医疗保险的筹资模式

1、统筹分摊式

统筹分摊式又称为“现收现付”制。这种筹资方式是以一定时期(一般为一年)收支平衡作为筹资目标，先测算出近年来支付的纯保险费，然后制定本期的筹资标准，并按一定比例分摊到参加保险的各方。“这种方法是以保险期内不同年龄、体质的投保人之间的互助共济实现收支平衡，即所谓“横向平衡”，普遍用于强制性医疗保险。这种方法的优点是简便易行，由于平衡期短，风险波动较小，不必维持较大数量的风险储备金，还可以减少通货膨胀导致的基金贬值风险。其缺点是每隔一段时期就要调整收费标准，随着保险收费的逐年增加，可能导致企业、国家负担过重而难以承受。

2、预期分摊式

预期分摊式是根据长期(若干个会计年度)收支总平均的原则确定收费率，即在未来时期社会保险支出需求的基础上，确定一个可以保证相当长的时期内收支平衡的总平均收费标准，分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。投保人早年付出的保险费大于保险支出。其差额作为以后年份的储备资金;随着投保人年龄增长，保险支出会逐渐超过其交纳的保险费，这时用储备资金及其利息弥补收支差额，做到整个保险期内收支大体平衡，投保人的权利和义务之间，具有较严格的对应关系，我们把这种资金平衡形式称为“纵向平衡”。其缺点是计算复杂，实施难度大，社会共济能力差，由于跨越时间较长，储备基金易受到通货膨胀的侵蚀，基金的运营管理也有一定难度。

3、混合式

混合式是将上述两种筹资方式互相结合，扬长避短的筹资方式。

社会统筹与个人账户结合，保险基金的收支呈“T”形平衡结构，即一方面在一定区

横向”筹措医疗基金，费用共济，风险分担;另一方面，保险费中的域内的社会群体中“

一部分进入个人账户“纵向”积累，以劳动者年轻力壮时积累的储备金弥补年老体衰时的费用缺口，自行缓解后顾之忧。这种把社会共济保障与个人自我保障结合起来的筹资结构既能体现社会公平原则，又考虑到了按劳分配中的“权利和义务”统一的因素。它有利于消费者(被保险人)树立费用意识，自觉约束医疗消费行为，也有利于促进消费者监督服务提供者，规范医疗单位的行为。

文章来源:中顾法律网 (免费法律咨询，就上中顾法律网)

医疗保险发展模式的抉择

2007/05　总第 361期

商业研究

COMM ERC I AL R ES EARCH

文章编号 :1001-148X (2007) 05-0009-02

医疗保险发展模式的抉择

姜晓兵 1

, 温小霓

(1. 西北农林科技大学经济管理学院 , 陕西杨凌 2. 西安电子科技大学 , 摘要 :, 。我国十 :, 政府不满意。所以要借鉴国外典型医疗发展模式 , , 从而进一步深化、完善我国医疗发展的思路。

关键词 :; 市场主导型 ; 抉择中图分类号 :F840. 0　　　文献标识码 :A

O pti on of Ch i n ese Publi c Hea lth Serv i ces J I A NG Xiao -bing 1

, W EN Xiao -ni

(1. School of Econo m ics and M anage m ent, N orthw est A &FU niversity, Yang ling, 712100, China;

2. School of Econo m ics and M anage m ent, X i ’ an U n iversity of E lectron ic Technology, X i ’ an, 710071China )

Abstract:Public health services have an i m portant influence on the s ocialwellbeing . However, the ten -year ref or ma 2ti on of public health services has been app r oved t o be comp letely successful in China . This paper p r ovides several s olu 2ti ons t o this p r oble m, benefiting fr om the advanced experience of f oreign medical models .

Key words:medical syste m ref or m; govern ment -leading model; market -leading model; op ti on

　收稿日期 :2006-08-28

作者简介 :姜晓兵 (1978-) , 男 , 山东成武人 , 讲师 , 西北农林科技大学博士研究生 , 西安电子科技大学

经济管理学院教师 ; 温小霓 (1955-) , 女 , 陕西西安人 , 教授、硕士生导师 , 西安电子科技大学经济管理学院金融系。

基金项目 :国家自然科学基金项目 “ 社会医疗保险风险模型研究 ” , 项目编号 :70371031。

2003年初 , 国务院发展研究中心社会发展研究

部与世界卫生组织合作开展 “ 中国医疗卫生体制改革 ” 的课题研究 , 并于 2005年 7月底发布了研究报告。该报告指出 “ 改革开放以来 , 中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展 , 但暴露的问题更为严重。从总体上讲 , 改革是不成功的。 ” 时隔一周 , 8月 3日 , 卫生部官方网站上公布了卫生部部长高强的一份题为《发展医疗卫生事业 , 为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告 , 在报告中高强痛斥了部分医疗机构见利忘义的不齿行径 , 同时将其原因归结为 “ 中国的公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向 , 公益性质淡化。 ” 这两份报告的共同点 , 就是否定了当前我国医疗卫生体制改革实行的市场化道路。这一盘点使得我国的医改在历经十年的艰难探索之后 , 不得不又一次站在了十字路口上。

一、我国医疗保险改革之路

建国后 40多年我国长期实行职工公费和劳保医疗制度。改革开放以来 , 随着社会的飞速发展 , 这种

制度逐渐暴露出的弊端令人乍舌 :1978年至 1997

年 , 全国职工医疗费用从 27亿元猛增到 77318亿元 , 增长了 28倍 , 大大超过同期国家财政收入的增长速度 ; 享受这一制度保障的只有区区 114亿城镇人口 , 而医疗开支竟占到全国总医疗费用的三分之一以上 ; 诸如企业医疗负担过重、药品消费过度等等社会问题层出不穷。

为从根本上解决问题 , 我国政府决定改革医疗保险体制 , 于 1994年起开始职工医疗保险制度改革的试点 , 并在两年后扩大至全国范围。目标是扩大医疗保障范围 , 使基本医疗保障水平和方式与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应 ; 建立医患双方的制约机制 , 最大限度地减少浪费 , 保障职工的基本医疗 , 减少行政、事业单位的负担 ; 最终在市场机制下实现医疗卫生的社会保障。

但从实行的结果看 , 与当初的目标南辕北辙 , 改

革后的医疗保险体系公平性、普及性、社会公益性不升反降 , 人们普遍感到看病越来越贵 , 越来越难 , “ 小病拖 , 大病扛 ” 比比皆是 , 甚至连 “ 重病等着见阎王 ” 的极端现象也不少见。虽然将医改的失败完全归咎于市场化有失偏颇 , 但是不可否认 , 我国的医改之路亟待全面反思、开拓新思路。

二、国外医疗保险模式的比较分析

参考其他国家较完善的医疗保险体制 , 可以看出各国医疗保险制度历经百余年的发展与演变 , 已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。

素 , 即市场化和政府参与的程度 ,

(一 )

:政府将医疗作为社会福利承担费用 , 提供给国民 ; 政府拥有大多数医疗设施。其中以英国的国家卫生服务制度为典型代表。 1948年 , 英国卫生服务开始推行 “ 从摇篮到坟墓 ”的国家福利政策 , 实行国家卫生服务制度。医疗卫生机构均为政府所有 , 其医护人员属于国家卫生工作人员。卫生经费主要来源于政府的公共财政拨款和税收 , 其比重为整个医疗费用的 85%, 其余 15%则来自于社会慈善经费 , 医院开设的特殊高级病房和提供的特殊护理 , 以及病家支付私人医生的费用等。居民享受近乎免费的医疗服务。但这种大包大揽式的制度 , 让财力雄厚的英国政府捉襟见肘难堪重负。对福利国家模式的质疑声浪渐高。 20世纪 80年代 , 英国实行恢复社会自由消解公有体制的政策 , 医疗保险领域也进行了相应的改革 , 逐步导入市场机制 , 推行 “ 管 ”与 “ 办 ”分离的政策。政府通过招标方式 , 逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织 , 然后由政府出钱购买服务 , 通过各医院间的竞争 , 达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。

(二 ) 市场主导型医疗保险体系

市场主导型医疗保险体系的特点是 :医疗机构以私立为主 , 个人承担主要医疗消费 , 政府则为确保老年、病残、穷困或失业人口的就医 , 提供部分医疗保障机制和资金。其中美国的医疗保健制度为典型。在美国的医疗保健制度中 , 个人参保自由 , 有钱买高档的 , 没钱买低档的 , 灵活多样 , 适合需求方的多层次需求 , 充分体现了其市场经济的自由色彩。企业和员工通过保险公司共同承担医疗费用 , 医疗费用直接在社会市场中运作。市场化的运营免除了政府职责的扩大 , 杜绝了可能的腐败行为。政府主要其作为公权的管理和服务的职责 , 以立法和管理的形式 , 规范高度市场化的医疗体系。这种按市场法则经营的以盈利为目的的制度 , 往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民投保 , 因此其公平性较差。为兼顾效率与公平 , 在美国医疗市场上 , 除占 70%营利性的医院外 , 政府和各类慈善机构出资兴办了非营利性医院 , 为社会弱势群体如老、弱、病、残和穷困失业者提供医疗保障。

三、我国医疗保险模式的抉择

我国过去二十年医疗保险改革选择的是建立市场主导型的医疗保险模式。原因在于政府基本上是不拿钱 , 在医疗保险方面是不拿钱的 , 它拿的钱只是给医院的钱 , 然而 , 同美国相比较 , , 虽然也有医疗

13亿之多 , 其中只 , 其他 12亿人是没有的 , 且多数生活在社会经济条件相对落后的地区。这样 , 救助的方式 , 就是穷人管穷人的方式。在缺乏医疗保险的情况下 , 务实的做法只能是尽其所能救助一部分。政府主导型的医疗保险模式 , 我国曾经建立过类似的医疗保障体系。然而 , 在公有制之下 , 缺乏激励机制 , 医生积极性低落 , 服务质量却难以令人满意。效率低下 , 浪费流行 , 钱还没少花。英国这个老牌发达资本主义国家 , 二战后的福利国家政策 , 实行从 “ 摇篮到坟墓 ”的保障 , 短短 20余年便捉襟见肘。我国处于社会主义初级阶段 , 经济实力不足以承担这种大包大揽式的医疗体制。

在这种情形下 , 惟有实事求是地从国情出发 , 探索出一条介于市场主导型与政府主导型的新模式 , 努力使人们既能享有公民的基本权利 , 公平公正获得基本医疗保障 , 又能享用市场带来的高效率、高质量的医疗服务。政府力促医疗市场竞争 , 要坚守医疗社会公益底线 , 要有所为有所不为。

在放开医院商业化经营的同时 , 应放开医疗市场准入。否则 , 行政垄断的高门槛 , 就会阻碍资本和人才进入医疗行业。当前国有医院获得了定价权 , 却无需面对激烈的市场竞争 , 居高不下的医疗费用成了医院掠夺消费者剩余的最佳手段。

改变现行的政府医疗行政管理职能。政府要由医疗机构的直接兴办者、投资者转变为医疗事业发展的推动者、服务者、监管者 , 靠市场化的经营模式和管理模式 , 摆脱福利国家的财政负担过重的困境。通过制定法律以规范、监督的方式间接参与医疗市场的运作 , 维护其良性健康发展 , 同时使社会弱势群体不至于在残酷的市场中失去保护 , 保障相对的社会公平。参考文献 :

[1]　吴传俭 . 社会医疗保险公平性与政府保险政策建议研究 [J ].中国卫生经济 , 2005, (4) .

[2]　李凯温小霓 . 基本医疗保险的风险分析与控制 [J ].西安电子科技大学学报 , 2002, (2) .

[3]　张奇林 . 美国医疗保障制度评估 [J ].美国研究 , 2005, (1) .

[4]　刘继同 . 英国医疗卫生改革运动的历史经验与核心争论 [J ].人文杂志 , 2005, (2) .

(责任编辑 :孙桂珍 )

? 商业研究 2007

/05

海外医疗保险的不同模式

? 关世康

疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社这种商业保险模式公平性较差。美国总医疗费用占国

内生产总值的 14%，是世界上最高的。在没有医疗保险的会提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度。人群中，80% 其收入超过政府规定的贫困线，却又没有足海外的医疗保险根据各国医疗保险费用来源渠道的不够的钱支付私营保险公司的健康保险费。因此，美国有同和提供医疗服务方式的不同，分为这样几种: 3000万人得不到任何医疗保障。

社会保险模式

全民保险模式

德国是该模式的代表。德国是世界上第一个建立医疗

保险制度的国家，目前，全世界有上百个国家采用这种模加拿大是该模式的代表。全民医疗保险的主要特点jrbl@chinafph.com主式。它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作是:老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接持人用。向居民提供免费服务。凡非政府保险项目均可由雇主自由 :德国的医疗保险制度分为法定医疗保险和私营医疗保出资，为其雇员在私营保险公司购买医疗保险，使其免费孙险两种。法定医疗保险的主要对象是月收入在 6300马克享受补充医疗保险项目。柏以下的雇员，90%的德国人都参加了法定医疗保险，保险在加拿大，任何医生开出的药方，病人都必须自费去费按工资收入的 11%,15% 缴纳。法定医疗保险主要包药店买药，药费并不贵，通常都承担得起。而且只要在加括疾病预防和治疗、休养康复及支付疾病津贴等。根据规拿大有一份稍微正式工作的人，通常雇主就会给员工买药定，投保人的妻子、子女如没有职业，可以一起享受。费保险，全家的药费就都可以报销了。

德国的这种社会医疗保险制度优点在于，它调动了社不过，加拿大卫生费用约占 GDP 的 10%，列世界第二会各方财力，保证了高质量的医疗服务，医疗费用上涨的位。卫生资源浪费、医疗费用无限度增长的问题一直困扰趋势得到了抑制，实现了社会收入再分配。但其在控制总着加拿大。

费用方面的效果不太理想，医疗改革亟待进行。

储蓄保险模式

商业保险模式

新加坡是该模式的代表。职工每月只需储蓄一小笔

钱，即可保证将来患病时的费用。政府高级官员和一般雇美国是该模式的代表。美国的医疗保险制度由私人医

员享受同样的医疗保健服务。疗保险和政府的医疗保险构成。但人们还是认为美国是商

这种储蓄保险模式的特点是 : 强制性地把个人消费业保险模式。

的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。国家美国是所有工业国家中唯一不给其全体国民基本医疗

设立中央公积金，这部分上缴比率为职工工资总额的服务的国家。美国绝大多数居民都要通过私营的医疗保险

40%，雇主和雇员分别缴纳 18.5% 和 21.5%。实施保健公司为自己买健康保险，有钱买高档的，没钱买低档的，

双全计划，即大病保险计划。政府不干预，也不补贴。保险公司则以赢利为目的，险种

其不足之处表现在:雇主在高额保费面前难免会削弱适合多层次需求，60% 以上的医疗服务费用开支由居民

自己商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会导致医疗保障直接支付。政府仅为特殊人群办理政府的医疗保险，提供

医疗费用补助。需求的减弱。(摘自 2006 年 2 月 6 日《中国保险报》)?

新建文件夹

得得得得得

1 我我的你你你

顶顶顶顶顶顶顶

他他他

斤斤计较

爸爸爸爸爸爸

美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示[权威资料]

美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示

本文档格式为WORD,感谢你的阅读。

摘要美国作为商业医疗保险的典型代表国家，也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，虽然在发展中存在着一些弊端，但也有成功的经验，本文通过对美国医疗保险模式现状的分析，分析我国医疗保险事业改革与发展的借鉴意义。

关键词美国医疗保险问题启示

F840. 684 A

美国医疗保险制度是不同于世界上大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型，而是以复杂多样的市场型为主要特征的，即商业医疗保险模式。曾在2010年奥巴马总统上任期间，签署医疗保险相关改革法案，旨到2014年，让所有美国人拥有医疗保险。

1美国医疗保险模式现状

美国是世界上唯一一个没有实行全民医疗保险的发达国家，在美国仍有超过16%人没有任何医疗保险。美国医疗保险是典型的商业医疗保险模式，主要是由三个部分组成的。第一部分是社会医疗保险，这部分主要是由美国联邦政府和州、地方政府所举办的，是用来帮助弱势人群(老人、穷人)的强制性的医疗保险计划。它包括6个方面的内容:(1)老年医疗保险制度(medicare)，主要是针对美国65岁以上、并向国家缴税10年以上公民提供的医疗保险服务;(2)医疗救助制度(medicaid)的对象是低收入人群;(3)工伤补偿制度;(4)少数民族免费医疗;(5)军人医疗计划;(6)儿童健康保险计划。第二部分是私人医疗保

险，私人医疗保险在美国医疗保险模式中承担着重要的角色，美国有50%的医疗费用是来自私营医疗保险计划的。这其中包括非营利性健康保险公司和营利性的商业保险，非营利性的保险公司最具典型代表的是蓝盾和蓝十字保险公司，他们不以盈利为目的，在税收上能够享受一定的优惠，商业保险公司在美国约有1000多家，是以盈利为目的而提供给个人和团体医疗保险的公司。第三部分是管理式组织，是由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗保险的组织形式，是一种预付制模式。在美国经过多年的经验，发现管理式组织能够规范医生从节约的角度实施诊疗活动，因此，在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已逐渐成为美国占主导地位的医疗保险形式。

2美国医疗保险模式存在的问题

2.1 医疗费用支出增长过快

美国医疗保险费用是全世界增长最快且最昂贵的，2009年，国民卫生的支出比1965年人均水平高出近38倍，支出额为2.5万亿美元，人均8046美元。国民卫生支出占国内生产总值的17.6%。快速增长的医疗费用已经远超美国公民的工资增长幅度，因此，给民众带来很多经济负担和压力，与此同时，在经济持续低迷的环境下，医疗保险费用的不断增长给企业带来不小的经济压力，有些企业甚至为了缩小开支而取消员工的医疗保险福利。

2.2 卫生不公平现象较严重

在美国，有钱人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”，条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构，到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险，一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队，填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。

2.3 覆盖面问题

美国作为商业医疗保险的典型代表国家，也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，2008年，无医疗保险的约4630万人，约占全体国民的1/6，其中少年儿童至少有300万。当政府的投入不足时，私人机构的介入是自然而然的。从形式多样的医疗保险中，美国商业医疗保险业的竞争是最激烈的。

3美国医疗保险模式对我国医疗保险的启示

3.1 建立健全医疗保险法律制度

建立健全的医疗保险法律制度，美国于20世纪30年代，颁布了《社会保障法》，成为美国改善民生的一个转折点，各州也都建立了相关法律以及反欺诈法律。我国社会医疗保险中的反欺诈案例也时有发生，但在反欺诈方面的法律却不很健全，我国应该建立反欺诈法律，健全包括农民工医疗保险法律法规等，全面实现我国医疗保险行业的有法可依。

3.2 关注弱势群体的医疗保险

在美国医疗保险模式中，第一层次社会医疗保险中专门针对美国65岁以上的老年人提供的老年医疗保险制度(medicare)，还有针对低收入人群的医疗救助制度(medicaid)。联邦政府关注社会弱势群体的健康和医疗保险。我国医疗保险模式应借鉴美国的做法，重视弱势群体的医疗保险服务，使老年人、低收入人群等弱势群体能够共享医疗公平性。

3.3 管理式医疗，控制费用增长

美国的管理式医疗保险是一种有效的医保形式，也是医疗费用支付方式，付费方式采用的是定额结算与预付制相结合的方式。我国医疗保险领域仍然存在着道德风险现象。为了遏制道德风险，降低医疗费用过快上涨，我国也可以借鉴和采用管理式医疗模式，这种模式是保险人直接参与医疗服务体系的管理，被保险人按规定的程序找医疗服务提供方治病时，可享受优惠。

3.4 建立健全医疗保险信息网络

在美国，建立的国家卫生信息网络(NHIN)，目标是建立跨区域、跨系统的卫生信息通用存取模式，以提高医疗服务的安全性和医疗系统的整体效率，最终降低医疗费用。并且建立了各州的信息交换中心，基本上实现了医疗信息之间的存储、整理、采集和使用，操作便捷。

参考文献

[1] 颜清辉.美国医疗保健制度改革的历程和现状[J].中国医疗保险，2013(4).

文档资料:美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示完整下载完整阅读全文下载全文阅读免费阅读及下载

阅读相关文档:把握导向,推进融合实现广播电视新闻健康发展广播节目制作与管理 “西北非耕地温室结构与建造技术”项目成果汇报(11)非耕地日光温室的物联网系统新一轮大学英语四级考试改革及其对学生英语自主学习策略的启示高职院校学生党员质量评估标准体系构建及其运行机制高职高专院校学生择业就业现状的研究基于CBI教学理念的大学英语拓展课程的教学模式高校青年教师深入企业行动的方法与途径《茶经》“五行”的英文翻译基于职业核心能力的课程教学设计如何构建高职院校学生党员质量保障机制以社会主义核心价值观引领民族关系和谐发展高职院校学生党员的质量状况和学生党员发展工作调查分析报告最新最全【学术论文】【总结报告】【演讲致辞】【领导讲话】【心得体会】【党建材料】【常用范文】【分析报告】【应用文档】免费阅读下载 *本文收集于因特网，所有权为原作者所有。若侵犯了您的权益，请留言。我将尽快处理，多谢。*

美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示

文/邓大松赵奕钧*

美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示

medical insurance mode for our An enlightenment from American

country’s medical insurance system

者提供医疗服务的一体化医疗保险形式。其中最有代表性的是国是世界上社会保障制度比较成熟的发达国家，其医

健康维持组织 (HMO)、点服务计划 (POS)、排他性提供者组织美疗、养老、失业、生育以及老年残障保险等方面均走在

(EPO)和优先服务提供者组织 (PPO) 等。经过实践证明 , 管理世界前列。关于医疗保险的形成与发展，应追溯到20世纪20年

式医疗组织由于其在降低医疗费用和提高医疗服务质量方面的代。当时，美国受经济发展水平、政治制度和历史文化传统因

成效 , 已成为美国占主导地位的医疗保险形式。尽管只有 5000 素的影响，形成了以商业医疗保险为主体、公共医疗保险计划

万人被这类医疗保险组织所覆盖 , 但其它的私人保险、政府医为补充的医疗保障体系，在这种制度背景下，它不但促进了美

疗保险计划中都大量采用这种医疗管理方式。国社会保障事业的快速发展，也推动了整体国民素质的提升。

与世界其他西方国家相比，美国的医疗保险体系具有鲜明然而，目前，中国的医疗保障制度正处于探索阶段，如何创建

的特点 :一是尽管美国的医疗技术先进，医疗资金雄厚，人均多种类型的医疗保险形式，加强医疗机构的运营管理，提

医疗费用和医疗总费用均超过其他发达国家，但仍未实现全民高我国国民健康素质是当前国家需要研究的重要课题之一。

医保的目标。二是美国的医疗保险方式多，政府的干预程度小，

主要通过市场机制调节进行的。美国医疗保险体系的高度市场

化决定了政府对医疗保险的干预力度的弱小。美国人价值观是美国模式以自由主义和个人主义为重要标志的，正是由于自由主义和个美国是世界上推行医疗保险市场化最具代表性的国家，形人主义思想长期支配着美国人在政府的责任和公民的权利义务成了以私营医疗保险为主体，社会医疗保险和管理式医疗组织方面的认识，因此大部分人认为政府的干预会阻碍个人的自由。为补充的多层次医疗保障体系。社会医疗保险由联邦政府、州在享受医疗保障方面，这种自由主义和个人主义思想同样会表以及地方政府举办的 , 依据一定的法律法规，主要针对弱势人现的淋漓尽致。群 ( 老人、残疾人、孤寡儿童、遗孀、穷人等 ) 提供强制性的

然而，医疗保险是对未来发生的疾病风险的一种制度保障。医疗保险计划。私营医疗保险在美国医疗保险中承担着重要角

不同年龄结构、不同收入水平以及不同健康状况的人群对医疗色，是参保人数占总人数比例最多的一类险种。美国近一半医

保险的需求也是不同的。这就要求不同类型、不同投保费用、疗费用来源于私营医疗保险计划 , 而且私营医疗保险公司负责

不同保险范围的保险计划来实现各个群体的医疗需求。这种供和执行政府绝大多数医疗保险的操作工作。这些公司主要分为

求关系充分体现了美国医疗保险的市场化的特征。在医疗保险两类，即非营利性健康保险公司和营利性商业保险公司。

的运作中，私人企业是主要角色。虽然美国的医疗费用如此之其中，非营利性健康保险公司是以蓝盾和蓝十字为典型代高，但国家在分担费用方面是很少的。实际上医疗保险是以第表。“双蓝”计划是由医生和其它民间机构自发组织的 , 给予三方付费形式实现的。私立保险公司和政府都属于第三方，但投保者门诊和住院服务保险，历史悠久、规模最大。其覆盖范

政府支付的费用非常有限。结果，政府仅在私人医疗保险计划围遍布全国，并且形成一个松散的网络 , 参保人数近 1 亿人。

关于管理式医疗组织，则是一种由保险人与医疗服务提供

* 作者单位 :武汉大学社会保障研究中心

出现漏洞时充当补充的角色。当然，政府医疗援助和医疗照顾存在，异地就医现象不得不给进城务工人员办理医疗关系转接

带来不便。而美国的医疗保险立法应追溯到 20 世纪 30 年代。计划虽然覆盖范围小，但对于保障弱势群体的健康具有重要的

当时，美国颁布了《社会保障法》，这是美国政府改善民生维意义，并已成为现代美国医疗保险体系中的基石。

护国内稳定的转折点，随后各州均有医保信息管理及反欺诈的

法律法规。

比较剖析第四是医疗保险运营。在我国，医疗保险经办机构是“天我国医疗保险制度的发展历程受经济发展水平、社会文化然”的政府垄断性事务经办组织。城镇职工和城镇居民基本医和政治制度的影响，随着国家对医疗保险认识的不断深刻，产疗保险的经办机构由各级人力资源和社会保障部门主管，同时，生了多种保险制度并存的现象，包括公费、劳保医疗制度、城职工医疗保险也涵盖大型企业自成体系的经办机构，新型农村镇职工医疗保险制度、农村合作医疗保险制度、城镇居民医疗合作医疗经办机构由各级卫生部门主管，大病医疗救助经办机保险制度等都是我国特有的典型。由于中国与美国在社会文化、构由各级民政部门主管，而各地也有试行城镇和新型农村合作经济发展水平与政治制度方面差异明显，致使两国医疗保险制医疗经办机构一体化的，归属人力资源和社会保障部门或卫生度风格迥异，对此，比较两国医疗保险体系的异同点。部门主管。美国的医疗保险运营管理由商业医疗保险模式决定首先是支付模式。我国政府在制定医疗保险支付方式的过的，市场化机制成为医疗保险运营的主体，大多数以商业保险程中，考虑了医患双方的利益关系，但实现医患双方完全平衡公司经办为主，政府委托经办为辅，即使老人及低收入人群的的博弈机制实属复杂。总额预付制作为我国医疗保险支付制度医保也委托由商业保险公司经办。的一种主要形式，通过科学制定定额额度既维护了参保者的健第五是筹资模式。经过近几年的改革与发展，我国的医疗康权益，又促使医疗机构节约医疗开支以获取奖励。为了更有保障体系的筹资模式发生了很大的变革。城镇职工基本医疗保效的推动总额预付制的实施效果，按病种付费的支付方式在我险的筹资模式以社会统筹与个人账户相结合，城镇居民基本医国发展迅速，虽存在一些疑难杂症没纳入病种范围，但一些基疗保险基金的筹集以家庭缴费为主，政府给予适宜补贴。新型本或常见病纳入到病种范围，为有效抑制医疗费用开支起到了农村合作医疗制度作为我国所特有的一项制度设计，其筹资方积极作用。在美国，联邦政府建立医师制度，以临床路径为基式以个人缴费为主，集体扶持和政府资助相结合的模式。在我础制定医疗规范，并在此基础上实行了人次付费和病种 DRGs 国，社会医疗救助资金也由政府给予补贴来筹集的。作为发达的结算方式，同时也实行工资制支付方式，对医生业绩进行评国家的美国，一直以来追求和崇尚市场经济，医疗领域也运用估，医生收入与用药及治疗不直接挂钩。实践证明，美国医疗市场机制来调节。在筹资方面，联邦政府干预医疗领域的作用保险在道德风险方面的效果是比较显著的。非常小，大部分医疗保险都是由公民个人缴费筹资，但“医疗其次是信息网络系统。信息网络系统建设是推动我国医疗照顾”和“医疗补助”两个社会保险旨在保障弱势群体基本医疗，保险体系健康发展的畔脚石。当前，我国医疗保险制度根据其由政府给予适宜的补贴以维护弱势群体的健康权利。行业标准、就业标准和户籍标准，将医疗保险划分为城镇职工、

居民与新型农村合作医疗制度。由于存在城乡分割和碎片化现

象，以统筹单位为核心，实行属地化管理，造成我国异地结算、

转诊以及各保险险种的通融问题严重，医疗信息网络建设严重

滞后。然而，美国已建立了各州的信息交换中心，并将成立联

邦信息交流中心，基本实现对医疗信息的存储、整理、采集和深层思考使用，操作便捷，成效显著。随着社会主义市场经济的发展，我国的医疗保险体系暴露

第三是法制建设。我国医疗保险立法发展滞后，层次不高，出不少弊端。中国医疗保险制度的发展与改革单单靠自身是不尚不能给公民合理解决医疗保险面临的挑战提供适宜的法律依够的 , 还须借鉴成熟的经验 , 有的放矢地探寻发展思路。在与据。针对进城务工人员，我国还尚未出台一部统一的有关农民美国的医疗保险制度比较后发现 , 虽然其不适应我国的基本国工医疗保险的法律法规，仅通过地方政府制定，由于进城务工情，但当前我国医疗领域存在的不少问题可以从中得到启示。人员工作时间不稳定，流动性强，再加之各地区域分割问题的第一，改进医疗费用支付方式和服务购买机制。改革与完善城

镇职工基本医疗保险个人账户的发展，将个人账户发展成

职工医保门诊统筹。另外，我国病种付费的支付方式还不完善，

美国以临床路径为基础制定医疗规范，并在此基础上实行了比

较成熟的病种 DRGs 的结算方式，具体表现为根据诊断、年龄、法及行政法规等。这些实践给我国提供了一定的启示作用。我性别、疗效等要素将病人分为若干组，每组又依据疾病的轻重国应加大反欺诈法律的建设力度，加大人才培养，建立反欺诈程度划分若干级，对每一组不同的级别制定适宜的标准偿付费数据系统和信息交流互通平台，提高反欺诈技术水平。用。我国应借鉴美国的先进做法，严格审核疾病分类的临床路第四，加快推进医疗保险运营管理的改革。改造与完善现径，逐步扩大病种范围，制定合理的支付标准，构建病人电子有的医疗保险经办机构负责的单一管理模式，将公共服务合同信息系统，大力改善病种付费的结算方式。在医疗服务购买机外包理论运用到医疗保险经办机构的管理中，我国医疗保险经制方面，我国应实行“工业化”医药费的批量谈判机制，医保办机构应发展为公私合作治理模式，将公共部门与私人部门的机构委托政府负责医用材料和药品的遴选工作，经专家审核后，禀赋优势充分发挥出来，在公共服务领域引入市场机制，让私医保中心作为采购人通过采购招标网对医疗机构高价值耗材同人部门参与管理，促使管理效率进一步提升。在私有化和完全一品规通过招标的形式进行“单一”采购，使价格趋向合理。公共经营之间有一系列制度安排可供选择，关键在于适合本国

第二，完善医疗信息网络系统。我国应加快建立各省医疗政策法规和具体项目的特点。通过连接合作伙伴的方式进行公保障信息系统，实现医保机构和定点医院信息系统的对接，同私合作的重点是要形成有效竞争，避免行政垄断，防止人员积时通过运用医疗信息网络交流平台共享各省医疗政策、具体办极性不高或行政腐败等，在公平的基础上兼顾效率。法与实施细则，并提前预知各省医疗技术水平和卫生资源差异，第五，健全我国医疗保险的筹资模式。美国作为商业医疗提前做好信息交流与个人健康状况采集工作，并考虑人员区域保险模式的代表，其国民可以自由选择投保的医疗保险项目，流动的特点，为实现公民异地结算、转诊以及各保险险种的通其征缴费用的数量决定了保障水平，多投多保，少投少保，不融带来便利。投不保。这种筹资模式给我国医疗保险的筹资模式提供了经验，

第三，完善医疗保险法制建设。医疗保险立法规范内容、它要求我国应考虑退休人员的缴费政策，大力推进商业健康保筹资机制、支付政策和医疗服务利用的政策有失理性。另外，险的发展，针对中高收入阶层，政府可以通过各种途径大力宣我国社会医疗保险的发展过程中，反欺诈的案例也很多，然而传选择商业健康保险，并通过税前列支征缴费用等优惠条件，美国是非常重视医疗保险反欺诈行为的严重后果并建立了医疗完善商业健康保险品牌形象，大力发展商业健康保险的作用，保险反欺诈的法律体系，其中包括刑法和民法、普通法和专门以着实减轻政府的财政压力。 ?

转载请注明出处范文大全网 » 医疗保险的筹资模式