黄寒辞
VAP的相关因素及预防措施
摘 要 VAP使患者接受机械通气治疗时间及住院时间延长，经济负担加重，护理工作量加大。
关键词 呼吸机相关性肺炎 相关因素 预防措施
呼吸机相关性肺炎(ventilator -associated pneumonia VAP)是使用机械通气(MV)治疗48小时后或者机械通气拔除人工气道48小时内肺实质感染性炎症。是医院获得性肺炎(Hospital-acquired
pneumonia，HAP)的重要类型，也是最常见的医院感染。VAP使患者接受机械通气治疗时间及住院时间延长，经济负担加重，护理工作量加大。
一、发病率
国外报道:VAP使发病率为9%,70%，病死率20%,71%，国内报道:VAP发病率为18%,60%，病死率30%,50%，建立人工气道者3d内达8.3%，每延长1d可增加1%,3%，2周达33%,46%。
二、分类
机械通气时间?4d):多与口咽部定植菌误吸和 ?早发性VAP(
气管插管时将细菌引入下呼吸道有关，多为抗生素敏感菌，常引起社区获得性肺炎的病原体感染。?迟发性VAP(机械通气时间?5 d):多与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸入有关，且多为抗生素耐药的医院获得性病原体感染。
三、原因分析
1、细菌定植
?口咽部细菌定植:30%,40%普通患者入院后即有GNB定植，而危重者达70%,75%，这与口腔PH值多为酸性易于细菌生长有关。?胃内细菌定植:下呼吸道GNB20%,40%源于胃(正常PH1.5`,2.0)当PH4，59%患者胃内GNB丛生，70%发展为肺炎(H2受体阻滞剂应用，肠内营养致胃容量过多)。
2、定植菌的返流和误吸
误吸是VAP病原体感染的主要途径:?食管括约肌功能缺失致胃内容物及定植菌返流和吸入:胃管影响食管下段括约肌的关闭;细菌经胃管壁逆行;气管插管可抑制吞咽活动;气囊的压迫可减弱食管对返流的胃内容物的清除功能;镇静剂的应用使咽部感觉迟钝。?胃容量和压力升高，食管下段括约肌静息张力轻度下降的患者，当胃内容物>140ml即可引起返流。?卧位:长时间保持水平卧位是高危因素。?气管导管气囊上分泌物聚集及渗漏。?气管导管表面细菌生物被膜(BF)的脱落，导致VAP反复发作和难治。
3、防御机能异常
?机械屏障功能损伤:肺顺应性差、呼吸机参数设置不当等，导
特异性免疫功能降低。?吞咽防御机能缺失:IgA是黏膜表致气道非
面抗病毒和细菌的一道防线，发生VAP的患者SIgA值下降。
四、预防措施
1、手卫生
手卫生是预防医院感染发生最简单、经济的措施，更是预防和控制VAP的有效方法。强化医护人员在检查治疗和操作前后采用“六步洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。故洗手是一项最基本、最简便易行的有效预防和控制病原体传播的手段，每一位医护人员都应充分意识到洗手的重要性。
2、严格落实消毒隔离制度
环境严格消毒，最大限度地减少外环境对病员感染的危险程度。呼吸机使用的病房要加强空气和地面的消毒，定时开启紫外线或空气净化器。监护设备及其他医疗器械尽可能专人使用。同时要加强病房管理，严格限制人员出入，病床间距应大于1m，用呼吸机患者必须住单独病房，减少或谢绝探视，以减少患者间交叉感染的机会。
3、呼吸机管道的管理
人工气道病员所有用物做到专人专用，定期消毒。操作者应戴一次性无菌手套，吸痰时要严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用，密闭式吸痰每天更换。呼吸机管道7天更换，如有污染随时更换，并及时清除管道内的冷凝水，湿化罐内水每天更换。呼吸机附件要严格消毒，避免交叉感染。
4、呼吸道管理
保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物吸入，采用可吸引的气管导管，进行持续声门下吸引。对于机械通气病员提倡半卧位300,450姿势以利于呼吸和防止胃液返流。定时翻身叩背，尽可能促进痰液的排出。喂食前翻身、叩背、吸净痰液，以防喂食呛咳引起返流，同时加强口腔护理。
5、气道湿化的管理
建立人工气道后(气管插管或者切开)使上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能消失，机械通气必须使其达到生理需要的温湿度，这对保持无菌状态非常关键。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不易形成痰栓堵塞气道。每日湿化可根据病情、痰液粘稠度调整，以分泌物稀薄，痰液易咳出为目标。
6、规范抗菌药物的合理使用
尤其是广谱抗菌药物，严格执行抗菌药物使用原则。
五、总结
VAP的发生与病员的年龄、个体差异、机械通气时间相关。同时医护人员的操作不规范、呼吸机及管道管理不到位、病员严重的基础疾病、抗生素不合理使用等是VAP发生的主要危险因素。通过有效的护理措施，降低机械通气病员VAP的发生率。缩短了机械通气时间和住院时间，减轻了病员痛苦，提高医疗和护理质量的目的。因此，加强对病员VAP的监测与控制，分析其感染的相关因素及采取相应的护理措施，具有一定的临床意义，同时对医院感染的控制起到关键的作用。
参考文献:
[1]崔更力.呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].护理研究.2009，11(23):2968-2969.
[2]刘世英.重症监护室呼吸机相关性肺炎的相关分析与护理对策[J].中外医疗，2011，6(22):102.
[3]程华芳.呼吸机相关性肺炎的分析及对策[J].现代医药卫生，2008，18(11):4.
呼吸机相关肺炎(vap)预防与控制规范
呼吸机相关肺炎(VAP)预防与控制规范 一 范围
本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求、医务人员管理、患者管理、气道管理、器械的消毒或灭菌管理、环境管理以及监测管理等。 二、术语和定义
1 呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP):建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
2 人工气道(artificialairway, AA):为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。
3 机械通气(mechanicalventilation, MV):借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。
4 无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation, NIPV):无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullface mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。
5 有创正压通气(invasive mechanical ventilation, IMV):需建立人工气道，
经鼻或经口气管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助
通气的方式。
6声门下分泌物吸引气管导管(Endotracheal tube with subglottic secretion
drainage):一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管插管患者定时或持续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。
7选择性消化道脱污染( selective decontamination of the digestive tract,
SDD):局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。 8 加热湿化器(heatedhumidifier, HH):将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。
9 热湿交换器(heat-moistureexchanger, HME):将呼出气中的水分和热量吸收，使吸入气体加热、加湿的装置。又称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制做而成的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。
三、基本要求
1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。 2、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预防与控
制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。 3、从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面
的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。 4、医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它医疗质量管理部门应督促临
床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。
四、医务人员
1、开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具
备独立工作能力的医护人员。
2、医务人员应严格遵守手卫生规范。
3、医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相
应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 4、医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。 5、从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。
五、患者管理
1、若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45?为宜。
2、应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。 3、宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。 4、实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度;条件许可时应尽早拔除鼻饲管。
5、应积极预防深静脉血栓形成。
6、多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)等感染或定植者，应采取接触隔离措施。
7、应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。
六、气道管理
1、严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通
气(NIPV)。
2、宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内(2周)不能
撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。
3 、应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在
25-30cmH2O。
4、插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。 5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。
同时要尽量避免拔管后再插管。
6、应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌
物积聚时，应及时吸引气道分泌物。
7、可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR,AB、
CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰
装置。
8、 抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充
分。气道分泌物抽吸方法见附录。
9、连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1次。如有
明显污染或功能出现障碍，则应及时更换。
10、呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒，操作时要谨慎，避免冷凝水流
入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水道，不
应随意倾倒在室内地面上。
11、应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液
进行湿化。加热湿化器内添加用水，应为无菌水。
12、使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于
48h，除非有明显污染和功能出现障碍。
13、雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。
14、不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑
似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。 七、医用物品的清洁、消毒管理
1、 应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。
2、使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐
药菌流行时应消毒。
3 、无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度
和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由
消毒供应中心(CSSD)集中处理。
4、 对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。
5 、麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产
品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道应一
周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于
下一位患者之前应更换过滤器和管道。
八、环境管理:
患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。
九、监测管理
1、应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体
等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。
应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并2、
有对干预效果的评价和持续质量改进措施。
3、 不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测，但洁净病房应按照国家相
关规定进行相应指标的监测。
4、出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌
感染暴发以及发生军团菌医院感染时，应针对特定环境进行目标微生物监测，
以寻找感染源和评价控制措施的效果。
附录:
气道分泌物抽吸方法:
1、 抽吸气道分泌物时医务人员应戴无菌手套或清洁手套，不宜使用镊子等替代方
式。
2 、吸引气道分泌物时，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，
一次操作可仅使用一根吸痰管。
3 、每次吸引应充分。
4 、冲洗吸痰管分泌物的无菌溶液，应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，
不应交叉使用，一日一更换。
5、 清除气囊上滞留物的方法:需2人配合操作，使患者取头低脚高位或平卧位。 (1) 将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以
充分换气。
(2) 在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。 (3) 再一次吸引口鼻腔内分泌物。
(4) 如此反复操作2~3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。 6 、作用原理:患者吸气末时，用力挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时可充气囊，阻止气囊上分泌物流入气道内。再经口、鼻腔吸出。
感染管理科
2012-5-2
8
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经典古文名篇(一);1.陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》;山不在高，有仙则名;2(马说韩愈(唐)字退之《昌黎先生集》;世有伯乐，然后有千里马;马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn);策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之;3(师说韩愈(唐);古之学者必有师;嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣;圣人无常师;李氏子蟠，年十七
经典古文名篇(一)
1. 陋室铭 刘禹锡(唐)字梦得 《刘梦得文集》
山不在高，有仙则名。水不在深，有龙则灵。斯是陋室，惟吾德馨。苔痕上阶绿，草色入帘青。谈笑有鸿儒，往来无白丁。可以调素琴，阅金经。无丝竹之乱耳，无案牍之劳形。南阳诸葛庐，西蜀子云亭。孔子云:何陋之有,
2(马说 韩愈(唐) 字退之《昌黎先生集》
世有伯乐，然后有千里马。千里马常有，而伯乐不常有。故虽有名马，只辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。
马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn)。食(sì)马者不知千里而食(sì)也。是马也，虽有千里之能，食(shí)不饱，力不足，才美不外见(现)，且欲与常马等不可得，安求其能千里也,
策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰:“天下无马～”呜呼～其真无马邪(ye),其真不知马也。
3(师说 韩愈(唐)
古之学者必有师。师者，所以传道受(授)业解惑也。人非生而知之者，孰能无惑,惑而不从师，其为惑也，终不解矣。生乎吾前，其闻道也固先乎吾，吾从而师之;生乎吾后，其闻道也亦先乎吾，吾从而师之。吾师道也，夫庸知其年之先后生于吾乎,是故无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存也。
嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣人，其出人也远矣，犹且从师而问焉;今之众人，其下圣人也亦远矣，而耻学于师。是故圣益圣，愚益愚。圣人之所以为圣，愚人之所以为愚，其皆出于此乎,爱其子，择师而教之;于其身也，则耻师焉，惑矣。彼童子之师，授之书而习其句读(d?u)者，非吾所谓传其道解其惑者也。句读之不知，惑之不解，或师焉，或不(fǒu)焉，小学而大遗，吾未见其明也。巫医乐师百工之人，不耻相师。士大夫之族，曰师曰弟子云者，则群聚而笑之。问之，则曰:“彼与彼年相若也，道相似也，位卑则足羞，官盛则近谀。”呜呼～师道之不复，可知矣。巫医乐师百工之人，君子不齿，今其智乃反不能及，其可怪也欤～
圣人无常师。孔子师郯(tán)子、苌(cháng)弘、师襄、老聃(dàn)。郯子之徒，其贤不及孔子。孔子曰:三人行，则必有我师。是故弟子不必不如师，师不必贤于弟子，闻道有先后，术业有专攻，如是而已。
李氏子蟠，年十七，好古文，六艺经传皆通习之，不拘于时，学于余。余嘉其能行古道，作《师说》以贻之。
4.爱莲说 周敦颐(北宋) 字茂叔《周元公集》
水陆草木之花，可爱者甚藩(fán)。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人甚爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。
予谓菊，花之隐逸者也;牡丹，花之富贵者也;莲，花之君子者也。噫～菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人,牡丹之爱，宜乎众矣～
5.得道多助，失道寡助 《孟子?公孙丑》(战国)名轲 字子舆
天时不如地利，地利不如人和。
三里之城，七里之郭，环而攻之而不胜。夫还而攻之，必有得天时者矣，然而不胜者，是天时不如地利也。
城非不高也，池非不深也，兵革非不坚利也，米粟非不多也，委而去之，是地利不如人和也。
故曰，域民不以封疆之界，固国不以山溪之险，威天下不以兵革之利。得道者多助，失道者寡助。寡助之至，亲戚畔(叛)之。多助之至，天下顺之。以天下之所顺，攻亲戚之所畔，故君子有不战，战必胜矣。
6(生于忧患，死于安乐 《孟子?告子》
舜发于畎亩之中，傅说(yua)举于版筑之间，胶鬲举于鱼盐之中，管夷吾举于士，孙叔敖举于海，百里奚举于市。
故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾(增)益其所不能。
人恒过，然后能改;困于心，衡于虑，而后作;征于色，发于声，而后喻。入则无法家拂(bì)士，出则无敌国外患者，国恒亡。然后知生于忧患，而死于安乐也。
7(鱼我所欲也 《孟子》
鱼，我所欲也，熊掌，亦我所欲也，二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。生，亦我所欲也，义，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取义者也。生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不为苟得也。死亦我所恶，所恶有甚于死者，故患有所不避也。如使人之所欲莫甚于生，则凡可以得生者何不用也,使人之所恶莫甚于死者，则凡可以避患者何不为也,由是则生而有不用也;由是则可以避患而有不为也。是故所欲有甚于生者，所恶有甚于死者。非独贤者有是心也，人皆有之，贤者能勿丧耳。
一箪食，一豆羹，得之则生，弗得则死。呼尔而与之，行道之人弗受;蹴尔而与之，乞人不屑也。
万钟则不辨礼义而受之，万钟于我何加焉～为宫室之美，妻妾之奉，所识穷乏者得我欤,向为身死而不受，今为宫室之美为之;向为身死而不受，今为妻妾之奉为之;向为身死而不受，今为所识穷乏者得我而为之:是亦不可以已乎,此之谓失其本心。
8(劝学 《荀子》(战国)名况
君子曰:学不可以已。青，取之于蓝，而青于蓝;冰，水为之，而寒于水。木直中(zh?ng)绳，以为轮，其曲中规。虽有(又)槁(gào)暴(pù)，不复挺者，使之然也。故木受绳则直，金就砺则利，君子博学而日参(cān)省乎己，则知明而行无过矣。
吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也;吾尝跂(qí)而望矣，不如登高之博见也。登高而招，臂非加长也，而见者远;顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。假舆马者，非利足也，而致千里;假舟楫者，非能水也，而绝江河。君子生(性)非异也，善假于物也。
积土成山，风雨兴焉;积水成渊，蛟龙生焉;积善成德，而神明自得，圣心备焉。故不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海。骐骥一跃，不能十步;驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。蚓无爪牙之利，筋骨之强，上食埃土，不饮黄泉，用心一也。蟹六跪而二螯，非蛇鳝之穴无可寄托者，用心躁也。
9(问说 刘开(清)字明东、方来 号孟涂
君子学必好问。问与学，相辅而行者也，非学无以致疑，非问无以广识。好学而不勤问，非真能好学者也。理明矣，而或不达于事，识其大矣，而或不知其细，舍问，其奚决焉,
贤于己者，问焉以破其疑，所谓就有道而正也。不如己者，问焉以求一得，所谓以能问于不能，以多问于寡也。等于己者，问焉以资切磋，所谓交相问难(nàn)，审问而明辨之也。《书》不云乎,“好问则裕。”孟子论“求放心”，而并称曰“学问之道”，学即继以问也。子思言“尊德性”，而归于“道问学”，问且先于学也。
古之人虚中乐善，不择事而问焉，不择人而问焉，取其有益于身而已。是故狂夫之言，圣人择之，刍荛(ráo)之微，先民询之，舜以天子而询于匹夫，以大知而察及迩言，非苟为谦，诚取善之弘也。三代而下，有学而无问，朋友之交，至于劝善规过足矣，其以义理相咨访，孜孜焉唯进修是急，未之多见也，况流俗乎,
是己而非人，俗之同病。学有未达，强(qiǎng)以为知，理有未安，妄以臆度(duo)，
如是，则终身几无可问之事。贤于己者，忌之而不愿问焉，不如己者，轻之而不屑问焉，等于己者，狎之而不甘问焉，如是，则天下几无可问之人。人不足服矣，事无可疑矣，此唯师心自用耳。夫自用，其小者也;自知其陋而谨护其失，宁使学终不进，不欲虚以下人，此为害于心术者大，而蹈之者常十之。
不然，则所问非所学焉:询天下之异文鄙事以快言论;甚且心之所已明者，问之人以试其能，事之至难解者，问之人以穷其短。而非是者，虽有切于身心性命之事，可以收取善之益，求一屈己焉而不可得也。嗟乎～学之所以不能几(jī)于古者，非此之由乎,
且夫不好问者，由心不能虚也;心之不虚，由好学之不诚也。亦非不潜心专力之敌，其学非古人之学，其好亦非古人之好也，不能问宜也。
智者千虑，必有一失。圣人所不知，未必不为愚人之所知也;愚人之所能，未必非圣人之不能也。理无专在，而学无止境也，然则问可少耶,《周礼》，外朝以询万民，国之政事尚问及庶人，是故贵可以问贱，贤可以问不肖，而老可以问幼，唯道之所成而已矣。孔文子不耻下问，夫子贤之。古人以问为美德，而并不见其有
可耻也，后之君子反争以问为耻，然则古人所深耻者，后世且行之而不以为耻者多矣，悲夫～
10. 前赤壁赋 苏轼(北宋) 字子瞻 号东坡居士
壬戌之秋，七月既望，苏子与客泛舟游于赤壁之下。清风徐来，水波不兴。举酒属客，诵明月之诗，歌窈窕之章。少焉，月出于东山之上，徘徊于斗牛之间。白露横江，水光接天。纵一苇之所如，凌万顷之茫然。浩浩乎如冯虚御风，而不知其所止;飘飘乎如遗世独立，羽化而登仙。
于是饮酒乐甚，扣舷而歌之。歌曰:“桂棹兮兰桨，击空明兮溯流光;渺渺兮予怀，望美人兮天一方。”客有吹洞箫者，倚歌而和之。其声呜呜然，如怨，如慕，如泣，如诉，余音袅袅，不绝如缕。舞幽壑之潜蛟，泣孤舟之嫠妇。
苏子愀然，正襟危坐而问客曰:“何为其然也,”客曰:“?月明星稀，乌鹊南飞?，此非曹孟德之诗乎,西望夏口，东望武昌，山川相缪，郁乎苍苍，此非曹孟德之困于周郎者乎,方其破荆州，下江陵，顺流而东也，舳舻千里，旌旗蔽空，酾酒临江，横槊赋诗，固一世之雄也，而今安在哉,况吾与子渔樵于江渚之上，侣鱼虾而友麋鹿，驾一叶之扁舟，举匏樽以相属。寄蜉蝣于天地，渺沧海之一粟。哀吾生之须臾，羡长江之无穷。挟飞仙以遨游，抱明月而长终。知不可乎骤得，托遗响于悲风。”
苏子曰:“客亦知夫水与月乎,逝者如斯，而未尝往也;盈虚者如彼，而卒莫消长也。盖将自其变者而观之，则天地曾不能以一瞬;自其不变者而观之，则物与我皆无尽也，而又何羡乎,且夫天地之间，物各有主。苟非吾之所有，虽一毫而莫取。唯江上之清风，与山间之明月，耳得之而为声，目遇之而成色，取之无禁，用之不竭，是造物者之无尽藏也，而吾与子之所共适。”
客喜而笑，洗盏更酌。肴核既尽，杯盘狼藉。相与枕藉乎舟中，不知东方之既白。
11(后赤壁赋 苏轼
是岁十月之望，步自雪堂，将归于临皋。二客从予，过黄泥之坂。霜露既降，木叶尽脱。人影在地，仰见明月。顾而乐之，行歌相答。已而叹曰:“有客无酒，有酒无肴，月白风清，如此良夜何,”客曰:“今者薄暮，举网得鱼，巨口细鳞，状如
松江之鲈。顾安所得酒乎,”归而谋诸妇。妇曰:“我有斗酒，藏之久矣，以待子不时之需。”
于是携酒与鱼，复游于赤壁之下。江流有声，断岸千尺，山高月小，水落石出。曾日月之几何，而江山不可复识矣～予乃摄衣而上，履巉岩，披蒙茸，踞虎豹，登虬龙，攀栖鹘之危巢，俯冯夷之幽宫，盖二客不能从焉。划然长啸，草木震动，山鸣谷应，风起云涌。予亦悄然而悲，肃然而恐，凛乎其不可留也。反而登舟，放乎中流，听其所止而休焉。时夜将半，四顾寂寥。适有孤鹤，横江东来，翅如车轮，玄裳缟衣，戛然长鸣，掠予舟而西也。
须臾客去，予亦就睡。梦一道士，羽衣蹁跹，过临皋之下，揖予而言曰:“赤壁之游乐乎,”问其姓名，俯而不答。“呜呼噫嘻～我知之矣。畴昔之夜，飞鸣而过我者，非子也耶,”道士顾笑，予亦惊寤。开户视之，不见其处。
12(卖炭翁 白居易(唐) 字乐天 号香山居士《白氏长庆集》
卖炭翁，伐薪烧炭南山中。满面尘灰烟火色，两鬓苍苍十指黑。卖炭得钱何所营,身上衣裳口中食。可怜身上衣正单，心忧炭贱愿天寒。夜来城外一尺雪，晓驾炭车碾冰辙。牛困人饥日以高，市南门外泥中歇。
翩翩两骑(jì)来是谁,黄衣使者白衫儿。手把文书口称敕，回车叱牛牵向北。一车炭，千余斤，宫使驱将(jiāng)惜不得。半匹红绡一丈绫，系(jì)向牛头充炭直(值)。
13(木兰诗 《乐府诗集》 北朝民歌
唧唧复唧唧，木兰当户织。不闻机杼声，惟闻女叹息。
问女何所思，问女何所忆。女亦无所思，女亦无所忆。昨夜见军帖(tiě)，可汗大点兵，军书十二卷，卷卷有爷名。阿爷无大儿，木兰无长兄，愿为市鞍马，从此替爷征。
东市买骏马，西市买鞍鞯(jiān)，南市买辔头，北市买长鞭。旦辞爷娘去，暮宿黄河边，不闻爷娘唤女声，但闻黄河流水鸣溅溅(jiàn)。旦辞黄河去，暮至黑山头，不闻爷娘唤女声，但闻燕山胡骑鸣啾啾。
万里赴戎机，关山度若飞。朔气传金柝，寒光照铁衣。将军百战死，壮士十年归。
归来见天子，天子坐明堂。策勋十二转，赏赐百千强。可汗问所欲，木兰不用尚书郎;愿驰千里足，送儿还故乡。
爷娘闻女来，出郭相扶将(jiāng);阿姊闻妹来，当户理红妆;小弟闻姊来，磨刀霍霍向猪羊。开我东阁门，坐我西阁床，脱我战时袍，着我旧时裳，当窗理云鬓，对镜帖(贴)花黄。出门看火(伙)伴，火伴皆惊忙:同行十二年，不知木兰是女郎。
雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离;双兔傍(bàng)地走，安能辨我是雄雌,
14.石钟山记 苏轼
《水经》云:“彭蠡之口有石钟山焉。”骊元以为下临深潭，微风鼓浪，水石相搏，声如洪钟。是说也，人常疑之。今以钟磬置水中，虽大风浪不能鸣也，而况石乎～至唐李渤始访其遗踪，得双石于潭上，扣而聆之，南声函胡，北音清越，枹(fú)止响腾，余韵徐歇。自以为得之矣。然是说也，余尤疑之。石之铿然有声者，所在皆是也，而此独以钟名，何哉,
元丰七年六月丁丑，余自齐安舟行适临汝，而长子迈将赴饶之德兴尉，送之至湖口，因得观所谓钟者。侍僧使小童扶斧，于乱石间择其一二扣之，硿硿(kōng)焉，余固笑而不信也。至莫(暮)夜月明，独与迈乘小舟，至绝壁下。大石侧立千尺，如猛兽奇鬼，森然欲搏人;而山上栖鹘(hú)，闻人声亦惊起，磔磔(zh?)云霄间;又有若老人咳且笑于山谷中者，或曰此鹳(guàn)鹤也。余方心动欲还，而大声发于水上，噌(zēng)吰(h?ng)如钟鼓不绝。舟人大恐。徐而察之，则山下皆石穴罅，不知其浅深，微波入焉，涵淡澎湃而此为此也。舟回至两山间，将入港口，有大石当中流，可坐百人，空中而多窍，与风水相吞吐，有窾(kuǎn)坎镗(tāng)鞳(tà)之声，与向之噌吰相应，如乐作焉。因笑谓迈曰:“汝识之乎,噌吰者，周景王之无射也，窾坎镗鞳者，魏庄子之歌钟也。古之人不余欺也～”
事不目见耳闻，而臆断其有无，可乎,骊元之所见闻，殆于余同，而言之不详;士大夫终不肯以小舟夜泊绝壁之下，故莫能知～而渔工水师虽知而不能言。此世所以不传也。而陋者乃以斧斤考击而求之，自以为得其实。余是以记之，盖叹骊元之简，而笑李渤之陋也。
15(五人墓碑记 张溥(明) 字天如 《七录斋集》
五人者，盖当蓼(liǎo)洲周公之被逮(dài)，激于义而死焉者也。至于今，郡之贤士大夫请于当道，即除魏阉废祠之址以葬之;且立石于其墓之门，以旌(jīng)其所为。呜呼，亦盛矣哉～
夫五人之死，去今之墓而葬焉，其为时止十有一月耳。夫十有一月之中，凡富贵之子，慷慨得志之徒，其疾病而死，死而湮没不足道者，亦已众矣;况草野之无闻者欤,独五人之皦皦(jiǎo)，何也,
aly正确对待奉献vap
正确对待奉献
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授课时间:
授 课 人:
教学目的:通过学习～教育广大官兵正确对待奉献与索取～树立正确的思想观念～保持坚定的政治信念。
授课要点:一、奉献与索取的关系,二～新时期不同类型人对奉献的看法。
授课内容:
一、“奉献”与“索取”的关系
1.分析个人对社会、社会对个人的两重性。
2.正确看待“奉献”～要把握好“索取”
3.在“奉献”与“索取”上～军人应树立正确的人生观、特别是要用语面对“挫折”
二、新时期不同类型的人对奉献的看法
1.在市场经济条件下～谈“奉献”要具备德、识、才、学。
2.军人要永葆奉献的本色
3.讲奉献军人要走在前列
从军队的性质上说:中国人民解放军是人民的军队、仅仅和中国人民走在一起～全心全意为人民服务～这是我军建军的宗旨～它要求所有参加这个军队的人～都必须始终不渝的把人民的利益、民族的利益、国家的利益作为最高的利益、全心全意为人民服务。
4.时代告诉我们:高素质人才是无私奉献的前提。
同志们～正确看待奉献是时代赋予我们的也是时代对我们的考验～大家要看清形势～跟上国家给我们指引的方向～让青春年华在奉献中闪光。
思考与讨论:如何正确看待奉献于索取的关系,
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寒假实践报告格式
学校:_____学院名称:_____ 专业: _____
年级_____ 班级:_____ 姓名: _____ 学号:_____
实践单位: XXXX有限公司
实践时间: 2010年--月--日 至 2010 年--月--日 共 --天
实践报告正文
一、实践目的:介绍实践的目的,意义, 实践单位或部门的概况及发展情况, 实践要求等内容。这部分内容通常以前言或引言形式,不单列标题及序号。
二、实践内容:先介绍实践安排概况,包括时间,内容,地点等，然后按照安排顺序逐项介绍具体实践流程与实践工作内容、专业知识与专业技能在实践过程中的应用。以记叙或白描手法为基调,在完整介绍实践内容基础上,对自己认为有重要意义或需要研究解决的问题重点介绍,其它一般内容则简述。
三、实践结果:围绕实践目的要求,重点介绍对实践中发现的问题的分析,思考,提出解决问题的对策、建议等。分析讨论及对策建议要有依据,有参考文献,并在正文后附录。分析讨论的内容及推理过程是实践报告的重要内容之一,包括所提出的对策建议,是反映或评价实习报告水平的重要依据。
四、实践总结或体会:用自己的语言对实践的效果进行评价,着重介绍自己的收获体会，内容较多时可列出小标题,逐一汇报。总结或体会的最后部分,应针对实践中发现的自身不足之处,简要地提出今后学习,锻炼的努力方向。
五、正文字体:宋体小四号字。字数:3000字左右
临床护理医学论文发表：呼吸机相关肺炎(vap)的危险因素
文阐述了呼吸机相关肺炎(VAP)的危险因素和预防护理对策，完善临床护理。 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h 内发生的肺实质的感染性炎症,是导致死亡增加、住院时间延长及治疗费用增加的主要医院感染。通过对患者危险因素的调查，并运用护理手段对VAP的发生进行预防和控制，可有效降低其发生率，提高疗效。我们对本院ICU 2007年8月到2009年5月收住的106例机械通气患者采取针对性的护理干预措施预防VAP的发生，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
106例机械通气患者中男62例，女44例，年龄16,75岁，最短机械通气时间2天，最长通气时间31天，平均通气时间12天。基础疾病主要为慢性阻塞性肺疾病52例，脑外伤20例，脑血管意外18例，急性呼吸窘迫综合征6例，其他疾病10例。106例患者中18例发生VAP(16.98%)，其中8例经治疗好转成功脱机(44.44%)，另有8例死亡(44.44%)，1例自动出院。细菌检测显示18例VAP患者共分离出病原菌34株，其中革兰阴性杆菌18株(52.94%),其次为革兰阳性菌和真菌。
2 发生VAP的危险因素
VAP的发生受多种内源性和医源性因素的影响，我们通过SPSS 11.0统计学软件，对可能导致VAP的相关因素方面进行统计学分析，发现患者的年龄、住院时间、慢性基础疾病、侵入性操作、广谱抗生素的应用情况是导致院内肺炎发生的危险因素，见表1。
3 护理对策
3.1 严格执行无菌操作，做好环境的消毒管理 手表1 发生 VAP的危险因素分析注:P<0.05，差异有统计学意义>
部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施。不少医务人员的手常有革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌定植护理论文题目，因此，医务人员要严格遵守无菌技术操作规程,在接触患者和操作前后要按六步洗手法洗手或进行手消毒，各患者之间不允许交叉使用特别是呼吸机、膜肺、听诊器等配件，用后做好消毒灭菌工作。同时监护室要严格管理制度,限制探视,病房定时通风换气,保持室温22 ?,24 ?,湿度60%,70%,加强对病区和呼吸机管道系统的消毒灭菌,每月监测病室的空气培养菌落数。
3.2 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌 呼吸机管路是细菌寄生的重要部位，细菌易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道而导致VAP的发生，因此我们要及时检查并保持呼吸机管路及接水瓶的清洁，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置。管道内的冷凝水为污物,应当及时清除,避免冷凝水向人工气道倒流。在连续使用呼吸机时,呼吸机管道隔天更换消毒一次,同时严格执行无菌操作更换湿化器内的湿化液。每台呼吸机用毕都要做好呼气阀的消毒处理。
3.3 做好口腔护理 口腔护理是减少VAP发生的重要措施。口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径,合理的口腔护理能使常寄菌降至最低限度,并能防止口腔黏膜干燥,提高黏膜防御能力。口腔护理每天至少2次,根据口腔pH值选用清洗液。pH值高选用2%~3%硼酸液擦洗,pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗,pH值中性时1%~3%双氧水或生理盐水擦洗。冲洗时必须在气囊与气管壁密封的前提下进行。对长时间机械通气患者,应每周常规进行口腔内分泌物细菌培养,根据培养结果,适当选择口腔局部用药。
3.4 预防误吸和反流 长时间胃肠内营养和留置胃管后削弱了食管下端括约肌的功能,增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和误吸的发生，我们采用少量多次分顿喂食,喂食时采取半卧位,以减少反流，鼻饲时注意应将气囊充气囊压力，必要时补充气体，同时在这期间尽量不要吸痰,可有效减少胃内容物的误吸和反流。
3.5 正确吸痰，保持呼吸道通畅 吸痰是保持气道通畅,预防VAP的关键措施,同时也存在增加感染的潜在危险。因此需要掌握正确吸痰技术和手法。吸痰时注意动作轻柔,吸痰管必
须在无负压的情况下轻轻插入气管导管,在保持患者气管导管气囊持续充盈情况下,及时吸引气管内、口腔内、鼻咽部的分泌物，切勿边插边吸引。吸痰管插入至有阻力感觉时后退1~2 cm,使管口游离后再进行吸引,避免损伤黏膜。吸痰时先吸净气管内痰液,再吸净口、鼻腔内的分泌物,避免将口、鼻腔内的细菌带入气管内,引起肺部感染。吸痰必须严格无菌操作,戴无菌薄膜手套，每吸1次,更换1次吸痰管。另外，为保持气道通畅，除了吸痰，还要妥善固定气管插管和及时协助患者翻身拍背、位体引流,
呼吸机相关肺炎(VAP)的危险因素和预防护理对策由医学论文发表中心临床医学护理论文发表组整理提供，本文阐述了呼吸机相关肺炎(VAP)的危险因素和预防护理对策，完善临床护理。
下面是赠送的保安部制度范本,不需要的可以编辑删除!!!!谢谢!
保安部工作制度
一、认真贯彻党的路线、方针政策和国家的法津法觃,按照####年度目标的要求,做好####的安全保卫工作,保护全体人员和公私财物的安全,保持####正常的经营秩序和工作秩 序。
二、做好消防安全工作,认真贯彻“预防为主”的方针,教育提高全体人员的消防意识和防火知识,配备、配齐####各个楼层的消防器材,管好用好各种电器设备,确保####各通道畅 通,严防各种灾害事故的发生。
三、严格贯彻值班、巡检制度,按时上岗、到岗,加经对重要设备和重点部位的管理,防止和打击盗窃等各种犯罪活劢,确保####内外安全。 四、、加强保安队部建设,努力学习业务知识,认真贯彻法律法觃,不断提高全体保安人员的思想素质和业务水平,勤奋工作,秉公执法,建设一支思想作风过硬和业务素质精良的保安队伍。
11、保持监控室和值班室的清洁干净,天天打扫,窗明地净。 12、服从领导安排,完成领导交办任务。
5、积极扑救。火警初起阶段,要全力自救。防止蔓延,尽快扑灭,要正确使用灭火器,电器,应先切断电源。
6、一旦发生火灾,应积极维护火场秩序,保证进出道路畅通。看管抢救重要物资,疏散危险区域人员。
九、协同本部门或其他部门所进行的各项工作进行记录。
保安员值班操作及要求
一、交接岗
1、每日上午9时和下午 19时 为交接岗。
2、交接岗时将当班所接纳物品清点清楚,以及夜班所发生的情况未得到解决的需>
面汇报。检查值班室内外的卫生状况,地面无纸屑,桌面无杂物,整齐清洁。
二、执勤
1、7:50 — 8:10、13:50 —14:10立岗迎接上班人员;12:00 — 12:20 、18:00 — 18:20立岗送下班人员。
2、值勤时做到遇见领导立岗,检查物品立岗,外来人员进出立岗。 3、门卫室值勤时,应做到坐姿端正,注规监规器的劢态,做好接待工作,值勤期间不看书报电规,听收音机。不不无关人员聊天,劝阻无关人员不要在门卫室寄存物品或打电话,禁止打瞌睡。
4、维持门口秩序,使之保持畅通。
5、熟记消防,报警,救护及内部联系电话。
三、巡逻
巡逻是防盗及发现####有不安全因素的重要措施。
1、每天按照巡检制度定时轮流巡逻。
2、巡逻时思想集中,保持高度警惕,不吸烟,不不无关人员闲聊,并将每一点所发生情况记录清楚,巡逻时做到勤走劢,勤思考,勤观察。发现问题及时报告。 3、白天加强对观众区、办公区及楼道的巡逻,夜晚以机房为重点进行检查,每晚零点之后巡查不少于两次。
四、防火工作
1、严格门卫制度,严禁无关人员,将易燃易爆物品带入####。 2、发现违反安全觃定的电源和火种,应予以切断和熄灭,应报告####领导采取相关措施。
3、值勤时发现物质储存,保管不符合防火要求,消防器材移作他用及非正常使用灭火器,应及时阻止,并报告,提请有关部门整改。
4、发生火灾先拨打 119 向消防部队报警,并立即报告####领导。报警时简要讲清####地址,电话号码及火情,同时派人在门口接应,引导消防车进入火场,向消防人员介绍水源,总电闸部位等。
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