梁书记i
（黑龙江省神经精神病防治院中国黑龙江北安164092）
[关键词]精神症状（群）；梯级排序
一、梯级序列
人的精神活动由大脑调控，人们的记忆、思维、情感行为等皆为大脑功能，大脑结构与功能正常，则产生正常的精神活动；大脑结构与功能异常，则导致精神活动的异常。另外，精神活动还通过各种机制影响其功能状态，
人的精神活动表现，是人脑对外界环境刺激的正常心理反应，或是正常的适应行为方式。是大脑的正常生理功能。
人的精神症状（失常了的精神表现），是人脑对外界环境刺激不正常的心理反应，或是异常的适应行为方式。是人脑的病理产物。
精神症状（群）各异，可反映出大脑的不同广度和不同程度的病理生理变化。如果我们以：①不同类别的精神症状的表现形式的严重程度；②社会功能的受损程度；③自知力的受损程度；④精神痛苦的强烈程度等，来综合作为评定精神活动异常程度的标准，由此可将精神症状（群），由重到轻分列成如下几个等级，即所谓阶梯（也称梯级），即：
1、器质性精神病综合征（脑器质性精神病综合征）
2、思维障碍综合征（分裂性精神病综合征）
3、情感障碍综合征（心境障碍综合征）
4、与应激相关的焦虑综合征（癔症、应激相关障碍、神经症综合征）
5、人格障碍和/或适应障碍综合征
如果我们将器质性精神病综合征定位（为）对大脑功能损害为重度的话，那麽依次将是：
1、器质性精神病综合征-----------------------------------重度
2、思维障碍综合征-----------------------------------------中度
3、情感障碍综合征-----------------------------------------轻-中度
4、与应激相关的焦虑障碍综合征-----------------------轻度
5、人格障碍综合征和/或适应障碍综合征--------------最轻微或根本无障碍
器质性精神病综合征
器质性精神病综合征，在临床上以脑器质性精神病表现为其模型，所以又称脑器质性精神病综合征。包括：痴呆综合征、遗忘综合征和人格改变综合征。他们是器质性的最基本的综合征，它们均反映了大脑有比较广泛而又严重的功能障碍。在这三种综合征中，就对大脑功能损害而言，以痴呆综合征为最严重，其次是遗忘综合征，人格改变综合征排在第三位。其理由是：痴呆综合征除具有包括遗忘综合征的严重记忆功能受损，如通过文化教育所获得的知识，以及职业和社会功能的全部丧失外，还有理解、判断、计算等功能的严重受损。而人格改变综合征，则主要表现为社会适应能力的显著下降，情绪与行为反应的内抑制能力削弱与冲动性的增加。这样在器质性精神病综合征这一阶梯中，由重到轻各症状群排序是：痴呆综合征遗忘综合征3人格改变综合征
思维障碍综合征
思维障碍综合征，临床上以精神分裂症的精神表现（包括偏执性精神病性障碍综合征）为其模型，所以又称分裂性精神病综合征。一般来说，妄想的出现，即说明该人已经存在有思维障碍了，即此时病态的思维已不再接受现实的检验与校正，或一部分思维已不再正确反映客观现实，不能正确地指导患者的行为了，但是具有这种思维障碍的人，还保留一部分正常的思维，智能也无障碍。如果这种妄想是整合的、系统的，那就更证明，虽然该人具有病态的思维，但仍有概念的组合加工与判断推理能力，部分还保留逻辑思维能力，尽管其前提结论可能是错误的。
思维的进一步较为严重的障碍是思维结构障碍。这时出现破裂性思维，从而导致语无伦次，妄想也由于思维结构的解体而丧失了系统性变得支离破碎，行为紊乱，生活不能自理，现实检验能力受损，与环境关系紊乱（情绪表达受损、意志减退和认知受损）。
以偏执性精神病与精神分裂症为例，它们虽然都属于同一阶梯，都是重性精神病，但由于精神分裂症是以思维结构的解体为主征，就对大脑功能损害而言，精神分裂症重于偏执性精神病。在司法鉴定中，两者同处于疾病的发病期，同样犯有强奸罪，精神分裂症者可能判定为无责任能力或部分（限定）责任能力；而偏执性精神病者，如果作案与妄想没有丝毫联系的话，可能就判定为有责任能力。
在思维障碍综合征这一阶梯中，可分为较轻与较重的两极，轻者以系统妄想、思维尚能保持整合功能，对社会功能与日常生活能力，只是造成部分损害为特征；重者以阴性症状和认知缺陷综合征和思维结构解体、妄想支离破碎、行为紊乱，严重影响社会功能与日常生活能力为特征（即瓦解症状群）。即，在这一阶梯中，由重到轻的症状群序列是：
①阴性症状群/认知缺陷综合征
思维解体综合征（瓦解综合征）
②系统妄想综合征（现实歪曲综合征）
紧张综合征
情感障碍综合征
情感障碍综合征，亦称心境障碍综合征。这类（组）综合征的主要表现是，患者在较长的一段时期内（数周至数月），持续地出现心境（情感）的低落或高涨。
包括：心境恶劣，或抑郁、焦虑或恐惧，或情感高涨、易激若。伴随相应的思维、行为与动作的显著减少或增多（加）。但无明显地思维结构与思维内容的紊乱性障碍，亦无持久的人格改变、记忆缺损或智能障碍。病人与环境仍能保持较好的接触，自知力良好或部分受损。病程漫长，反复复发，大部分病人可完全缓解。发作症状较轻者，可达不到精神病的程度。很显然，这种精神障碍综合征，若与上一阶梯，即思维障碍综合征相比，对大脑功能的影响（损害）程度属轻度，但若与下一阶梯（与应激相关障碍综合征，亦即焦虑障碍综合征）相比，则又属于轻度之中偏重的一端。因为情感性精神障碍可出现妄想、幻觉等精神病性症状，自知力可能受损以及社会功能障碍等，无论是严重程度、还是持续的时间均较癔症、应激相关障碍、神经症等综合征都要严重一些。所以，持续地心境障碍综合征，反映了对大脑功能的轻度至中度损害。克雷丕林建立起来的躁郁症的诊断概念，至今保持不变。因此，无论是抑郁障碍症状群，还是躁狂障碍症状群（虽然它们都有重、中、轻度之分），都不作本阶梯层次分级。
与应激相关的焦虑障碍综合征
这组综合征临床上以CCMD-3中的，40癔症、41应激相关障碍、42与文化相关的精神障碍和43神经症等的精神表现为其模型。这是一组由于素质与对应激的应对能力等个体差异，而对“刺激”产生的轻重不等的反应性疾病。重则可以表现为精神病性症状（意识障碍、精神运动性兴奋或精神运动性抑制、幻觉、妄想等），如癔症性精神病、急性应激反应、急性应激性精神病等。轻者仅表现为紧张、不安等焦虑症状群或仅为慢性疲劳综合征（即神经
衰弱的症状表现。最早把这一组精神障碍，称之为“心因性精神障碍（心因性精神病）”。
实际上，这组疾病，无论是病因、发病机理和临床表现、病程预后以及治疗方法，都是不一致的一组精神障碍。这组疾病最显著的特点是既有共同的临床表现，又有各自独特的临床精神表现。其共同的临床表现是：都具有紧张、不安等焦虑症状，为核心的主体症状。而个别不同临床表现形式障碍的表现，则是患者采取了不恰当的应对焦虑、紧张方式的不同而已，除个别者，可出现一过性的“精神病性症状”外，一般其各自的特征如下：
·焦虑+回避=恐惧（恐怖）症；
·焦虑+重复动作或穷思竭虑=强迫症；
·如果焦虑为急性发作，伴有明显的心血管和呼吸系统生理反应，则为惊恐（发作）；·如果焦虑为慢性或长期存在，则为广泛性焦虑；
·如果紧张、不安等焦虑症状是因为外界生活事件所致，则为急性应激反应，或创伤后应激障碍。
这组精神障碍综合症，以焦虑为主体症状，与个人的素质和应激有关。虽然个别病例如癔病性精神病、急性应激性精神病，可出现精神病性症状（如幻觉、妄想），但维持时间均较短暂，与周围环境保持良好的接触，社会功能受损也较轻。由于他们一般是自始自终都存在良好的自知力，伴有鲜明强烈的精神痛苦。说明这组精神障碍综合症，仅仅反映了对大脑功能的轻度损害（障碍）。
如果我们用：①‘应激’与‘障碍’的因果关系；②精神障碍综合症表现特点及精神痛苦的强烈程度；③独特症状（精神障碍症状群）优先原则等作为等级划分标准的话，在本阶梯中，由重到轻各种精神障碍综合症的排序如下：
①癔症样综合征
②应激相关障碍样综合征
③神经症样综合征
·抑郁性神经症样综合征
·焦虑性神经症样综合征
-恐怖性神经症样综合征
-强迫性神经症样综合征
-惊恐发作
-广泛性焦虑发作
·疑病性神经症样综合征
·神经衰弱综合征
人格障碍综合征和/或适应障碍综合征
这两种情况，本身就处于精神表现正常与不正常之间，他们在一般情况下都能很好的适应社会生活，现实检验能力也不受损，只是在特定的情境与场合下，才出现适应行为方式（行为模式）的与众不同。他们对大脑功能的影响是最轻微的或者可以说根本没有障碍性损害。所以，只能把它们放在神经症综合征之下，位于最底层，正常精神表现之上。
综合上述，我们可以把各种精神疾病的症状群（综合征），依据其对大脑功能的损害（影响）程度，由重（高）到轻（低）症状阶梯排列如下：
精神症状的阶梯层次序列
1、器质性精神病综合征（脑器质性精神病综合征）
①痴呆综合征
②遗忘综合征
③人格改变综合
2、思维障碍综合征（分裂性精神病综合征）
①阴性症状群/认知缺陷综合征
思维解体综合征（瓦解综合征）
②系统妄想综合征（现实歪曲综合征）
紧张综合征
3、情感障碍综合征
4、与应激相关的焦虑障碍综合征
①癔症样综合征
②应激相关障碍样综合征
③神经症样综合征
·抑郁性神经症样综合征
·焦虑性神经症样综合征
--恐怖性神经症样综合征
--强迫性神经症样综合征
--惊恐发作
--广泛性焦虑发作
·疑病性神经症样综合征
·神经衰弱
5、人格障碍综合征和/或适应障碍综合征
如果用图来表示的话，则如下：
精神症状（群）金字塔（阶梯层次图）
：
图示：
1、器质性精神病综合征（脑器质性精神病综合征）
2、思维障碍综合征（分裂性精神病综合征）
3、情感障碍综合征
4、与应激相关的焦虑障碍综合征
5、人格障碍综合征和/或适应障碍综合征
二、指导意义
这种精神症状的阶梯排列，尤如金字塔（见上图），由尖端（高）到低层（低）代表着各种精神症状群对大脑功能的损害程度是由重度到轻度。即：脑器质性精神病综合征为重度，分裂性精神病综合征为中度，情感障碍综合征为轻-中度（轻度偏重），与应激相关的焦虑障碍综合征为轻度，人格障碍综合征和/或适应障碍综合征为最轻微或根本无障碍。
在某一阶梯层次中，也有重轻之分，如脑器质性精神障碍中，最坏的结局是痴呆；与应激相关的焦虑障碍综合征阶梯中最严重的属癔症，因为癔症病情发展至极期，可出现精神病性症状，达精神病程度。
就精神症状的特点而言，由于底层的症状可以出现于本阶梯及其以上各阶梯层面中。如与应激相关的焦虑障碍综合征的层面中的精神症状，可以出现于情感障碍综合征、分裂性精神病综合征和脑器质性精神病综合征各阶梯层面中，而这些高于该层面的各种精神病综合征（症状）绝不会出现于低层面（阶梯）之中。（也就是说，底层面的症状，可以出现在高于它的层面阶梯中，而高层面的症状，在大多数的情况下是不会，可以说是绝不会出现于比它较低的层面之中）。因此，越是底层的症状，就越具有普遍性，而少独特性；相反，越是高层次的症状，则是越具有独特性而少普遍性。所以，在疾病的诊断与鉴别诊断中，越是底层的症状其诊断价值越小，而越是高层次的症状，诊断价值就越大。例如，神经衰弱症状，它可以出现本阶梯及其以上各个阶梯层面，而痴呆综合征只属于器质性精神病综合征的层面的症状，决不会出现于器质性精神病综合征层面以下各梯级层面。换句话说，由于神经衰弱综合征可在多种疾病中普遍存在，在疾病的诊断与鉴别诊断中的价值就很小，而痴呆综合征的出现，却意味着脑器质性损害存在，在疾病的诊断与鉴别诊断中价值就大。
由于精神症状有等级之分，如果一位病人，在疾病的进程中，同时存在不同梯级层次的症状，诊断时“就高不就低”这既是规律，也是原则（即所谓的症状等级诊断原则）。也就是：器质性＞内源性＞心因性；精神病性障碍＞非精神病性障碍。例如，某一病人，在疾病中同时存在有痴呆症状与精神分裂症症状，根据症状梯级优先的原则，诊断为器质性痴呆，而不考虑精神分裂症症状的诊断价值。又如，某病人同时存在重症抑郁与强迫或疑病等神经症症状，则诊断为抑郁症（情感障碍）而不考虑强迫或疑病症状的诊断价值。同理，精神分裂症与情感性精神障碍，它们分别属于两个不同的梯级层次，如果某一位病人同时存在这两种疾病症状时，精神分裂症的诊断优先于情感性障碍的诊断，而不是相反。只有当这两种疾病的症状均很丰富、不相上下，且持续一定时程时，才可以作出分裂情感性精神病的诊断。至于各型神经症（即焦虑性障碍）的诊断，那就完全可以根据症状梯级层次优先选择单一诊断原则来建立诊断，即：只要存在癔症的症状表现，就不诊断为其他各型的神经症；抑郁优先于焦虑、恐怖优先与强迫、疑病优先于神经衰弱……。
同一阶梯层次中的各种症状（群），可在一个病例中的不同时期，相继出现，诊断时，应根据每个时期最突出的症状（群）来建立诊断，这种情况，多见于某些器质性精神障碍。例如，慢性酒中毒的病人，在早期可能以人格改变最突出，渐渐地或间断地出现幻觉、妄想等精神病性症状，并在一个时期内成为最突出的症状。而晚期痴呆综合征突出，又掩盖了人格改变与精神病性症状，对这位慢性酒中毒病人的临床诊断依次为：酒毒性人格改变、酒毒性幻觉症、酒毒性妄想症与酒毒性痴呆……。精神分裂症病人有时在疾病进程的某一阶段中，可同时存在几个亚型的症状，给临床分型造成困难，这时就需要根据多数症状构成的临床相的主要方面或主要表现来分型，要动态地看待各阶梯层次中的各种症状群表现，不能过于僵化。
病因学诊断与症状等级原则（即，病因学诊断原则与症状学诊断原则）并不矛盾。例如，CCMD 系统中所规定的：先有人格障碍或精神发育迟滞，后有其他精神障碍；先有精神分裂症或情感性精神障碍，后有器质性精神障碍；器质性精神障碍与物质所致精神障碍并存；一种以上的器质性精神障碍；一种以上物质所致精神障碍；一种以上的与心理因素有关的生理障碍或性变态等等。由于它们的各自的病因不同，其症状表现必然有不同阶梯层次之别，诊断只能并列。例如：自幼患精神发育迟滞，成年后出现典型的精神分裂症症状。又如一例未愈的精神分裂症病人，因感染“脑炎”致痴呆综合征。这两种情况均应下两个诊断。
癔症已被当代精神病学家，以椐症状学分类原则肢解，一分为三。即：分离[转换]性障碍、躯体形式障碍和做作性障碍（我国目前尚未完全接受这种观点）。如果某一病人同时存在上述三种类型障碍时，则诊断并列。
三、结语
症状梯级的概念与各种精神症状群次序的排列，尽管近百余年来，各个时期、各个国家的精神病学家们所排列的顺序、症状群数目、以及所使用的名称略有不同，但症状梯级概念（或称症状等级概念）基本上是一致的。
目前国内外许多精神病教科书中，关于精神障碍的诊断与鉴别诊断原则；美国的精神疾病诊断统计手册，第3版、第3版的修订版、第4版（DSM -Ⅲ、DSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ）附录中的“鉴别诊断树枝图”；以及精神疾病的分类（如ICD 系统、DSM系统、CCMD系统），还有各种电脑诊断程序设计……。都采用了症状梯级（等级）观点。
当然，症状梯级概念，并不是十分完善的。每个病人的精神症状在起病初期由轻到重，或恢复期由重到轻，并不都是按这个症状梯级循序移行的。例如，急性起病有意识障碍的病例，意识障碍可掩饰（掩盖）智能、记忆、人格改变的症状，掩盖了可能出现的思维或情感障碍等症状。在意识清醒之后，这些被掩盖了的症状，才作为一过性的症状或残留症状显现出来，这是器质性精神障碍、物质所致精神障碍很常见的情况。癔症的分离[转换]症状、躯体形式障碍所表现的各种症状，做作性障碍的各种表现，以及癔症性精神病性症状表现，可以摸拟各种神经系统疾病、躯体疾病以及各种精神疾病（如精神分裂症、情感性精神病等），尽管如此，就其对大脑功能的损害而言，从病程与预后验证，仅仅是轻度损害的水平。
总之，要动态地去看待症状梯级概念，客观地整体地去理解某一具体的精神障碍综合征，才能保证精神障碍诊断的正确性。
1990年6月初稿
2009年5月修订
2012年7月修
关于精神症状的基本概念
编者按：正确地做事，还是做正确的事，对于目前的精神科而言，这是一个问题。
正文：重新定义精神障碍，曾经是DSM-V研究计划的工作。但是，DSM-V工作组没有提到这个问题，网络版DSM-V草案也没有修改过去的精神障碍定义。Jablensky认为定义精神障碍是有害的。我们以为，定义精神障碍是困难的，因为构成精神障碍的基本元素：精神症状，就没有被严格下定义。Regier认为精神症状的识别比诊断更重要。各个具体的精神症状有各自的定义，可什么是精神症状，没人能说清楚，因为没有操作定义确定精神症状的范围。正是由于精神症状的认定有较多分歧，对新精神障碍的认定才可以引起一些难以有结果的争论。例如，对网络成瘾是否属于精神障碍，就存在不同的意见。其实，网络成瘾的情况与病理性赌博十分近似，病理性赌博可以是精神障碍，为什么网络成瘾不可以呢? 原因之一是网络成瘾的行为症状不一定被认为是精神症状。
DSM-V首先应该是解决精神科临床的医学问题，仔细审视DSM-IV各个精神障碍的症状条目，不难发现，许多条目作为精神症状是值得商榷的。例如：反社会人格的大多数症状条目本身并不引起自身痛苦和功能缺损，这些情况难以被临床精神科解决，这些现象是医学问题吗？由于没有对精神症状的限定，肥胖和夜食行为居然也被认为是精神科问题。
其实，精神科医生和心理医生一直在寻找和认识新的精神症状，例如：无喷嚏曾被认为是一个可能有精神科意义的症状，抵赖是否是一个综合征。我们认为应该强调众多教科书介绍的精神症状应具有的基本特征，精神症状应具有如下的基本特征：①症状出现不受患者意识控制；②症状内容与客观环境不相称；③症状一旦出现，难以通过转移使其消失；④症状会给患者带来社会功能损害或者痛苦。定义精神症状的特征应该是DSM-V优先开展的工作，根据新定义的精神症状特征，我们可以重新审视DSM业已存在的精神障碍诊断单元是否恰当，DSM-V新的疾病单元是否合适。
（罗小年，李艳. 关于精神症状的基本概念[J]. 临床精神医学杂志， 2012， 22(004): 285-285.）
关键词： 精神症状 定义 特征 诊断
亚临床甲亢的概念及症状
亚临床甲亢一直不被人所熟知，其实它是亚临床甲状腺功能亢进简称，是一种比较常见的甲状腺疾病。患者在患上次病症时，也许自己并不知晓，它是一种慢性疾病，慢慢对身体方方面面带来负面影响，下面为加大简单介绍下亚临床甲亢的概念及症状。
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亚临床甲亢是指没有临床症状，或症状不确切、不特异，虽然血清FT3和FT4在正常范围内，但血清TSH低于参考范围，并除外可能引起血清TSH降低的其他疾病，仅由实验室检查结果而诊断的甲状腺疾病。
亚临床甲亢通常无症状，但经长期随访，发现亚临床甲亢可造成心肌损害、心律失常，还可影响骨骼代谢，部分病人可能会出现轻微的精神症状和体征。
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（1）休息时，心脏舒张期灌注受损，活动时左室射血分数增加，活动耐量明显下降。经β肾上腺受体阻滞药治疗后，可有所改善。
（2）心率加速，房性心律失常，如期前收缩。
（3）超声心动图检查可见左心室肥厚。 精彩内容，尽在百度攻略：https://gl.baidu.com
2.骨骼代谢异常
妇女绝经后的早期，处于骨密度丢失的高危状态，因而无论是亚临床甲亢还是明显甲亢，都将增加绝经后的骨质疏松。在临床甲亢病人，骨吸收的增加可能会引起高钙血症，但更常见的是骨密度的下降，皮质骨比骨小梁受影响更为严重。
上述就是对亚临床甲亢的定义以及临床症状的介绍，希望能够帮助大家对这种甲状腺疾病有所了解，在生活中也能够及时发现自身甲状腺是否有异常，如果感到不适就一定要到医院及时接受检查和治疗，以免进一步恶化而给自己的身体带来更多的伤害。亚临床甲亢的症状确实不明显，很多人对这种病没有了解导致得了这种病都毫无察觉，所以每年的常规检查是非常必要的。 精彩内容，尽在百度攻略：https://gl.baidu.com
代谢性碱中毒的概念、病因和症状
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:一、什么是代谢性碱中毒
代谢性碱中毒主要是体内HCO3,增多引起。长期使用速尿等利尿药、Cl,排出增多，HCO3,回收入血液增多，可发生低氯性碱中毒。低血钾时，K，从细胞内释出，Na，和H，进入细胞内，引起细胞外液碱中毒，称为低钾性碱中毒。
二、代谢性碱中毒病因
幽门梗阻、严重呕吐是最常见的病因。
三、代谢性碱中毒症状
1.呼吸变浅，变慢;
2.头晕、嗜睡、性格改变、谵妄和昏迷等;
3.出现燥动，手足麻木和抽搦，腱反射亢进等。
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胃食管反流病的症状及概念—临床执业医师《内科学》辅导
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:[概述]
食物会通过食道、下食管括约肌、贲门进入胃内，经消化液，如胃酸、胃蛋白酶等，与食物进行混合消化，再通过幽门到十二指肠，这就是正常的过程，一旦出现异常，混合物就会反流到食管内，引起食道粘膜的损伤及一系列食道外的表现，如烧心、反酸、咳嗽等，可以用同位素对胃和食管进行闪烁扫描检查，这样就可以看到胃的内容物有无呈脉冲式不断向食管内反流，如果有，那么这种频繁发生的现象就是胃食管反流，正常人很少或是几乎没有这种频繁发生的现象，这种异常的胃食道反流会引起相关的症状，像引起反流性胃食管炎，这就是胃食管反流病。
[胃食管反流病的症状]
胃食管反流病的临床表现呈多样化，轻重不一，较为典型的症状为:烧心、反酸。
多数患者烧心的感觉是不一样的，绝大多数患者主要表现在胸骨后或心窝部感觉到一种灼热感，还有一部分患者感到胸骨后的疼痛，有的还会向上延伸，另外极个别的患者还会有压榨感和憋闷感。常在饭后1小时出现，卧位、弯腰或者腹压增高时可加重。
反酸是患者在没有恶心、呕吐或不用力的情况下，胃内的酸性物质反流涌入口腔。
烧心和反酸每个人的感受和症状描述都是不一样的，有一项调查表明，人群中大约30%-50%的人都有过烧心和反酸的情况。另外怀孕的妇女约25%的人都有烧心和反酸的症状。
其它不典型的症状有胸骨够疼痛，酷似心绞痛，咽部不适，有堵塞感、异物感或棉团感等。
[问题]
胃食管反流病的主要发病机制不包括
A.夜间胃酸分泌过多
B.下食管括约肌压力降低
C.异常的下食管括约肌一过性松弛
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D.胃排空异常
E.食管酸廓清能力下降
本题选A。
胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果:
一、食管抗反流屏障:食管下括约肌压力减低、一过性食管下括约肌松弛、裂孔疝
二、食管酸清除
三、食管粘膜防御
四、胃排空延迟
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