范文一:门诊输液知情同意书
门诊输液知情同意书
尊敬的患者:
您好:根据您的病情~我院需要为您进行静脉输液治疗~现将有关事项向您说明如下~请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处~敬请及时提出~您将会得到相信的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性~常见的不良反应包括:
1.输液反应,含迟缓反应,导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高~严重者出现发热较长、皮肤水疱等~绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈,
2.局部刺激、渗液、出血或感染等~常见但不严重~经对症处理可以短期内消失~个别出现静脉炎~与个人体质有关,
3.某些药物即使过敏试验阴性~仍可能出现迟发性过敏反应~出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状~部分患者可能遗留皮肤色素异常~严重时可出现过敏性休克危及性命~因个体差异~某些药物在第一次使用中没有出现过敏反应~但在再次或多次使用时发生过敏反应~出现上述情况。
4.某些药物说明书不要求过敏试验~但可能出现过敏反应,
5.过敏反应常见的是抗生素~某些疾病如病毒性感冒使用抗生素,俗称消炎药,是无效的~使用后会一是出现过敏反应~二是会产生耐药性~三是造成浪费。
6.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等~与静脉输液本身无关~请您详细阅读药品说明书,
7.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程~将上述风险降至最低程度~但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免~医院无法承诺避免~出现上述反应时~抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况~请您立即与医护人员联系~同时停止输液。
三、在输液过程中~不要自行调整输液速度,滴数,~以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后~请您不要突然起身或变化体位~以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴~以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时~若您对药品成分产生怀疑~请告知护理人员~由双方封存~保存在输液科室~不要抢夺~否则~依法由您承担一切后果。
六、在输液期间严禁私自将输液带走~若自行带走后出现一切后果~责任自负。输液过后必须原地观察20分钟。
七、小儿输液在静脉穿刺时~因小儿血管较细~暴露不清楚~或因疾病导致血管通透性增加~脆性增大~再加孩子哭闹不配合~可能造成一针或多针穿刺不能成功~请您谅解。
医生签名:
再次确认:我已仔细阅读,或由家属/医生向我宣读,上文并理解其含义~了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题~医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。
患者本人签字:
代理人签字:
年 月 日
范文二:儿科门诊输液知情同意书
儿科门诊输液知情同意书
1、由于小儿的血管特殊性,不能确保一次性穿刺成功,在需做股静脉或颈静脉采血时,易发生局部血肿,或血样不合格需重新采血,请家长给予理解。
2、做头皮穿刺输液时需要备皮,因孩子躁动可能会伤及头皮,个别会留有永久的色素沉着或疤痕、毛囊损伤,由于局部胶布固定可能会出现胶布过敏现象等。
3、有许多药物虽然做皮试时阴性或部分药品虽然不要求做过敏试验也可能在用药过程中出现药敏反应,要求患儿不要离开输液室,家长注意观察孩子的呼吸、精神状态、皮肤颜色、食欲及异常症状,发现异常及时呼叫医护人员。
4、正在接受治疗的患儿家长及陪护人员不能提着液体瓶走出输液大厅,任意走动不遵守规定的可能发生的一切意想不到的情况,后果由监护人负责。
5、患儿输液时,由于护士已根据医嘱调节好滴速,患儿家属不得擅自调节输液速度,也不能自行将输液瓶放置过高或过低位置,由于输液大厅不能做到一对一护理,请您密切观察患儿输液情况,如有滴速异常请立即通知护士,输液毕拔针后,请您务必按压3—5分钟按压处不要揉搓,以免因按压方法不当出现淤血、青紫现象,静脉输液结束和注射后必须观察15分钟方可离院。
6、请到换药窗口换药,调滴速。
7、发烧的患儿家长,要密切观察患儿体温变化,勤测体温,患儿有异常及时通知护士或医生,避免发生高热惊厥,体温降至37.5以下得到护士或医生允许方可离开。未发烧的患儿由于病情变化快,治疗期间也可能出现高热,请家长注意观察,有异常通知护士。
8、您的孩子做雾化治疗、理疗时,需要您的协助治疗。
9、请看护好孩子,避免发生意外。
您对以上内容是否理解:
患儿家长签字: 与患儿关系:
年 月 日
范文三:静脉输液知情同意书
河曲县人民医院 静脉输液知情同意书
尊敬的患者:
您好!根据您的病情,我院需要为您进行静脉输液治疗,现将有关事项向您说明如下,请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。
一、正确选择输液用具
①一次性静脉输液钢针适应于输注刺激性小的溶液或药物、输液量少、输液治疗小于4小时、输液时间在3天内的患者。腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。
②留置针适应于输液时间长、输液量较多、输全血或血液制品的患者及需做糖耐量试验以及需连续多次采集血标本的患者和老人、小孩、躁动不安的患者;输入刺激性药物、胃肠外营养液、pH 低于5或高于9的液体或药物,以及渗透压大的液体时禁止使用外周静脉短导管(留置针) 。③PICC 宜用于中长期静脉治疗,可用于任何性质的药物输注。
二、静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法, 也存在一定的安全隐患,可能发生严重的反应和并发症。如不及时发现和处理,可以导致不良后果甚至死亡。常见输液反应达到2.6‰ 。 如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等异常情况,请您立即与医护人员联系,同时停止输液(关紧调节器)。
三、在输液过程中,不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴,以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时,若您对药品成分产生怀疑,请告知护理人员,由双方封存,保存在输液科室,不要抢夺,否则,依法由您承担一切后果。
范文四:静脉输液知情同意书
《静脉输液知情同意书》
姓名:[ ]性别:[ ]年龄[ 岁] [住院内科][ ]床,住院号:[ ] 尊敬的患者:
您好!根据您的病情,我院需要为您进行静脉输液治疗,现将有关事项向您说明如下,请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到满意的解答。
一、静脉输液治疗其有较大的风险性,常见的不良反应包括:
1.输液反应(含迟缓反应)导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高,严重者出现发热较长、皮肤水疱等,绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈;
2.局部刺激、渗液、出血或感染等,常见但不严重,经对症处理可以短期内消失,个别出现静脉炎,与个人体质有关;
3.某些药物即使过敏试验阴性,仍可能出现迟发性过敏反应,出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状,部分患者可能遗留皮肤色素异常,严重时可出现过敏性休克危及性命;
4.某些药物说明书不要求过敏试验,但可能出现过敏反应;
5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等,与静脉输液本身无关,请您详细阅读药品说明书;
6.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免,医院无法承诺避免,出现上述反应时,抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您立即与医护人员联系,同时停止输液。
三、在输液过程中,不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现输液反应甚至急性心力衰竭,更不可随意离开病区。在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以 防意外发生。
四、必须有成年家属陪伴,以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时,若您对药品成分产生怀疑,请告知护理人员,由双方封存,保存在输液科室,不要抢夺,否则,依法由您承担一切后果。
六、皮试知情权,当护士为你执行皮试时,20分钟内,请不要随意离开病房。
医生/护士签名:
再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗,我保证留陪护人员,如不留陪护人员,责任自负。
患者本人或代理人签字:与患者的关系
日期: 年 月 日
范文五:家庭输液知情同意书
《家庭输液知情同意书》内容如下。
家庭静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者:
您好~根据您的请求,我院拟派医护人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的不良反应。为了避免药物对身体的损害,用药的基本原则是尽
二、静脉输液治疗具有较大的风险性,常见的不良反应包括输液反应(含迟缓反应)、局部刺激、出血或感染、急性心力衰竭、过敏性休克等,严重时可危及生命。医护人员将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但无法承诺完全避免。因此,再次建议您在医院内接受输液治疗,以便出现不良反应等情况时及时进行处理。
三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿及其他感觉
不适等情况,请您及家属立即停止输液,同时与医护人员或医院联系,或及时转送医院。为此,您或家属需要事先掌握停止输液的方法,医护人员将会给您一定的指导。
四、在输液过程中,您不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时,您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以防意外发生。
五、根据操作规程,医护人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家,输液过程中无法完全守护在您的身旁,因此,需要您有成年家属陪伴,以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
六、在医护人员离开之前,请您签字确认。该记录单为一式两份,您及医护人员各保留1份。
在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题, 医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意〖CD#25mm〗医院为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。
静脉穿刺时间:
医护人员离开时间:
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字:
患者联系电话:
医护人员联系电话:
时间: