再以三通接头与颅内压监护仪传感器和脑脊液引流装置连接
?传感器行零点校正,并使其处于外耳道水平。正常人平卧时颅内压0.7-2.0kPa。 测压时应关闭脑脊液引流通路。根据病情需要,开放三通开关及调节夹调节引流袋高度使颅内压维持在适当水平。调节动作宜轻缓,防止颅内压急剧波动。
?硬脑膜外法:于右侧前额发际内2cm矢状窦旁2cm作颅内钻孔,孔约1*1.5cm,将硬脑膜下传感器置于颅骨与硬脑膜间,缝合头皮,传感器另一端连接颅内压监护仪。 注意事项:颅内压监护时间一般3-7天。
临床意义:
1.计算脑灌注压(CPP),平均动脉压,颅内压。正常脑灌注压为8kPa,20kPa(60mmHg,150mmHg),此压力能使脑血流维持在50ml/100g脑/min。脑血流量至少要>18,20ml/100g脑/min,才能维持正常脑功能。脑水肿使颅内压增高,脑灌注压下降,脑血流量减少。当颅内压>5.3kPa(40mmHg)或脑灌注压<5.3kpa(40mmhg)时,脑血流量必然减少,于是引起脑缺血和乳酸血症以及脑功能障碍,最后可致脑血流停止而死亡。cpp>70mmHg,才能维持脑功能。
2.根据ICP调整脱水药物的用量及频次
3.根据ICP确定需要维持多高的血压。比如颅内压40mmHg的患者,如果维持CPP>70mmHg,那么平均动脉压要在110mmHg以上。
4.如果是监测脑室压力,可以通过放脑脊液调整颅内压。
5.对于神经外科,如果存在高颅压,常规术中留置导管进行监测。对于神经内科,特别是大量脑出血,大面积脑梗死的患者有很重要得意义。
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5.3kpa(40mmhg)时,脑血流量必然减少,于是引起脑缺血和乳酸血症以及脑功能障碍,最后可致脑血流停止而死亡。cpp>1h>