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范文一：医患沟通记录单
×××医院医患沟通记录单
姓名 年龄 床号 住院号
入院首次医患沟通记录
1、初步诊断: 2、病情状况及病程阶段: 起病(急/缓)、病程(长/短)、症状重(病重/病危)。 3、初步治疗及检查方案: 对症、抗炎、观察、支持等，完善相关检查。 4、治疗风险、药物副作用: 药物过敏、病情加重、其他难预料的并发症。 5、患者病情危重，随时可能死亡，建议转院，不转院，后果自负。 6、拒绝做相关检查，后果自负。 7、其他: 今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)
已充分理解，表示同意。
参加沟通医师签字:
患者(或其代理人)签字:
与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他)
年 月 日
出院前医患沟通记录
1、治疗效果: 治愈、好转、无效 2、出院后注意事项: 复诊时间、康复训练方法、饮食、生活习惯。 3、出院用药及用法:
4、自动出院，后果自负。 今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)
已充分理解，表示同意。
参加沟通医师签字:
患者(或其代理人)签字:
与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他)
年 月 日
×××医院医患沟通记录单
姓名 年龄 床号 住院号
住院期间医患沟通记录
1、明确诊断: 2、主要治疗手段: 对症、抗炎、观察、支持等 3、重要检查及结果: 4、可能出现的并发症: 电解质紊乱、心衰、心梗、严重心律失常等危及生命。 5、患者病情危重，随时可能死亡，再次建议转院不转院，后果自负。 6、拒绝做相关检查，后果自负。 7、其他:
今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属)
已充分理解，表示同意。
参加沟通医师签字:
患者(或其代理人)签字:
与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他)
年 月 日
范文二：医患沟通记录单
Xx 医院
医患沟通记录单
科室： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 沟通内容
与患者（或家属）沟通如下：患者目前诊断：1、冠心病，2、支气管炎。目前予以吸氧、改善冠脉循环、活血通络、抗感染、祛痰等治疗。需进一步完善心脏彩色多普勒、胸部DR 、心肌酶等相关检查明确病情。患者目前病情危重，随时可能出现猝死、心脏衰竭、呼吸衰竭等危及生命。如病情变化，医生将调整上述治疗方案，并及时告知。根据患者目前病情，需24小时留家属陪伴，清淡饮食，戒烟戒酒。住院期间有使用自费药品的可能。
上述内容已与患者或家属详细沟通解释，患者或家属已充分了解，表示同意。 医师签名： 患方签名： 与患者关系： 年 月 日 沟通内容
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。 医师签名： 患方签名： 与患者关系： 年 月 日 沟通内容
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。 医师签名： 患方签名： 与患者关系： 年 月 日 注：本记录用于除手术、麻醉、输血、特检特治等同意书以外的医患沟通记录。
范文三：医患沟通记录单
（一） 首次床旁医患沟通记录单
姓名： 住院号：
1、 初步诊断：
2、 诊断依据：
3、 病情状况及病程阶段：
4、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：
5、 进一步治疗及检查方案：
6、 拟行治疗时间：
7、 治疗风险、药物副作用及花费估算：
8、 需要患者及其家属配合的事宜：
9、 患者需要了解的其他情况：
今日与患者就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）
已充分理解，表示同意。
患者（或其他代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
（二） 住院期间医患沟通记录单
姓名： 住院号：
1、 明确诊断：
2、 主要治疗手段：
3、 重要检查及结果：
4、 可能出现的并发症：
5、 药物使用及其不良反应：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）
已充分理解，表示同意。
患者（或其他代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。
（三） 术后医患沟通记录单
姓名： 住院号：
1、 手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：
2、 术后诊断：
3、 术后主要治疗：
4、 术后注意事项：
5、 需要患方配合事宜：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）
已充分理解，表示同意。
患者（或其他代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
（四） 出院前医患沟通记录单
姓名： 住院号：
1、 简要治疗过程：
2、 出院前诊断：
3、 治疗效果：
4、 出院后注意事项：
5、 出院用药及用法：
6、 随访：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）
已充分理解，表示同意。
患者（或其他代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
范文四：医患沟通记录单
三台县景福中心卫生院医患沟通记录单
姓 名
科 别 许香兰 内科 性 别 床 号 女 年 龄 住院号 61 32943
1、初步诊断：癔病？糖尿病、高血压 脑血管意外？
2、病情状况：病重
3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗）： ①完善相关检查，予以住院治疗；②门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察；③病情变化加快，可能发展为:
4、进一步治疗及检查方案：
5、治疗风险、药物副作用： ①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能；③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能。
6、需要患者及其家属配合的事宜： ①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾。
7、患者需要了解的其它情况：
①患者可以选择保守（药物）治疗；治疗过程中可能会产生自费项目；可以自己选择转其它医院治疗。②新农合（医保）患者48小时内至合管办登记入网，出院后1月内及时报帐，否则后果自负。
8、可能意想不到的事宜：
今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系： 参加沟通的医师签字： 卿厚策 沟通时间：2016年05月22日 治疗期间随着病情变化，应作相应的检查；腹部彩超，腹部照片，血液检查等 患者拒绝治疗，病情恶化死亡。
范文五：医患沟通记录单
医患沟通记录单
医患沟通记录
姓名： 床号： 科别： 病区： 住院号：
谈话时间： 年 月 日
谈话地点：
参加人员：
谈话要点：
一、病人信息：
二、入院诊断：
三、治疗措施：
四、特殊检查项目：
五、病情预后：
六、经双方沟通，患方对目前自己的病情和医方的治疗方案已知情，由于现有医学科学水平的限制，患者在病程中仍有可能出现不能预见，不能避免克服的其他情况，患者个体差异对本治疗方案效果不佳及其他副反应等，医方另更改方案。
七、其它：
此沟通一式两份， 一份交给病人，一份留存病历中。
患者签字： 日期：
医师签字： 日期：
医患沟通记录
（一）首次床旁医患沟通记录单
姓名： 床号： 科别： 住院号：
1、 初步诊断：
2、 诊断依据：
3、 病情状况及病程阶段：
4、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：
5、 进一步治疗及检查方案：
6、 拟行治疗时间：
7、 治疗风险、药物副作用及花费估算：
8、 需要患者及其家属配合的事宜
9、 患者需要了解的其它情况：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
（二）住院期间医患沟通记录单
姓名： 床号： 科别： 住院号：
1、 明确诊断：
2、 主要治疗手段：
3、 重要检查及结果：
4、 可能出现的并发症：
5、 药物使用及其不良反应：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。
（三）术后医患沟通记录单
姓名： 床号： 科别： 住院号
1、 手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：
2、 术后诊断：
3、 术后主要治疗：
4、 术后注意事项：
5、 需要患方配合事宜：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
（四）出院前医患沟通记录单
姓名： 床号： 科别： 住院号
1、 简要治疗过程：
2、 出院前诊断：
3、 治疗效果：
4、 出院后注意事项：
5、 出院用药及用法：
6、 随访： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
