重型颅脑损伤论文瞳孔散大论文

范文一：重型颅脑损伤论文瞳孔散大论文：重型颅损伤脑疝患者瞳孔散大与转归的临床分析

重型颅脑损伤论文瞳孔散大论文:重型颅损伤脑疝患者瞳孔

散大与转归的临床分析

【摘要】目的探讨重型颅脑损伤脑疝形成瞳孔散大与转归关系。方法回顾110例重型颅脑损伤脑疝形成患者的诊断和急救治疗，着重分析瞳孔变化和持续时间与转归关系。结果本组51例恢复良好，中残25例，重残4例，植物生存4例，死亡26例。结论重型颅脑损伤脑疝形成瞳孔散大患者要及时紧急开颅手术清除血肿去骨瓣减压，并配合脱水等减轻脑水肿治疗。

【关键词】重型颅脑损伤瞳孔散大转归

重型颅脑损伤脑疝患者是颅脑损伤的高危群体，形成双侧瞳孔散大后死亡率极高，且时间愈长预后愈差。作者自1995年以来共救治重型颅脑损伤脑疝形成患者110例，现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料本组男85例，女25例。年龄6,63岁，平均35岁。坠落伤35例，车祸伤62例，锐器伤1 3例。

1.2 临床表现 gcs评分均在8分以下。63例单侧肢体病理征阳性，9例双侧肢体病理征阳性，38例未引出病理征。头颅ct诊断并经手术证实硬膜外血肿61例，硬膜下血肿35例，脑挫伤14例，其中继发脑内血肿5例。41例人院后出现单侧瞳孔散大，其中21例患者快速应用甘露醇脱水后瞳

孔恢复正常等大状态，均在1小时内手术;42例患者一侧瞳孔散大后由外院转入我院，在3小时后手术;27例双侧瞳孔散大后手术，其中7例快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大持续时间在1,1.5小时。术后配合气管切开、脱水、吸氧、抗感染等综合性减轻脑水肿治疗。

1.3 数据分析受伤后3月评估患者的预后，分为良好、中残、重残、植物状态和死亡。

1.4 结果所有患者均行开颅血肿清除去骨瓣减压，41例单侧瞳孔散大患者在1小时内手术者无1例死亡，且生存质量好;42例患者一侧瞳孔散大患者由外院转入我院，在3小时后手术者预后良好仅10例，中残20例，重残2例，植物生存1例，死亡9例;27例双侧瞳孔散大后手术，其中7例快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大持续时间在1,1(5小时。中残5例，重残2例，植物生存3例，死亡17例。经统计学处理，以上3组患者的死亡率和病残率均有显著性差异(p0.05)。

2 讨论

重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤、颅内血肿、各种原因延误治疗时机及各种并发症[1]。动物实验[2]表明，脑损伤致颅内高压双侧瞳孔散大持续1.5小时是接近意识恢复不可逆的时间极限，双侧瞳孔散大持续3小时是接近呼吸功能恢复不可逆的时间极限。重型颅脑损伤患者较动

物实验的损伤机制更复杂，损伤导致的全身并发症更为危重因此预后就会更加凶险。

但是少数患者双侧瞳孔散大持续时间较短，或快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，开颅减压及采用综合降颅压措施，仍可能成活。因此在掌握手术指征的前提下，(1)要争取在病人清醒时开颅;(2)要争取在昏迷早期或脑疝初期手术;(3)如无上述条件也要争取在呼吸停止前手术，即使呼吸停止也要快速插管积极复苏后直接手术[3]。硬膜外血肿引起瞳孔散大者手术后效果较好，与硬膜下血肿、脑挫伤患者相比成活率有显著性差异(p<0.01)，与文献[4]相符。因此硬膜外血肿患者无论出现一侧或双侧瞳孔散大，均应手术清除血肿，尽快地降低颅内压力，多能挽回生命并恢复意识。及时检查、诊断、手术治疗是救治一侧瞳孔散大患者的关键。当脑疝早期，脑组织受压移位，在小脑幕裂孔处被夹于大脑后动脉与小脑上动脉之间的动眼神经受到压迫牵拉，患侧瞳孔逐渐散大，直接及间接光反应消失，上睑下垂，眼球外斜等，但对侧瞳孔仍正常，这时采取综合性降颅压措施及尽快手术减压治疗，病人多可获救。且人院后瞳孔散大持续时间愈短，手术愈及时，甘露醇脱水等综合性措施愈完备，预后也愈好。否则脑疝继续发展，脑干内动眼神经核受压致功能失常，可引起双侧瞳孔散大，光反应消失。>

本组41例单侧瞳孔散大患者在1小时内手术者无死亡，

且预后良好;42例患者一侧瞳孔散大在3小时后手术者预后良好仅10例，中残20例，重残2例，植物生存l例，死亡9例，两者相比有显著性差异(p

参考文献

[1]刘敬业，只达石，靳永恒等急性重型脑损伤453例临床分析中华神经外科杂志，1995，11:14l.

[2]张远征等(急性颅高压瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究中华神经外科杂志，1987，3:214.

[3]黄民权，杨大金，杨朋范等重型颅脑伤432例临床分析中华神经外利杂志，1 998，14:48.

[4] bricolo ap，pasut lm extradurm henatoma:towad

zero mortali ty : a prospective study neurosurgery，

1 984，14:8.

[5] croce ma , dent dl，meuke pg，etal，acute subdural hematoma:nonsurgical management of selected patients . j trauma，1994，36:820.

范文二：慢性硬膜下血肿引起的瞳孔散大不一定都是脑疝

来自意大利罗马第二大学附属医院神经外科的?Corrivetti? 医师等报道了两例有意思的病例，患者系慢性硬膜下血肿，血肿量并不大，却导致患者瞳孔散大，然而患者未出现昏迷，这是为何？产生机制是什么？来跟随神外君一起看看这篇发表在 World Neurosurgery 上的文章吧。

先看第一个病例

患者男性，81 岁，既往糖尿病病史，有长期服用抗凝药物，此次突发头痛，左眼睑下垂入院，神经系统查体：轻微步态紊乱，左侧眼睑下垂，左侧瞳孔放大。

头颅 CT 扫描示双侧较大的 CSDH（图 1）。并完成 CTA 检查以排除颅内动脉瘤。

图 1 颅脑轴位 CT 示双侧慢性硬膜下血肿，伴近期出血征象，但无沟回疝征象

对该患者行手术治疗，通过在顶骨上两个钻孔清除血肿，并在术后一天取出两侧的引流管。

术后 24 h 内，患者的左眼睑下垂症状好转。左侧瞳孔逐渐好转，在出院时仍有放大，但出院 2 周后复查，瞳孔放大症状已完全恢复。1 个月后 CT 示慢性硬膜下血肿（CSDH）无复发。

以上患者为何会出现瞳孔散大？相信你已经猜出了，对，是出现了动眼神经麻痹（ONP）。

孤立性动眼神经麻痹（ONP）通常由血管疾病，后交通动脉瘤，炎症或外伤引起，CSDH 患者出现 ONP 常为脑疝的征象，此时患者意识多逐渐减退。

而本例中患者意识状态不受影响，那么其出现 ONP 的机制是什么呢？

先再看另一个病例

男，65 岁，几天前发生轻微脑外伤，今突发恶心呕吐，头痛嗜睡，右眼睑严重下垂入院。既往高血压病史，平时有服用抗逆转录病毒药物，几年前发生脑外伤，而后出现持续性复视。

查体示患者嗜睡，时间空间定向力障碍，共济失调，下肢肌力较弱，完全性右侧 ONP。头颅 CT 示双侧 CSDH，右侧更为严重（图 2），并做 CTA 排除颅内动脉瘤。

图 2 颅脑轴位 CT 示双侧慢性硬膜下血肿，中线向左侧偏移

患者经手术清除双侧血肿（与案例 1 相同）。术后第一天，患者可以下地行走，动眼神经麻痹症状逐渐好转，眼睑下垂和瞳孔放大症状在术后 48 小时后完全消失。一个月后复查 CT 示 CSDH 无复发。

由此可见，尽管在 CSDH 中孤立性 ONP 非常罕见，但是鉴别诊断十分必要，因为在大部分病例中手术治疗可使 ONP 恢复良好。

机制探讨

先来回顾一下动眼神经的走行吧。

动眼神经起始于大脑脚并走行进入脚间池，穿过由大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）之间的间隙，随后到达海绵窦侧壁（图 3）。

图 3 此图为动眼神经走行示意图，可见动眼神经由大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）之间的间隙穿过 ? ?（ Posteriorcerebral artery 大脑后动脉， Superior cerebellar artery 小脑上动脉，?Posterior communicating artery 前交通动脉，?Oculomotor nerve 动眼神经?）

Corrivetti 等猜测的内在机制：

大脑半球双侧的压力可以使脑组织后移，导致脑干明显后移，而脑干后移可以扩大桥前池，使血管间隙（图 3）变窄，动眼神经受到牵拉。

本文由丁香园学术编辑潘渊博编译

编辑：程培训

范文三：手术干预双侧瞳孔散大的外伤性脑疝预后评价

手术干预双侧瞳孔散大的外伤性脑疝预后评价

作者:沈礼芹,蒋金泉,郭建杰作者单位:遵义医学院第五附属珠海医院脑外科

【摘要】目的:探讨影响双侧瞳孔散大的外伤性脑疝手术效果的因素。方法:回顾性分

析56例双侧瞳孔散大的外伤性脑疝患者的临床资料，根据术后半年格拉斯哥预后评分

(GOS)评价疗效。结果:双侧瞳孔散大的外伤性脑疝治疗有效率32.1%，死亡率62.5%。

年龄，脑损伤类型，手术减压时间等因素均与手术疗效相关。结论:双侧瞳孔散大的外伤性

脑疝手术结果与多种因素有关，它们之间并非互相独立而是彼此影响。年龄，脑损伤类型，

手术减压时间是重要的预后因素。

【关键词】颅脑损伤;瞳孔散大;脑疝;手术;预后

Prognostic evaluation on surgical treatment of traumatic cerebral herniation with bilateral

mydriasis

SHEN Li-qin，JIANG Jin-quan，GUO Jian-jie

(Department of Neurosurgery，the Fifth Hospital Affiliated to Medical College of Zunyi University，Zhuhai 519100,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the factors influencing the surgical effect of traumatic cerebral

herniation with bilateral mydriasis.MethodClinical data of 56 patients were reviewed.The curative

effect was evaluated half year after operation according to the Glasgow outcome scale.ResultsThe

total effective rate was 32.1%，and the mortality was 62.5%.The patient′s age，type of injury and

surgical time were found to be correlated with the operation effect.ConclusionMultiple factors

exert synergic effect on the therapeutic outcomes of these patients.Patient′s age，type of injury

and surgical time are important prognostic factors of these patients.

Key Words:Brain injuries;Mydriasis;Cerebral herniation;Operation;Prognosis

颅脑损伤是目前发病率和死亡率很高的疾病之一，且呈逐年上升之势。重度颅脑损伤发

展至晚期脑疝阶段，残死率极高，手术效果差，对于此类患者的救治仍在不断探索之中。结

合我院2006年至今救治的56例双侧瞳孔散大的外伤性脑疝患者资料，对影响其手术干预结

果的因素进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组男38例，女18例;年龄10,70岁，平均36岁。受伤至入院时

间20 min,24 h。致伤原因:交通伤35例，坠落伤11例，其他伤10例。损伤类型:硬膜

外血肿11例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿或脑内血肿37例，弥漫性脑肿胀8例。手术减压时

间1,6 h,平均2.5 h。,2 h者25例，?2 h者31例。

1.2 手术适应证:将以下情况纳入手术治疗:?年龄,70岁;?硬膜外血肿致双侧瞳

孔散大者，有自主呼吸，均考虑手术;?甘露醇脱水后瞳孔有一过性回缩者;?双侧瞳孔散

大不超过6 h。

1.3 手术方法的选择:所有患者均在全身麻醉下采用标准外伤大骨瓣开颅减压术,1,

或大骨瓣减压，减张缝合硬膜，术中将脑内血肿清除，出现脑膨出者并行内减压术(额极)

颞极部分切除)。

1.4 疗效判定标准:术后随访6个月,按格拉斯哥预后评分标准判定疗效:?良好(5

分):神志清，言语及肢体功能恢复正常;?中残(4分):神志清，生活能自理;?重残(3

分):神志清，需他人照顾;?植物生存(2分):长期昏迷，呈去皮质或去大脑强直状态;?

死亡(1分)。将患者预后分为有效(3,5分)、无效(1,2分)。表1 手术预后与相关影响因素(略)注:组间比较，?P,0.05,?P,0.01

1.5 统计学分析:应用SPSS 12.0统计学分析软件对所有数据进行统计学分析，采用χ2检验，以P,0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病例按格拉斯哥预后评分(GOS)，良好3例(5.4%)，中残6例(10.7%)，重残9例(16.1%)，植物生存3例(5.4%)，死亡35例(62.5%)。救治有效18例(32.1%)，救治无效38例(67.9%)。手术预后与相关影响因素关系见表1。

3 讨论

颅脑损伤后脑疝发展致双侧瞳孔散大，说明脑干功能受到严重的损害，死亡率及致残率极高，文献报道其死亡率为60%,90%,2,。本组死亡率为62.5%,与国内报道相符。该类患者手术的预后受多种因素影响，结合文献报道及本组资料分析，笔者认为主要与以下几方面密切相关:?年龄;?血肿类型及原发性脑损伤程度;?手术减压时间及手术方式选择。

年龄是影响该类患者预后的重要因素。Susman等分析11 772例脑外伤资料发现，老年特重度脑外伤患者死亡率高达90%，非老年患者为60%,3,。这可能与老年患者:?常伴有高血压)糖尿病等内科疾病;?脑组织修复能力差;?由于脑萎缩及硬膜与颅骨粘连等因素，使其外伤后较年轻人更易表现为复合型硬膜下血肿，硬膜外血肿相对少见;?病情易恶化，易出现并发症等有关。本组患者超过60岁死亡率100%。

血肿类型及原发性脑损伤的程度:尽管各类脑外伤导致的晚期脑疝最终会进展到双侧瞳孔散大阶段，但其病理生理过程以及脑干发生不可逆性损伤的时限是不同的。硬膜外血肿以单纯机械性压迫损伤为主，原发性脑损伤较轻，且有硬脑膜阻挡，减缓了血肿对脑组织的压迫，因此其疗效最佳，即使其所致脑疝发展到双侧瞳孔散大阶段，通过积极手术仍可挽救绝大多数患者的生命。本组11例硬膜外血肿所致晚期脑疝患者，治疗有效率100%，无1例死亡。硬膜下血肿由于病情急重，发展较快，往往合并脑组织的损伤，此类血肿所致的晚期脑疝手术死亡率较硬膜外血肿高。 Piotrowski等报道255例外伤性硬膜下血肿患者死亡率高达43.5%，只有21.6%达到完全功能恢复，但其认为早期手术仍可降低患者的死亡率,4,。弥漫性脑肿胀是严重暴力和复杂的受伤机制造成的，与全脑血管麻痹扩张)脑充血和血管源性脑水肿有关，脑干继发性损害严重，治疗困难。其导致的双侧瞳孔散大，手术与否，残死率均极高，因此手术价值不大。

手术减压时间及手术方式选择:动物实验表明，双侧瞳孔散大90 min为意识不可恢复的极限。减压时间一般定义为发现瞳孔散大到手术完成的时间差，能较客观反映患者脑疝持续的时间。Seeling等报道重度脑外伤4 h内不能减压者死亡率高达90%,5,。本组资料显示，减压时间?2 h者，治疗有效率45.2%，死亡率48.4%;减压时间,2 h者，治疗有效率16.0%，死亡率80.0%，差异有统计学意义。因此及时的手术减压是改善患者预后的关键。做到这点其前提必须是对患者进行准确快捷的诊断及正确选择手术方法。此类患者术前是否行CT检查或应即行颅骨钻孔探查目前存在争议，现在多主张即使患者病情危重也要尽量争取时间行快速CT检查，这样可以减少钻孔探查的盲目性。头颅CT检查，不仅可以有效鉴别弥漫性轴索损伤)原发性脑干损伤引起的瞳孔改变，还可准确把握手术指征，CT指导下的脑外伤开颅术较钻孔探查术可缩短手术时间30 min以上，且手术质量明显优于后者,6,。术前双侧瞳孔散大的脑外伤患者，原发性和继发性颅脑损伤较严重，脑组织严重受损，术前)术中)术后脑水肿明显,7,。手术充分减压可以缓解脑水肿，防止术后脑损伤进一步加重。近年来比较推崇国外常用的标准大骨瓣开颅术,10 cm×(13,15)cm,，具有明显降颅压及减少继发性脑损伤的优势，尤其是应用于重型)特重型颅脑损伤中，能有效提高治疗效果,8,。本组采用上述手术方式治疗，取得了一定的效果，因此手术方式的选择，也是影响患者预后

的重要因素。

除上述因素外，GCS评分，有无合并其他脏器损伤，影像学特点(脑池的显示)中线的移位等)，术前运动评分等因素在一定程度上影响手术结果，临床上应引起重视。总之，重度脑外伤晚期脑疝患者死亡率和致残率高，影响因素很多，且这些因素结合在一起对结果产生影响，准确评价手术预后有待进一步更深入的研究。

【参考文献】

,1,江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术,J,.中华神经外科杂志，1998，14(6):381.

,2,Clusmann H，Schaller C，Schramm J.Fixed and dilated pupils after trauma，stroke，and previous intracranial surgery:management and outcome,J,.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71(2):175.

,3,Susman M，DiRusso SM，Sullivan T，et al.Traumatic brain injury in the elderly:increased mortality and worse functional outcome at discharge despite lower injury severity,J,.J Trauma，2002，53(2):219.

,4,Piotrowski WP，Muhl BJ.Results of surgery in acute subdural hematoma

,J,.Unfallchirurg，1995，98(8):432.

,5,Seeling JM，Becker DP，Miller JD，et al.Traumatic acute subdural hematoma:major mortality reduction in comatose patients treated within four hours,J,.N Engl J Med，1981，304(10):1511.

,6,郭晓明，李安民，张志文，等.双侧瞳孔散大的外伤性脑疝手术疗效分析,J,.中华创伤杂志，2006，22(6):431.

,7,黄伟雄.颅脑损伤致双侧瞳孔散大抢救的若干问题(附45例报告),J,.中国现代医学杂志，2000，10(8):72.

,8,刘伟国，冯军峰，杨小峰，等.大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效分析,J,.中华急诊医学杂志，2005，14(12):1016.

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范文四：[最新精品]重型颅损伤脑疝患者瞳孔散大与转归的临床分析

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重型颅损伤脑疝患者瞳孔散大与转归的临床分析重型颅损伤脑疝患者瞳孔散大与转归的临床分析

【关键词】重型颅脑损伤瞳孔散大转归

中图分类号:R651.15 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2011)6-124-02

1 临床资料

1.1 一般资料本组男85例，女25例。年龄6,63岁，平均35岁。坠落伤35例，车祸伤62例，锐器伤1 3例。

1.2 临床表现 Gcs评分均在8分以下。63例单侧肢体病理征阳性，9例双侧肢体病理征阳性，38例未引出病理征。头颅cT诊断并经手术证实硬膜外血肿61例，硬膜下血肿35例，脑挫伤14例，其中继发脑内血肿5例。41例人院后出现单侧瞳孔散大，其中21例患者快速应用甘露醇脱水后瞳孔恢复正常等大状态，均在1小时内手术;42例患者一侧瞳孔散大后由外院转入我院，在3小时后手术;27例双侧瞳孔散大后手术，其中7例快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大持续时间在1,1.5小时。术后配合气管切开、脱水、吸氧、抗感染等综合性减轻脑水肿治疗。

1.3 数据分析受伤后3月评估患者的预后，分为良好、中残、

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2 讨论

重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤、颅内血肿、各种原因延误治疗时机及各种并发症[1]。动物实验[2]表明，脑损伤致颅内高压双侧瞳孔散大持续1.5小时是接近意识恢复不可逆的时间极限，双侧瞳孔散大持续3小时是接近呼吸功能恢复不可逆的时间极限。重型颅脑损伤患者较动物实验的损伤机制更复杂，损伤导致的全身并发症更为危重因此预后就会更加凶险。

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手术减压治疗，病人多可获救。且人院后瞳孔散大持续时间愈短，手术愈及时，甘露醇脱水等综合性措施愈完备，预后也愈好。否则脑疝继续发展，脑干内动眼神经核受压致功能失常，可引起双侧瞳孔散大，光反应消失。

本组41例单侧瞳孔散大患者在1小时内手术者无死亡，且预后良好;42例患者一侧瞳孔散大在3小时后手术者预后良好仅10例，中残20例，重残2例，植物生存l例，死亡9例，两者相比有显著性差异(P

参考文献

[1]刘敬业，只达石，靳永恒等急性重型脑损伤453例临床分析中华神经外科杂志，1995，11:14l.

[2]张远征等(急性颅高压瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究中华神经外科杂志，1987，3:214.

[3]黄民权，杨大金，杨朋范等重型颅脑伤432例临床分析中华神经外利杂志，1 998，14:48.

[4] Bricolo AP，Pasut LM ExtradurM henatoma:towad zero mortali ty : a prospective study Neurosurgery，1 984，14:8.

[5] Croce MA , Dent DL，Meuke PG，etal，Acute subdural hematoma:Nonsurgical management of selected patients . J

Trauma，1994，36:820.

范文五：Neurology病例：不伴有脑疝的创伤性瞳孔散大

29岁男性，被车撞倒，出现昏迷，左侧瞳孔固定散大，不伴有动眼神经麻痹（图1）。头颅CT可见中脑中央出血，未见钩回疝形成（图2）。颅内压正常。6月后，患者意识好转，左侧瞳孔反应恢复，日常生活可独立完成。急性创伤性中脑出血综合征是昏迷和异常瞳孔的罕见类型。本例患者无反应瞳孔不伴有动眼神经麻痹反映了中脑内躯体特定分布图，也就是，发自Edinger-Westphal核的瞳孔运动轴索走行在动眼神经纤维的喙侧和内侧，后者最终构成动眼神经。

（图1：左侧瞳孔8mm，对光反射消失；右侧瞳孔缩小了4-3mm）

（图2：A-C：入院时头颅CT；D：1周后的MRI SWI；可见Edinger-Westpha核团水平左侧出血[箭头]）

[参考文献]

Chung DY,?Edlow BL.Teaching?NeuroImages:?Traumatic?blown?pupil?without?herniation.Neurology.?2017 May 9;88(19):e190-e191.

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