聆听花语77432373
范文一：高血压调查问卷
尊敬的疗养员：
您好！
为了控制由高血压带来的各种慢性病的蔓延，因此，我们开展了这次调查活动。我们承诺：此次问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！
问卷编号
性别： 年龄：
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打√：
1．您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
希望能150\100mmHg
140\90
130\80
130\90
2．您认为血压的波动会受哪些因素的影响？
运动
肥胖
气候
情绪变化
吸烟酗酒
以上都有影响
3．您认为高血压是终身疾病吗?
是，不能治愈，但多数能控制在良好水平
不是，能治愈
不知道
4．您认为下列那些因素与高血压发生有关？
超重或肥胖
遗传
吸烟酗酒
食盐摄入量过多
以上都是
5．您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？
冠心病
脑卒中（中风）
肾功能不全
以上四种都有可能
6．您知道预防高血压有哪些方式吗？
低盐饮食
加强锻炼、控制体重
戒烟戒酒、保持心理平衡
以上都是
7．您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
10g
8
6
4
不知道
8．您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否要继续服药？
是，必须坚持服药
否，血压控制不好时再吃
不知道
9．您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好？
当然越低越好
不太清楚
根据年龄 脏器损坏程度而定
10．您认为高血压可能对那些器官会造成危害？
心
脑
肾
眼
以上都可能
不知道
11．您知道自己的血压水平吗
? 是否
12.您的饮食中含盐情况如何？
A.口味重，含盐多
B.口味中等C.口味清淡，含盐少
13.近1年您每天的饮酒情况如何？
半斤每天
2两每天
1两每天
1两以下
不饮酒
14.近1年您每天的吸烟情况如何？
20支以上每日
10-20支每日
5-10支每日
5支以下每天
不固定数量
不吸烟
15.近1年您每周运动情况如何？
每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）
每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）
每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）
不运动
调查地点：
调查日期：
调查人员：
范文二：高血压调查问卷
调查问卷
各位乡亲，你们好！
我是潍坊医学院的实践队员，我们正在做关于流行病的调研，想问你几个相关问题，了解下您的意见。您的回答将被完全保密，请放心。谢谢你的协助与支持！ 年龄 性别 样本来源：城市/农村 血压
1、您最近一次测血压是什么时候？
A 最近三个月内 B最近六个月内
C 最近一年内 D最近两年内
2、您认为高血压是个普遍的病吗？
A 是 B否 C不清楚
3、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？
A.120/80 B.130/85 C.140/90 D.160/95
4、您的饮食中含盐状况如何？
A 口味重，含盐多 B口味中等 C口味淡，含盐少
5、您认为下列哪些因素会引起高血压？
A 过多摄入食盐 B体重过重 C吸烟过多
D 酗酒 E体力活动过少 F精神紧张
6、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？
A. 有 B.无 C.我不知道
7、近1年您每天的饮酒情况如何？
A. 每天饮酒，半斤 B.每天饮酒，2两 C.每天饮酒，1两
D. 每天饮酒，1两以下 E.不饮酒
8、近一年您的吸烟状况如何？
A 每日吸烟五至十支以上 B每日吸烟十支以上 C每日吸烟五支以下 D不吸烟
9、近1年您每周运动情况如何？
A. 每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）
B. 每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）
C. 每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）
D. 每周运动1次（每次持续≥30分钟以上） 不运动
10、您认为经常进行体育锻炼能预防高血压吗？
A 能 B 否 C不明显
11、您吃药后达到降血压的效果如何？
A 好 B一般 C较差 D无效
12、您的高血压只是主要来源？
A 广播电视台 B健康书刊 C家人朋友 D医务人员
13、您认为高血压会对那些器官造成伤害？
A 心 B胃 C肾 D以上都是 E不知道
对于你所提供的协助，我们表示诚挚的感谢！为了保证资料的完整与详实，请你再花一分钟，翻一下自己填过的问卷，看看是否有填错、填漏的地方。
谢谢！
潍坊医学院
范文三：高血压调查问卷
对高血压人群的暑期社会实践调查表 各位居民：您好！
欢迎您参与我的调查！为调查当今社会高血压的严重性，我们组织开展了本
次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！ 问卷编号：□□□□ （前两位是地区国际编码最后两位数字，后两位是流
水编码号）
性别：男 / 女 年龄：＿＿＿岁 样本来源：城市居民 / 农村
居民 婚姻状况：已婚/未婚 职业______ 血压_______
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”
1．您知道自己的血压水平吗? （选A 答到最后；选B 答到15）
A 、是 B、否
2. 您最近一次测量血压是什么时候?
A 、最近3个月内 B、3-6 个月前 C、6个月至1年前 D、1年多前
E 、我不记得了 F、我从未测量过血压
3. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A 、150/100mmHg B 、140/90mmHg C 、130/80mmHg D 、130/90mmHg
4. 您认为高血压是终身疾病吗？
A 、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B、不是，能治愈 C、不
知道
5．您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？
A、冠心病 B、脑卒中（中风 ） C、肾功能不全 D、以上四种都
可能 E 、高血压是独立病，不会发展成其它病
6．您认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选)
A、高血压家族史 B、超重/肥胖 C、不常运动 D、高度紧张状态 E、糖尿病 F、年龄 G、高盐饮食 H、种族 I、高脂饮食 J、过量饮酒 K、性活动 L、吸烟 M、其他
7．您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）
中是否有人患高血压？
A 、有 B、无 C、我不知道
8. 您知道预防高血压有哪些方式吗？
A 、低盐饮食 B、加强锻炼、控制体重 C、戒烟限酒、保持心理平衡 D、
以上都是
9. 您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A 、10克 B、8克 C、6克 D、4克 F、不知道
10．你的饮食中含盐情况如何？
A、口味重，含盐多 B、口味中等 C、口味清淡，含盐少
11. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？
A、是，必须坚持用药 B、否，血压控制不好时再吃药 C、不知道
12．您每月自测几次血压？
A、4次 B、2次 C、1次 D、从来不测
13．您多长时间做一次健康体检？*
A 、每6个月一次 B、每年一次 C、每两年一次 D、每3-5年一次 E、从未做过健康体检 F、我不记得了
14．您的高血压知识主要来源是? （多选）
A 、广播电视台 B、健康书刊 C、家人朋友 D、医务人员 E、网络
15．如果高血压不小心降临到您的身上，你会认真对待吗？
A、相当而又非常的小心自己的身体 B、只要不出大问题就可以，预防为主 C、无所谓 D、我身体很好，不可能有高血压
16．您患高血压多久了?
A 、1年 B、2-3年 C、3-5年 D、5年以上 E、不知道
17． 您是否服用过高血压的药物？
A、是 B、否 （如选A ，则服药前的血压_____服药后的血____）
18． 近1年您的饮酒情况如何？
A 、每天饮酒 B、隔三差五喝一些 C、偶尔喝 D、很少喝 E.不饮酒
19． 近1年您的吸烟情况如何？
A、每日吸香烟，10支以上 B、每日吸香烟，很少 C、不吸烟
20． 近1年您每周运动情况如何？
A 、每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）
B 、每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）
C 、每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）
D 、每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）
E 、不运动
最后感谢您对此次调查活动的支持，祝您健康长寿、心想事成！
谢谢！
调查地点:
调查日期:
范文四：高血压调查问卷
某某社区高血压患者健康危险因素调查问卷
姓名：（ ）
家庭住址：（ ） 联系电话：（ ）
尊敬的居民：
您好！我们是某某社区从事高血压预防控制的医务工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！
一、基本情况
1. 您的出生日期：（ ）年（ ）月（ ）日 年龄：（ ）
2. 您的性别：男（ ）女（ ）
3. 文化程度：文盲（ ）小学（ ）
4. 身高：（ ）cm 体重：（ ）kg
5. 目前血压： / mmHg
6. 何时被医院诊断为高血压：（ ）年（ ）月
二、高血压小知识
1. 您知道高血压的诊断标准吗？ （ ）
A .140/90mmHg
B. 160/100mmHg
C. 180/120mmHg
D. 不知道
2. 您知道高血压可以导致中风、心脏病吗？ （ ）
A. 知道
B. 不知道
3. 您知道高血压有哪些相关危险因素吗？ （ ）
A. 知道
B. 不知道
4. 您认为高血压应该如何治疗？ （ ）
A. 只需药物治疗
B. 只需非药物治疗
C. 两者均要
D. 不知道
三、高血压病危险因素
1. 除了您，您家人当中还有高血压病患者吗？ （ ）
A. 有 他们是：（ ）
B. 没有
2. 您饮食口味是？ （ ）
A. 偏咸
B. 偏淡
C. 不咸不淡
D. 不清楚自己每天的食盐量
3. 您每餐荤素比例是？ （ ）
A. 荤多素少
B. 荤少素多
C. 荤素平均
4. 您家做菜时都用多少食用油？ （ ）
A. 喜欢多放一点
B. 足够即可
C. 不清楚自己家用油量
5. 您家的食用油都用哪种？ （ ）
A. 植物油，如菜籽油、葵瓜子油等
B. 动物油，如猪油等
C. 随便用，不太讲究
6. 您常在哪里就餐？ （ ）
A. 在家
B. 在外面餐厅
7您有过量饮酒吗？（过量饮酒量指每天饮用超过24克乙醇, 即相当于540毫升啤酒,200毫升果酒,60毫升40度的白酒，而且每周饮酒4次以上） （ ）
A. 没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 过去是过量饮酒，但已经戒酒了
8您吸烟吗？（每天至少吸一根烟，吸了6个月或6个月以上） （ ）
A. 从不吸烟
B. 吸烟，现在仍在吸
C. 过去曾吸烟，但已经戒烟了
9您现在都有坚持体育锻炼吗？ （ ）
A. 没有
B. 有；锻炼项目：（ ）；锻炼次数：（ ）；锻炼时间：（ ）
10体育锻炼的强度如何？ （ ）
A 、每次锻炼都到大汗淋漓，心跳加速才停止
B. 每次锻炼到稍微出汗，心跳稍微加速才停止
C. 每次都不出汗，心跳也没有多大变化
11. 在日常生活中，您感到精神紧张吗？ （ ）
A. 没有
B. 有时候
C. 经常
D. 不清楚
12. 在平时，您采取什么措施来控制体重？（可多选） （ ）
A ．控制饮食
B ．增加锻炼
C ．服用减肥药
D ．其他方法
E ．从没注意控制体重
13. 您认为您现在的健康状况如何？ （ ）
A ．很差
B ．较差
C ．一般
D ．较好
E ．很好
问卷结束，谢谢您的合作！
某某社区高血压预防控制中心
调查员：
年 月 日
范文五：高血压调查问卷
尊敬的村民:
您好:
我们是讲堂乡卫生院公共卫生小组～将在本院开展一次“高血压健康知识知晓率“调查～所以～希望广大村民朋友们能够给予我们支持～配合我们此次的调查。
为了控制由高血压带来的各种慢性病的蔓延～因此～我们开展了这次调查活动。我们承诺:此次问卷采用匿名方式～请您根据本人的知晓情况如实回答～谢谢: 问卷编号
性别: 年龄:
以下均为单选题～请在您认为正确的选项上打?:
知晓率
1. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压,
A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg
2. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗,
A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响 3.您认为高血压是终身疾病吗,
A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道 4.您认为下列哪些因素与高血压发生有关,
A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 5.您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病,
A 冠心病 B脑卒中(中风 ) C肾功能不全 D 以上四种都可能 E 高血压是独立病，不会发展成其它病
6.您知道预防高血压有哪些方式吗,
低盐饮食 B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是 A
7.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗,
A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道
8.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药,
A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 9(您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?
A 当然越低越好 B 不太清楚 C 根据年龄、脏器损坏程度而定 10. 您认为高血压可能对哪些器官会造成危害,
A 心 B 脑 C 肾 D眼 E 以上都可能 F不知道
行为形成率
1.您每月自测几次血压,
A、4次 B、2次 C、1次 D、从来不测
2.请问您喝酒吗,
A.是 B.否 3.近1年您的吸烟情况如何,
A、每日吸香烟，10支以上 B、每日吸香烟，很少 C、不吸烟 4.近1年您每周运动情况如何,
A、每周5次以上 B、每周运动2-3次 C、每周运动1次 D、不运动 5.你每天都吃早餐吗,
A.每天吃 B.随意 C.不吃
6.你每天的食物搭配是怎样的?
A.以荤为主 B.以素为主 C.荤素各一半
7.你在日常饮食中喜欢咸食吗,
A喜欢 B不喜欢 C无所谓
8.你是否经常熬夜。
A.经常 B.偶尔会 C.不会
9.你家常备高血压用药吗,
有 B.没有
10.您的高血压知识主要来源是? (多选)
A、广播电视台 B、健康书刊 C、家人朋友 D、医务人员 E、网络
调查地点: 调查日期: 调查人员:
