深情不及久伴w
范文一：下消化道出血
第一 发热
【诊断要点】
发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。 辅助检雀包括：全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)、尿常规(包括镜检)、血沉或C反应蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、RF、ds-DNA等)、肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)、血培养(使用抗生素前)、病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等)、巨 细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬异凝集抗体检测(年轻人或儿童)、结核菌素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查(心脏和腹部脏器)、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查基本可明确发热的病因。
【治疗方案与原则】
急诊治疗原则：维持生命体征，主要针对原发病治疗，进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温>40℃或发热导致中枢神经系统、心功能障碍等，则应积极解热。
第二 头痛
【诊断要点】
1结合病史、体征及辅助检查明确病因
(1)注意是否确发热，高热提示脑炎、脑膜炎、目齑脓肿、中暑以及阿托品中毒等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。
(2)眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。
(3)眼部及颈部有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。
(4)注意有无额部及耳廓部的带状疱疹，或留下的瘢痕、耳廓部带状疱疹，还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减邀。
(5)神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛；枕大神经痛的压痛点是在乳突与第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘；均有助于三叉神经痛、枕神经痛等答别。颈动脉炎约半数者在浅颞动脉有触痛或血管搏动减弱。
(6)头部局部水肿，可见于鼻赛炎、颞动脉炎、颌关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。
(7)有颈部活动受限伴疼痛者，如颈椎病、颈部肿块、枕大孔综合征等。
2．实验室榆奁脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值。血管性疾病、颅内感染、颅内占位性病变可考虑做脑电图(EEG)，经颅多普勒超声(TCD)，脑成像检查(CT、MRI)或脑血管造影(DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等。
【治疗方案及原则】
急诊治疗原则：
l治疗各种原发病，尽快明确病因。
2对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物．如各种解热止痛剂．可根据病情顿服或短期2～3次／天服用。
3．也可针对头痛发生的机制进行，例如：
(1)纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。
(2)收缩扩张的血管：如偏头痛发作时，及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药，如APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力。
(3)松弛收缩的肌肉：适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗、痛点普鲁卡困封闭等，或服用弱效安定剂如地西泮、甲丙氨酯等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。
(4)封闭罹患的颅表神经：适用于颅表神经痛。
(5)“更新”病变的脑脊液：如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下，酌情放出血性脑脊液5～10ml，或再注入等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。
4．颈性偏头痛 颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。 5肌收缩性头痛 按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用地西泮、
甲丙氨酯片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2％普鲁卡因1～2ml封闭。
6．神经炎性头痛 除按神经炎原则治疗外，哪在眶上切迹、“风池穴”等处用2％普鲁昔因0.5～lml封闭，或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。
第三 胸痛
【诊断要点】
1.危重指征 胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧，心电监护，开放静脉。
2．起病急骤 患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管破裂。
3．胸痛伴有血流动力学异常 低血压和(或)颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心包填塞，张力性气胸，急性心肌梗死．巨大肺动脉栓塞，主动脉夹层动脉瘤，主动脉瘸破裂，急性心力衰竭及大量心包积液。
4．胸痛伴有呼吸困难 见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压，心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。
5胸痛伴有腰背痛 见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。
6胸痛伴有吸气加重 应考虑胸膜痛．胸膜炎，肺炎，肺梗
死，气胸，纵隔气肿，食管穿孔，心包炎也有类似疼痛，偶见心肌梗死。
7胸痛伴吞咽加重 考虑食管、纵隔及心包疾病。
8．朐痛伴深吸气打喷嚏加重 应考虑胸椎病变。
9．胸痛伴特定体位缓解 心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；肥厚性心肌病蹲位；食管裂孔疝一立位。
10首次发病 应考虑急性心肌梗死，主动脉夹层动脉瘤，肺栓塞，气胸，食管破裂。
【治疗方案与原则】
1卧位、制动、吸氧、鼻导管或面罩给氧4L／min^ 2心电监测 血压、心率、脉搏血氧饱和度。
3抽血 查血常规：白细胞计数、N、Hb、PLT。血生化：血电解质、血糖、肝肾功能。心肌酶学：肌钙蛋白I、CK -MB。动脉血气。
4心电图、床旁X线胸片。
5建市静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。
(1)在20～30分钟内输入300～500mI液体以扩容，如无效果，无心力衰竭即可重复上述剂量。
(2)在液体复苏基础上血压仍未升高．可用多巴胺升压。
(3)疼痛伴呼吸斟难：可5～10分钟静脉给吗啡2～4mg，对吗啡有禁忌证者可用芬太尼止痛。
(4)严重心动过缓(<>
(5)严重心动过速(心率>180次/分)立即电复律。
(6)可用抗凝剂治疗：肝素或低分子肝素。
有左心衰者：
(1)静点硝酸叶油10μg／min开始，每0～5分钟根据需要增加5～10μg／min。
(2)呋塞米：20mg静脉注射。
(3)吗啡：2～4mg静脉注射。
(4)ACEI类药：卡托普利6.25mg口服。
(5)无创正压通气：CPAP。
(6)正性肌力药：多巴酚丁胺2.5～15μg／(kg·min)静脉泵人。
(7)住院：Icu治疗。
(8)PCI或搭桥治疗
第四 腹痛
【诊断要点】
1．病史包括饮食、疾病、服药、月经、异物接触环境因素等。
2伴随症状寒战、高热、呼吸困难、气促、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、血尿、冷汗、面色苍白。
3体检压痛和腹壁紧张度增高的部位，血压变化，腹块，转移性浊音，气腹(X线检查)。
【治疗方案及原则】
腹痛的一般治疗包括：
1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
2.积极抢救休克。
3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。
4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。
5．可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确，应禁用麻醉止痛剂。
6其他对症治疗。
.呼吸困难
【诊断要点】
1.详细询问病史
(1)既往有咳、痰、喘等类似发作史，与季节有关，考虑肺源性呼吸困难。
(2)既往有心脏病史，发作与活动有关，考虑心源性呼吸困难。
(3)有中枢神经系统病变者，考虑神经源性呼吸困难。
(4)既往有糖尿病史者，考虑中毒性呼吸困难。
(5)有明确服药史者考虑中毒性呼吸困难。
(6)既往有血液系统疾病史者，考虑血液性呼吸困难。
2.明确呼吸功能不全和呼吸衰竭
(1)呼吸功能不全是指在静息状态下PaO2>7．98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2<6.55kpa(50mmhg)，运动后pa><7 98kpa(60mmhg)和(或)="" paco2="">6.55kPa(50mmHg)。
(2)呼吸衰竭是指在海平面大气压休息状态下，呼吸室内空气PaO2<7 .98kpa(60mmhg)和(或)="" paco2="">6 .55kPa(50mmHg)。分为I型和Ⅱ型呼吸衰竭，I型是指PaO2下降而PaCO2正常或降低，Ⅱ型是指PaO2下降伴有PaCO2升高。
【治疗方案及原则】
1．严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。
2吸氧
(1)一般情况可以鼻导管吸氧。
(2)I型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50％。
(3)Ⅱ犁呼吸衰竭建议低流量(1～2L／min)、低浓度
(24％～28％)持续给氧，避免PaO2升高。
3．解除气管痉挛
(1)肾上腺素能?2受体兴奋剂：如沙丁胺醇、特布他林气雾剂等。
(2)氨茶碱：口服给药，重症者可静脉给药．0.25～0.5g／d。
(3)肾上腺皮质激素：短程、大量、静脉给药，地塞米松10～20mg/d。
4减轻心脏负荷
(1)利尿剂：呋塞米20～40mg或依他尼酸钠25～50mg静脉给药。
(2)硝酸甘油：静脉给药初始剂量为5～10μg／min，根据反应调整剂量。
(3)硝普钠：初始剂量50μg／min,逐渐调整。
5.呼吸兴奋剂尼可刹米，1.5～3.0g溶于500ml溶液静脉给药。
6．纠正酸碱失衡
(1)呼吸性酸中毒：主要是改善通气状态，促进CO2排出。
(2)代谢性酸中毒：可给予5％碳酸氢钠静脉给药。
7．呼吸机辅助呼吸无创呼吸机或气管插管后呼吸机辅助呼吸。
8积极处理原发病。
第六 恶心及呕吐
【诊断要点】
(一)病史
注意呕吐发生的时间、呕吐胃内容物的性质和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物、精神刺激的关系。有无恶心、腹痛、腹泻与便秘，头晕、眩晕等症状。
妊娠呕吐常发生于清晨；胃源性呕吐常与进食、饮酒、服用药物等有关，常伴有恶心，呕吐后感轻松；呕吐物如为大量，提示幽门梗阻胃潴留或十二指肠淤滞；呕吐物含有大量胆汁者，说明有胆汁逆流人胃，常为较顽固性呕吐，呵见于高位小肠梗阻、胆囊炎鹏石症；呕吐物带有粪臭者，常见于小肠下段梗阻；腹腔疾病、心脏病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、颅及至疾病或外伤等所致呕吐，常有相应的病史；与神经密切相关的呕吐，表现元恶心，进食后可立即发生，呕吐常不费力，每口吐出量不多，吐后可再进食，营养无明显改变属神经症性呕吐；嗅到不愉快的气味或看到厌食的食物而引起，也属神经症范畴；吐泻交替者，须注意食物中毒、霍乱或副霍乱、急性中毒等。呕吐伴高热者须注意急性感染；呕吐伴耳鸣、眩晕者，须注意迷路疾患、晕动病。
(二)体格检查
注意血压、呼吸气味，腹部有无压痛、反跳痛，胃肠蠕动波与肠型、腹块、肠呜音、振水音等。必要时做神经系统、前
庭神经功能与眼科检查等。
(三)实验室殛其他检查
根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、血和尿淀粉酶、脑脊液常规、呕吐液的毒理学分析等。
有指征时，做腹部x线透视或平片，胃肠钡餐造影、纤维胃十二指肠镜、心电图、腹部或脑部B型超声、CT或磁共振，脑血管造影等。
【治疗方案与原则】
1．胃肠道疾病包括食管、胃、十二指肠直至空肠、叵肠、结肠及直肠在内
的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐者，应注意寻找病因，如由梗阻导致者要解除梗阻，药物治疗仅对症。
2.肝脏、胆道及胰腺疾病是导致恶心、呕吐的常见病因之
一。恶心、呕吐可能是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止； 急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压．减少胰液与胰酶的分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。
3．中枢神经系统病变均可引起颅内压力增高而导致恶
心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗，脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。
4.药物所致的呕吐多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而吉，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕畦症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。
5神经、精神因素所致的呕吐对此类原困所致的呕吐，心理治疗是关键。
第七 腰痛
【诊断要点】
1病史仔细询问起病形式，参考年龄、性别、职业等，慢性反复疼痛，是否急性发作，相关系统疾病的既往史。
2辅助检查X线拍片、CT、磁共振及必要的腰椎穿刺或碘油造影，可明确脊柱病变的准确部位和病变性质。彩色超声、肾盂造影、CT及相关的化验检查有助于腹腔、胸腔及腹膜后等病变的诊断。
【治疗方案与原则】
1限制活动对于急性腰背痛，限制活动可以防止可能存在的骨折、软组织扭伤产生继发性损伤。同时也可以有效止痛。
2．止痛对没有发生明确的或严重病变的腰背痛患者，
止痛足主要的治疗目的。方法有理疗、牵引、卧床、局部注射封闭、药物、围腰与支具等。
3康复训练通过锻炼腰背部肌肉的功能，以保护脊柱并减轻脊柱的负荷。
第八 血尿
【诊断要点】
1首先采集病史，细致体格检查，根据碌化验确定是否为血尿。
2根据临床表现，估计可能是哪类疾病。经初筛后，做必要辅助检查。
3特殊检查尿液细菌学检查、膀胱镜检查、泌尿系检查(包括腹部平片、肾盂造影、膀胱造影)、放射性核素肾图、超声、肾动脉造影、CT、肾穿刺活检以及相关系统的检查如胸片、心脏彩超、腹腔彩超、骨穿、血液凝血象分析、血尿酸、免疫化验检查等。
【治疗方案及原则】
1排除如月经、痔疮等原因引起的假性血尿和些药物引起的红颜色尿。
2明确血碌的性质、部位及原因。血尿病因多种多样，不同的疾病治疗不同，所以应在明确诊断的基础上制订合理的治
疗方案。
3．伴随症状的处置对血尿伴发的剧烈绞痛、全身感染中毒症状、急慢性肾脏功能不全及一系列并发症应给予相应的治疗。
第九 晕厥
【诊断要点】
1．询问相关痫史症状发作前是否有创伤、排尿及吞咽困难、痉挛恐惧、疲劳、情绪躁动、出血或颈动脉受到刺激等诱因；有无心脏疫患史、脑部疾患史、外伤史及家族史等。
2．有无体位变化诱发原因及持续时问。
3．伴随症状可出现面色苍白、抽搐、二便失禁、血压下降、出汗、恶心、乏力等。
4发作时的体征短暂的意识丧失、血压下降、心率减慢及神经系统的定位体征等。
5．辅助检查各种心电图检查、X线胸片、心脏彩超、食管彩超、脑血管影像学检查(DSA、MAR、TCD)及脑CT、脑MRI、脑电图检查、实验室检查及倾斜实验有助诊断。
【治疗原则】
1.保持血流动力学稳定立即平卧，抬高下肢以增加静脉回流，吸氧，开静脉通路，心电、血压监测、纠正各种心律失常、
维持有效灌注压、作好心肺复苏准备、稳定机体内外环境。必要时补充血容量及血管活性药物的应用。
2积极治疗原发病、查找病因通过病史、体格检查、生化检查、Xx线胸片、心电图、动态心电图、彩色超声辅助诊断，必要时请有关科室会诊，进一步行电生理检查、直立倾斜实验、颈椎X线片、颈椎CT、头部CT、脑电斟、磁共振等检查明确病因并与相应治疗。
3原发症的处理。
第十 眩晕
【诊断要点】
l病史应详细了解眩晕的特点：发作的缓急，诱因和持续的时间，发作时能否站立或倾倒的方向，发作与头位和体位的关系。既往用药病史特别是具有耳毒性的药物如链霉素等以及易引起中枢损害的药物如镇静药和麻醉药，既往头部外伤史、眼耳部疾病史、心血管病史、内分泌代谢及血液病史。
2．伴随症状主要是迷走神经激惹症状恶心、呕吐、出汗及面色苍白。特别要注意神经系统的伴随症状。
3．体格检查包括生命指征，心脏和胸部检查，耳部及全面完整的神经系统查体。
4．辅助检查心电图、X线胸片、心脏彩超、头颅CT和MRI、脑电图检查、前庭功能检查和听力检查以及化验检查。
【治疗原则】
1.一般处理急性发作者需卧床休息，避免声光刺激。频繁呕吐者除对症
用药外还应补液，防止脱水，注意营养补充，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，加强护理及心理治疗，消除患者恐惧心理。
2．对于周围性眩晕患者主要是进行对症处理可给予抗胆碱如东莨菪碱、抗组胺药物如苯海拉明、钙离子拮抗剂及镇静剂。
药物治疗原则：应根据病情轻重、药物作用强弱、副作用大小的合理选择，避免多种同类药物同时应用，如氟桂利嗪与尼莫地平均为钙通道阻滞剂·重叠应用易引起药物超量，导致副作用增加。
3对中枢性眩晕患者主要是治疗原发疾病。
第十一 惊厥
【诊断要点】
1.病史 询问病史时注意下列几方面：发作前有无先兆；发作时肢体抽搐部位、顺序，有无意识丧失、外伤、大小便失禁；发作时间、持续时间；对环境的反应；发作后的表现等。针对不同对象，询问年龄、发作诱斟、发作频率、病程长短、 治疗经过、有关既往史、服药史、狗咬伤史、家族病史等。
2．体格检查 详细的体格检查对确定惊厥的类别和明确病因很重要。有意识障碍者多为脑部器质性疾病；检查眼底有无视乳头水肿町了解有无颅内压增高；发作时瞳孔增人和对光反剁消失见于各种原因引起的全身性惊厥发作；局限性神经功能缺失体征如偏瘫．感觉缺失、脑神经麻痹等有助于病变的定位，且 可明确为颅内疾病引起。
3．辅助检查脑电图、脑脊液、影像学检查(脑血管造影、CT、MRI)、血生化、血尿常规、心电图等，有助诊断。
【治疗方案及原则】
1一般姓理
(1)防止跌伤，让患者平卧于软床上，不强压其抽动的肢体以免骨折。
(2)避免咬伤舌头。
(3)取出义齿，防止下落人气管引起窒息。
(4)及时清除或吸出呕吐物、分泌物以防窒息，必要时气管切开进行人工呼吸。
(5)吸氧。
(6)注意水电解质平衡，及时补充所需液体。
2．控制惊厥
(1)苯巴比妥钠0 1～0 2g肌内注射。
(2)10％水合氯醛溶液20～30ml灌肠或10～15ml口服。
(3)副醛4ml静脉注射或肌内注射，或8ml保留灌肠。
(4)异戊巴比妥钠0.2～0．5以2 5％～50％溶液缓慢静脉注射或0 5g肌内注射。
(5)25％硫酸镁10ml肌内注射，每6～8小时一次。
(6)以上处理无效时，可给予地西泮10～20mg静脉注射，如仍不能控制，可用地西泮100～200mg溶于葡萄糖溶液500ml中，缓慢静脉滴注。
3控制脑水肿，降低颅内压
(1)20％甘露醇250ml快速静脉注射．每6～8小时‘次。
(2)地塞米松10～15mg或氢化可的松200～300mg溶于10％葡萄糖溶液500m1中静脉滴注，每日一次。
(3) 呋塞米20mg肌内注射或缓慢静脉注射
第十二 昏迷
【诊断要点】
l首先确定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。 2迅速确定昏迷程度，评估生命体征。
3进一步明确昏迷的病因
(1)病史是确定意识障碍原因的关键。
(2)查体可发现昏迷病因的其他临床表现。
(3)实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT，X线片，B超，脑脊液检查等。
【治疗方案及原则】
(一)急诊治疗原则
l维持生命体征，强调诊断和治疗同步进行。
2．避免备内脏尤其是脑部的进一步损害。
3．进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。
(二)具体措施
1．紧急处理①保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐导致窒息；吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。②建立静脉通道，维持有效血液循环。
2对症治疗①颅压高者给予降颅压药物，如20％甘露醇、呋塞米等，必要刊进行侧脑室穿刺引流等。②预防感染。③控制高血压及过高体温。④用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。
3其他治疗①纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。②给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A等。③注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。
4．病因治疗对于昏迷患者，一旦病因得以明确，应尽快纠正病因治疗。如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的水久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。
上消化道出血
【诊断要点】
1．详细询问病史
(])慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、出癌及胃黏膜脱垂等。
(2)肝炎、黄疽、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。
(3)胆系疾病史，应怀疑胆道出血。
(4)剧烈呕吐者，应想到食管贲门黏膜撕裂综合征。
(5)长期大量使用损伤胃黏膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
2．准确识别消化道出血
(I)应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。
(2)应与肺结核、支气管拶张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。
(3)口服动物血块、骨炭、铋剂和某些中药可引起粪便发黑，应注意鉴别。
(4)少数大出血患者在临床匕尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，检诊时应想到消化道出血的可能。
3．估计出血程度和周围循环状态
(1)每日出血量>5ml时，粪隐血试验可呈阳性。
(2)每日出血量达50～l00ml以上，可出现黑便。
(3)胃内积血量250～300m1时，可引起呕血。
(4)一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状。
(5)出血量超过500ml，失血又较快时，可出现休克症状。
(6)严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。
(7)持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血。
4正确判断是否继续出血或再出血
(1)反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多、稀薄并呈暗红色，伴有肠呜音亢进。
(2)周围循环衰竭表现虽经积极处理未见明显好转，或好转后叉恶化。
(3)RBC、Hb及HCT持续下降，网织红细胞计数持续增高。
(4)补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高。
【治疗方案及原则】
1严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。
2．积极抗休克，尽快补亢血容量是最主要的措施。
(1)应立即配血。
(2)有输血指征时：即脉搏>110次／分，红细胞<><><>
(3)在输血之前可先输入生理盐水、林格液、葡萄糖苷或其它血浆代用品。
(4)输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。
3控制出血
(1)提高胃内pH值：常用的药物有组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更强的质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克)等。
(2)局部止血措施
1)胃内降温：10～14℃水反复灌洗胃腔，可使胃血管收缩，血流减少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2)口服止血剂：去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水
150ml，分次口服(老年人勿用)，凝血酶分次口服。
3)内镜止血：局部喷洒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水乙醇、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。
4)三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300m1，食管囊压力维持在4．00～5．33kPa(30～40mmHg)；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。
5)减少内脏血流量及门静脉压力的药物：生长抑素类，如奥曲肽、施他宁；垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受。且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。
4手术治疗
(1)消化性溃疡出血手术指征：严重出血经内科积极治疗24小时仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24小时出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。
(2)胃底一食管静脉曲张破裂出血：应尽量避免手术。
下消化管出血
【诊断要点】
l仔细询问病史和体格检查。
2．了解下消化道出血的常见病因
(1)痔疮等肛门疾患出血率最高。
(2)各种炎症性的病变，包括特异性和非特异性。特异性炎症如痢疾、结核；非特异性如克罗恩病、溃疡性结肠炎等。
(3)恶性肿瘤，如癌、淋巴瘤、肉瘤等。
(4)各种类型息肉。
(5)各类血管疾病。
(6)小肠的出血病冈中占前五位的依次为恶性肿瘤、血管疾病、各种炎症、小肠憩室、良性肿瘤。
3可选择的辅助检查
(1)结肠镜检查。
(2)血管造影：搬在活动性出血的情况下阳性毕比较高。
(3)核素扫描：在有活动性出血的情况下检查才有意义。
(4)小肠气钡双重造影：阳性率50％～80％；对血管疾病无法做出明确诊断。
(5)推进式的小肠镜：技术难度较大，患者较痛苦，费用较高，一般难以接受。
(6)胶囊内镜：有一定的盲区，不能取活检。
(7)剖腹探查，术中肠镜检查。
【治疗方案及原则】
l补充血容量，纠正贫血。
2止血药物作用不太强．目前常用的主要是巴曲酶和生长抑素。
3内镜介入治疗镜下注射止血剂、血管收缩剂或硬化剂，还可以电凝或激光止血。
4．血管介入治疗发现病变时采取栓塞或注射止血剂达到止血的目的。
5．手术治疗适用于保守治疗无效或有些疾病必须手术治疗
范文二：【doc】护理观察指标对上消化道出血患者出血是否停止的判断与分析
护理观察指标对上消化道出血患者出血是
否停止的判断与分析
护士进修杂志2011年7月第26卷第13期
护理观察指标对上消化道出血患者
出血是否停止的判断与分析
张艳
(华中科技大学同济医学院附属荆卅I医院消化内科,湖北荆州434020) 摘要目的通过护理观察指标判断上消化道出血患者出血是否停止.方法对136例呕血停止后患者的生
命征(脉搏和收缩压),临床表现(头晕或眩晕,口渴,肠呜音亢进及血尿素氮),血象(血红蛋白浓度,红细胞计数,血
细胞比容,网织红细胞计数)等指标进行5d连续观察并记录,并以大便隐血试验和胃镜检查判断有无出血.结果
呕血停止第3天各项出血观察指标绝大多数患者均存在.第5天出血的其他征象恢复正常,肠呜音持续
>10bpm,网织红细胞计数持续增高,提示仍在出血.结论上消化道出血患者,在出血的其他征象恢复正常后,肠
鸣音持续>10bpm,网织红细胞计数持续增高,是判断出血是否停止的重要指标. 关键词护理观察指标上消化道出血肠鸣音网织红细胞计数
KeywordsNursingobservationindicatorUppergastrointestinalbleedingBowelsoundsRet
iculo—
cytecount
中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:B1002—6975(2011)13-1218—03 上消化道出血是内科疾病的常见急症.患者入
院经过止血,病因及对症治疗后,出血是否停止,在
进一步治疗上有很大不同,而护理工作中密切观察
相关指标是判断出血是否停止的重要依据.我院
2007年5月,2010年5月共收治上消化道出血患 者136例,作者对相关护理观察指标进行了回顾性 分析,现报告如下.
1资料与方法
1.1一般资料136例患者中,男性87例,年龄21, 69岁,女性49例,年龄26~68岁;相关病因包括消化 性溃疡66例,肝硬化43例,急性糜烂性出血性胃炎19 例,胆道疾病7例,钩端螺旋体病1例.患者入院后,均 给予止血(包括胃镜下止血,药物止血)等处理. 1.2方法
1.2.1观察方法
1.2.1.1对呕血停止,黑粪次数减少的患者进行连 续5d相关护理指标观察.
1.2.1.2第3天和第5天做大便隐血试验和胃镜 复查.
1.2.2观察指标
1.2.2.1生命征脉搏,血压(主要是收缩压). 1.2.2.2出血的临床表现头晕或眩晕,口渴,肠 鸣音亢进,血尿素氮增高.
1.2.2.3血象血红蛋白浓度,红细胞计数,血细 胞比容,网织红细胞计数.
2结果
2.1呕血停止,黑粪次数减少后,患者第3天和第5 天各项护理观察指标变化(表1,2)
表1呕血停止,黑粪次数减少的第3天各项护理观察指标变化
低于120者为女性;?低于0.40者为女性 作者简介:张艳(1968一),女,湖北荆州,本科,主管护师, 从事临床护理工作
表1显示:(1)呕血停止,黑粪次数减少后的第
3天,5例患者血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞 护士进修杂志2011年7月第26卷第13期 比容恢复正常,另131例血象仍然异常;(2)出血的其他征象中,136例患者均无改善.
表2呕血停止,黑粪次数减少的第5天各项护理观察指标变化 ?
1219?
观察指标—————_————兰堂————甄一————— 脉率(bpm)8O,100125102,115
收缩压(mmHg)9O,13013070,85
头晕或眩晕无l3O有
口渴无130有
肠鸣音(bpm)4,5124l1,14
血尿素氮(mmo|/I)6,7.11308,11
血红蛋白浓度(g/[)120,135130<105 红细胞计数(×10/I)3.8,5?130<3.0 血细胞比容(I/I)0.39,0.48?130<O.33 网织红计数(×10./1)58,841219O,100 低于4者为女性;'低于0.4者为女性
表2显示:(1)呕血停止,黑粪次数减少后的第 5天,6例患者仍有明显出血(表2中全部护理观察 指标异常),130例患者收缩压,血尿素氮,血红蛋白 浓度,红细胞计数和血细胞比容均恢复正常,头晕, 口渴消失;(2)除上述6例外,脉搏,肠鸣音和网织红 细胞计数持续异常患者分别还有5例,6例和9例. 2.2脉搏,肠鸣音和网织红细胞计数持续异常与出 血停止与否的关系
2.2.1脉率为102,115bpm的5例患者中,2例 同时伴有肠鸣音持续>10bpm及网织红细胞计数 持续>90×10/i,大便隐血试验持续阳性,胃镜检
查有少量出血.另3例脉率增快单独出现的患者, 大便隐血和胃镜检查均无出血征象.
2.2.2肠鸣音持续在ll,14bpm的6例患者,同 时伴有网织红细胞增高及脉率>110bpm.胃镜检 查有少量出血,大便隐血试验阳性.
2.2.3网织红细胞计数持续为(90,100)×10./I 的9例患者,6例有肠呜音持续>10bpm和脉率> 110bpm,大便隐血试验持续阳性.3例只有网织红 细胞计数增高,大便隐血试验阳性.
3讨论
上消化道出血患者在出血停止后,肠道积血一 般需经3d才能排尽_1],故黑便仍可继续存在3d. 经过相应治疗后的上消化道出血患者,呕血已停止, 在黑便性状不变,次数不增加的情况下,临床护理中 对上述出血的相关指标进行连续,准确,细致地观 察,对于判断上消化道出血患者出血是否停止十分 重要.
3.1血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容的观 察本组病例入院3d仍有明显出血的患者,在第3 天护理观察指标中有5例患者血红蛋白浓度,红细 胞计数,血细胞比容恢复正常,但大便隐血试验为阳 性,胃镜检查仍有出血征象,只是较人院时出血有所 减轻.说明仅该三项指标恢复正常不能作为出血已 经停止的重要判断指标,但可以作为病情减轻的观 察指标.
3.2呕血,黑便的观察
3.2.1脉率增快对出血是否停止的判断本组5 例脉率增快的患者中,2例持续在110,115bpm, 同时伴肠鸣音>10bpm,网织红细胞在9O,100×
1O./I,大便隐血试验阳性,胃镜检查提示仍有少量 出血.另3例仅有脉率在1OO,110bpm的患者,过 去基础心率不快,大便隐血试验阴性,胃镜检查无出 血征象.通过观察,这3例患者住院后精神一直较 紧张,故考虑与精神紧张有关.我们认为:仅有脉率 明显增快难以判断出血是否停止,而脉率在 110bpm以内,且无出血的其他相关指标,多无继续 出血.
3.2.2肠鸣音亢进对出血是否停止的判断肠鸣 音持续>10bpm的6例患者均伴有网织红细胞持 续增高,脉率持续增快,大便隐血试验持续阳性,胃 镜检查提示仍有少量出血.与脉率持续增快不同的 是,肠鸣音持续>10bpm者单独出现,在排除引起 肠鸣音持续增加的其他原因后也可以考虑有继续出 血的可能,因为只要消化道内有血液,肠鸣音都会亢 进,并且不受其他因素(如精神因素)影响.但本组 资料中尚无单独出现者.
3.2.3网织红细胞计数持续增高对出血是否停止的 判断:9例患者中6例同时伴肠鸣音持续>1Obpm和 n...
?
122O?
脉率持续>110bpm,大便隐血试验持续阳性,胃镜 检查提示仍有少量出血.3例仅有网织红细胞计数 持续增多患者,大便隐血试验持续阳性,胃镜检查也 提示仍有小量出血.所以,当呕血停止,黑粪消失,其 他与出血相关的指标也恢复正常后,仅有网织红细胞 计数持续增高时,应首先考虑仍有少量出血存在. 综上所述,在上消化道出血的观察指标中:脉搏
明显增快,血压下降,有头晕,眩晕,口渴,肠呜音增
快等表现,血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容
下降,网织红细胞计数增多,提示有明显出血.而在
出血的其他征象恢复后,若肠鸣音持续>10bpm,
护士进修杂志2Ol1年7月第26卷第l3期
网织红细胞持续增高,应是上消化道仍有持续少量
出血的重要判断指标,即使是两者单独存在,在排除
了其他原因后,可以作为判断上消化道出血患者出
血是否停止的敏感指标.
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,
2008:485.
(收稿日期:201l一0l—l2)
老年周围血管疾病患者介入治疗的护理体会
陈伟华
(首都医科大学附属北京世纪坛医院手术室,北京100038) 摘要目的介绍对48例老年周围血管疾病患者进行介人治疗的护理体会.方法48例周围血管疾病患者
在我院接受了介入治疗,做好术前准备工作,术中对患者进行全程监护,根据病人的病情特点及手术特点有针对性
地配合医生顺利进行术中操作,并严密观察病情变化,保证手术顺利进行.结果48例手术病人治疗效果满意,没
有严重并发症发生.术中血压升高超过基础血压者13例,心律失常6例,术中病人因感觉疼痛不适躁动8例.结
论根据老年周围血管病患者的病变特点和介入手术特点在介入治疗时进行有针对性的护理有着积极和重要的意
义.
关键词周围血管疾病介入治疗老年护理
KeywordsPeripheralvasculardiseaseInterventionaltreatmentOldageNursing
中图分类号:R473.6.R654.4文献标识码:B文章编号:1002—6975(2011)13—1220—
02
随着老龄化社会的到来,高血压病,高脂血症和 糖尿病这些作为动脉硬化危险因素的疾病的发病率 增高,如冠心病,脑中风及周围血管病(peripheral vasculardiseasc,PVD)的发病率逐年攀升.腔内介
,微创,较低的并发症等优点, 入治疗以其简便,安全
得到了医学界和患者的认同,目前已经成为PVD 治疗的主导手段].我院开展PVD的介入治疗以 来,护理人员在介人手术中与手术者和麻醉医生默 契配合,针对病情和手术特点,为患者提供有针对性 的医疗护理,为术者安心进行介入操作创造良好的 条件.现将相关护理体会报告如下.
1临床资料
1.1一般资料2008年8月~2010年1月在我院 作者简介:陈伟华(1972一),女,北京,本专,.护褫,从事手 术室护理工作,
接受介入治疗的48例老年PVD病人,其中男性38 例,女性10例,年龄65,90岁,平均年龄74.8岁. 合并高血压病32例,糖尿病1O例,合并冠心病6 例.介入治疗股胴动脉狭窄闭塞性疾病23例,主髂 动脉狭窄和闭塞15例,深静脉血栓10例. 1.2方法
1.2.1主,髂动脉狭窄闭塞性病变局麻下经股动 脉逆行穿刺或左肱动脉穿刺对病变部位进行球囊扩 张及支架植入术.
1.2.2下肢动脉狭窄闭塞性病变局麻下经同侧 股动脉顺行或对侧股动脉逆行穿刺翻山或经肱动脉 穿刺进行球囊扩张术,若出现狭窄回缩>3O,或出
现影响血流的夹层,则再次给予球囊扩张(至少 2rain),如果二次扩张后再次出现上述情况,则行支 架植入术.
1.2.3深静脉血栓局麻下经皮股静脉逆行穿刺, 行下腔静脉造影,滤器植入术.
范文三：辅导精华：下消化道大出血
下消化道大出血是幽门以下消化道部位出血。[病因] 下消化道出血病因常十分复杂，但导致大出血者主要为： (1)肛管疾病：痔、肛瘘、肛裂。 (2)直肠疾病。 (3)结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、结肠息肉、结肠憩室、结肠癌、克隆氏病及结肠结核、肠套叠等。 (4)小肠疾病：坏死性肠炎、肠结核、小肠肿瘤及小肠血管瘤、黑色素斑——胃肠息肉等。 [临床表现] 下消化道出血常见症状为便血，可呈血便或便中带血，色泽多为鲜红或暗红，有时也可呈柏油样。[诊断要点] (1)病史 ①既往史 结核、痢疾、溃疡性结肠炎、上消化道疾病、全身性疾病、药物史及家族史。 ②伴随症状 有无绞痛、里急后重、发热、消瘦等。 ③便血情况 出血颜色、量、次数、时间、与大便的关系。 (2)临床表现 ①有贫血、消瘦、浮肿、恶液质时，多考虑肿瘤。 ②有腹绞痛者可能为小肠病变。 ③有里急后重者可能为下肠道炎症性疾病。 ④无痛性出血常为血管瘤或肿瘤 。 ⑤皮肤粘膜有出血点、紫癜时，可考虑血液病。 ⑥有黄疸、腹壁静脉曲张及肝脾肿大时，可考虑肝病出血。 ⑦腹部有包块、压痛及肠型时，注意结肠癌、肠套叠。 (3)血尿素氮测定大于30mg/dl时，常提示肠出血。 (4)肛指检查可发现肛门、直肠疾病。 (5)钡剂灌肠是检查结肠疾病的重要方法。 (6)乙状结肠镜及纤维直肠镜检查常能发现钡灌肠所不能发现的病灶。 (7)选择性动脉造影对出血来自近端结肠或小肠者，既可达到诊断目的，又可作为止血治疗。[家庭应急处理] (1)绝对卧床休息，可暂禁食。 (2)严密观察病人呼吸、脉搏、血压及全身状况变化。 (3)止血药物如白芨粉3～5g ，凉开水调服，每日3次；云南白药0.3～0.6g ，每日3次；或维生素K1及安络血等止血药物治疗。 (4)出血严重者，应急送医院救治。 [考试资料网网站收集整理]
范文四：下消化道出血业务查房
护理疑难病例讨论记录
时 间:2015年05月28日
主持人:荣洁
主讲人:英子
参加人员:二病区全体护士
一、病例
(一)基本信息
床号:82床 姓名:王学由 性别:男 年龄:87岁 住院号:113256 民族:汉 婚否:已婚 职业:退休人员 入院时间:2015年05月09日
(二)简要病情
患者于05.08 出现呕吐及腹泻，伴有下腹部疼痛，腹泻物呈鲜红色液体，约30ml，为求进一步治疗，于05.09来我院以“下消化道出血，便血待查”收住入院，入院症见:患者神清，精神不振，左侧身体因中风后遗症导致活动受限，便血伴下腹痛2日，大小便未解。入院后完善相关检查，遵医嘱患者告病重，行心电监护，予以抗感染，止血，营养，护胃及补充血容量等对症支持治疗。于05.11查心梗三项提示有心梗，查胸片提示:1.慢性支气管疾患伴双肺感染2.右上肺结核 CT提示: 右侧颞叶脑软化灶;双侧基底节区腔隙性脑梗死;脑萎缩;双肺局限性肺气肿;双侧胸腔积液，双侧胸膜粘连;左右心房增大;主动脉壁及冠脉钙化;双肾区多个点状钙化灶，部分为小结石，部分为肾动脉壁钙化。遵医嘱患者告病危，嘱患者禁食，记录24小时尿量，行口腔护理及褥疮气垫护理，被动活动下肢，继行抗感染、止血、补充液体、营养护胃等对症支持治疗。于05.16患者病情好转，未见明显出血，遵医嘱停告病危。患者连续几天腹泻次数较多，呈稀水便，无腹痛不适，查粪常规正常，于05.18请脾胃科会诊提示为:肠功能紊乱，建议补液、予以调节胃肠功能药物治疗.于05.19痰培养+药敏试验提示:多重耐药菌感染。对患者实施床边隔离。患者大便次数减少，便质较稀，复查电解质基本正常，于05.21患者出院 。
护理体检: T:36.5? P:95次?分 R:21次?分 BP:189?96mmHg
体格检查:神清，精神可，纳食可，二便正常。舌质淡红，苔黄，脉弦。 辅助检查:心梗三项:肌红蛋白(Myoglob)108.6ng/ml 血常规:中性粒细胞百分比(GRAN%)86.25%; 淋巴细胞百分比(LYM%)5.26% 电解质:钾(K)3.03mmol/L; 钠(Na)133.3mmol/L; 钙(Ca)1.73mmol/L 尿常规:红细胞(RBC)35.7个/uL;结晶(X,TAL)16.5个/ul
胸片示:慢性支气管疾患伴双肺感染
CT示:双侧基底节区腔隙性脑梗死;脑萎缩
心电图示:快速心房颤动
(三)诊断
中医诊断: 便血病
气血两虚证
西医诊断: 下消化出血;脑梗死后遗症;高血压病
(四)治疗原则
1.)抗感染、营养、护胃、补充血容量以及止血等对症支持治疗 2.)予以口服调节胃肠功能药物治疗:布拉氏酵母菌，益君康。复方谷氨酰胺肠溶胶囊。
(五)护理措施
1.一般护理
(1)绝对平卧床休息，持续心电监护
(2)每日行口腔护理，保持口腔清洁，预防感染
(3)必要时吸痰，保持呼吸道通畅
(4)每两小时翻身拍背，平卧气垫床预防压疮
(5)被动活动双下肢，防止深静脉血栓形成
2.病情观察
密切观察患者神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，并观察下消化道出血的量、性质及色泽及排便时的伴随症状，腹部情况以及尿量;患者长期卧床需注意皮肤是否破溃及深静脉血栓形成。
3.用药护理
(1)建立2-3条静脉通路:补液、止血，注意观察疗效和不良反应
(2)用药期间忌食生冷寒凉饮食，外避风寒，以免加重病情。 饮食护理 4.
出血急性期应嘱患者禁食;待出血停止后可予以温热流质易消化饮食，病情稳定后，指导患者进半流质饮食
5.情志护理
关爱患者，向患者及家属耐心讲解病情和诱因，使患者积极配合治疗 6健康教育
1)要定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查
2)要注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保护胃黏膜药物
3)生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌粗糙、辛辣刺激食品，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡
二.讨论记录:
1.护士长提问:本病证型为气血两虚证，其主要表现及施护有哪些, 护士(彭娟):
表现:便血色鲜红，腹部隐痛，伴神疲乏力，面色萎黄，头晕目眩，舌质淡红，苔黄，脉弦。
证候分析:气虚则统摄无权，以致血液离经外溢，溢于肠胃，便为便血;气虚则气短，怠倦乏力;血虚不能充盈脉络，见唇甲淡白，面色淡白或萎黄 辩证施护:补中益气,摄血止血。注意休息，减少气血耗伤，避风防寒，防止腹泻
2.护士长提问:补钾应遵循社么原则,
护士(曾思):
1)浓度不宜过高(浓度小于0.3%)
2)滴数不宜过快(不超过30-40gtt/min)
3)总量不宜过多(不超过3-6g/d)
4)见尿补钾(尿量超过40ml/h或者500ml/d)
5)禁止静脉推注钾(稀释后静脉滴注)
3.护士长提问:多重耐药菌感染的隔离措施有哪些,
护士(尹谧):
1)病人应单独安置在隔离病室，必须进行接触隔离，禁止无关人员进入，在床牌标贴接触隔离警示标识，提醒医务人员。
2)限制病人家属探视，如必须探视，每次1-2人，家属应戴一次性口罩、帽子、手消毒，必要时穿隔离衣。
3)遵守无菌操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、导尿、放置引流管等操作时，确保无菌操作。
4)病室空气新鲜，每天通风换气，每日空气消毒，有记录。
5)在诊疗、护理过程中，若病人有大便失禁情况，应加穿隔离衣。当可能产生气溶胶操作(如吸痰或雾化治疗等)时，还应戴口罩和防护面罩。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗或手消毒。 6)医、护人员对患者实施诊疗、护理操作前后严格执行手卫生规范:手上有明显污染时，应洗手;无明显污染时，用速干手消毒剂手消毒，防止交叉感染。 7)地面每日湿式清扫，遇污染时即刻消毒:用0.5-1‰的含氯消毒剂进行拖擦。 8)床头柜、床单元、监护仪等物体表面用0.5-1‰含氯消毒剂擦试。 9)血压计、听诊器不能共用，专人专用，每日保持清洁干净，终末消毒。轮椅、担架，在每次使用后必须经过清洗及消毒0.5-1‰含氯消毒剂擦试) 10)进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用0.5-1‰含氯消毒剂进行擦拭。
11)合理使用抗生素。
12)感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔,24小时)培养均阴性，方可解除隔离。
13)病人的生活垃圾均视为医疗垃圾，放入黄色垃圾袋。
3.护士长总结:
在患者大出血时要做好安抚工作，向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题;教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现便血时应卧床休息，保持安静，减少身体活动;帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险; 保
持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，在医生指导下用药。加之患者年老体弱，全身基础疾病较多，因此在工作中要密切观察患者病情变化及生命体征;对于骶尾部皮肤情况、管路情况等认真做好床边交接;积极做好多重耐药菌感染隔离措施。对于危重患者的护理，我们不仅要提升技术层次，也要加强患者基础护理，做好大出血重症患者的口腔护理，进一步提高护理质量
范文五：下消化道出血的诊断
下消化道出血的诊断
（一）除外上消化道出血
下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便；高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血。
（二）下消化道出血的定位及病因诊断
1．病史
（1）年龄：老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。
（2）出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。
（3）粪便颜色和性状：血色鲜红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便。黏液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现黏液脓血便。
（4）伴随症状：伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变。
2．体格检查应特别注意：
（1）皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。
（2）腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块。
（3）一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。
3．实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查，疑似伤寒者做血培养及肥达试验，疑似结核者作结核菌素试验，疑似全身眭疾病者作相应检查。
4．内镜及影像学检查除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外，绝大多数下消化道出血的定位及病因需依靠内镜和影像学检查确诊。
（1）结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意，如有可能，无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段，称全结肠检查。
（2）X 线钡剂造影：X 线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及，患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质。因此对X 线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需进行结肠镜检查，已作结肠镜全结肠检查患者一般不强调X 线钡剂灌肠检查。
小肠X 线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X 线小肠钡餐检查又称全小肠钡剂造影（small bowel follow-through ，SBFT ），通过口服钡剂分段观察小肠，该检查敏感性低、漏诊率相当高。小肠钡灌可一定程度提高诊断阳性率，但有一定难度，要求经口或鼻插管至近段小肠导入钡剂。
X 线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。
（3）放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影：必须在活动性出血时进行，主要用于内镜检查（特别是急诊内镜检查）和X 线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血。
放射性核素扫描是静脉推注用99m 锝标记的患者自体红细胞或胶体硫进行腹部扫描，出血速度＞0.1ml/min时，标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位。该检查创伤少，但存在假阳性和定位错误，可作为初步出血定位。
对持续大出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影，在出血量＞0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。螺旋CT 血管造影是一项新技术，可提高常规血管造影的诊断率。
（4）胶囊内镜或双气囊小肠镜检查：十二指肠降段以下小肠病变所致的消化道出血一直是传统检查的“盲区”。近年发明了胶囊内镜，患者吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析。该检查对小肠病变诊断阳性率在60％～70％左右。传统推进式小肠镜插入深度仅达幽门下50～150cm ，近年发展起来的双气囊小肠镜具有插入深度好，诊断率高的特点，不但可以在直视下清晰观察病变，且可进行活检和治疗，因此已逐渐成为诊断小肠病变的重要手段。胶囊内镜或双气囊小肠镜检查适用于常规内镜检查和X 线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血，出血活动期或静止期均可进行，可视病情及医疗条件选用。
5．手术探查各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
（三）下消化道出血的诊断步骤
多数下消化道出血有明显血便，结合临床及必要实验室检查，通过结肠镜全结肠检查，必要时配合X 线小肠钡剂造影检查，确诊一般并不困难。
不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB ）的诊断步骤：不明原因消化道出血是指常规消化道内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的胃镜及肛直肠至回肠末段的结肠镜检查）不能确定出血来源的持续或反复消化道出血。多为小肠出血（如小肠的肿瘤、Meckel 憩室和血管病变等），虽然不多见（约占消化道出血的3％～5％），但却是消化道出血诊断的难点。在出血停止期，先行小肠钡剂检查；在出血活动期，应及时作放射性核素扫描或（及）选择性腹腔动脉造影；若上述检查结果阴性则选择胶囊内镜或/及双气囊小肠镜检查；出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查。
