一哥一射
现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，
伴有消瘦，每日饮水量明显 增多，饭量大增，夜尿频多，平均 10 次/
晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重 由 90 公斤渐降至 70
公斤，现约 50 公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未
监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖
11.51mmol/l，总蛋白 54.2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，
Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机 血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛
素降糖，门诊拟以“2 型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，
无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结
核”等传染性病史。否认 有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。
否认输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，
居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。 否认到过传
染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外 性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族
性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查 T ：37℃ P ：80 次/分 R ：16 次/分 BP ：165/95 mmHg
神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤
颜色正常，无水 肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、
肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正 常，有光泽。锁骨上、腋下、
滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无 肿块，
无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、 震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无 溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm ，对光反射灵敏，辐辏反 射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见 畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿 龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢
病历分析例题——糖尿病2型糖尿病肾病
女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月?
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/l,?尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。?
查体：t36℃，p78次/分，r18次/分，bp160/100mmhg， 无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，babinski征(-)。?
化验：血hb123g/l,?wbc6.5×109/l,?n65%,l35%,plt235×109/l,尿蛋白(+),尿糖(+++)，wbc0-3/高倍，血糖13mmol/l,bun7.0mmol/l?
［分析］?
一、诊断及诊断依据(8分)?
(一)诊断??
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病?
2.高血压病i期（2级，中危组）?
(二)诊断依据??
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/l。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)?
2.高血压病i?期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据?
二、鉴别诊断(5分)??
1.糖尿病1?型?
2.肾性高血压?
3.肾病综合征?
三、进一步检查(4分)?
1.24小时尿糖、尿蛋白定量?
2.糖化血红蛋白及胰岛素和c肽释放试验?
3.肝肾功能检查，血脂检查?
4.眼科检查?
5.b?超和超声心动图?
四、治疗原则(3分)?
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动?
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理?
3.控制血压：降压药物，低盐饮食
2型糖尿病-病历模板
入院记录
姓名 ×××出生地 xx 省 ××县(市)
性别 X 性 民 族 ×××
年龄 ×岁 入院日期 ×××年 ×月 ×日 ×时
婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 ×月 ×日 ×时
职业 ××病史陈述者 ×××年 ×1 月 ×日 ×时
工作单位 ×××地 址 ×××
主诉 :口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史 :患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增 多,饭量大增,夜尿频多,平均 10次 /晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在 七年间由 80公斤渐降至 70公斤, 尤以近二年体重下降明显。 曾外院查血糖偏高, 诊断为 “ 2型糖尿病” ,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况 不详,三天前我院测空腹血糖 11.51mmol/l,门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。 既往史 :否认“冠心病” 、 “高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。 否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史 :出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到 过传染病、 地方病流行地区。 否认有工业毒物、 粉尘、 放射性物质接触史。 否认婚外性行为。 否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史 :X 岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有 X 子 X 女,均健康。
月经史:初潮年龄 X 岁,月经周期 X 天,经期 X 天,末次月经(或绝经年龄) XXX 年 X 月 X 日。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。
家族史 :否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。
体格检查
T:37℃ P:81次 /分 R:20次 /分 BP :125/75 mmHg
神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水 肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正 常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无 肿块,无压痛, 无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。 眼球无突出、凹陷、斜视、 震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无 溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5mm ,对光反射灵敏,辐辏反 射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见 2型糖尿病
畸形, 鼻翼无扇动, 鼻道无分泌物、 出血、 阻塞, 鼻中隔未见偏曲、 穿孔, 鼻旁窦区无压痛。 口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿 龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无 溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽 后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假 膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏 动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下 气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼 吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清 音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心 前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0.5cm 触及,范围 3cm 2,强度正常。 心前区无震颤,无心包摩擦感。心界无扩大。 HR81次 /分,律齐,心音强度正常, A 2>P2, 无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率 81次 /分, 节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。 无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹 式呼吸存在, 未见胃肠型及蠕动波, 无皮疹、 色素沉着、 瘢痕、 静脉曲张、 肿块。 全腹肌软, 无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛, Murphy 征阴 性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4次 /分。无气过水音及金属 音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四 肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢 肌力 5级,四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在, Babinski 征、 Oppenheim 征、 Chaddock 征、 Gordon 征未引出, Kernig , Brudzinski 征阴性。
检验及其他检查
XXXX 年 X月 X 日:空腹血糖 11.51mmol/l。
入院诊断: 2型糖尿病
医师签名:XXX
XXXX 年 X月 X 日 X 时
XXXX 年 X月 X 日 X 时 首次病程记录
一、病例特点 :
1、患者男 /女, X 岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。
2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,伴有 消瘦, ,夜尿频多,平均 10次 /晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间 由 80公斤渐降至 70公斤,尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“ 2型糖 尿病” ,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详, 三天前我院测空腹血糖 11.51mmol/l,门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。
3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者。
4、查体:T37℃ ,P81次 /分, BP125/75 mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅 淋巴结无肿大,巩膜无黄染, ,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐 81次 /分,腹无压痛, 肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。 5、 XXXX 年 X月 X 日:空腹血糖 11.51mmol/l。
二、诊断及诊断依据:
诊断: 2型糖尿病
诊断依据:
1、患者男 /女, X 岁。因“口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年”入院。
2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,伴有 消瘦, ,夜尿频多,平均 10次 /晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间 由 80公斤渐降至 70公斤,尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高,诊断为“ 2型糖 尿病” ,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详, 三天前我院测空腹血糖 11.51mmol/l,门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。
3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者。
4、查体:T37℃ ,P81次 /分, BP125/75 mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅 淋巴结无肿大,巩膜无黄染, ,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐 81次 /分,腹无压痛, 肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。 5、 XXXX 年 X月 X 日:空腹血糖 11.51mmol/l。
三、鉴别诊断:
① LADA: 多于 20~40岁起病,在发病之初与 2型糖尿病相仿,即口服降糖药有效。无较
长时期的非胰岛素依赖阶段(一般经过半年,平均约 2年左右) ,有酮症倾向,大都体型消 瘦,查 CAD-Ab 、 IA2-Ab 等抗体阳性则可明确诊断。
② 线粒体基因突变糖尿病:该病由线粒体基因突变所致,多于 45岁之前起病,本病系母 系遗传, 临床常合并神经性耳聋, 或家族中有中枢神经系统表现。 症状介于 1型和 2型糖尿 病之间。可进一步行线粒体基因突变糖尿病分子学检查排除之。
③ MODY: 该病发病年龄多<25岁,家族中有二代以上的遗传史。病情较轻,多不需要胰 岛素治疗。="" 该病类似轻、="" 中度的="" 2型糖尿病,="" 自身抗体阴性。="" 基因测定可与="" 2型糖尿病鉴别。="" ④="" 其他特殊类型的糖尿病:患者既往无胰腺炎、肿瘤、手术、外伤史、缺乏甲亢、肢端肥="" 大症、="" 皮质醇增多症等内分泌疾病史,="" 无长期使用糖皮质激素、="" 噻嗪类利尿剂等影响代谢的="">
⑤甲亢:患者虽有多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。 实验室检查可鉴别。
四、诊疗计划:
①内科护理常规, 2级护理,完善相关检查;
②控制饮食,适当运动,胰岛素强化治疗;
③密切监测血糖变化;
医师签名:XXXX 糖尿病鉴别诊断
1、肝脏疾病。肝硬化患者常有糖代谢异常,典型者空腹血糖正常或 偏低,餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。
2、慢性肾功能不全,可出现轻度糖代谢异常。
3、应激状态。许多应激状态如心、脑血管意外,急性感染、创伤, 外科手术都可能导致血糖一过性升高,应激因素消除后 1~2周可恢 复。
4、多种内分泌疾病。如肢端肥大症,库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞 瘤,胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病,除血糖升高外,尚有其他特征 性表现,不难鉴别。
2型糖尿病-病历模板
入院记录
姓名 ××× 籍贯 xx 省 ×× 县（市）
性别 X性 住址 ×××
年龄 ×岁 工作单位 ×××
婚姻 ×婚 入院日期 2012 年 01 月 18 日 17:00 时
民族 ×族 病史采集日期 2012 年 01 月 18 日 17:00 时
职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠
过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时
主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年
现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查
T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg
神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
检验及其他检查
11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
入院诊断：⒈2型糖尿病
医师签名：XXX
48小时主治医师查房诊断：2型糖尿病
主治医师签名：XXX
2012-1-19
2012-1-18 首次病程记录
一、病例特点：
1、患者姓名：吴祖春，男，67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。
2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。
4、查体：T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。
5、辅助检查 11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
二、诊断及诊断依据：
诊断： 2型糖尿病
诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。
三、鉴别诊断：
1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。
2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。
3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与此病人不符，暂不考虑。
四、诊疗计划：
①内科护理常规，II级护理，完善相关检查；
②予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食；
③及时监测血糖变化；
④其他基础病治疗；
XXXX
2型糖尿病-病历模板
入院记录
姓名 吴跃青 合作医疗证编码：1402250901030120 性别 女 家庭住址 蔡村镇蔡村
年龄 48岁 工作单位 本村
婚姻 已婚 入院日期 2013年 6月 6日9:00 时 民族 汉族 病史采集日期 2013年 6月 6日 9:10 时 职业 农民 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 主诉： 多饮、多食、多尿消瘦3年 ，加重伴足冷10天。 现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增 多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、
粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。
体格检查
T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg
神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第
2六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm，强度正常。心前区无震
颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
检验及其他检查
11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
入院诊断：⒈2型糖尿
病
医师
签名：XXX
48小时主治医师查房诊断：2型糖尿病
主治医师签名：XXX
2012-1-19
2012-1-18 首次病程记录
一、病例特点：
1、患者姓名：吴祖春，男，67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。
2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖
11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。
4、查体：T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。
5、辅助检查 11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
二、诊断及诊断依据：
诊断： 2型糖尿病
诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均
10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。
三、鉴别诊断：
1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。
2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。
3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与此病人不符，暂不考虑。
四、诊疗计划：
①内科护理常规，II级护理，完善相关检查；
②予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食；
③及时监测血糖变化；
④其他基础病治疗；
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