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住院病历书写的范文
中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部： 形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。
腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患...
中小企业管理制度
公司管理规定 为创造一支以公司长久健康发展为准则，建立高素质、高水平的团队，更好地服务于每一位客户，为了维护公司利益，维护员工权益，体现多劳多得，公平公正，公司制定了以下管理规章制定，请每一位员工自觉遵守：一、总经理职责：全面负责公司重大经营方针、战略目标的制定与决策，全面负责公司的日常经营管理工作，负责编制公司年度预算计划并实施，负责制定公司总体战略目标和年度经营计划，以实现公司的远景目标，制定公司的总体战略规划与发展目标，并领导公司员工共同完成，负责公司组织结构的设置或建立健全公司管理体系，决定部门人员的任免、奖惩，审定、批准公司财务和管理制度或相关规定，检查、督促和协调公司各部门的工作进展，对各部门工作进行监督、指导和考核，参与社会活动，处理各种事件或对外关系，负责防范重大经营风险以及领导和指挥处理重大应急事件，提升公司文化建设水平，提高公司知名度、信誉度和信任度，全面负责公司市场的管理与规划，制定管理规范的相关制度及条例，组织销售部其它人员建立好市场交易与管理方面的档案，对下属人员进行工作指导，并监督和考核其的工作质量及数量，建立交易客户的档案系统和回访系统并进行管理，收集同行交易市场潜在客户信息，分析全国交易市场战略规划、产品供需信息、国家宏观政策及准入制度，管理各部工作人员并监督管理制度的执行情况，编制与扩大市场交易额有关的广告宣传与计划，调查竞争对手与消费顾客的情况，并分析宏观经济与微观经济发展情况；二、销售经理职责：按公司规定时间准时参加例会、培训等活动，应收帐款的回收及相关后续工作的跟踪与监督，提供销售报告（工作日志纪录，年度、季度和月销售计划，工作日志要求把每日遇到的工作难题、每日的工作和对公司业务及管理的意见和建议纪录上去，由主管人员不定期抽查，随时解决在工作中遇到的各种难题）、销售分析及销售统计，进行相应的市场调查、竞争对手分析及销售预测，制定销售计划和总结汇报工作情况，发掘及开拓客户资源，制定访问计划及销售开拓计划，拜访新开发客户、平时拜访问候、售后服务拜访，熟悉产品、营销技巧并成为产品及营销专家，进行产品演示、掌握销售过程并排除异议，做好市场方面的工作，并执行销售计划，负责企业客户的沟通与联络，建立顾客综合信息目录或档案，负责建立企业与顾客良好的关系与信誉体系，开拓企业产品市场，完成销售目标和任务，负责有关市场沟通、联络、公关活动的策划与实施，并对市场策略提供意见或建议，提供顾客关系及渠道开拓的联络与支持，进行联络信息档案的建立和管理，每月月底开工作总结例会一次，总结一个月的工作，内容一、 各部门主管总结上周本部门工作提交主管周报表汇报下周工作总体安排提出疑难。
二、工作计划落实情况及违纪查究。
三、销售人员对帐及货款回收。
四、 员工提出工作意见，完成公司交给的其它日常事务工作；三、财务及出纳：财务：全面负责公司日常财务的管理工作，包括出纳的相关工作，做好公司现金、票据及银行存款的保管出纳和记录，建立现金日记帐、银行存款日记帐、审核现金收付单据，积极配合公司开户行做好对帐、报帐工作，配合各部门办理电汇、信汇等有关手续，发票的开具及保管，办理公司税款申报及缴纳，编制有关税务报表及统计报表，办理与税务有关的其它事务，负责公司资金调配、成本核算、会计核算和分析工作，负责资金、资产的管理工作，预测、监控可能会对公司造成经济损失的重大社会及公益活动，，完成上级交给的其它日常事务性工作；出纳：负责公司现金、票据及现金银行存款的保管、出纳和记录工作，建立现金日记帐、银行存款日记帐，积极配合公司作好对帐、报销工作，报销凭据要求 1、统一正规发票实报实销。
2、若遇无法开具相对应的正规发票的情况下必须填开收据并注明联系人及联系方式，出纳将对此情况进行核查。
3、既无相对应的发票也无收据的费用公司将不予报销。
4、交通标准 ：差旅期间以公交、地铁、汽车、火车为主要交通工具，遇特殊情况需乘坐出租车的必须当场报告主管主管同意后方可乘坐，完成公司交给的其它日常事务性工作；四、商务后勤：做好公司后勤事务，包括：询价、报价、采购、文件处理、接听并记录电话、接待来访顾客，人事档案、文档管理，管理公司内部相关的文件，分析管理体系实际中存在的问题，并提出或改进原有的管理工作流程或管理制度及管理模式，使公司管理体系处于高效运行中，改进管理手段、优化工作流程、简化汇报程序、提高工作效率，全面负责公司网站的维护与管理，负责公司网络域名的申请与注册，整合最新的宣传图片及相关宣传资料，负责网站产品宣传、广告、及重要信息的发布或更新，负责互联网站上Internet同类信息的收集、下载及管理，完成公司交给的其它日常事务性工作；五、仓管后勤职责：。
仓管人员应坚持日清月结，不跨月记账，做到账、物一致。
为使仓库存货与账务相符，做好日常盘点和月末盘点工作，随时了解仓库的储备情况，...
护理病历应该怎么写护理病历的书写应该注意哪些问题？有什么共性的...
护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 录 1.护理病历书写一般规则 2.1体温表 2.2长期医嘱单 2.3临时医嘱单 2.4入院病人评估表 2.5首次护理记录 2.6护理记录 2.6.1一般病人护理记录 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 2.7 护理记录（送手术记录） 2.8手术护理记录单 2.9出院小结与指导 2.10病人健康教育评估表 2.11住院病历排序 1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范 2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。
例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。
每页第一日应填写年、月、日，中间用 短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。
年份写4位数。
2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写 至出院当日。
2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。
如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11:45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。
手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。
2.1.5 42~40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。
手术不写时间。
a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。
b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。
c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。
2.1.6 34~36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。
35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。
2.1.7体温曲线的绘制： a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“*”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。
b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。
例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。
在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。
c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。
d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与...
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