唐彬23981331
日期： 年 月 日
参加人数： 人
学时： 小时
主持人：
参加人员： 内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。
一、 病情介绍
33床，吴明生，男，62岁，汉族，因“砸伤致腰部疼痛、伴双下肢感觉活动障碍2+小时”于2017年02月28日10:32平车推入我科，急性痛苦面容，来时T36.7℃P 80次/分 R 20次/分 BP 106/60mmHg，左下肢肌力一级，右下肢肌力0级，腰椎 CT示：胸12椎体爆裂骨折，椎管狭窄；右侧第十二肋肋骨骨折，左侧L1-5椎体左侧横突骨折，断端分离。入院后，遵医嘱一级护理 ，禁饮禁食4h，持续吸氧心电监护，立即建立静脉通道予甲强龙、地塞米松减轻应激反应，奥美拉唑护胃等对症支持治疗。
主管医生：严雄，责任护士：翁庆敏；患者平日在家务农，他是自费病人，经济条件一般，入院后一直由三个儿子轮流照顾，照顾细心周到，无过敏史。
入院诊断：1、脊髓圆锥损伤并截瘫2、胸12椎体爆裂性骨折并椎管狭窄3、L1-5椎体左侧横突骨折 4、右侧第12肋肋骨骨折5.右侧胫腓骨骨折6.右侧小腿上段皮肤擦伤。
于2017年3月02日14:30在气管插管全麻下行胸11、12椎体切开复位，胸10、11、腰1椎体椎弓根螺钉系统内固定术，椎管切开减压术，于2017年03月09日在手术室行右侧胫骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术，今为手术后第3天，患者伤口愈合良好，肢端血运好，予防褥护理及关节松动训练，红外线伤口理疗，予神经节营养神经及血塞通活血等对症支持治疗。
根据病人的病情及住院期间可能出现的护理问题制定了相应的护理计划。
二、护理诊断及措施
（一）有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
护理目标：患者在住院期间未发生褥疮
护理措施：
1.保持床铺平整、清洁、干燥。
2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。
3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。
4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。
5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。
（二）有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关
护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染
护理措施：
1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。
2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。
3.鼓励患者多饮水。
4.定时开放尿管，训练膀胱功能。
5.观察尿液的性质、量、颜色。
（三）有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关
护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染
护理措施：
1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、连续吹气球、咳痰运动，增进肺活量。
2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。
3.保持病房空气流通，温湿度适宜。
（四）有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓
护理措施：
1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。
2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环.
3.观察双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。
（五）恐惧、焦虑，与担心康复效果及预后有关
护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心 护理措施：
1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。
2.评估患者悲观原因及程度。
3.关心关爱患者，给予心里支持。
4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。
5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。
（六）自理能力缺陷与脊髓损伤神经有关
护理目标：患者生活需求得到满足
护理措施：
1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。
2.做好大小便的清洁。
3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。
（七）自我形象紊乱，与大小便失禁有关
护理目标：患者自觉形象得到维护
护理措施：
1.给予心理支持。
2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。
3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。
4.保护患者隐私，维护患者形象。
（八）有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关
护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床
护理措施：
1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。
2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。
（九）康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识
护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与
护理措施：
1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。
2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。
3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。
（4）潜在的并发症：感染
护理目标：患者未感染
护理措施：
1.防止损伤和感染，注意观察抗生素的疗效与不良反应，合理用药。
2.加强饮食调护，提高自身的抗病能力。
3.保持病室内空气流通、新鲜。除晨晚间护理整理床铺外，随即更 换污染床铺。
三、护理评价：
经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。
四、健康指导
1.心理护理
截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。
2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性
脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属
（1）重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥;
（2）教会病人及亲属腹部按摩。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便;
（3）经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。
3. 训练排尿功能
（1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。
（2）脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。
（3）拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。
（4） 预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml；留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。
4.预防褥疮
由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次
5.功能锻炼
运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则
6.肺部感染
患者应经常变换体位，协助翻身叩背，指导病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠排出困难可用超声雾化、拍背排痰等方法。
烧伤病人的护理查房
烧伤病人的护理查房
1、病例介绍
男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。查体:T 37 P130次/分 R24次/分 BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛;头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛;双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。
诊断:80%II-III烧伤
2、护理问题
(1)有窒息的危险 与头面部呼吸道等部位烧伤有关
(2)体液不足 与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关
(3)皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关
(4)自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关
(5)营养失调 低于机体需要量
(6)潜在并发症:感染、应激性溃疡。
3、护理措施
(1)维持有效呼吸:?保持呼吸道通畅:患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。?吸氧:给予鼻导管或面罩给氧。?床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。 ?严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。?保持气道的湿化 气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。故必须予以湿化。湿化液滴速5滴/分，24h约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。在此基础上还应进行雾化。雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡。?气管切开局部的护理 妥善固定气管切开套管，缚带不可过紧，以免影响颈静脉回流
(2)补充液体，维持有效循环:?入院后迅速建立2-3条能快速输液的静脉通道，合理安排输液种类和速度，遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。?观察液体复苏效果观察指标:尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。?做好中心静脉管道的维护，每日消毒针眼处，更换敷贴，保持输液通畅
(3)创面护理:?抬高肢体，注意观察肢体末梢血液循环。?保持敷料清洁和干燥。?定时翻身，使用翻身床为患者翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合，翻身前衬垫合适，准备好全套无菌床单被服，系好固定带，防止在翻身时翻身坠床。?翻身时密切观察患者的病情，特别是俯卧位时，将患者的气管切开部位暴露，翻身后护士要蹲下来，与患者交流有无不适，防止发生气管套管滑脱或窒息。
(4)加强心理护理:?护士善于识别患者住院期间的应急源，如病情险恶
多变，换药翻身疼痛，各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐惧不安。?关心鼓励患者，提高适应能力，纠正患者不良反应
(5)营养支持护理:?大面积烧伤引起组织破坏加速,体液、蛋白质和能量持续丢失.烧伤后分解代谢增强,若各种营养素得不到及时合理的补充,对治疗极为不利.因此,在烧伤治疗中,充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质,阻止或减少自身蛋白的分解,增强机体免疫力,促进创面愈合,减少并发症。?早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。在休克期过后或休克期末应给予流汁饮食，开始可试饮温开水或淡盐水，如病人感觉无异常，再给予肉汤、鱼汤、米汤等，并逐渐改为半流质、软食。注意饮食的多样化，以提供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主，少量多餐。?给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养该患者同时进行肠外营养补充。 (6)并发症的观察和护理:?保持病室空气流通，每日空气消毒2次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。?加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。
讨论:
护士甲:该患者由于头面部烧伤，如何护理头面部创面,
护生甲:1(患者入院后立即剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。保持创面清洁、干燥，枕后避免长期受压。
护生乙:加强眼睛的护理，可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护，经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确使用各种抗生素眼药水、眼药膏，防止感染。眼睑烧伤角膜暴露者，除经常涂抗生素眼膏防止干燥外，并用小块双层油纱布遮盖，防止异物落入。
护生丙:避免外耳受压:仰卧时脑后用小枕头，使耳郭悬空。保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌于棉签清除积聚在耳内的分泌物。
护士乙补充:同时加强口鼻腔护理。保持鼻腔清洁，去除鼻腔尘埃及痴皮，有分泌液流出时，应及时用棉签吸干。面部烧伤同时伴有口唇及口腔粘膜烧伤时，要保持唇周局部创面干燥及口唇湿润，进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及食物残渣污染创面。每次进食后需行口腔护理。经常观察口腔粘膜的情况，有溃疡、真菌生长时可局部涂药或作口腔喷雾。
护士丙:烧伤后应激性溃疡综合征是一种烧伤引起的，以粘膜糜烂和急性溃疡为特征的上消化道出血性疾病。应该如何观察护理,
护生戊:急性溃疡出血的患者，应绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰，消除恐惧。
护生甲:严密观察生命体征，尿量并正确记录，建立1—2条静脉输液通道，做好血型交配试验。
护生乙:.正确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本作检验。
护士乙补充:.严密观察出血症状，如患者有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时，应迅速给予平卧、吸氧，立即通知值班医师。留置胃管时，应正确记录胃液的色泽及量。需胃肠减压时，按胃肠减压护理常规护理。
斜视病人的护理查房
斜视病人的护理查房
一 定义：斜视是指两眼不能同时注视目标。属眼外肌疾病，可分为共
同性斜视和麻痹性斜视两大类。共同性斜视以眼位偏向颞侧、眼球无运动障碍、无复视为主要临床特征；麻痹性斜视则有眼球运动受限、复视，并伴眩晕、恶心、步态不稳等全身症状。 二 症状：症状儿童轻度的内、外隐斜视不会引起眼睛不舒服，斜度高的才有眼睛不适垂直性隐斜视有较明显的眼睛不舒服，旋转性隐斜视引起眼睛及全身不适症状很明显。隐斜视的症状也与全身健康情况、精神状态等因素有关。隐斜视常出现以下症状：
1．久视之后常出现头疼、眼酸疼、畏光，这是由于持续使用神经肌肉的储备力而引起眼肌疲劳。
2．阅读时出现字迹模糊不清或重叠、串行，有时可出现间歇性复视，间歇性斜视，如果用单眼看反而觉得清晰、省力等，甚至发生双眼视觉紊乱。
3．立体感觉差，不能精确地判定空间物体的位置和距离。隐斜视还可出现神经放射性症状，如恶心、呕吐、失眠、结膜和睑缘充血等症状。
三 分类：
1.共同性斜视。
2.麻痹性斜视。
四 术前检查：
患者血压、血糖、血常规、肝肾功、凝血，心电图、胸透均未见明显异常。
五 患者基本资料：
患者张某某，自出生被家人发现右眼外斜视，视力差，无复视，无眼红、眼痛，无畏光、流泪，未戴镜治疗，今为求诊治，特来我院，门诊以“外斜视”收入院。患者自入院来，神志清、精神可，饮食、睡眠佳，大小便正常。患者于2015-07-16
在全麻下行右眼下斜肌转位+外直肌后徙+左眼下斜肌断离+外直肌后徙术，手术顺利，麻醉满意，于2015-07-20出院。
六：术后护理
1.手术后作双眼包扎，应嘱病人闭目养神，尽量少转动眼球，以免影 响愈合。
2.每天用无菌生理盐水棉棒清洗眼内分泌物与痂块，然后用0.25％氯 霉素眼药液滴眼，在切处及结膜囊涂．0.5％金霉素眼膏，最后作固 定包扎。
3.如疼痛较剧，可口服去痛片；如恶心呕吐可口服氯丙嗪。
4.拆线后l一2天才可打开包扎。
五 出院指导：
1.避免全身感染。
2.教会病人及家属正确点眼药水的方法。首行家属或病人将手洗干净，然后病人取仰卧位，嘱其眼睛向上看，家属或病人左手拇指分开上下睑，拇指向下轻拉下睑，右手持眼药瓶，将眼药点下穹隆部，嘱其轻转眼球后闭目1~2分钟，用棉球拭去流出的药液。点眼药时瓶口距眼睑1~2厘米，勿触及睫毛，同时点两种药物以上者每种药间隔3~5分钟，每次点1~2滴，混悬药液如氟美童用前要摇匀。 3.注意用眼卫生，不要过度用眼、揉眼、避免碰撞，保证充足睡眠。
4.饮食上注意营养摄入要均衡，忌烟酒和辛辣刺激性食物。
5.对有屈光不正的患者，术后需及时配镜治疗。对于部分调节性内斜视的儿童，术后应带原矫正眼镜，且尽量不用近距离视力，以免调节而至内斜视的复发。
6.根据需要，术后2周在门诊进行功能治疗，矫正屈光不正及屈光参差，进行弱视、立体视及融合训练。
2015-07-20
东大医院眼科
李纳
血胸病人的查房护理
血胸病人的护理查房
一、概述
血胸:胸部损伤时引起胸膜腔积血称为血胸。
二、护理评估:
1.病史 患者舒运长，男，42岁，已婚，汉族，四川广汉市人。因车祸伤致左侧胸痛伴胸闷，变化体位时疼痛加重，伴轻微的胸闷，气紧，无咯血，无昏迷。立即送青白江人民医院检查，胸部CT提示:左侧肋骨骨折，给予输液抗感染治疗，患者自述胸闷，气紧症状加重。今日复查胸CT提示:双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折，左侧胸腔穿刺抽出血性液体，现患者转入我院进一步治疗。
2.查体 体温36.7?，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压 98/65mmHg.患者全身皮肤有多处擦伤，神志清楚，自动体位，面色苍白，痛苦面容，语言清晰，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，结膜无充血，巩膜无黄染，双肺呼吸移动度减弱，双肺语音震颤减弱，左侧胸壁压痛明显。胸部挤压征阳性，双肺叩诊呈浊音，双肺可闻及湿罗音，心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
3.实验室及特殊检查 外院胸部CT提示左侧肋骨骨折，双侧血胸。辅助检查:12血常规WBC:16.64×10/L;N:82.9%;血气分析:PH:7.432.PO2 8.87KPa;PCO2
SPO2:94%;FIO2:50%。肝功提示:总蛋白 52.0g/L。白蛋白 26.1 g/L，4.25Kpa.
电解质:K:3.91mmol/L.Na:138.7mmol/L.Cl: 101.5mmol/L.
三 护理诊断
1.疼痛: 胸痛 与胸膜腔损伤，引流管置入有关。
2.气体交换受损 与肺萎陷以及通气/血流比值失调有关。
3.低效型呼吸型态 与肺张力能力下降、缺氧有关。
4.清理呼吸道无效 与无力咳嗽，痰液粘稠有关。
5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
6.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。 7.组织灌注不足 与失血失液过多有关。
8.潜在并发症 感染，坠积性肺炎，肺不张。
9.焦虑 与疾病的治疗和预后有关。
四(重要的护理诊断和措施
1.疼痛 与胸膜腔损伤，引流管置入有关
(1)诊断依据 入院时病人痛苦面容，不能随便更换体位，病人主诉疼痛 (2)护理目标 病人疼痛减轻，不会因为疼痛导致睡眠困难
(3)护理措施
a 体位 协助病人取舒适的体位，减轻疼痛。
b 遵医嘱给予镇痛药。
c 当病人咳嗽时，用双手按压患者胸壁，以减轻疼痛。
2.气体交换受损 与肺萎陷以及通气/血流比值失调有关
(1)诊断依据 患者呼吸困难，口唇紫绀
(2)护理目标 患者的呼吸频率及氧饱和在正常范围内，面色红润。
(3)护理措施
a 人工通气 遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，保持人工通气管的湿化，封闭
管内插管的气囊压力一般维持在20cmH2O,气囊应保持在充气状态。、
b 病情允许者取半坐卧位，有利于呼吸。
c 密切观察呼吸机的工作状态，观察病人的生命体征，有无气促、发绀和缺氧等症状。
3.清理呼吸道无效 与无力咳嗽，痰液粘稠有关。
(1)诊断依据 双肺呼吸音粗，氧饱和度为80%
(2)护理目标 通过吸痰使氧饱和度95%以上，双肺呼吸音呈清音。
(3)护理措施
a 观察病情:观察患者吸痰的性质和量。
b促进排痰:给予患者翻身拍背，有利于痰液的排除;痰液黏稠者可以遵医嘱给予雾化吸入。
C 遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱紊乱。 4.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关
(1)诊断依据 患者消瘦，禁食水。
(2)护理目标 住院期间让患者维持相对平横的体重。
(3)护理措施 根据病情和身体需要遵医嘱输入卡文、脂肪乳、瑞素等营养液。
5(有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关
(1)诊断依据 患者长期卧床，局部皮肤长期受压。
)护理目标 住院期间，患者皮肤完整，无压疮，红疹等。 (2
(3)护理措施
a 每天用温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥，让病人舒适。
b 每天定时给患者翻身、拍背，勤按摩受压部位，必要时可以用75%酒精的按摩。
c 病情允许时给病人睡气垫床，必要时给患者臀部垫气圈。 6.组织灌注不足 与失血失液过多有关。
(1)诊断依据 患者有一定的失血量，中心静脉压小于5.
(2)护理目标 使患者的中心静脉压维持在5-12 cmH2O之间，血压正常。
(3)护理措施
a 遵医嘱输血补液治疗
b 勤监测患者的中心静脉压和血压，若有异常及时通知医生。
7(潜在的并发症:感染、坠积性肺炎、肺不张。
(1)护理目标:预防感染、坠积性肺炎及肺不张的发生。
(2)护理措施
a操作前后洗手，经常更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸机的设备，做好口腔护理，吸痰和更换敷料时严格按照无菌操作进行。
b遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。
c有效清理呼吸道:协助患者翻身、拍背、吸痰，必要时遵医嘱做雾化吸入。
d做好保暖措施，控制好病房的温度和湿度，温度维持在22-24摄氏度，湿度在50%-60%为宜。
e 有伤口的患者遵医嘱给予烤灯烤伤口，使伤口干燥，促进伤口愈合并预防感染。
五 护理评价
1.患者经过人工通气后，呼吸困难症状缓解，能维持稳定的血氧饱和度在95%以上。一段时间后，患者能脱离呼吸机，自主呼吸。
2.患者能有效咳嗽，排痰，维持呼吸道的畅通，不需要借助吸痰器。 3.患者组织灌注良好，中心静脉压维持在5-12cmH2O之间，血压正常稳定。 4.患者住院期间不发生感染，无压疮等其他并发症。
六(重要内容评述
1.血胸常见的病因
自发性血胸 : 咳嗽腹压增加负重疲劳运动突然变换体位，胸部或全身性疾病，感染，一位妊娠等。
创伤性血胸 :
?肺组织裂伤出血因肺动脉压力较低(为主动脉的1/6,1/4)出血量小多可自行停止;
?胸壁血管破裂出血(肋间血管或胸廓内血管)出血来自体循环压力较高出血量多且不易自止常需手术止血;
?心脏或大血管出血(主动脉肺动静脉腔静脉等)多为急性大出血出现失血性休克若不能及时抢救常可致死。
2.临床上血胸的治疗
(1)非进行血胸，小量积血可自行吸收。积血量较多时行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时行胸腔闭式引流，同时要做好胸腔闭式引流的护理。 (2)进行性血胸立即行剖胸止血，及时补充血容量，防止低血容量性休克;立即开胸探查止血。
(3)凝固性血胸，在出血停止后数日内剖胸清除积血和血凝块，以防感染或机化。
2009级护理本科2班
王海燕
溺水病人的护理查房
融水苗族自治县人民医院全院护理查房记录
查房科急诊科 查房时2009-10-12 组织人 眭 勇 职 务 护理部室 间 副主任 科室护钟华娟 责任护付远思 职 称 护 士 床 号 抢 1 士长 士
患者姓叶春凤 年 龄 15 岁 性 别 女 诊 断 溺 水 名
参加人员:护理部主任、临床各科室护士长、急诊科全体护士 查房内容:溺水病人的院前急救与护理
-8-4-5pm 患者叶春凤，女，15岁，因溺水后神志不清，呼吸困难3小时于2009由120接入医院。患者家属述约3h前患者不慎落水被水淹溺约3分钟后被打捞上岸。上岸时口唇紫绀，呼吸微弱，神志不清，呼之不应，家属给予倒水处理，约20分钟后，患者出现呼吸困难，大声呻吟，呕吐胃内容物一次，量中，无咖啡样物，非喷射状呕吐，于3:45pm呼我院120接诊。
一、院前急救处理
1、接到电话询问清楚病史后，立即在电话上指导患者家属:有呼吸心跳者先行倒水处理，为抢救患者赢得时间。倒水方法如下:立即清除病人口、鼻污物，抢救者呈半跪姿势，一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者腹部搁在屈膝的大腿上，然后一手扶住溺水者的头部使口朝下，压溺水者的背部，使水排出。倒水时间勿过长，以免因倒水过久耽搁其他抢救。无心跳呼吸者应立即给予人工呼吸和胸外心脏按压。
2、备好抢救用药，通知出诊人员和司机，接到电话后3分钟内出车。 3、到达现场:患者神志不清，呼之不应，口唇紫绀，呼吸急促，烦躁不安，无抽搐。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射存在，耳鼻道无异常，无明显异常分泌物，颈软，无抵抗，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，四肢肌张力正常。测生命征:T 39?，P 123次/分，R 50次/分，BP 148/84mmHg。
4、根据患者病情提出如下护理问题
1)、窒息:与大量水、泥沙进入鼻、气管和肺，阻塞呼吸道有关 2)、急性意识障碍:与溺水所致窒息引起脑缺氧有关
3)、低效呼吸形态: 呼吸不规则 与溺水所致缺氧有关
4)、体温过高:T39?与感染有关
5)、有外伤的危险:与意识模糊、烦躁不安有关
6)、潜在并发症: 吸入性肺炎、脑水肿、水和电解质紊乱、心衰 7)、疾病知识缺乏
5、护理措施
1)、迅速开放气道，清除口鼻腔内污物，保持呼吸道通畅。患者牙关紧闭给予开口器从臼齿撬开，将舌头拉出，用口咽通气管放入口中并固定，防止舌后坠。及时更换衣服
2)、静脉留置针建立静脉通道，为抢救用药做准备。给予20%甘露醇静滴，在30分钟内滴完。防治脑水肿。
3)、做好生命征监测，监测神志、瞳孔、BP、P、R ，每30分钟一次， 呼吸不规则应及早用呼吸囊，随时准备气管插管。
分，湿化瓶加入50%的酒精，能降低肺4)、吸氧:给予高浓度高流量吸氧5升,
泡中表面张力，改善气体交换。
5)、按医嘱给予复方氨基比林2ml肌注，半小时测体温。
6)、注意安全。上车后，固定好担架，用安全带系好病人。
7)、转运途中病人应头向前，脚在后，使用头低足高侧卧位，一般足部抬高15,20?
为宜，这样有利于病人呼吸道内吸入物的流出，使胃内容物不被吸入气道，减少窒息，以及脑部血流的恢复与改善等好处。
8)、遵医嘱应用抗生素，预防吸入性肺炎。
9)、护士医生应在病人左右两侧，便于对病人病情的观察和护理，准确记录液体出入量，并做好护理记录
10)、提醒病人家属注意行车安全。勿将头、手伸出车窗外。
11)、心理护理:做好病人及家属的心理护理及健康教育指导。同情关心体贴病人，讲解疾病有关知识，安全教育知识及有关心肺复苏的基本急救技能等。 12)、5pm安全到院，患者仍神志不清，口唇紫绀，呼吸急促，烦躁不安，无抽搐。测生命征:T 38.7?，P 116次/分，R 43次/分，BP 122/70mmHg。无窒息及外伤发生，送住院进一步治疗和护理，并做好交接班工作。 二、健康教育
1、心理护理:溺水者的家属较紧张，安慰其家属稳定情绪以取得其家属配合治疗和护理。
2、现场急救:主要是怎样对溺水窒息者进行急救。
1)迅速将溺水者脱离现场。
2) 迅速清除口鼻腔内污物、泥沙，将舌头拉出口外，保持呼吸道通畅。 3)判断溺水者有无意识:呼叫溺水者轻拍其肩部，检查呼吸、脉搏。溺水者有呼吸、心跳时，抢救者应立即进行倒水。倒水方法:抢救者半跪姿势，一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者腹部搁在屈膝的大腿上，然后，一手扶住溺水者的头部使口朝下，另一只手压溺水者的背部，使水倒出。
4)无呼吸、心跳者，同时将溺水者平卧于地上或者硬板上。进行心肺复苏。 A、打开气道。(1)、仰头抬颏法:抢救者一手掌(小鱼际肌)按于患者前额，使患者头后仰，另一手中指和食指抬起下颏。(2)、仰面托颈法:抢救者一手掌(小鱼际肌)按于患者前额，一手托起患者颈部，对疑有头、颈部外伤者不宜使用。
B、人工呼吸。具体做法:抢救者用按于前额的一手的拇指与食指捏闭溺水者鼻翼下端，深吸一口气，将口紧贴溺水者口唇，深而慢地用力吹气，送气时间为1秒，直至溺水者胸廓抬起，抢救者口离开，手松开鼻，进行两次，每次吹气量为700,1000ml。如此反复进行，频率为12,16次/分。溺水者在没有自主呼吸前不要终止人工呼吸。
C、，胸外按压:部位:胸骨中下1/3交界处，或者两乳头连线与胸骨交叉处。方法:以一手的掌根放于按压部，另一手掌根重叠于手背上，两手手指交叉翘起，使手指离开胸壁，抢救者的双臂与溺水者胸骨垂直，向下用力按压，使胸骨明显
下陷4-5cm。按压频率100次/分，按压30次。胸外心脏按压与口对口人工呼吸相结合，胸外心脏按压与口对口人工呼吸:30:2，直到溺水者心肺复苏成功或者确定已死亡为止。
5)现场救护有效:溺水者恢复心跳、呼吸，颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫绀转红润，可用干毛巾擦全身、更换衣、裤。并给患者活动四肢做向心性的四肢按摩，以促进血液循环和体温的恢复。
3、游泳注意事项:如果有雷电、饱餐后、疲倦、多汗以及黑夜不要下水游泳。
总之，溺水患者的急救与护理，就是有效的现场急救，及时有效的心肺复苏，保持呼吸道通畅，吸氧，防治脑水肿，预防并发症，密切观察病情变化，也做好心理护理。是提高溺水病人的抢救成功、降低伤残率的关键。 眭主任:各位有补充吗,
贾海峰护士长:体温过高，与溺水后的应激反应有关。
吴莹护士长:湿化瓶加入的酒精是50%,还是30%, 韦东晴主任:1.神志不准确。
2.湿化瓶加入的酒精，有些书上是20%-30%，有些书上是50%，作
用是提高肺泡内泡沫表面张力。
3.病史有些含糊。
眭勇副主任:高浓度吸氧时间不能超过几小时,恢复自主呼吸每分钟
多少次可终止人工呼吸,接到120电话应询问哪些内容?请急诊
科护士回答。
急诊科主管护师潘冬梅回答:高浓度吸氧不能超过2小时。
急诊科护士付远思回答:恢复自主呼吸每分钟8—10次可终止人工呼吸。 急诊科护士韦锦谷回答:接到120电话后，首先要询问清楚患者情况，
记录患者姓名，性别，出诊地址，病情，联系电话，
询问呼救者姓名，地址，与患者关系并记录。 眭主任总结:这次护理查房选择的病历很好，学到了很多有关溺水的知识，还学
习了新的心肺复苏操作。
