鹰兄
范文一：介入手术室管理制度
介入手术室管理制度
1.介入手术室人员必须严格执行无菌操作，其他人员不得擅自入内。
2.进入手术室人员必须符合以下要求：更换上下两件式洗手衣裤，严禁佩戴戒指、耳环等饰物。
3.进入介入手术室前必须先洗手、戴口罩帽子，口罩应遮住鼻孔，帽子应覆盖所有头发。长发者应先将长发盘起，固定好后再戴帽子。参观人员按规定穿戴整齐后方可进入手术区，参观人数2人，不得离无菌区太近或站立过高，不得影响无菌手术。
4.各种物品均定数、定位，用后立即补充。室内一切物品未经允许不得外借，以确保手术所需及防治交叉感染。
5.严格区分工作人员、病人、污物通道。
6.为防止交叉感染，介入手术室应有专用清洁物品。
7.每季度行空气采样检测，手、物品表面细菌培养一次，有记录可查，不符合规定时应立即整改。
8.手术室的各种管道、灯具、风口以及其他设施，在设计及安装时已定型定位，严禁随意拆卸或更改。
范文二：介入手术室DSA介入放射防护管理制度
DSA 介入放射防护管理制度
1. 按照《放射诊疗管理制度》 、 《放射性同位素射线装置安全和防护条例》及《职业病防 治法》的要求,落实放射防护安全管理各项工作。
2. 定期对介入手术室门窗、 DSA 设备及防护设备进行放射防护检测,确保辐射标准符合 有关规定。
3. 严格放射工作执业条件,做好在岗人员执业技术、放射防护知识和有关法制法规培训 工作,所有放射工作人员必须执《放射工作人员证》上岗, DSA 工作人员必须熟练掌握业务 技术和放射防护知识。
4. 严格按照 DSA 机的操作规程工作, DSA 必须由具有专业技术资格人员操作,其余人员 不得随意按动 DSA 机器上的按钮,以免对工作人员和患者造成伤害。
5. 每年对 DSA 介入工作人员进行健康体检一次,做好个人防护,个人佩戴剂量计,建立 职业健康和个人剂量档案。 在进行 X 射线检查时, 必须穿戴个人防护用品, 并按照要求认真 佩戴个人剂量计,做好个人剂量监测工作。
6. 遵循介入放射实践的正常化和放射防护的最优化,严格掌握适应症,最大限度的提高 DSA 介入的诊断、治疗效益。
7. 对接受介入放射患者在照射前进行事前告知制度,严格遵守操作规程,控制照射剂量 和范围,避免不必要的照射。
8. 积极利用屏蔽防护,遮盖受检者的非受检部位,特别应注意保护受检者对放射线敏感 的组织、器官。
范文三：!!!介入手术室洁净管理制度
介入手术室洁净管理制度
1、 手术间地面及所有的各种物品，应经常保持清洁整齐。
(1)、每日手术前用消毒抹布擦拭手术间地面、无影灯、辅料桌、托盘、输液架、手术床及走廊地面等。每台手术后应擦净地面上污液，清除地面上的线头、纸屑等杂物。
（2）、手术结束后彻底清扫手术间卫生，特殊感染用2000mg\L有效 消毒液进行地面及房间物品的擦拭。
（3）、手术室每周至少一次彻底清扫，擦净高处物品、墙壁、天花板、门窗等，每月清扫卫生后做空气培养的检测。
2、为了防止交叉感染，手术室的医疗垃圾要求分类装入垃圾袋中，使用过的清扫用具要用清洁液浸泡消毒并以干净和干燥为原则。
3、病人用的推车每日用2000mg\L有效氯消毒液进行擦拭，并更换车上用物，特殊感染手术按“一人一换一消毒”原则处理。
2012-07
范文四：介入手术室相关管理管理制度
介入手术室相关管理制度
介入手术室布局
一、位置
介入手术室设在影像中心、介入科或放射科内。一些医院心内科也设有介入手术室，专供心内科使用。
二、布局
介入手术室在建筑布局上应成为独立的单元系统，其内应严格区分为三区：即一般 工作区、清洁区、无菌区，或称为非限制区、半限制区、限制区，三区应以门隔开。
（1） 一般工作区：包括患者休息室、换鞋更衣室、淋浴室、办公室、值班室、储藏室。
（2） 清洁区：包括器械室、敷料室、器械洗涤室、消毒灭菌室、麻醉复苏室。
（3） 无菌区：包括介入手术间（DSA 机房）、DSA 遥控操作间、X 线观片间、暗室、洗手间、无菌器械、双料间。
在平面布置时，无菌区（限制区）放在内侧；清洁区（半限制区） 在中间；一般工作区（非限制区）放在外侧。
（4） 介入手术间：分血管性介入手术间与非血管性介入手术间。有条件者应设隔离手术间。
三、一般规则
（1） 入室处有专人管理，凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴口罩。外出时，更换外出衣和鞋。注意保持室内整洁、安静。
（2） 患者人室应在清洁区更换推车。步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。
（3） 室内各种物品要定量、定位放置，用后物归原处。
（4） 介入手术室的工作人员应以患者为中心， 在工作中必须做到动作敏捷、认真、细致、精力集中、团结协作，严格遵守无菌原则，熟练掌握无菌操作技术，防止院内感染发生。
（5） 对所施行介入治疗的患者应详细登记，逐月统计上报。
介入手术室消毒灭菌
一、介入放射操作室清洁消毒概述
介入放射操作室同外科手术室一样，要有严格的无菌消毒制度，定期清扫消毒，保 证无菌操作，预防感染。一般每次穿刺插管结束后要及时清扫。插管多时每天应清洁消 毒一次，插管少时，每次插管前应消毒操作室。血管插管与胸腹腔脓肿穿刺应分开进行，若只有一个操作间时，应先行血管插管诊疗再行脓肿穿刺。
二、介入放射室消毒的方法
（1） 紫外线照射法： 紫外线适用于空气和物体表面的消毒， 能使细菌体蛋白质光解、变性、破坏核酸、降低酶的活性，引起细菌死亡或失去繁殖力。室内空气消毒按每10 ～15 m 2 安装30 W 紫外线灯管1 只，一般照射30 ～40 min ，必要时可延长。但紫外线穿透力很差，不能穿过纸片、布片甚至灰尘，因此消毒很不彻底。
（2） 过氧乙酸（过醋酸）：室内消毒用20 ％ 溶液， 每0．75g／m 2 ，密闭房间，用电炉加热蒸发1h ；或用2 ％溶液8 ml／m 3 ，经电动喷雾后密闭房间30 min 。喷雾后工作人员应撤离房间。
（3） 氯己定（洗必泰）：为难溶于水的白色粉末， 毒性及刺激性小， 能杀灭除结核杆菌和芽胞菌以外的细菌和真菌。方法是术前用0．1 ％ 的溶液喷雾1 ～2 次， 每次数分钟。
（4） 甲酚皂溶液（来苏儿）：本品能杀灭多种细菌， 包括绿脓杆菌和结核杆菌， 但对芽胞菌作用弱。常用2 ％～5 ％的溶液擦拭消毒手术间的门窗和地面。
（5） 甲醛（福尔马林） 消毒法： 消毒作用较强， 能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞菌，用36 ％～40 ％的甲醛，按18 ～20 ml／m 3 加热水10 ml ，再加入氧化剂高锰酸钾9 ～10g或漂白粉12 ～16g ，使其气化，密闭手术间4 ～6h 后，通风换气。
三、器械消毒方法
器械包及敷料，一般采用高压蒸气消毒法。
导管、导丝、穿刺针、导管鞘、扩张器等不耐高温的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。
1．浸泡法
（1）10 ％甲醛溶液浸泡法： 将导丝、导管等器械在使用前浸入10 ％ 的甲醛溶液中10 ～15 min 之后取出，用生理盐水冲洗3 遍，再用肝素溶液冲洗后即可使用。
（2）75 ％酒精浸泡法： 将导管等物浸泡于75 ％ 的酒精中， 一小时后， 取出用生理盐水及肝素溶液冲洗干净。
（3） 过氧乙酸（PP A） 浸泡法：取20 ％或40 ％的过氧乙酸原液加水稀释成0．04 ％～0．2 ％溶液浸泡器械20 ～30 min ，亦可用0．2 ％ ～0．4 ％ 的溶液浸泡10 min ， 取出用生理盐水和肝素溶液冲洗干净即可。
（4）1 ：1000 苯扎溴铵（新洁尔灭） 浸泡法： 导管等器械在1 ：1000 新洁尔灭溶液中浸泡6 ～8h ，即可达到消毒目的，使用前用生理盐水和肝素溶液冲洗干净。
2．熏蒸法
（1） 甲醛熏蒸法：在能够密闭的较大溶器内，盛40 ％的甲醛50 ～100 m L ，其上置一有孔隔板，将导管等消毒物散放在有孔隔板上，熏蒸24h ， 即可达到消毒目的。消毒时，室温不能低于18 ℃，过低时甲醛不易挥发成气体。
（2） 环氧乙烷熏蒸法：将导丝、导管、穿刺针等物品装人纸套内封好后置入环氧乙烷气体消毒锅内4 ～6h 即可保持一个月无菌，或将消毒物装入专用消毒塑料袋内， 挤出袋内空气，用胶管接通消毒袋和环氧乙烷药罐，把药罐置于温水中，打开通气阀，气化的环氧乙烷即进入消毒袋，消毒袋充满气体后，关闭通气阀， 取下药罐， 塞紧胶管口，在20 ℃室温下8h 后取出消毒物，通风1h 即可使用。
四、皮肤消毒
（一）术者手和前臂皮肤的消毒
消毒范围包括双手、前臂和肘关节以上10cm 的皮肤。步骤及要求如下：
（1） 修剪指甲。
（2） 用肥皂和温水洗净双手和前臂。
（3） 机械刷洗：用软硬适度的消毒毛刷， 沾10 ％ ～20 ％ 肥皂水刷洗， 自手指开始逐步向上直至肘上10cm 。双手刷完后用流动清水冲洗， 如此反复2 ～3 遍。刷洗完毕，双手向上，滴干余水，用无菌小毛巾从手开始向上顺序将肘以下范围的皮肤擦干。
（4） 化学药品消毒法：
1） 浸泡法：将双手及前臂置于消毒溶液中浸泡， 范围应超过肘关节。浸泡时间根据所用消毒溶液而定（表1）。浸泡后手、臂应待自干。
表1 手和前臂皮肤消毒时间
浸泡前刷洗时浸泡时间（min） 间（min）
10
3
3 药品名称 酒精 新洁尔灭 洗必泰 浓度（％） 70 （重量计） 3 0．1 ～0．05 5 0．02 3
图1 备皮及消毒范围
1．股动、静脉穿刺备皮及消毒范围2．颈、锁骨下静脉穿刺备皮及消毒范围
3．腋动脉穿刺备皮及消毒范围 4．肱动脉穿刺备皮及消毒范围
5．经皮肝穿刺备皮及消毒范围 6．经皮脾穿刺备皮及消毒范围
7．经皮颈椎间盘抽吸术备皮及消毒范围
8．经皮肾穿、腰椎间盘抽吸术备皮及消毒范围
2） 碘伏快速擦手法：取无菌纱布1 块蘸含0．1 ％ ～0．2 ％ 碘伏溶液适量，顺序擦手和前臂2 ～3 次，待2 ～3 min 后自干（碘色消失）。
（5） 注意事项：
1） 刷时应注意甲沟和皮肤皱折处。
2） 最好用温水冲洗，使毛孔扩张。
3） 严格遵守刷洗、浸泡和擦手要求。
4） 未戴手套前，不得接触已灭菌的物品。
（二）患者穿刺区皮肤消毒
（1） 备皮：皮肤的准备简称为备皮，它包括：
1） 去除局部毛发和汗毛。
2） 用肥皂和清水清洁皮肤，去除污垢。
（2） 消毒范围：见图1 －3 －1 。
（3） 消毒方法： 皮肤用2．5 ％ 碘酊擦拭之后用75 ％ 乙醇擦拭脱碘。薄膜部位用0．1 ％～0．2 ％碘伏溶液擦拭2 遍。
介入手术室安全管理
一、安全管理
1．防止接错患者
接患者时做到十查，即查病室床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、是否备皮、术前用药执行情况、碘过敏试验结果及随带药品。
2．防止用错药
（1） 严格执行“三查”、“七对”。
（2） 特殊药品用药前请术者核对安瓿上药物名称及剂量。
（3） 注意保留安源备查。
3．避免因物品准备不妥而延误介入手术时间
术前1 日根据申请单所申请术式内容准备物品，其中应准备常用导管和因血管变异所需要的特殊导管。
4．防止导管、导丝或钳头等物遗留于血管或体内
（1） 在使用导管、导丝、鞘管前，应仔细检查，如有折裂现象即弃之，避免损伤血管或断裂在血管内。
（2） 金属器械尤其是心肌活检钳、髓核钳、取异物钳打包消毒前应仔细检查其前端细小轴承部分有无松动或脱落迹象。
5．防止管理不善而造成医疗缺陷
（1） 各种急救药品（含毒、麻、限剧药） 应有明显标志， 用后及时补充， 定点放置，专人负责保管。
（2） 介入手术过程中因特殊情况必须离岗时，应对本岗中的一切治疗及有关工作进行全面交待。
（3） 各项精密、贵重仪器在交接过程中，必须填卡登记并签名。
（4） 送患者回病房时，应向值班人员详细交待注意事项。
（5） 术中取出的血气分析标本即作检查。
6．防止意外和并发症
（1） 在接送过程中防止撞伤、摔伤患者。
（2） 神经外科血管内介入治疗时，注意手脚束缚带勿过紧。
（3） 造影前，协助检查高压注射器设定程序，以避免压力过大损伤血管。
7．防止火灾和爆炸
（1） 杜绝室内一切火源，严禁使用明火。
（2） 氧气筒开关禁止涂油，远离暖气片和火源。应备有氧气筒推车，避免紧急搬运过程中倒地而发生意外。
（3） 下班（离室） 前，关闭所有电源。
二、防止发生院内感染
（1） 严格限制进入手术间的人员。进入人员戴口罩、帽子，换鞋、更衣。
（2） 术中减少不必要的人员流动和谈话，外出必须换外出鞋。
（3） 术中医护人员加强协作配合，尽量缩短手术时间。
（4） 医护人员术中应随时注意自己和他人有无违反无菌操作行为，并应及时纠正。
（5） 每月对医护人员的双手进行1 次细菌检测。
（6） 连台手术时，医护人员应更换手术衣，地面及器械台应用消毒液擦拭，并行空气消毒。
（7） 定期检查高压蒸汽灭菌器的灭菌效能。设立无菌物品专柜。
（8） 浸泡消毒的容器上应标明消毒液更换时间。
（9） 对各类消毒灭菌物品和消毒液，每月做1 次细菌培养。
（10） 坚持执行清洁卫生制度， 介入手术室定期进行空气消毒， 每月做空气培养1次。其他房间如控制室、暗室、洗手间、更衣室、储藏室、杂物间、观察室、清洁间均应定期打扫，保持清洁卫生。
（11） 乙肝、丙肝、庚肝病毒携带者术中、术后注意事项：
1） 手术间内应有红色的血液／体液隔离标记。
2） 敷料、器械应使用一次性用品，用后放入专用袋中，送往焚烧炉焚烧。
3） 术后，污水桶中按比例加入消毒液， 达到消毒目的之后倾倒人下水道中。室内设备如器械台、导管床和地面用消毒液擦拭。
4） 手术间通风，再次进行空气消毒。
5） 工作人员离开前，用消毒液洗手。
四、介入放射学的防护
（一）介入操作者的防护措施
介入放射学的防护措施是：
（1） 提高操作熟练程度，缩短操作时间；
（2） 采用合乎要求的X 线机和必备的防护设施；
（3） 设法增大操作者与辐射源之间的距离。
使用个人防护用品和防护设施后，操作者各个部位接受的辐射剂量明显降低，远期防护效果较好。
（二）介入放射学防护用品设计的基本要求
介入放射学的个人防护用品要能满足介入操作工作的性质，灵巧、方便、耐用、对人体无害。防护设施要针对上、下球管两类X 线机的不同进行设计， 使介入操作者受到的辐射尽可能低而又不影响正常操作。对它们的设计有以下几个基本要求：
1．方便、适用性
防护的目的是在不影响手术操作的前提下保护手术者免受辐射危害。因此，所设计的防护装置和个人防护用品要做到使用灵活方便，不影响手术操作。
2．安全、封闭性
在医生手术区与患者照射区之间用适当的屏障隔开，隔离得越完善，即封闭放射源的性能越好，防护效果越佳。
3．广泛通用性
介入手术类型多样，各单位使用的X 线机型号、结构不同， 又有床上球管与床下球管之分。因此，我们在设计防护装置时，考虑到能与单C 形臂、双C 形臂以及普通X线机相匹配，才具有较广泛的应用价值。
4．易消毒处理
介入设备经常会有病人血液的污染，需要定期消毒处理，所以防护用品和设施要有一定耐酸、耐氧化剂的要求，减少污染和疾病的传播。
5．美观耐久性
介入防护装置乃万元以上的固定设备，因此在选材及其结构设计上充分考虑到是否 经久耐用，如机械部分不易出故障，久用不变形，表面不锈蚀等。例如铅吊帘采用优质铅橡胶板和高强度防水面料等，而且要求做工精致， 整体美观， 能与高级X 线机匹配协调。
6．最优的性能价格比值
对射线防护并非一味追求屏蔽效率越高越好，而是要综合考虑防护效果、适用性能 与经济代价三者之最佳结合，即最优化设计方案。为此，要求设计上要根据实际测量和科学计算，对不同防护部件分别采用0．6 、0．7 、1．0 和1．4 m m 铅当量的防护厚度， 既使屏蔽效率均达到90 ％以上，又尽可能减轻重量，降低造价，符合最优化的设计原则。
（三）介入操作的个人防护用品和设施
1．个人常用防护用品
铅围裙、铅围脖、铅帽、铅眼镜和铅手套等是介入操作者常用的个人防护用品。防护手套是一种铅橡胶手套，防护厚度约为0．05 m m 铅当量， 操作者戴上后，在其外可再戴消毒乳胶手套。但是目前含铅服装重量大、硬度高，个别品种在设计上有不尽合理之 处，影响了操作的灵活性，个别介入操作人员不愿使用，使操作者接受的剂量增大。
据报道利用纳米技术将更小颗粒的抗辐射物质掺入到纤维中制成的抗辐射服已经问世，有待于今后介入人员的使用和考核。
2．常用的防护设施
常用的防护设施主要有床侧立地防护屏、悬带铅胶帘、悬吊铅玻璃、床下吊帘、床上盖板、活动防护盾和多功能铅屏等。
（四）影响介入放射学辐射剂量的主要因素
1．介入操作的仪器设备
介入操作的仪器设备在不同的医院差别较大，不同的仪器设备防护性能不同。大型 专用设备如多功能血管造影机、数字减影设备等，影像清晰度高，获取图像快、影像易储存和修改、防护条件较好，可缩短操作时间是首选。上球管X 线机对操作者的辐射危害较大，在资金不足时可考虑选用下球管X 线机，配影像增强器和电视系统。介入操作附属部分的机械性能、几何条件、过滤片厚度、监视系统的灵敏度等都与辐射的安全性有一定的关系，在选择设备时应考虑这些因素的影响。
2．工作场所和防护条件
介入操作的工作场所应按照国家《医用诊断X 线卫生防护标准》的规定执行。介入操作室内面积的大小与X 线机的额定管电流有关，200 m A 以上的X 线机室内面积不得小于36 m 2 ，室内墙壁要有足够的厚度， 防止X 射线的穿透。室内布局要合理， 不得堆放与本次诊疗无关的杂物，减少散射线的影响。建筑物内要有有效的通风设备以减少有害气体对人体的损害。
3．医师的素质和工作责任心
X 射线造成的辐射损害具有累积的性质，照射时间越长累积的损害越大。介入医师的理论水平和操作熟练程度决定了荧光照射的时间。有报道指出在某一检测部位有人用30 min 导管未能通过，而由一名熟练医师替换后数秒钟就将导管穿过的事例。因此，介入操作者必须牢记人体各部位的血管解剖，熟练掌握各项技术和技巧，增强工作责任心，术前认真检查病人，复习病历资料，阅读CT 及X 光片， 了解血供及解剖部位的特征。对于操作者所用的器械，手术前要全面检查， 要核实X 线机处于正常工作状态，控制台和床边监视器亮度调至合适位置，其他器械都准备就绪，做好快、稳、准的手术准备工作，才能将病人放在操作位进行诊治。
4．操作量与疾病类型
由于受照的剂量与曝光的时间成正比，因此，操作人员的年（日）诊治病人的数量和他持续参加这项工作的工龄决定了他们接受辐射剂量不得大于50 mSv ，IC R P 规定5 年累积的平均值每年不得大于20 m Sv 。目前我国一些地区统计的介入操作者年平均病人约为80 人次左右，大型医院介入专科的频数也低于国外发达国家水平。
患病类型、病人的体型、胖瘦和手术的复杂程度与辐射的剂量有关，肥胖型病人 要更高的照射强度，进入皮肤处的剂量就大些，对床边操作者的辐射量也大。不同的疾 病诊治手段和照射持续的时间不同，所受到的剂量差别较大。有报道射频心导管剥离术病人最大的照射时间达到190 min ，病人局部皮肤剂量为
8．4 Gy ，而一般的栓塞治疗仅需要24 min ，局部皮肤剂量仅为1．1 Gy 。
5．监测方法
不同的监测得出的结果不同。对操作者的评价应当全面、客观，一个部位的监测值 无法准确反映受照者的全身有效剂量。不同照射野内的辐射剂量互不相等，据统计介入 放射学对工作人员各部位辐射剂量的大小依次为：胸＞手＞头＞腹；左手＞右手；操作者＞助手。累积测量的结果优于瞬时测量的结果。
6．其他
介入放射学科对防护的重视程度与能否得到上级领导的支持有关。配备必要的防护 用品和设施，医患两者的辐射剂量都有降低。对于病人的非暴露部位采用屏蔽、设法增大医患之间的间距等都可使操作者的辐射剂量降低。
五、介入放射学中的规范化管理
（一）介入放射学科室的组成
介入放射科室应由放射科室人员和临床专业人员组成，以放射科人员为主，而不是时组织或按需待配组合。介入放射学科室的人员应是一个相对稳定的群体，他们的专业属介入放射学，不应将他们归类于普通放射科室或其他学科。
（二）介入放射学工作者的基本要求
介入放射学要求放射科医师必须从以前的单纯放射诊断技术操作转向对病人诊治相 结合的技术操作。放射科医师要从传统的观念中解放出来，努力学习、充实和提高自己 的临床医疗技能，熟练掌握介入放射学的基本原理、操作技能和防护知识；建立严格的 无菌观念，熟悉常用的药物，懂得手术意外情况及其并发症的处理。介入放射学工作者 上岗前必须经过放射防护的培训和体格检查，建立健康档案和剂量档案，取得《放射性工作人员证》才可从事该项工作。
介入放射学操作者必须严格按照国家辐射防护标准的基本要求，使用防护服等防护 用品，设置必要的操作防护设备。介入放射学的硬件条件和人员素质决定了病人接受辐 射剂量的大小，因此，介入放射科医师必须努力提高自己的业务技术水平，使病人在达到诊治目的前提下接受的辐射剂量尽可能降低。
（三）介入放射操作室的布局和基本条件
介入放射学除了特殊的穿刺针、导丝、导管、扩张器、导管鞘、栓塞材料、高压注射器等常用设备外，X 线机是介入操作最重要的大型设备之一。从目前介入放射学的发展来看，配有电视透视装置的X 线机是开展介入操作的最低要求。C 型臂架、双相摄影和配有数字减影等装置的X 线机， 更方便于操作， 缩短诊疗时间， 可以减少医患两者接受的X 射线剂量，是较为理想的介入透视设备。没有电视监视系统的X 线机， 从防护的安全性上考虑应加以限制。
介入放射操作室的布局不同于一般的外科手术室，也有别于医院放射科室。介入操 作室应有严格的无菌消毒制度，配备设备器材要考虑其消毒方便与否，保证无菌性操 作，预防病人感染并发症。介入放射操作室除了有安放导管造影床、电视监视器及高压 注射器等附属设备的空间外，还应有放置手术的器械台、无菌物品柜、心电监护设备的位置和3 ～5 个介入操作者的活动空间。介入科室应配备有专用暗室、更衣室、专用通风口、专用卫生间、敷料器械准备室和观察室。
介入操作室的机房面积，周围环境， 墙壁厚度等要符合国家医用诊断X 线机防护设施的要求。
（四）介入放射学诊疗质量保证的主要内容
介入放射学是在计算机应用和生物工程材料基础上建立起来的新技术。一些无法手 术的疾病如动脉瘤等，介入治疗是最为有效的疗法。介入治疗给人类带来巨大的利益， 但介入放射也是目前除肿瘤放射治疗以外病人接受辐射剂量最大的辐射来源。对于介入 操作者，病人床边剂量是关健性因素。已有介入操作者受到放射损伤的报导。为了保证 介入放射学中病人和医务人员的健康，介入放射学的质量保证应包括如下几个方面的内容：
1．科室的定位及要求
介入放射学是硬件技术条件高，对医务人员理论和实践水平要求严格的特殊科室。 介入放射学科室的设立应由卫生行政部门审核批准，级别较低的医院不宜设立介入科 室。不能把按脏器分类的临床学科临时拼凑起来与放射科医师搭配开展该项工作。对介 入科室的设备要提出具体的要求，条件太差、技术不过硬、
操作时间长等都使医患两者的辐射危害增大。要具备带电视的大型X 线机或DSA 、CT 或N M R 和B 超等，高压注射器、导管、支架等必须符合要求。“土法” 上马的医院难保介入诊疗的质量，必须下马。条件较好者可以独立成立介入科室，一般不应隶属于放射科，它属于临床学科。
2．介入操作规范化和病房建设正规化
介入放射学是具有一定创伤的诊疗技术，这种创伤包括辐射对人体的危害。需要进 行介入治疗的病人要做正当化和最优化分析。介入操作者诊疗过程必须规范化，医务人 员要实行资格制度，达不到技术水准者不得从事这项工作。医院应建立《介入诊疗操作规范》，经常进行考核并作为医疗纠纷评判的依据。 介入病房必须按正规病房进行建设。它的医疗、护理、行政管理直至经济核算都应独立进行，不应将介入病房设在急诊科、康复病房或与别的临床科合办等。
3．介入放射学法规化管理
介入放射学法规化管理应包含诊疗和安全两个方面的内容。其中组织建制、仪器设 备要求、科室规章制度、管理办法、人员职责及定位由医院独立完成。建筑设计的要 求、安全防护考核与评价和影像学设备的质量控制则主要由卫生行政部门指定的放射卫生管理机构来协助完成。
4．介入操作者业务培训和安全培训
介入放射学工作者应属于放射性职业人员，应进行岗前放射防护的培训，取得放射 性工作人员证方可进行放射性操作。操作人员业务素质的培训与减轻病人的剂量有一定 的关系，所以必须进行业务培训。培训必须有教学计划、有教材，以专题讲座形式、短期办班或专科进修的形式进行。
对于介入操作人员，影像学知识是基本功。姻熟的介入操作技术是必备的条件，丰 富的临床知识是介入技术顺利开展的保证。介入放射学已逐步向临床学科过渡，因此， 各层次的医院应尽快培养学科带头人，对介入诊治进行科学有效的管理。医学院校可考虑设立介入放射学专业，培养专家型业务人员。
5．介入放射学科室的安全防护
介入放射学科室必须有专门负责放射安全的安全员，负责全科人员的剂量监督管理 工作。介入操作者要尽可能的缩短曝光时间、优化曝光条件，减少医患两者的辐射剂 量，在不影响诊疗的情况下可考虑给病人采用半屏蔽防护。建立介入放射学病人的指导 守则，每次介入诊疗应记录病人荧光累积时间，并写入病历，操作前应告知病人此项检 查可能带来的危害，诊疗后应询问病人受照射区域的情况。对于常规操作，科室应有参考剂量；复杂类型的操作，病人有安全剂量监测。
范文五：介入科手术室管理制度.doc
介入手术室管理制度
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手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。要求设计合理，设备齐全，护士工作反应灵敏、快捷，有高效的工作效率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。随着外科技术飞速发展，手术室工作日趋现代化。
手术室应与手术科室相接连，还要与血库、临护室、麻醉复苏室等临近。抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即:手术室的空气;手术所需的物品;医生护士的手指及病人的皮肤，防止感染，确保手术成功率。
一、手术室的设计和设备
(一)手术室的设计坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。要三区划分合理:即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通道:即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。材料应防火、耐湿、不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术室应设计有:空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。
(二)手术室的设备除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、空调、高级电刀(进口)，为保证不因意外停电影响手术，医院应备有发电设施。不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。
(三)手术间布局应力求简洁，柜子应用耐湿、牢固材料制成，以便于清洁。所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。
二、手术室人员编制及医院手术床位手术室护士与手术床之比应为:2.5:1，教学医院3:1。手术床设置为:以手术科50张床位设1台手术床为宜，卫生员0.5:1为妥。设护士长1,2人。
三、手术室的规章制度手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所，人员流动量大，为保证工作有序，不但各项操作有规程，而且有一定的工作制度，才能使各科手术顺利完成。
(一)手术室一般工作制度
1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。
2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。
3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。
4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。
5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。
6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。
7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。
8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。
9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。
10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。
11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。
(二)手术室医院感染管理制度
1.入室人员的管理
(1)凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。
(2)入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。
(3)工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。
(4)手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。
(5)进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。
(6)工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。
2.参观制度
(1)非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。
(2)进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。
(3)参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。
(4)除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。
(5)专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试 ，每日一次。
(三)手术室的消毒隔离制度
1.严格划分限制区(无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区(污染区)，区间有明显标志，严格遵守三通道原
则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。
3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1,2次，要有记录。
4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。
5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。
6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。
7.做好各类物品的终末消毒。
8. 手术间紫外线要求:功率?30W/m3,灯距地面,2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度,70uw/cm2。
9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。
(四)一般感染手术
1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。
2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。
(五)特殊感染手术、隔离手术
1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。
2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。
3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病
标志。
4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。
5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内(布类要松散，带盖的盒要打开)，用甲醛加热法熏蒸消
毒，12.5ml/m3封闭24小时。
(六)无菌物品的管理
1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。
2. 无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季
5天。
3.无菌包体积不应超过30×30×40cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。
4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。
5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1,2次。
6. 酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.70,0.75之间，并有记录、签名。
7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。
四、HAA阳性病人术后处理
(一)手术前
1.手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。
2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。
(二)手术中
1.工作人员在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。
2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。
(三)手术后
1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手1,2分钟。
2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。
3.手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。
(1)术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌;布类则挤干后打包送洗衣房;针筒清洁后送供应室;吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。
(2)污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。
4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。
5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭6,8小时后通风。
性病病人术后也按上述要求处理。
五、无菌注意事项
(一)严格区分无菌与有菌的界限无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。
1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。
2.器械台面和手术台面以下为有菌区(凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用;线自桌面垂下部分亦作为已污染处理)。
3.手套如有破损或接触有菌区应即更换。
4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。
5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。
(二)保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有四层以上。
(三)保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。
(四)保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手
术野。
六、手术室安全制度
1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。
2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。
3.剧毒药品应上锁并由专人保管。
4.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。
5.非值班人员勿任意进入手术室。
6.凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。
7.如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。
七、手术室护士长职责
1.在护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。
2.根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。
3.督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工
作。
4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。
5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。
6.认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。
7.负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查
毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。
8.督促手术标本的保留和及时送检。
9.负责接待参观事宜。
副护士长协助护士长负责相应的工作。
八、手术室护士职责
1.在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。
2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。
3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内适宜的温湿度。
4.负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。
5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。
6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。
九、洗手护士职责
1.术前了解病情，做到心中有数。提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生
理盐水冲洗。
2.与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等(胸、腹腔、深部组织手术)。手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。
3.洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。
4.保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放置。
5.术中摘下的标本，如:穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。
6.清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。
7.经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用PVP-I棉球消毒。污染器械应分开放置。
十、巡回护士职责
(一)术前准备(湿抹布擦灰一次)
1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前用药和备皮情况。
2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。
3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。
4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。
5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。
6.与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。
(二)术中配合
1.按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。
2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。
3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。
4.督促术者、参观者严格执行无菌操作。
5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名。
(三)术后护理
1. 清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。
2.打开窗户通风，物归原处。
3.督促卫生员搞好手术间卫生。
十一、夜班护士职责
1.认真做好交接班制度，交班内容包括:病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。
2.摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。
3.检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。
4.每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒;每日测酒精比重，每周二、五过滤酒精并记录;每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。
5.督促进行手术间一日二次空气消毒(早、晚紫外线各照射60分钟)。
6.更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-I、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、
刀片;每月阍的周六值班时更换2%二醛溶液。
7.日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物(电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器)，并准备好开放输液。
8.应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。
9.负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、大门上锁。
10.督促工人搞好手术间卫生，保持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。
11.检查病理标本送检情况，并签名。
12.负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。
十二、器械室护士职责
1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。
2.检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。
3.手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并清点数目。
4.十时半之前接收次日手术通知单，并根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。
5.核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。如有缺少应督促洗手护士及时找回。
6.按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血带。
7.准备急诊手术所需器械。
8.整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一次性用物(如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋、棉签等)。
9.每周一次清洁器械柜子内的备用器械
