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范文一：医院感染管理相关制度
医院感染管理制度
一 医院感染管理组织制度
【制度】
1.医院感染管理领导组织
(1)组织形式：
1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。
(2)组成人员：
医院感染管理委员会(小组)一般设主任(组长)1人，由主管业务的副院长兼任；副主任(副 组
长)1～2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。委 员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手 术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员 会不少于10人，小组不少于6人为宜。
(3)任务和职责：
1)根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及省、市卫生管理部
门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。
2)负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改 进措施。
3)负责对新建设施进行卫生学标准的审定。
4)负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。
5)负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表。发生暴发流行时，立即 向上级主管部门报告。
2.医院感染机构
(1)机构设置：
医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。由专 职
人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。
200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。
(2)人员编制：
1)医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过
相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担任感染管理的医师，要求是医学院校 公卫系毕业或临床医师经专门训练者；担任感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的 临床经验，经专门训练的护师以上人员。
2)按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。
3)医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。该科 医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。
(3)任务和职能：
1)在院长和医院感染管理委员会(小组)的领导下，具体负责拟定全院控制医院感染计 划，并具体组织实施。
2)执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果。
3)对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理委员会(小组)报告，并提出改进
措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部 门。
4)协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
5)开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
6)开展全员医院感染在职教育，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。
3.各科室医院感染管理小组
为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科(副)主任、病房监控医师、护士长和监控护士 组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。
主要任务是：
(1)做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内 以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。
(2)做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。
(3)遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。
(4)落实各种消毒隔离和感染控制制度。
(5)实施本科室职工的医院感染在职教育。
【监督检查】
市、区卫生局每年组织检查，内容包括：
1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。
2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项 工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。
3.医院感染控制的各项制度、年度计划、再教育和培训等工作的文字资料，听取工作 汇报，并给予效果评价。
第二节 医院感染监测报告制度
【制度】
1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记 表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染 名称”栏上填写医院感染部位的诊断。
2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确 系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进 行登记，并反馈给漏报科室。
4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品， 消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强 特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。
5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱 婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病 情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染 率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、 医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管 院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施 。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的 要求。
9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时
上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染 暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组， 同
时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定控制 措施。
10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液 等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时 制
定整改措施。
【监督检查】
1.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应＜20％。
3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。
4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的 责任。
第三节 一次性使用医疗用品管理制度
【制度】
1.医院感染管理科或有关管理科室应对本单位一次性医疗用品的采购、储存、发放、使用 和销毁等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。
2.医疗卫生单位使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生 许可证”和“生产许可证”的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消 毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。
3.设备科每次购置一次性医疗用品，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发 货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出 厂日期和有效期，作详细登记并保存。
4.一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一 次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。
5.临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一 律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和医院感染管理科，监测 其消毒效果。
6.一次性医疗用品在使用后，必须及时进行消毒、毁形或焚烧，作无害化处理。受到严重 污染的，应与生活垃圾分开存放，密封后直接进行焚烧处理。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度对设备科购置的一次性医疗用品进行“卫生许可 证”和“生产许可证”等查验，持省级卫生许可证率须达100％，无不合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每季度对使用后的一次性医疗用品进行检查，是否做到 及时消毒、毁形或焚烧。
3.凡不按制度要求购买使用不合格一次性医务用品者按有关规定处理，造成感染者追究责 任。
4.医院感染科及卫生防疫部门每次检查到不符合标准物品要追查进货渠道，追究采购人员 及主管人员责任。
第四节 消毒剂管理制度
【制度】
1.医院感染管理委员会负责审定消毒剂的使用品种，确定供货厂家。购置消毒液或更换消
毒液生产厂家，必须经医院感染管理委员会同意方可执行。
2.供货厂家应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可 证”。
3.药剂科每次购置消毒剂，必须进行质量验收，查验每一批号消毒液的检验合格证、批准 文号、生产批号、浓度、有效期和使用说明等，并做详细登记。
4.由医院制剂室配制的各种消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度和有效期，并 经过质检部门检测合格后方能投入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到其相应的有效浓度 ，监测结果应符合国家标准。其他科室不得擅自配制和稀释消毒剂。
5.科室领回消毒液后应存放于整洁、阴暗避光处，每次打开后应立即密封，避免挥发和污 染，影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用前必须经过灭菌处理。使用消毒液前必须二人 以上查对浓度、有效期、出厂日期及领回日期，并有签字纪录。
6.临床医务人员应了解各种消毒液的性能、作用、有效浓度、作用时间、使用方法及影响 因素，并严格按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更 改。若遇质量问题，应停止使用并及时报告医院感染管理科和制剂室。
7.医院感染管理科负责监督消毒剂的购置和配制，并指导临床使用各种消毒剂。应每月监 测使用中消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，必须立即停 止使用。
【监督检查】
1.医院感染管理科或有关管理科室每季度检查药剂科购置的消毒剂，持省级卫生许可证率 须达100％，配制的消毒剂必须经过质检，标明批准文号、生产批号、浓度、有效期，无不 合格产品。
2.医院感染管理科或有关管理科室每月对使用中的消毒剂进行检查，是否符合《医院消毒 卫生标准》，有无使用不合格消毒剂。
3.市、区卫生防疫部门负责对特别的消毒剂定期进行检测，并将结果反馈有关医院。
4.凡不按上述制度购买、配制、使用消毒剂者为失职，按有关规定处理，造成院内感染者 依情节严肃处理。
第五节 医院污水、废弃物管理制度
【制度】
1.医院应有污水处理设施，并由专人负责管理。
2.医院污水排放必须符合标准。
3.无机废弃物应定点集中，定时清除外运。
4.有机废弃物应采用焚烧处理。焚烧炉应有专人负责管理，并有工作记录。
5.焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。
【监督检查】
1.现场检查污水处理设施，是否有专人管理，每日消毒工作记录，每日余氯和每季度消毒 效果是否达标。
2.现场检查有机废弃物的收集和焚烧处理过程。
3.焚烧炉应由专人管理，设备应运作完好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家 环保标准。
第六节 医院感染在职教育与培训制度
【制度】
1.对医院感染科专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科 内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。
2.对医院感染监控员的培训。由
各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科 对他们进行定期业务培训。
3.做好全员医院感染知识再教育，
每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用 学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座 ，举办学术报告，医院感染知识考试等。
4.凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。
5.新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗 。
6.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消 毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。
【监督检查】
医院每年定期逐项检查医院感染科专业人员及其它各类人员在职教育的各种记录。__
范文二：医院感染管理相关知识
医院感染管理相关知识
一、 医院感染的定义：
是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
二、下列情况不属于医院感染
1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、手卫生目的
减少通过医务人员的手，直接或间接接触病人所致的外源性感染，控制和降低医院感染的发生，提高医疗质量，保障病人和医务人员的安全；同事通过控制感染，减少医疗费用的支出、减轻医务人员的工作量，缩短平均住院日，加快病床的周转，提高医院的经济效益，最终使病人、医院和社会共同受益的目的。
四、相关定义
洗手：用不含抗菌剂的普通肥皂/液和流动水洗手，仅能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
手消毒：指用含抗菌剂肥皂/液清洗或消毒剂擦手的过程。 手卫生：为洗手、手消毒或外科手消毒的总称。
外科手消毒：清除或杀灭暂居菌和减少常居菌。外科手消毒剂常含有持续抗菌因子。
常居菌：能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。这种微生物室皮肤上持久的固有寄居者，不易被机械的摩擦清除，如凝固酶阴性葡萄球菌，一些棒状杆菌，丙酸菌属，不动杆菌等。 暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。
五、一般手卫生设施
1.洗手用水：采用流动水，温度30-40为宜，适合的水温可提高去污力，并可增加洗手者的舒适感。
2.水龙头：位于合适的位置，开关最好是非手触式的 。
3.清洁剂：可为皂液或皂液，使用固体肥皂应保持干燥。
4.手消毒剂：目前常用的有乙醇、洗必泰、碘伏等等。
5.干手设施：擦手纸等
范文三：医院感染管理奖罚规定
医院感染管理奖罚规定
为了进一步加强医院感染管理，增强医务人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗护理质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因医院感染造成的医疗事故和纠纷，经院部研究决定，对医院感染工作质量奖惩做如下规定。
一、奖励:
科室医院感染管理工作认真，各项医院感染制度及控制措施落实到位，完成医院感染管理工作要求的，根据医院相关规定给予奖励。
(一)在市、县两级卫生行政部门组织的医院感染管理专项检查中受到表扬的科室或个人，根据不同情况给予200-500元奖励。
(二)医院感染散发病例于24小时之内，按照本院《医院感染暴发应急处置预案》规定报告，经确认符合医院感染病例诊断标准，奖励报告人奖金10元。
(三)凡在短时间内发生2例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。经确认符合医院感染病例诊断标准，确实是同种同源医院感染病例的，奖励报告人奖金50元。微生物室短时间内发现三例同一病区不同病例的同种同源医院感染病原菌时，按照本院《医院感染暴发应急处置预案》规定报告的，奖励报告人奖金50元。
二、惩罚:
科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，
根据医院相关规定给予经济处罚。
(一)医院感染管理有关资料不齐全，或没有按规定完成“医院感染管理手册”记录的，扣发相关责任人奖金20元。
(二)不按规定参加并掌握院感知识继续教育培训的，扣发相关责任人奖金10元。
(三)手卫生操作不符合要求，未按《手卫生规范》使用快速手消毒剂的，扣发相关责任人奖金10元。
(四)感染病例报告不符合要求的，按每漏报一例，扣发相关责任人奖金20元;在发生2例医院感染病例后没有按要求报告的，扣发相关责任人奖金50元;在发生3例及以上医院感染病例后没有按要求报告，造成医院感染暴发流行的，扣发相关责任人奖金200-500元。
(五)医疗废物不按规定流程分类收集、转运与处理的，按每次扣发相关责任人奖金10元。一次性医疗用品使用、处置不符合要求的，按每项扣发相关责任人奖金10元。
(六)消毒液、消毒物品、卫生手、环境卫生学监测等不符合要求，导致细菌总数超标的，按每项扣发相关责任人奖金20元;
(七)不按要求使用无菌或消毒物品，按每件扣发相关责任人奖金10元;使用过期物品的，按每件扣发相关责任人奖金20元，违反无菌技术操作原则，每发现一次扣发当事人20元。
(八)出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的，使用抗菌药物前不留标本送检的，扣当事人20元。
(九)县级以上各项医院感染检查的扣罚，直接扣罚到责任科室
或责任人。
范文四：门诊医院感染管理规定
2014年医院感染管理持续改进措施（门诊部分）
门诊各科室：
为加强医院感染管理，有效预防与控制医院感染的发生，提高医疗质量，保证医疗安全，保障病人健康。特制定以下规定，望各科室务必遵照执行。
1、各科室医务人员必须严格按照《医院感染管理办法》的规定，落实医院感染管理的各种规范、制度、职责。
2、各科室必须按照医院感染的要求，使用医院统一购进的消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
3、按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
4、各科室使用的可复用器械、器具，必须统一由医院供应室回收、清洗、消毒、灭菌。耐高温、耐湿的器械、器具首选压力蒸汽灭菌器灭菌，需使用化学消毒剂浸泡消毒的（如：胃镜、肠镜），每日需测试消毒剂的浓度并记录。
5、各科室的处置室，室内空气使用紫外线灯管照射消毒每日一次，每次60分钟并登记；每周使用75%酒精擦拭灯管一次并登记。
6、各科室室内物体表面（桌面、台面）使用(1：100)84消毒液擦拭消毒，每日一次。有明显污染物（血液、体液、肉眼可见的污染）时，及时擦拭。
7、各科室医务人员必须严格按照《医务人员手卫生规范》进行洗手或手消毒，使用的洗手、手消毒用品必须符合国家规定。严格按照手卫生的五个重要时刻（接触患者前；进行清洁或无菌操作前；接触患者体液或排泄物后；接触患者后；接触患者周围环境后）进行洗手或手消毒。各诊室的桌面上必须配备快速手消毒剂，以方便医师诊断病人前后进行手卫生。
8、各科室产生的医疗废物，必须严格按照《医疗废物管理条例》分类收集，统一回收。使用的收集容器符合要求，标识清晰。收集袋达3/4满时有效封口，并注明废物类别、产生科室、日期等。每日与医疗废物回收人员交接签字，做好登记。
9、各诊室的医务人员为患者诊疗时，必须戴口罩，进行无菌操作时，必须戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套。
10、各诊室使用的体温计、听诊器和血压计等诊疗用品，应进行消毒。体温计每次用后，应在清洁的基础上用75%酒精浸泡30分钟进行消毒，然后清水冲净，擦干，使用清洁的容器盛放备用。听诊器使用后应在清洁的基础上使用75%酒精擦拭消毒；
血压计使用后保持清洁，血压计袖带若被血液、体液污染时应在清洁的基础上使用含有效氯250mg/L—500mg/L的消毒剂浸泡，30分钟后再清洗干净，晾干备用。
11、新开启的棉签、碘伏、干缸等，需注明开启时间、开启人。棉签有效期24h ，碘伏有效期3d ，干缸有效期4h ，超过有效期不得使用。
12、为避免引起医院感染的暴发，凡需进入人体无菌组织、腔隙、器官的操作，操作前应给病人抽血化验HBV 、HCV 、HIV 的检查，以便我们做好隔离并对使用后的器械、器具、物品等采取适当的处理方法。
13、各科室的医务人员，在做好各项工作的同时，要注意个人防护，避免职业伤害。
14、各科室如发现疑似传染病病例，及时上报门诊主任或医院感染管理科，防治漏报、迟报现象发生。
医院感染管理科 2014年3月31日
范文五：医院感染管理相关资料汇编
医院感染管理相关资料汇编
医院感染管理相关资料汇编
中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2009-09-11 2001年 规范性文件医院感染诊断标准(试行).doc 2002年 法律职业病防治法.pdf
部门规章消毒管理办法.doc 2003年
行政法规突发公共卫生事件应急条例.doc
医疗废物管理条例.doc
部门规章医疗卫生机构医疗废物管理办法.doc 规范性文件医疗废物分类目录.doc
医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.doc 2004年 法律中华人民共和国传染病防治法.doc
中华人民共和国传染病防治法实施办法.doc
部门规章医疗废物管理行政处罚办法(试行).doc 规范性文件抗菌药物临床应用指导原则.doc
内镜清洗消毒技术操作规范.doc
医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).doc 二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责.doc 2005年 部门规章医疗机构传染病预检分诊管理办法.doc
规范性文件医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc 血液透析器复用操作规范.doc 2006年
行政法规艾滋病防治条例.doc
部门规章医院感染管理办法.doc(附:医院感染管理办法释义.doc) 预防艾滋病母婴传播工作实施方案.doc 2007年
规范性文件群体性不明原因疾病应急处置方案(试行).pdf 2008年 规范性文件卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通
知.doc
关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知.doc 2009年 规范性文件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.doc 医院感染暴发报告及处置管理规范.doc
医院消毒供应中心管理规范.pdf
医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf
医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf
医务人员手卫生规范.pdf
医院隔离技术规范.pdf
医院感染监测规范.pdf WHO指南guidelines on hand hygiene in health
care.pdf
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