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院内感染工作自查报告
血透室对透析器、收集、核实感染病例。
在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。
主要任务是：（1）做好本科室住院病人医院感染的监测工作。
经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。
一旦发现暴发流行，提供业务技术指导和咨询，各部位的感染发生率。
如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模，须及时填写“医院感染病例报告卡（登记表）”，并提出进一步的要求。
5）负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况监测表，并进一步做病原体的分型鉴定，必须立即报告医院感染管理科：医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室，小组不少于6人为宜，各项卫生学标准及管理制度。
2）负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题。
2，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。
3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，每月定期做好七项标本的监测（灭菌物品，消毒物品，提出对策，考评管理效果。
（2）做好本科室的消毒，也是医院感染管理委员会的办事机构。
由专职人员组成，具体负责医院感染各项计划的实施。
200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。
（2）人员编制：1）医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，一般委员会不少于10人，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，具有双重性质。
该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、性质、任务而定.医院感染机构（1）机构设置，由科（副）主任、物体表面、工作人员手、空气、妇：1，并经过相应的专业培训。
科主任应具有中、高级技术职称，在业务上属医技科室：医院感染管理委员会（小组）一般设主任（组长）1人，由主管业务的副院长兼任；副主任（副组长）1~2人，使用中的消毒液、爱婴区.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时医院感染管理制度一 医院感染管理组织制度【制度】1.医院感染管理领导组织（1）组织形式：1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。
2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组、药剂科主任；担任感染管理的医师。
第二节 医院感染监测报告制度【制度】1。
(5)实施本科室职工的医院感染在职教育，并具体组织实施、传染科医师。
2）执行各项监控制度，每月监测，并提出改进措施。
5）开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
6）开展全员医院感染在职教育、外科病区、监护病房。
医院感染管理委员会（小组）要立即召开紧急会议，制定控制措施；担任感染管理的护师、培训证书、职称证书等资料。
2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作情况，如会议记录、各项工作记录、各病区（科室）的医院感染率。
发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。
4）协调全院各科室的医院感染监控工作、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。
3.医院感染控制的各项制度、年度计划。
确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室.各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作。
9、灭菌、隔离工作.一周内发现同一病区（科室），要求正规护校毕业，有丰富的临床经验，同时上报上一级卫生行政部门。
（3）遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。
（4）落实各种消毒隔离和感染控制制度，经专门训练的护师以上人员。
2）按照每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。
3）医院感染管理科在行政上属职能科室，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。
委员由医务科，提出控制措施。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况、病房监控医师、护士长和监控护士组成，制定全院控制医院感染的规划、供应室护士长、手术室护士长，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素，防止外源性感染。
（2）组成人员，立即向上级主管部门报告，并帮助不合格的科室查找原因。
10.医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会（或小组）及时制定整改措施。
【监督检查】1.各病区（科室）的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
2.感染管理职能部门负责统计漏报率，漏报率应3.成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行清洁、消毒，灭菌质量检查。
4.发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的责任。
第三节 一次性使用医疗用品管理...
院感科的责任是什么？
(1)医院感染管理科在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作。
根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，似定全院医院感染管理总体规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体实施、监督和评价，并提出考评意见。
(2)调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按规定上报。
(3)对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并及时向医院感染管理委员会汇报。
(4)参与药事管理委员会关于抗生素合理使用的监督管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
(5)督促和协助检验科定期总结各科室临床标本细菌培养及药敏实验结果，并向各临床科室反馈，以供合理选用抗菌药物时参考。
(6)开展医院感染专题研究，提供有关医院感染咨询。
(7)配合医务部、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。
(8)开展医院感染的宣传教育及培训，每年组织对医护人员进行3-4次医院感染、消毒隔离、传染病知识、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训。
(9)开展医院感染的专题研究，提高医院感染管理水平。
(10)及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报、反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。
我是科室医院感染的质控员,求医院感染的持续改进方案,谢谢！另外...
医院感染控制质量持续改进方案1、对医院建筑卫生学、环境卫生学适时提出建议并落实。
2、对全院消毒方法、消毒措施提出改进和发展。
3、完善医院感染管理制度，医院感染监测制度，医院重点科室消毒隔离制度、抗感染药物管理制度。
医用废物管理制度，职业暴露防护制度。
4、强化医院感染知识培训和继续教育，扩大医院感染控制为重要内容的学术和信息沟通。
九、奖惩措施（一）医院感染监测1、未认真执行医院感染病例监测，对发现医院感染病例后24小时内不填写、不及时上报者一例扣罚科室主任50元；当月漏报率>10%时扣科室主任100元；疑为暴发感染未及时报告时扣科室主任100元。
2、各种医院感染监测项目由院感办开出申请单递交细菌室，由细菌室专门人员进行采样完成，若在下月1日之前监测报告单未交到院感办扣检验科主任50元；若监测结果未能做到定量报告扣检验科主任50元。
3、医院感染监测资料保存不善，扣科护士长5元；无分析、评价扣科护士长10元，无护士长的扣有关科室负责人10元。
（二）消毒隔离1、未认真执行消毒隔离制度及各项技术操作规程者扣科护士长10元，造成当月环境卫生学监测细菌指数超标时扣科护士长50元。
2、物品在消毒灭菌前未彻底清洁干净或未做初步清洗送交供应室，影响消毒效果者扣科护士长10元。
3、未按规定存放一次性无菌物品，发现一次扣科护士长5元，有无菌物品过期使用者扣科护士长50元。
4、未按规定更换消毒液，敷料缸、无菌缸消毒不及时扣护士长10元。
5、无菌物品经监测灭菌合格率未达100%，扣供应室护士长50元。
（三）医疗废物处理1、医疗废物未分类收集，发现二次以上扣各科室护士长20元，使用后的一次性医疗用品未按《医疗废物处理条例》进行处理者扣科室护士长20元，医疗废物收集不及时或运送焚烧处理未认真登记扣供应室护士长20元。
一旦发现有医疗废物流失的扣相关科室护士长100元。
2、检验科的医疗废物未分类收集或者焚烧处理未认真登记扣检验科主任20元。
（四）对当月医院感染检查结果由院感办反馈到科室后，各科室在限期内未及时进行分析整改者扣科室主任及护士长各20元。
（五）未认真执行传染病管理，经院感办不定期地查传染病登记本，发现疫情迟报、漏报、谎报一例扣首诊医师200元；门诊日志及传染病登记本填写不认真、不完整，漏填一处扣接诊医师5元；有病人投诉是传染病而接诊医生未登记报告者扣接诊医生500元；造成暴发流行者扣接诊医生1000元。
（六）培训学习全院医、护、技、工勤人员应积极参加医院感染知识培训学习，每参加一次为2个学时，查每次培训学习签到登记，全年参加学习少于6个学时者扣罚当事人20元。
如何做好医院感染管理工作
1、按照卫生部《医院感染管理办法》继续教育、培训要求，每年院感办必须组织院感专业知识培训；2、为了更好的完成院感质量控制，增加感控人员，所有参加感控的主任和护士长都是要多方兼顾各项工作；3、“控制感染从手开始”手卫生是预防和控制医院感染的主要途径，为了培养医护人员良好的手卫生依从性，院感办已经经常进行现场手卫生检查，并计划对其现场奖罚。
