羞涩的小鸡
一、华能汕头电厂2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报
〔按]:1999年4月12日，华能汕头电厂2号机组在大修后的启动过程中，因漏掉对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。造成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强，严重失职，运行管理薄弱与规章制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子弯曲事故近年来还是第一次发生。华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理是严肃认真的，及时查明了原因，分清了责任。为共同吸取事故教训，现将华能汕头电厂“设备事故调查报告书”(摘要) 转发，希望各单位认真结合本单位的实际情况，加强对职工的职业素养与岗位责任的教育，健全规章制度，使各项工作规范化、制度化、同时，加强对运行的管理；杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的行为，维护各项规章制度的严肃性，防止类似事故重复发生。设备事故调查报告书(摘要)
一、设备规范 汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机，型号为k 一300-170—3，额定出力为300MW 。高压缸主汽门前蒸汽压力为16．2MPa 、温度540℃，高压缸排汽压力为3．88MPa 、温度333℃。汽轮机高中压汽缸分缸布置，高压缸采用双层缸加隔板套型式，蒸汽的流向设计成回流式，高中压缸设有法兰和螺栓加热装置，高压转子采用整体锻造式结构。二、事故前工况 #2汽轮机用中压缸冲转，机组的转速为1200转/分，#2机B 级检修后第一次启动，处中速暖机状态；高压缸正在暖缸．高压缸法兰及螺栓加热已投入；主汽及再热蒸汽温度压力正常，各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。
三、事故经过 4月11日，#2机组B 级检修结束后，经过一系列准备与检查后，#2机于4月12日15时55分开始冲转，15时57分机组冲转至500rpm ，初步检查无异常。16时08分，升速至1200rpm ，中速暖机，检查无异常。16时15分，开启高压缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。16时18分，机长吴X 令副值班员庄XX 开高压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄X 开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完后报告了机长。16时22分，高压缸差胀由16时的2．32mm 上升2．6lmm ，机长开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。16时25分，发现中压缸下部金属温度高于上部金属温度55℃，机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门，无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。17时
13分，热工人员将测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。17时27分，投中压缸法兰加热装置。17时57分，主值余XX 在盘上发现#2机#2瓦水平振动及大轴偏心率增大，报告值长。13时02分，经就地人员测量，#2瓦振动达140μm，就地明显异音，#2。机手动打闸，破坏真空停机。18时08分，#2机转速到零，投盘车，此时转子偏心率超出500μm，指示到头，#2机停炉，汽机闷缸，电动盘车连续运行。18时18分至24分，转子偏心率降至40-70μm后，又逐渐增大到300μm并趋向稳定，电动盘车继续运行。 在13日的生产碰头会上，经过讨论决定：鉴于14小时的电动盘车后，转子偏心率没有减少，改电动盘车为手动盘车180度方法进行转子调直。并认为，高压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少，使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行。13日12时40分起到18时30分，三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19时20分，高压缸温度达145℃，停止盘车，开始做揭缸检查工作。
四、设备损失情况 1． 转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处，最大弯曲值0．44mm 。 2．平衡汽封磨损严重，磨损量约1．2mm ，磨损部位在下部左侧；高压后汽封的下部左侧磨损约0.30mm ；高压第6、7、8级隔板阻汽片下部左侧磨损约0．80-1.OOmm ，第9、10级阻汽片下部左侧磨损约0.40-0.60mm ；第l 、2、3级阻汽片下部左侧容损约0.60--0.80mm. 第4、5阻汽片下部左侧有少量磨损。 3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重, 钨金回油槽磨去一半约1.O0mm, 高压缸前油挡钨金齿左侧磨去0．35mm ，铜齿磨去约0．45mm 。
五、事故发生扩大的原因 4月12日16时18分，运行人员在操作#2汽机高压缸法兰加热系统的过程中，漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查) ，使得高压缸左侧法兰加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开；当16时22分，机长开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从16时27分起。高压缸左、右两侧的法兰的温差开始增大．56分时达100℃(左侧法兰金属温度为150.43℃，右侧为250．45℃) ．在高压缸左右温差大的期间, 运行监盘人员没有及时发现, 因而造成高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损, 高压转子弯曲。
六．事故暴露的问题 1．部分运行人员工作失职，责任心不强。#2机大修后运行人员未对系统进行启动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时，考虑不全面，下令不准确，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查；在
#2机上监盘的机长、主、副值班员，监视机组的主要运行状态不认真，#2机高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达38分钟没有发现；值长对机组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面。 2．运行部在技术管理上存在漏洞，投产已两年，运行规程还不够完善，现场没有正式的《机组启动前各系统检查卡》和。《启动期间专用记录表：已有的《整组启动操作卡》
二、湛江电厂“6．4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报
一、事故经过： 6月4日8时，湛江电厂两台300Mw 机纽并网运行，#1机负荷150MW ，#2机组负荷250MW 。 #1机组因轴承振动不正常，6KV 厂用电工作段仍由启动／备用变压器供电。
9时17分#2机突然跳闸，发出抗燃油(EH)油压低、EH 油泵C 泵跳闸、发电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即抢合主机、小汽机直流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正常。电气值班员发观#2发一变组2202开关跳闸，#2厂高交622a 开关跳闸，622b 开关红绿灯不亮，6KV Ⅱa 、6kv Ⅱb 两段自投不成功。 9时18分抢合062a 开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直流润滑油泵。 电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有检查发现622b 开关在合闸位置。然后抢合上062b 开关时，向#2发电机送电，引起启动／备用变压器差动保护误动作使2208、620a 、620b 三侧开关跳，#1机组失去厂用电跳闸，全厂停电。#2机交流润滑油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。值班员先后切开061a 、061b 、062a 、062b 、060a 、060b 开关，于9时21分合2208开关成功。9时24分合620a 开关成功，恢复Ⅱa 段厂用电，但合620b 开关不成功。经检查处理，9时50分合620b 开关，10时17分就地操作合062b 开关成功，至此厂用电全部恢复正常。 11时45分#2机挂闸，转速迅速升至120转／分，即远方打闸无效，就地打闸停机。 11时48分汽机再次挂闸，转速自动升至800转／分，轴向位移1．9mm ，远方打闸不成功，就地打闸停机。 12时10分第三次挂闸，轴向位移从0．7mm 升至1．7mm ，轴向位移保护动作停机。 事故后检查发现#2机组轴承损坏，其中#1、2、5、6下瓦和推力瓦损坏严重，需要更换。
二、事故原因分析 经检查分析计算机打印资料和事故后做试验证明，事故直接原因是C 抗燃油泵跳闸，因蓄能器漏氢退出运行，造成抗燃油压迅速降低，该保护动作跳机。 事故扩大为全厂停电的原因：#2机6kV 厂用电B 段622b 开关跳闸线圈烧坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查，没有发现该开关未跳开，当抢合062b 开关时，启／备变压器
差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时，#l机厂用电由启／备变压器供电，#1机组被迫停机。启／备变压器高低侧CT 特性不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采取有效措施消除，亦是扩大为全厂停电事故重要原因。 #2汽轮发电机组烧瓦原因：计算机打印资料表明，9时18分40秒直流事故油泵停，而此后因抢合062b 开关造成全厂停电，交流油泵停运，润滑油中断烧瓦。全厂停电交流油泵停运后除了没有及时抢合直流润滑油泵外，直流油泵为什么不能联动和两次抢合不成功，有待继续检查联动装置和二次回路。
三、事故暴露的问题 1．运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。该厂曾发生过开关非全相运行，汽轮机叶片断落，振动异常没有立即停机，两次非同期并列#1发电机、#1炉空气预热器烧损等事故，仍至这次全厂停电、损坏设备重大事故，都出现运行人员误判断、误处理，反映运行人员处理事故能力不强。 2．安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分析，按“三不放过”原则严肃处理，认真吸取教训。运行规程未明确规定，开关红绿灯不亮时如何检查处理。运行人员往往不是按规程而是由值长或厂领导命令进行重大操作或处理事故。厂领导直接干预运行人员处理事故是错误的。全厂停电后，#2机组#6瓦温度曾达101度，轴向位移1．9mm ，运方打闸失灵，汽机挂闸后转速升高达800转／分，这些现象说明机组处于不正常状态，厂领导仍决定冲转，是拼设备的体现。 3．设备管理不善，未能及时消除缺陷。抗燃油蓄能器、启／备变压器差动保护误动、厂用电和事故油泵自投装置等存在的问题，未及时处理，致使一般事故扩大为全厂停电和损坏主设备重大事故。计算机缺陷不及时消除，不能把9时19分40秒以后的数据资料打印下来，加深了分析事故难度。据反映，工作人员可擅自将重要保护退出运行，未经有关部门批准，限期恢复． 4．个别值班人员不如实反映停过#2机直流润滑油泵和全厂停电时，不能迅速投入直流润滑油泵等情况，背离了做老实人，办老实事，说老实话的职业道德。
四、反事故对策 1．加强人员培训，提高运行人员的思想素质和技术素质，加强责任心和职业道德教育，提高运行人员操作技术水平、判断和处理事故能力。认真对待事故和障碍，按“三不放过“原则及时组织调查分析，真正吸取事故教训。对隐瞒事故真相的同志，给予教育和处理。 2．严格执行规章制度。运行规程不完善的要修改补充，不完善的内容先以书面形式颁布执行。运行人员应按规程操作和处理事故，厂领导不要干预运行人员操作，不得违章指挥操作，不得为避免事故拼设备。必须建立保护装置管理制度，落实责
任制，重要保护和联锁装置退出运行时必须经总工程师或厂领导批准，并限期恢复。 3．加强设备缺陷管理。坚持定期轮换试验制度，设备缺陷要及时处理，暂时难于消除的缺陷要有防止发生事故具体措施，颁发到有关岗位执行。
三、关于二道江发电厂七号机串轴保护误动超速事故的通报
1998年3月1日，二道江发电厂发生了7号机串轴保护误动，汽轮机超速事故。这次事故暴露出该厂在安全生产管理上存在着较多问题，省局要求各单位认真吸取此次事故教训，切实落实部颁防止电力生产重大事故的20项重点要求，杜绝类似事故的发生，现将此次事故通报如下：
一、事故前运行工况 事故前二道江发电厂1、2号炉，4、6号机母管制运行，带电负荷31MW ；7号机组单元制运行，带电负荷80MW 。汽机各保护均在投入状态，其它参数运行稳定，全厂总负荷111MW 。
二、事故经过 1998年3月1日8时，汽机7号机司机郝彦飞接班后检查各参数均正常，机组运行稳定。8时20分，郝彦飞发现轴向位移指示偏大至一0．52mm(轴向位移正常指示在一0．26mm ，动作值一1．2mm ，最大土2．Omm) ，且摆动，打电话联系热工微保班值班人员李树新，要求进行处理。 8时40分，热工微保班值班员李树新来到现场，检查后向郝彦飞交待，处理轴向位移需将串轴保护电源断开，必须有班长和监护人在场，同时叮嘱要加强监视，如果串轴保护值继续发展到-0．7一-0．8mm 时，再联系处理。 10时10分，当值值长刘宝洪得知此情况后，令热工人员必须马上安排处理。 10时50分，热工微保班班长郝宝伟、值班员李树新，来到现场，请示值长，要求退出串轴保护，以便检查。值长刘宝洪在得到运行副总孟凡荣批准同意后将串轴保护联锁主5气门开关断开。当值长刘宝洪询问有没有发电机跳闸的可能时，热工人员回答说：“没事，串轴保护电源已断开”。(实际只断开了跳主汽门回路，去发电机保护回路压板未断) 。此时，热工分场专工胡意成恰好来到7号机控制室一起看他们处理。随后郝宝伟令李树新在保护屏处活动串轴保护测量板和鉴别扳，郝宝伟来到操作盘前监视，两块板活动后，串轴保护指示明显摆动，增大到一2．Omm(动作值-1.2mm 跳闸，该表量程土2．0) ，持续了约7分钟左右。 10时58分，郝宝伟向保护屏走去，刚一拉开保护屏门，即看到超速保护测量板4个红灯闪烁(实际是串轴保护动作) 。10时59分，7号机表盘铃响警报器掉牌，(发电机跳闸掉牌) ，电气值班贡立即向值长刘宝供报告发电机跳闸，负荷由80MW 降到零；刘宝洪马上令锅炉值班员稳定参数，防止灭火，随即跑到汽机操作盘前，发现主汽门关闭掉牌(实际上电气串
轴保护也已掉牌) ，司机郝彦飞跑到机头手摇同步器准备挂闸，抬头一看转速表转速在3600转／分，立即手打危急保安器停机，没有反应，立即跑回单控室，看到表盘汽机转速、已达3653转／分(实际最高达3699转／分，热工转速表记忆植) ，立即关闭电动甲乙主汽门和一、二、三段电动抽汽门。 11时20分，值长刘宝洪令汽机第一次挂闸冲转，转速达到2050转／分时，自动主汽门及调速汽门关闭。此时，运行副总、运行科长、安监科长、汽机分场运行副主任都已来到现场) ，针对此情况，汽机班长郑云青询问热工郝宝伟串轴、电超速跳发电．机保护退没退，出，回答说已经退出了。郑云青便要求郝宝伟除保留低真空、低油压保护外，其余保护都退出，郝宝伟按其说的办了。 11时31分，值长刘宝洪令汽机第二次挂闸冲转，当转速达到2156转／分时，自动主汽门及调速汽门再次关闭。汽机班长郑云青、热工分场专工胡意成、运行副总孟繁荣分别让郝宝伟将汽机所有保护退出。 11时34分，值长刘宝洪令第三次挂闸冲转，转速升至2150转／分时，自动主汽门及调速汽门又一次关闭。 11时38分，值长刘宝洪请示省调，同意7号机停机检查。 11时42分，7号炉熄火。
三、事故后对设备检查情况： 1、由于机组转速高达3699转／分时，危急遮断器两个心杆罩帽全部脱出，丝扣撸坏，心杆与罩帽销子被剪断，其中l 号，心杆在销孔最小截面处断开，在反作用力作用下，2号舌板将其上部的限位板在90度弯曲处撞击裂开上移，使其失去对2号舌板的限位作用。 2、揭开低压缸检查，除发现20级有3处、25级有8处、叶片松拉筋有开焊外，还有两处叶片镶焊的司太立合金在距非叶片顶部30mm 处裂断，其它部位均未见异常。 3、对一、二、三段抽汽逆止门进行了汽密性试验，结果一、二段严密，三段抽汽逆止门前疏水管热，说明有漏汽现象。经对全部六段抽汽逆止门解体检查，各门密封面接触无断开处，无贯穿沟痕，深坑等。各门全行程活动自由，无卡涩。 4、对自动主汽门进行解体检查，予启阀和主阀行程正常，无卡涩，主阀与门座接触无明显断开处和贯穿性沟痕，但有一长50mm 锈迹与阀座位置相对应。该门主阀经多次研磨处理，其表现硬层基本消失，其密封接触面较宽，为7～8mm ，在主汽门滤网前，有较多细铁渣和氧化皮性质的杂物。 5、 对调速汽门进行解体检查，发现1号阀密封面接触较好，2、3、4号阀密封面接触不好，有小的沟痕坑点等 6、对发电机转子风扇叶片全部进行外观检查未见异常，抽取4个风叶进行探伤检查正常，转子端部固件未见松脱等异常现象。 7、对主、副励磁机动静间隙检查均未见异常。 8、对各瓦检查除主油泵推力瓦间隙由0．12mm 。增大到0．3mm 和8号轴瓦下部有一块7X7mm 钨金脱裂外．其它各
瓦均未见异常。
四、原因分析 1、发生这起事故的直接原因是热工人员在做处理。串轴保护缺陷的安全措施时，只断开了串轴保护跳主汽门回路，而没有断开串轴保护跳发电机回路中的压板，造成串轴保护误动作机组跳闸。 2．串轴保护误动后；尽管危急保安器已经动作，但由于主汽门和调速汽门不严密形成了正向进汽，使汽轮机转速继续飞升到3699转／分，是造成这次机组超速的主要原因。
五、事故中暴露出的主要问题 1这次串轴保护误动暴露出有关人员安全第一、预防为主的安全生产意识非常淡薄，执行“两票三制”极不严肃，不是依法治厂，依法管生产，而是表现出一种不负责任的态度，反映出生产管理的、随意性。 2、95年七号机热工保护回路改进后，其图纸没有及时整理、下发到各有关专业人员手中，也没有制定相应的检修、消缺规定，暴露出生产管理不严、脱节和工作不认真，不负责等方面的诸多问题。 3、司机在08时20分既发现串轴保护指示异常，没有及时向班长和值长报告，直到10时10分才报告值长，违反了发现重大缺陷，立即逐级向上级报告的有关规定，暴露出对重大缺陷不重视，汇报不及时的问题。 4、事故处理过程中，汽轮机司机已经发现机组转速超过危急保安器动作转速达到3600转／分以上，而没有把这一重大问题立即向班长、值长和后续赶到的有关领导报告，导致超速后的三次盲目冲动，严重违反了保人身、保设备的原则；暴露出落实部颁防止电力生产重大事故的20项重点要求不到位，培训工作满足不了生产实际需要等问题。 5、有关人员在串轴保护动作时，只考虑尽快恢复设备的运行，没有认真询问和检查跳闸原因，盲目下令解除保护，强行冲动机组，严重违反了事故处理的原则，表现出一种只重视安全天数，不计事故后果的不正确态度。 6、检修工艺、质量还要进一步提高。这次解体主汽门、调速汽门都发现有许多异物，说明在锅炉检修过程中不讲工艺，焊渣铁屑没有彻底清理干净，造成各门阀体受到不同程度损伤，导致汽门不严，为超速事故埋下了隐患。
六、责任分析 1/热工人员在处理串轴保护缺陷时，没有按规定办工作票，又不带保护回路图纸，只凭记忆做措施，纯属盲目操作，违章作业，应负此次事故的直接责任。 2、发电机跳闸后，调速系统不能控制机组转速飞升，暴露出设备方面存在重大隐患，有关检修人员应负机组超速事故的主要责任。 3、当班值长和热工分场专工，没坚持开工作票，且监护不负责任，没有对照图纸认真研究处理步骤，盲目指挥操作，应负此次事故直接领导责任。 4、在处理串轴保护缺陷前，热工人员及值长分别请示不在现场的分场主任是
否开工作票，但分场主任以星期日可以不开票为由，令其处理缺陷，为事故的发生埋下了隐患，同时运行副总在得知此事后也没有及时到现场进行协调和指导消缺处理工作，检修副总和安监科、运行科科长没有按厂领导要求，把热工人员处理热机保护开工作票的有关规定落到实处，运行副总，厂生技科副科长、安监科长和热工分场主任，没有把2月25日已经签发的热工人员处理热工保护需开工作票的规定下发到值长、汽机和电气等运行岗位，上述人员，应负此次事故的主要领导责任。
七、防范措施 1、组织职工深入学习吉电安环(1996)129号吉林省电力工业局关于下发《工作票实施细则》的通知，根据文件规定，结合实际制定二道江发电厂执行工作票的实施细则，，安监科组织各分场安全员定期检查“两票”严执行情况，发现问题及时纠正严肃查处。 2、处理热机保护、热工控制总电源和电源时，班长及专工或分场主任必须到场，设监护人；总工或副总同意批准，值长方可办理工作票(值长做好记录) 。作业人员、班长、专工要详细核对图纸、技术资料。工作票中应填写完善正确的安全技术措施，确认工作顺序及操作步骤无误后方可进行故障处理工作。 3、将串轴保护、低油压保护联跳主汽门、发电机开关回路分别设控制开关，热工人员处理故障时，可分别将串轴保护、低油压保护回路切除，防止保护误动。对改进的热工保护，及时绘制改进后的二次回路图纸，做到专责人熟悉回路并要进行一次全面实际培训，培训结束后进行考试。 4、将汽机保护更换为本特立3300系统，制定运行维护的规程，制定热工保护投入切除的操作使用规定。 5、结合《防止电力生产重大事故的二十项重点要求》制定防止汽轮机超速的技术措施，组织有关人员认真学习落实。 6、严格检修工艺质量标准，在锅炉三管及主蒸汽给水等管道检修过程中，必须采取防止铁屑、焊渣进入汽水管道的可靠措施，确保各主汽门和调速汽门不受异物损伤，保持其良好的严密性。 7、健全和完善生产指挥系统岗位规范，事故情况下坚持值长统一指挥的原则，杜绝随意性和盲目指挥。
四、某厂83年汽轮机进水弯轴
某电厂号7机200MW 机组，1983年6月17日4时8分时，由于锅炉高温段省煤器泄漏进行临检，用给水泵向锅炉上水打压查漏，4时30分时，压力升到14.5MPa ，锅炉过热器安全门动作，即关闭给水阀停止给水泵运行。6月18日1时冲动汽轮机，1时45分升速到1400rpm 时，汽轮发电机组发生强烈振动，高压缸前后轴封处冒火，运行人员立即关调节汽门，降转速700rpm 时，汽轮机轴向位移保护动作，汽轮机跳闸。后多次强行启动，均不成功。 开缸检查汽轮机转子从高压第2级到第11级的动叶围带被汽封片磨出
沟道，最深达3mm, 汽封片磨损严重，大轴弯曲值达0.58mm. 事故原因是汽轮机进水, 加上运行的一系列错误操作, 导致汽轮机大轴永久性弯曲, 具体原因分析如下: 1、锅炉打压查漏时, 虽然电动主汽门已关闭, 但没有用手摇紧, 汽轮机自动主汽门前压力曾上升到11MPa 未引起足够重视, 造成汽轮机进水。 2、运行人员没有执行规程规定，达到紧急停机规定未执行紧急停机，而是采用了降速暖机的错误方法。十五 内蒙丰镇发电厂94年2号汽轮机大轴弯曲事故
（一）、事故经过 1994年2月13日2号炉过热器集汽联箱检查孔封头泄漏，2号机滑停检修。2月14日0时40分2号机加热装置暖管，0时55分负荷滑降至70MW ，倒轴封，1时00分停高加，1时01分负荷降至50MW ，停2号低加疏水泵，1时03分发电机解列，1时07分汽机打闸，1时14分投盘车，1时25分停循环泵做防止进冷水、冷汽措施。惰走17分钟，盘车电流36A ，大轴晃动0.048mm ，高压内缸内壁温度406℃，高压外缸内壁上下壁温416℃/399℃，高压外缸外壁上下壁温344℃，中压缸内壁上下壁温451℃/415℃。2月14日锅炉检修结束，21时00分点火升压。2月15日0时15分准备冲动。 冲动前2号汽轮机技术状况：大轴晃动0.05mm ，整体膨胀20mm ，中压缸膨胀12mm ，高压内缸胀差1.0mm ，中压缸胀差-0.3mm, 低压缸胀差-1.1mm, 高压内缸内壁上下温差0，表指示温度均为282℃[高压内缸内上壁温度一个测点已坏(共4对测点元件), 热工人员将上缸温度表电缆也接在了下缸温度测点上, 因此实际指示的全是下缸温度],高压外缸上内壁温度293℃，下缸内壁温度293℃，中压缸上内壁温度268℃，下缸内壁温度210℃。润滑油压0.11MPa ，油温42℃，调速油压1.8MPa ，21时00分轴封送汽管道暖管（汽源由1号机2抽供），22时00分轴封送汽，开电动主闸门旁路门暖管至主汽门前，22时15分开电动主汽门，关旁路门，管道疏水倒疏扩，22时17分投Ⅰ级旁路（减温水未投）、Ⅱ级旁路，22时40分法螺加热管道暖管。 冲动前蒸汽参数：主汽温度：左侧372℃，右侧377℃；再热汽温度：左侧340℃，右侧340℃；主汽压力：左侧2.7MPa ，右侧2.7MPa 。 0时35分开始冲动，0时37分升速至500转/分，2瓦振动超过0.10mm （最大到0.13mm ）打闸停机，0时57分转速到零投盘车装置(惰走7分钟), 盘车电流34A, 大轴晃动指示0.05mm 。 经全面检查未发现异常，厂领导询问情况后同意二次启动。 第二次冲动前2号汽轮机技术状况：大轴晃动0.05mm ，高压缸胀差2.5mm ，中压缸胀差1.0mm ，低压缸胀差2.7mm ，高压内缸上内壁温度320℃，下缸内壁温度320℃，中压上缸温度219℃，下缸127℃，串轴-0.05mm 。真空73.32kPa ，油温40℃，调速油压1.95MPa ，润滑油压
0.108MPa 。 第二次冲动的蒸汽参数：主汽温度：左侧400℃, 右侧400℃；再热汽温：左侧290℃，右侧290℃，主汽压力：左侧3.5MPa, 右侧3.5MPa 。 3时10分冲动，3时12分转至500转/分，2瓦振动0.027mm ，3时25分转速升至1368转/分，3瓦振动0.13mm ，立即打闸，开真空破坏门，3时40分投盘车装置(惰走15分钟) ，盘车电流34A ，做防止进冷汽措施，大轴晃动指示0.05mm 。 6时30分抄表发现晃动表指示不正常，通知检修处理（晃动表传杆磨损，长度不足与大轴接触不良），9时0分处理好，晃动传动杆处测的大轴实际晃动值0.15mm ，确认大轴弯曲。 解体检查设备损坏情况：高压转子调节级处是最大弯曲点，最大弯曲值0.39mm ，1-2级复环铆钉有不同程度磨损，高压缸汽封18圈被磨，隔板汽封9圈被磨，磨损3.5mm 均更换。
（二）、原因分析 1、2月14日机组停运后，汽机缸温406℃，锅炉的低温（350℃）蒸汽经轴封供汽门漏入汽缸，汽缸受到冷却，大轴发生塑性弯曲（为防止粉仓自燃，2月17日锅炉点火烧粉压力升至0.5MPa 时，发现轴封供汽门漏汽），解体检查发现轴封供汽门不严密。 2、第一次启机时和第二次启机前大轴晃动度指示一直为0.05mm （实际大轴晃动表传动杆磨损已不能真实反映出大轴晃度的实际值），运行人员没有及时分析和发现大轴晃度表失灵，造成假象。 3、第一次冲动按规程热态升速，2瓦振动超过0.1mm ，最大至0.13mm 。打闸停机后在没有查清2瓦振动真正原因的情况下又决定第二次冲动，使转子弯曲进一步加大，停机盘车过程中发现有金属磨擦声。
（三）、暴露问题 1、大轴晃度表传动杆磨损、损坏。在两次启机前大轴晃度值一直是0.05mm 没有变化，启动时又没有确证大轴晃动表的准确性，误认为大轴晃度值0.05mm 为合格，反映出在工作中存在麻痹思想。 2、高压内缸内上壁一个温度测点元件损坏，热工就将其温度表电缆并接在高压内缸内下壁温度测点上，使得高压内缸内壁上下温差不能真正地反映出来。 3、执行规程不严格。第一次启动过程中，2瓦振动超过0.1mm （最大0.13mm ），打闸停机后，没有认真分析找出原因和进一步确定主要表计（如大轴晃度表、缸温记录表）的准确性，也没有采取一定的措施，盘车不足4小时，就盲目地进行第二次启动。 4、生产管理存在问题，如运行人员监盘抄表不认真、停机后维护质量差，在高压缸进入低温蒸汽后，至使缸温记录表不能反映出缸温的变化；运行人员分析能力差，停机后高压内缸内壁上下温差一直为零，运行人员没有认真的分析和及时发现问题；2号机大轴晃动表传动杆早已磨损一直无人知道，轴封供汽门不严未能及时处理。
五、盘车装置突然启动伤人事故的原因分析
1 汽机盘车突然启动伤人事故概况 2000年5月，某电厂2号机小修期间，在2号轴瓦消缺完工后，拆除安全措施，运行人员就地手动投汽机转子盘车装置时，发现盘车装置启动不了，怀疑盘车装置未啮合好，于是，检修人员用专用手柄就地手动盘车，在检查啮合装置是否到位时，盘车装置突然启动，手柄旋转致使正在盘车的检修人员右手被打伤，运行人员发现盘车装置突然被启动，立即将其停运。本着电力事故“三不放过”的原则，该厂安监人员当即组织了事故调查分析。在此期间没有任何人员在远方或就地启动盘车装置，只有一个运行人员受令到400V 配电室检查盘车装置开关状态，发现开关把手未到位，将其扳到了位。
2 盘车装置突然启动的原因分析
2.1 盘车启动的热工联锁条件 此盘车装置设计有自动、远方和就地手动3种启动方式。在每种方式下启动均应满足一定的条件。由于其联锁控制回路极其复杂，经仔细分析、整理得出如下结论： ① 无论采用何种启动方式，只有在盘车啮合好（即SB16H301常开接点闭合）之后，才允许合主启动器。 ② 当选择开关切手动时，R-S 触发器B 输出置0即T5=0，从而T6=0、T7=0、T8=0、T10=0，吸合线圈和辅助启动器均不启动，盘车只能人为就地啮合。啮合好后才能就地手动启动。 ③ 盘车远方或自动启动的动作过程： ④远方或自动方式启动盘车，在主启动器合闸不成功时，没有自动复位启动指令的功能，即没有使R-S 触发器A 自动翻转置0的功能，也没有自动发出分闸指令，从而使R-S 触发器B 以120s 为间隔频繁翻转。 ⑤远方或自动方式启动盘车，启动指令R-S 触发器A 和R-S 触发器B 只有在发出停止指令或选择手动控制方式，才能翻转置0。 由上述分析可知：盘车选择手动控制方式时，就地发出的启动指令只是一个脉冲，在热工回路中没有自保持功能，因此，盘车突然启动的原因很可能发生在电气二次回路。
2.2 盘车装置电气二次回路 盘车电气二次回路，辅助启动器分/合闸指令继电器KCC1、主启动器分/合闸指令继电器KCC2、吸合线圈分/合闸指令继电器KCC3均采用双位继电器。当SF1和Q1开关合上且电源正常，盘车自动或远方启动条件满足时即T5=1，若盘车啮合装置未啮合(SB16H301常闭接点闭合），则T7=1，KCC3继电器动作，其常闭接点断开，常开接点闭合，KL2继电器动作，吸合线圈励磁；同样，T10=1，KCC1继电器动作，KM1接触器动作，盘车电机启动，但是盘车辅助启动器的分/合闸指令继电器KCC1是间断性来回翻转，从而使KM1接触器也间断性动作，即盘车启动0.3 s停5s ，直到盘车啮合装置啮合好时，T13=1，T14=1，吸合线圈分/合闸指令继电器KCC3和辅助启动器分/
合闸指令继电器KCC1返回，吸合线圈和辅助启动器停运，此时，T9=1，主启动器分/合闸指令继电器KCC2动作，KM2接触器动作，盘车电机连续运行。由于盘车装置在啮合过程中盘车电机间断性频繁启停，为了防止盘车电机过热，在辅助启动器回路中串接一电阻来限制启动电流。 手动方式启动盘车时，若条件满足，则T1=1，T9=1，当控制电源正常时，KCC2双位继电器翻转，此时若动力电源也正常，KM2接触器动作，盘车电机启动。 由此可见，盘车电机电气控制回路具有如下特点： ① 盘车分/合闸指令继电器KCC2是双位继电器，具有自保持功能。 ② 盘车装置启动不成功时，没有使KCC2双位继电器复位的功能。 ③分/合闸指令继电器KCC1、KCC2、KCC3的电源是控制电源，而接触器KM1、KM2、KL2的电源是动力电源。控制电源220 V交流电与动力电源380 V交流电没有直接联系，分别独立存在。 ④ 盘车没有设计动力电源低电压保护，在运行过程中失去动力电源时，KM2接触器失电分断，盘车停运，但KCC2接触器没有被触发返回，当动力电源恢复时，盘车会自动启动。 2.3 控制电源的构成 为了确保控制电源的可靠性，交流控制电源设计得非常巧妙。 以400VCA 段动力负荷交流控制联锁电源为例，当400VCA 、CB 、OCH02母线段电源正常时，继电器KM1、KM2、KM3动作，交流电源由CB 段电源经KM1常开接点来提供。若CB 段电源失电，则交流电源由OCH02段电源经KM2常开接点和KM1常闭接点来供给。若CB 、OCH02段均失电，则交流电源由CA 段电源经KM3常开接点、KM2常闭接点、KM1常闭接点来供给。这样，确保了交流电源的备用冗余。 由以上分析可以得出：当盘车控制电源自动开关SF1合上，交流电源正常，若动力电源开关Q1未合到位或未送电，KM2继电器因没有电源而不动作，盘车电机启动不了，但是当动力电源恢复正常即重新合好Q1开关后，KM2继电器动作，盘车电机启动。这就是导致盘车突然启动的原因。
3 暴露的问题
3.1 贯彻执行《安规》的力度不够 《安规》规定“修理中的机器应做好防止转动的安全措施，如：切断电源；切断风源、水源、气源；所有有关闸板、阀门等应关闭；上述地点都挂上警告牌。必要时还应采取可靠的制动措施。检修工作负责人在工作前，必须对上述安全措施进行检查，确认无误后，方可开始工作。”但现场未严格执行《安规》规定。
3.2 个别专业技术人员对设备的电气和热工控制回路不甚清楚，专业技术水平有待提高。
3.3对电气设备防误检查力度不够，没有及早发现盘车控制回路存在的设计问题，即
没有设计防止突然来电启动的防误闭锁控制回路。 4 防范措施 4.1 正确认识和采用双位置指令继电器 双位置继电器对指令具有自保持功能，这样，就可能导致电气设备失电后再恢复电源时又突然启动。象汽机盘车、锅炉空气预热器等设备在热态下不允许长时间停运，以防设备受热不均而变型损坏，因此必须手动盘旋设备，而手动盘旋设备应考虑防突然来电启动的防误闭锁。 在电气控制回路上可以采用如下2种方法：(1)英国机组在汽机盘车控制回路中用手动盘车辅助接点来闭锁盘车启动，即当就地手动盘车时，常闭辅助接点断开，切断盘车启动回路；(2)在盘车的控制回路中用电源电压继电器接点来闭锁盘车启动，但仅适用于脉冲启动指令式控制回路，当发出启动（合闸）脉冲时，若动力电源没电或Q1开关未合好，KSV1继电器的常闭接点闭合、常开接点断开，继电器KCC2不动作。当电源电压恢复正常后，启动脉冲已过，盘车电机不会启动。盘车正常运行中失电时，KSV1继电器常闭接点闭合，KCC2继电器返回，防止了突然来电启动。 4.2 正确理解和采用R-S 触发器 R-S 触发器对指令具有自保持功能，这样，也可能导致电气设备失电后恢复电源时突然启动。因此，在热工联锁逻辑中应仔细考虑R-S 触发器的复位条件。由上述热工逻辑分析可知：当盘车电机启动不成功时，不能自动复位R-S 触发器A 、R-S 触发器B 和指令继电器KCC2，只有发出停止指令或就地事故按钮，才能使R-S 触发器A 、R-S 触发器B 和指令继电器KCC2返回。这就是该电气设备控制回路的不足，应加以完善 4.3 采用单独的合/分闸指令继电器 对于脉冲指令分/合闸控制回路，可以采用单独的合/分闸指令继电器KCC/KCT。KCC 指令继电器只发出合闸脉冲， 不会自保持，用KM 继电器常开接点来实现自保持，发出合闸脉冲时，若因动力电源开关Q1未合好或动力电源失电等，KM 继电器均不动作，当电源恢复正常时，电机也不会自启动。 4.4 采用电动机本身的动力电源 为了使电气设备控制回路接线简单方便和防止电气设备误启动，低压电动机的控制电源可以采用电动机本身的动力电源。 4.5 在开关结构上采取措施 如俄罗斯部分400V 开关就采用了这样一种措施，当开关因保护动作或就地事故按钮停运时，开关只有在机构复位后，才能允许再次合闸。这样，可以避免在没有查出事故原因的情况下盲目启动或自动联动故障设备而扩大事故。
六、三门峡华阳发电有限责任公司三门峡华阳发电有限责任公司
5月31日＃2汽轮机断油烧瓦事故情况汇报
一、事故前运行方式 2003年5月31日15时42分，＃2机组负荷300MW ，#2炉
A 、B 、C 、D 磨煤机运行，E 磨煤机备用。A 、B 汽泵运行，电泵备用。A 凝泵运行，B 凝
泵备用。A 凝升泵运行，B 凝升泵备用。A 、B 循环水泵运行。主油泵带润滑油系统运行，高压调速油泵、交直流润滑油泵备用。B 空侧密封油泵运行，A 空侧密封油泵、直流油泵备用。B 氢侧密封油泵运行，A 氢侧密封油泵备用。AEH 油泵运行，BEH 油泵备用。发电机氢压0.28Mpa 。＃2高厂变带厂用电，#1启备变备用。#1炉爆管停炉抢修。
二、事故经过： 5月30日17时10分，运行人员巡检发现“#2机主机冷油器切换阀手轮密封套漏油严重”，记缺陷，要求检修消缺。 5月31日7时52分，检修处理后申请验收该缺陷。15时09分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收。检修继续处理（网上消缺）。15时10分左右，检修人员继续处理漏油缺陷。 15时42分38秒，＃2汽轮机突然跳闸，首出信号“润滑油压低”，主机交、直流润滑油泵联启，润滑油压回升至0.11Mpa 。高中压主汽门、调门、高排逆止门联关。炉MFT 动作，A 、B 一次风机、A 、B 、
C 、D 磨煤机跳闸，燃油速断阀关闭。炉安全门动作。“程跳逆功率”、“逆功率保护”未动作。15时43分左右，检修人员打电话通知运行人员“快停＃2机”，同时通知消防队，另一名检修人员跑步去集控室告诉运行人员。15时43分32秒，手启空侧直流油泵。15时43分06秒，手动将6KV 厂用电切至＃1启备变带。15时43分44秒，手动断开崤222开关，解列＃2发电机。15时44分18秒，手动启电泵。15时45分，值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查，15时42分41秒，油位-89mm ；15时43分13秒，油位-340mm （热工测量最低限）。15时44分13秒，主机润滑油压开始下降，15时45分37秒，油压到0mpa 。15时45分32秒，转速2500rpm ，瓦温由60℃开始上升。15时46分02秒，转速2350rpm ，瓦温上升至160℃（满档）。15时45分50秒，主机轴承振动至满档(150um满档) ，轴承冒烟，立即进行事故排氢灭火，同时充CO2。15时46分24秒，手动开启真空破坏门，停B 真空泵运行，当时转速2256rpm ，当时真空88.35Kpa （DAS 画面）。关闭所有通向凝汽器的疏水，因主机真空下降缓慢，退主机汽封。15时46分，值长令拉开崤222甲刀闸，解备厂62A 、厂62B 开关。15时48分11秒，氢压（0.28Mpa ）开始下降，15时53分05秒，氢压到零。15时48分35秒，A 空侧交流密封油泵联启。15时50分10秒，关闭电动主闸门。15时50分14秒，A 氢侧交流密封油泵联启。15时51分42秒，汽机转速到零。15时54分11秒，空侧密封油压到零。15时56分，停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。15时58分，停止空侧直流密封油泵、A.B 氢侧密封油泵、A.B 空侧密封油泵运行。16时36分，停A 凝泵运行。16时42分，停A 凝升泵。 事故后立即组织各方力量清理汽机零米及六米积油，对汽机油系统进行全面检查。17时30分，处理好冷油器切换阀，18时
40分，主油箱补至正常油位。20时10分，汽机房内所有积油全部清理完毕。20时30分，处理好集油管上被崩开的窥视窗。21时12分，陆续启动直流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵，开始手动盘车，6月1日5时34分，转子盘转180度。截至6月2日11时35分，转子已盘转3圈。
三、事故后完成的主要工作： 1、事故发生时公司领导立即赶到事故现场组织人员抢险，清理现场漏油。 2、事故发生后立即向大唐集团公司安生部金主任、刘银顺高工汇报。 3、立即组织人员准备手动盘车，目前转子已盘转3圈。 4、当天夜里公司成立以卫请波副总经理为组长的事故调查组，开展抢险和事故调查；成立以李江海总工程师为组长的事故抢修组，开展事故抢修，初步制定抢修方案，对备品、备件准备工作进行落实。成立以韩占山主席为组长的后勤保障组，组织后勤保障工作。 5、6月1日9时，公司组织相关生产人员参加的事故分析会，对事故原因进行了初步分析。
四、事故原因初步分析： 检修人员在＃2汽轮机润滑油冷却器切换阀检修工作时，没有办理工作票手续，也没有与运行人员打招呼，当将润滑油切换阀上边备帽松开后，大量的润滑油从阀杆与轴套之间隙喷出，润滑油压降低到零，断油，造成造成＃2汽轮机停机烧瓦 详细情况正在进一步调查中。
五、计划抢修的主要项目 从事故过程及事故追忆曲线判断，#2汽轮发电机组轴系#1～8轴瓦已经烧毁（＃9、10瓦经检查完好），汽轮机通流部分的损坏情况需做进一步的确认。 计划主要检修项目是：揭高中、低压缸检修，对高中压转子、低压转子、高中压缸、低压缸及汽缸通流部分进行全面检查、检修，对烧损轴瓦进行处理。 发电机、主励磁机、副励磁机解体大修。 对汽轮机整个润滑油系统进行彻底清理。 详细的检修项目和其它专业的检修项目正在编制、整理。目前，抢修的组织机构已经成立，正在积极开展工作。 计划抢修工期为一个月。 三门峡华阳发电有限责任公司 2003年6月2日 汽机运行应采取的防范措施。 此通报很典型，虽然机组型号及容量与我公司有一定差异，但对我们很有借鉴之处。此事故起因是检修人员在处理＃2汽轮机润滑油冷却器切换阀漏油后，再次漏泄并处理时，没有办理工作票手续，也没有与运行人员打招呼，当将润滑油切换阀上边备帽松开后，大量的润滑油从阀杆与轴套之间隙喷出，润滑油压降低到零，机跳联动交直流润滑油泵油压恢复后，将主油箱油打空造成再次断油，造成＃2汽轮机断油烧瓦。 一 此汇报不全面，具体原因调查中，但我们本着“事后诸葛”的原则，从中可发现运行人员在此次事件中的不足： 1. “5月31日7时52分，检修处
理后申请验收该缺陷”，直至“5月31日15时09分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收”。这期间有7个多小时，如果没有其他操作，则运行人员验收工作太拖沓。 2. 消缺不办工作票及检修处理后再次处理不办工作票，我公司也时有发生，我们应引以为戒。 3. “15时42分38秒，＃2汽轮机因“润滑油压低”突然跳闸，而15时43分44秒，手动断开崤222开关，解列＃2发电机”。说明低油压联跳发电机保护未投或不好用。延误机组惰走时间1分06秒。 4. “15时46分24秒，手动开启真空破坏门，停B 真空泵运行”。破坏真空不及时、不果断。如果42分38秒机跳时由于具体原因不清，没有及时破坏真空可以理解；但43分44秒解列发电机时，还不破坏真空就有点说不过去了。延误破坏真空至少2分30秒。二 若我公司发生同样事件（运行中油系统或设备突然大量漏油）时，运行人员可采取下列手段降低设备受损程度。 1. 设法切除漏泄部位或堵漏。 2. 迅速、果断紧急破坏真空停机，尽量缩短惰走时间。 3. 加强补油，可用高位油箱补油，同时联系检修补油。 4. 适当降低油压（润滑或调速），减少漏泄速度，缓解主油箱油位下降速度，必要时可仅保证顶轴油泵正常运行。 5. 空侧密封油泵有可能无法正常运行时，应果断将平衡阀切至旁路运行保持单侧密封，同时排氢。 6. 漏泄出的润滑油必须做好防火措施。 2003年6月5日 电气运行应采取的防范措施。 1、做好汽机下列油泵电机定期绝缘测定工作：启动油泵、交流润滑油泵、直流润滑油泵、空氢侧直流密封油泵、顶轴油泵、盘车。 2、每班主岗人员必须对蓄电池浮充电流和放电控制器滑杆位置进行校对，不符合要求及时调整，确保蓄电池良好备用。 3、启动直流油泵时，要加强对220V 直流系统的监视与调整，保证直流母线电压稳定。 4、220V 直流系统接地时，要严格按规程规定进行查找并联系处理。 5、220V 蓄电池定期充放电期间，注意监视调整母线电压。
七、太原第一热电厂99年300MW 机组发生断油烧瓦事故
1999年12月4日山西省太原第一热电厂11号300MW 机组发生断油烧瓦事故。事故造成发电机两侧轴瓦（6号、7号）钨金烧损，发电机转子下沉2-3mm ，油档磨损。
（一）、事故前运行方式 11号机组带有功负荷211MW ，主汽流量789t/h，主汽压力13.37MPa, 主汽温度537℃, 主油泵运行由2号射油器供润滑油(压力187kPa, 温度40℃), 主油箱油位42mm/32mm；高压启动油泵、交流、直流润滑油备用，1号抗燃油泵运行， 2号抗燃油泵备用，抗燃油压力4.1MPa, 机组运行正常。
（二）、事故经过 12月4日5时50分值班员在巡检中发现11号机左侧高压主汽阀
油动机控制滑阀下部法兰垫呲开，大量油气喷到主蒸汽各处室道上引起冒烟，遂立即报告单元长和司机，5时56分由于主汽门信号电缆烧坏，主控误发“右高压主汽门关闭”和“左中压主汽门关闭”的信号，11号炉灭火；司机在主控室打闸未掉机，并启动交流润滑油泵，润滑油压由187kPa 升到192kPa ，通知巡检员就地打闸，5时57分机头打闸，主控发“电磁遮断阀动作”信号，5时58分电气值班员检查有功负荷到零，断开发电机201开关解列，司机停止1号、2号抗燃油泵运行，转速开始下降，当转速下降到2530-1987r/min过程中，主控相继发出“润滑油压低1值”（68kPa ）、“润滑油压低2值”（49kPa ）、“润滑油压低3值”（29kPa ）信号，并联动直流润滑油泵，机组轴系振动增大，瓦温升高超限（4号、5号振动超过172μm，5号、6号、7号瓦温超过100℃），开真空破坏门破坏真空。转速下降到1756r/min时，“润滑油压低3值”、“润滑油压低2值”、“润滑油压低1值”信号恢复正常，润滑油压回升至234kPa ，机组轴系振动开始减小，瓦温下降恢复。6时09分转速降到零，润滑油压234kPa ，司机停止直流润滑油泵，消防队开始灭火。汽轮机转子惰走时间为10分43秒（正常为41分左右），期间润滑油压低于29kPa 以下时间为31秒。6时12分启动盘车，机械盘车带不动，人力盘车。
（三）、事故原因分析 汽轮机左侧高压主汽阀油动机控制滑阀下部为平法兰，法兰垫为耐油石棉垫，外径250mm ，内径160mm ，厚度2mm ，上下涂有密封胶，法兰共有8条直径16mm 的栽丝，在一栽丝穿孔处呲口，抗燃油由此喷出，引起冒烟、着火。初步分析发生断油烧瓦的原因是：汽轮机打闸、发电机解列，在转速下降的过程中，主油泵不参加工作后，2号射油器出口逆止门未关，交流油泵供出的油通过2号射油器出口逆止门及2号射油器返回主油箱，造成润滑油压下降到29kPa 以下，机组发生断油烧瓦，直流油泵联动后，在供油量剧增的情况下，2号射油器出口逆止门关闭，油压很快恢复正常。
八、珠江电厂94年2号机断油烧瓦事故
1994年3月30日，珠江电厂2号机在事故紧急停机过程中，由于设计变更错误，交直流润滑油泵不能低压联锁起动，同时值班人员处理不当，没有及时发现并迅速启动交直流润滑油泵，造成汽轮机断油烧轴瓦。
（一）、事故经过 2号机是哈尔滨汽轮机厂生产的引进型300MW 产品。15时08分，二号炉BTC 盘发出FMT （主燃料切除）动作信号，锅炉灭火，汽机跳闸，发电机解列，厂用电自投成功。解列后，汽机值班员进行停机后有关开启旁路，切除轴封汽源，启动备用真空泵，停凝结水泵的操作。15时17分，转速降到1550转/分，司机启动顶轴油
泵。15时25分，转速从1000转/分迅速降到零。投盘车不成功，检查发现润滑油压接近零，即启动交流润滑油泵，油压上升到0.14MPa 后再投盘车也不成功。全部惰走过程仅17分钟，比平常55分钟减少38分钟。惰走期间润滑油中断，致使轴瓦烧损。
（二）、设备损坏情况 经揭缸检查，汽轮发电机组轴瓦除6瓦完好以及7、8瓦磨损不严重外，其余五个轴瓦全部烧损，钨金脱落，轴颈稍有磨损。汽机油挡、高压缸下汽封，有不同程度的磨损。
（三）、事故原因分析 1、二号机出现“手动MFT”跳闸，查实为锅炉保护装置误动，是事故的诱发原因。 2、机组解列后，主汽门关闭，润滑油压随转速下降而下降，当油压降到0.07MPa 和0.06MPa 时，交、直流润滑油泵应自动启动，但实际没有启动，是事故的主要原因。二号机润滑油泵控制开关由于质量存在问题，在调试时发现机组停止后，润滑油泵在润滑油压低时联锁不能切除，致使油泵长期运行，停不下来。后做修改，在润滑油压低压联锁启动交、直流润滑油泵的回路上串接一个接点，这个接点在汽轮机运行时呈闭合状态，而在主汽门关闭工况下，接点呈打开状态，在打开状态下，低油压联锁自启动回路则被切除，故交直流润滑油泵均不能启动。 3、运行人员在汽机解列后，没有按规程规定：严密监视润滑油压，当汽机转速下降到2700转/分，润滑油压降到0.77-0.84MPa ，交、直流润滑油泵未能自动启动时，立即手动启动交、直流润滑油泵，致使汽机转速降低到主油泵不能正常供油的情况下，机组断油烧瓦，转子下沉，高压缸下部动静径向间隙消失，磨擦卡死，是事故重要的原因。 4、汽机解列，出现润滑油压低之后，BCT 盘没有发出低油压低Ⅰ值、低Ⅱ值、低Ⅲ值三个声光报警信号，及时提醒运行人员立即处理。其原因与润滑油泵不能低压联动一样，被变更后的二次回路接点所切除。这也是运行人员未能及时手动启动交、直流润滑油泵的原因之一。
（四）、反事故措施及对策 1、运行中的汽轮机交、直流润滑油泵及其低油压自启动装置，必须经常处于良好状态。没有自启动装置或自启动装置不完善的机组，不允许启动，运行中的机组必须立即安排处理。 2、运行中汽轮机的交、直流润滑油泵，其低油压联锁启动开关必须在投入位置，不得随意退出。 3、运行中交、直流润滑油泵及其低油压自启动装置应每周试验一次。每次正常停机前要进行试验，停机后，在主汽门关闭工况下，也要进行试验，以便检查自启动功能是否正常。 4、停机时应设专人监视润滑油压和轴瓦温度、随转速下降及时投入交、直流润滑油泵。运行人员还必须熟悉交流或直流润滑油泵工作失常情况的紧急处理方法。
九、高加联成阀检修烫伤事故
长广煤矿发电厂3号机1号高加联成阀(图1) 泄漏检修。当时A 给水泵运行，高加汽侧及水侧已隔离24h ，汽、水侧压力表指示均为零。当阀盖与阀体联接螺丝拆除时，法兰面有汽冒出，5min 后有大量的汽水混合物从联成阀冲出，由于检修人员躲闪不及造成2人被烫伤的重大事故。
1 事故原因 1.1 现场检查发现给水并未经高加进口电动阀漏入高加联成阀，而高加联成旁路却有水流入高加联成阀，并间歇性有汽水从联成阀冲出。可以判断有两路阀门存在泄漏现象：一路是1号高加进汽电动门少量漏汽进入高加气侧；另一路因高加出口电动阀及高加出口总阀隔离不严，少量给水经联成旁路进入联成阀。 1.2 检修前1号、2号高加汽侧已泄压，但1号高加进汽电动门的漏汽使高加内部汽、水侧处于无水高温状态。此时高加水侧也已泄压，高加进口联成阀处于关闭状态，少量倒回的水大部分积聚在高加进口联成阀，水无法进入高加内部。当检修人员解体高加进口联成阀阀盖和阀盖盘根后，原处于关闭的高加进口联成阀变成关闭不严，少量水进入1号高加后立即汽化，若进一步进水则产生压力，只要有大于0.01MPa 的压力就可将进口联成阀阀盖冲出。进口联成阀阀盖冲出后，此时1号高加从进口联成阀进一部分水，则有一部分汽、水混合物冲出。
2 事故经验教训 2.1 高温状态下检修加热器必须确保隔离严密。 2.2 当加热器处于无水高温状态时不能轻信压力表指示为零态。 2.3 高温法兰拆卸时若有汽水冒出应立即停止检修，检查隔离措施是否完善。 2.4 检修人员拆卸高温状态的法兰时，应留有最后对角2个螺丝，松脱时人应避免与法兰正对。
电力事故
重大电力事故案例分析
宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故
1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤 8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。
一、事故经过
1993年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。 北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB －CE 公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。 1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A 侧110度，B 侧158度。磨煤机A 、C 、D 、E 运行，各台磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B 磨处于检修状态，F 磨备用。主要CCS （协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力?高高”?、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS （炉膛安全系统）盘显示MFT 的原因是“炉膛压力?高高”?引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B 、C （此时A 泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC （可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT （计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。
二、事故造成的损坏及人员伤亡情况
该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。 事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934立方米。 该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。
三、事故原因
该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：
1．运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。
2．清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。
3．锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会
造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。
4. 事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。
5．对于事故的触发原因，两种意见： 一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT 动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。另一种意见认为，3月6日～3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在0.75秒内局部动态产生了2．7千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72手帕以上，触发MFT 动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。
6．锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因： 该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE 公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3月15日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。 因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。
四、事故处理及善后情况
该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下：
1．该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负有主要责任。
2．在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取
一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当的次要责任。 为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理： 对北仑港电厂厂长给予降职处分； 对厂总工程师给予行政记大过处分； 对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评； 其他有关直接责任人员也做了相应处理。 另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE 公司解决的项目，将通过谈判达到。
3．与事故主要责任方美国ABB －CE 公司的谈判工作 本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABB －CE 公司的谈判工作。第一轮谈判于1993年9月9日至9月10日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。ABB －CE 认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与ABB-CE 公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺利进行，ABB －CE 公司在10月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年11月初举行，谈判内容及结论暂略）。
五、防范措施
国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，电力工业部于1993年9月24日至28日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高电站锅炉的安全运行水平。 为预防事故再次发生，具体的防范措施如下：
1、制造厂（ABB-CE ）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。
2．制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。
3．锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。
4．制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。
5．制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。 此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。
6．制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。
7．制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。
8．切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。
9．电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。
10．对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃
烧调整试验。
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由于有些人交通安全意识淡薄，对交通事故的认识严重不足，以至上演了一幕幕不可挽回的悲剧，当面对那些触目惊心的场景时，使人感到痛心疾首，道路交通安全事故依然是各种事故领域的“头号杀手”。而导致悲剧发生的一个重要原因，就是我们欠缺交通安全防卫知识，自我保护能力薄弱。
有的司机为了自己能赚更多的钱就严重超载，有的自信“高超”的驾驶技术而把“酒精能麻痹人的神经”忘记得一干二净，有的为了赶时间，日夜兼程，疲劳驾驶等等所有这些无不给交通安全带来隐患。
回想起所见的一幕幕惨不忍睹的场面，让人不寒而栗，司机大佬超载、无证、超速、酒后、疲劳驾驶等违规操作，让无数人倒在车轮下、倒在路边、倒在桥下。。。一个个镜头令人心寒。据统计，每年因各类交通事故死亡达到70多万人，也就是每五分钟都有人死亡，每一分钟都有人受伤，多么惊人的数字!
所以作为一名驾驶员，其真正把握的不是方向盘，而是人民的财产和生命，交通意识的淡薄，和对交通法规的漠视是最大的杀手。珍惜别人的生命就是自己活着的最大意义，好好地检查自己行为吧!不要再劝司机喝酒了，因为他是你的亲人，他手里把握着自己和他人的生命，不要再开带
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病车上路了，因为它关系到别人的生命!不要再超载，超限，超高，疲劳驾驶了，挣钱难道比生命还重要吗?
人的生命只有一次，我们应该倍加珍惜，重视交通安全，学习交通法规，遵守交通规则，让交通安全的警钟在我们身边常呜吧!
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今天培训室主任带着我们参观了煤矿以往安全事故案例图片展，并且布罢了作业就是写篇观后感，很多的工友可能会写煤矿是多么的可怕、多么的危险。其实我的感触也蛮深的，一起起的事故对我也是一种思想上的强烈震撼。但是有时候细想一下，其实煤矿也并不是那种吃人老虎的感觉，相对于一些行业来说，煤矿也算是安全些的。
首先煤矿行业比起中国在世界上都闻名的交通事故而言，它是安全的。2004年全国煤矿安全事故数据统计分析表明百万吨煤炭安全事故发生率为%，而全国交通事故统计数据中显示2004年全国十万人口死亡率就为这是一个相当庞大的数据啊，全国每年十万人中就有八个人死于交通事故。相对于交通事故中的主因行业“司机”更是危险至极，2004年因为司机的不安全驾驶造成的全国交通事故占到全国交通事故的%。从上面这些数据让我明显的感觉到司机比煤矿工人要危险的多，我们应该庆幸我们不是那呼啸而去的司机，而是有固定地点、固定时间、固定岗位，可以安心工作
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不用东奔西走的工人。
其次便是我们煤矿本身的安全性。济宁地区属于低瓦斯地带，相对于山西陕西地区的煤矿，本身就是一个安全的保障。其次就是山东地区和济宁矿务局领导对煤矿安全生产的重视，煤矿实行领导跟班、安检员巡查制。有效的遏制住了不良安全隐患的发生，对我们工人的生命起到了保驾护航的作用。安全预警设备的配备齐全也更好的服务于煤矿调度室，在第一时间对煤矿的井下安全做出真实的数据分析，及时排除透水、瓦斯等自然灾害的产生。
最后便是煤矿文化层次的逐渐提高。以往的老前辈没有上学的条件，所以文化较低，对于一些机器难以安全操作，对安全隐患难以察觉，对事故发生后难以有效的处置，造成了许多不必要的事故产生。对于我们新入矿的这批工人来讲，都是有着专业的培训知识，对安全隐患有着足够的重视，还有培训处对我们煤矿安全操作的培训，相信我们一定可以避免事故的发生。
因为从小就在煤矿边上长大，对煤矿有着大致的了解，对煤矿也是敬而远之。但在目前就业压力形式的逼迫下，也只好投身到了煤矿中来。但真正来到了煤矿之后，经过培训处老师对于安全事故的讲解，心中却是有些坦然了。在全国领导对煤矿安全重识的大背景下，在煤矿领导对安全设备配备齐全的环境中还有什么好担心的呢。俗话说“既来之，则
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安之”，既然来到了太平煤矿，就应该安心的工作，因为在太平煤矿只要你有才，相信一定会有你展示自己才能的空间。只要你在煤矿安心的工作，城市人将会有一个更加美好的生活，对于农村人煤矿将会是你进入城市的跳板。怀着一颗感恩的心在太平煤矿努力工作，把工作当成为自己而干，那么你肯定会有所作为。我们一块进入煤矿，一块学习，一块工作。同一个起跑点，谁将会跑的更快，谁最先触碰到自己理想中的终点拉绳，我们拭目以待。
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电力事故反思
安全学习个人总结
近日，班组组织学习了2016年度的一系列安全事故事件，同时也加强了对《安规》的学习。安全事故事件的发生，人员的伤亡，让我们痛心不已，然而更多的是让我们再一次深刻认识到安全生产的重要性。从事变电运行工作十几年来，接受了上至网公司下至班组的大大小小无数次安全教育，还有每年必考必过的《安规》，可以说公司对于安全生产的教育已经十分全面，然而每年也还是会有各种大大小小的安全事故事件的发生。相信每一个电力工作者，在初入电力行业时，对于电是心存畏惧的，是严格按照规程操作的，但是，久而久之，大家的安全意识慢慢淡薄，变得麻痹大意，为图省事不按规程来，从而导致事故发生。
这一系列事故事件的发生暴露了许多问题，从运行人员来说，主要有以下几点：1）工作票会签把关不严。工作票会签人审核错漏，在工作票签发前没有与现场工作负责人对工作票中所列工作内容、工作范围、安全措施等进行核对；
2）现场安全管理混乱、安全交底不明确；3）事件原因调查过程中隐瞒部分事实，存在谎报情形。
学习事故事件，过更重要的是总结经验教训，在以后的工作中，尽量避免发生类似事件，因此主要要从以下几方面进行防范：
一、 贯彻落实安全工作规程，严格按照有关安全规章制度作业。严格要求自己，端正思想态度，严格安全工作规程执行值班、巡视、倒闸等工作，时刻要求自己做到绝不违规、严把安全。把安全工作规程落到实处，结合实际情况严格要求，时刻铭记“安全是天，安全是命，安全就是一切”。作业时与设备带电部分保持足够的安全距离，远离高压带电设备，按规定进行验电接地、办理安全措施及防护，监护人对操作人加强监护，办理互控。任何作业，作业前、作业中均要对各类安全用具进行检查，确认合格无缺陷后方准使用。杜绝任何违章违纪行为，对不安全和有疑问的命令要及时果断提出，经过认真的分析，确认正确无误，方准作业。
二、加强业务学习，实作演练，提高技术水平，认真对待，绝不敷衍。按照月度培训计划及相关文件要求，组织全体员工加强业务学习，实作演练，学习过程中应时刻注意各项可能出现的问题及安全隐患，并牢记在心，遇到问题及时提出，互相交流，解决问题。加强学习、认真交流，争取在实际工作中不出现任
何问题，杜绝各项安全事故的发生。
三、 加强事故案例学习，吸取教训，总结经验。针对各项事故案例进行系统的学习，吸取血与泪的沉痛教训。将各项事故案例结合到实际工作中，遇到可能出现的问题或漏洞的环节结合个人经验特别注意，加强监护，做好自控、他控、互控，防范事故于未然。作业中时刻注意个人安全防护，绝不冒险作业，绝不违章作业，绝不马虎，绝不敷衍，绝不存在侥幸的心理。
电力事故案例
电力系统 15例人身事故典型案例 分析与总结
一、起吊孔无护栏 不慎坠落死亡
某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。
【简要经过】
某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏；
2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用；
3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏；
4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；
2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
二、吊孔打开无围栏 人员掉入险丧命
某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。
【简要经过】
某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。
【原因及暴露问题】
1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏；
2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近；
3.现场看护人未起到看护作用；
4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；
2.临时铁棚工作间放置位置不得距起吊孔过近；
3.现场看护人应始终在现场履行职责；
4.作业人员应提高自我防范意识，注意现场的周边环境。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第12条规定：“生产厂房内外工作场所的井、坑、孔、洞或沟道，必须覆以与地面齐平的坚固的盖板。在检修工作中如需将盖板取下，必须设临时围栏”；
2.《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
三、安全意识淡薄 擅进烟道坠落
某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。
【简要经过】
某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某（未满18岁）和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落（落差9.5m），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道；
2.焊工陶某年龄不满18岁；
3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.在办理完工作许可手续后，工作班成员方可进入现场；
2.特种作业人员应符合上岗条件；
3.在烟道内检修作业时，烟道竖井处应加装临时围栏。
【制度规定】
1.《安全管理规定》第40条规定：“项目部要组织员工学习《危险点分析与控制手册》，使员工熟悉设备、系统的技术性能和安全性能，掌握安全设施和作业环境存在的危险因素和控制措施”；第41条规定：“项目部应掌握工作范围内人、机、环境、管理等方面的薄弱环节和事故隐患??”；
2.《关于对有关现场作业人员实施现场准入工作的通知》中的准入要求，未明确可以进入的生产区域。
3.《安规》（热机）第89条规定：“各工作场所或通道应有良好的照明”。
四、运行检修严重违章 设备试运摔死一人
某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。
【简要经过】
某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。
3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。
司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。
【原因及暴露问题】
1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；
2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；
3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任
何手续；
4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续；
5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，方可试运设备；
2.工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底，并在《危险点控制措施票》上签名后，方可工作。
【制度规定】
1.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.2规定：“检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，进行试运工作。在试运前，工作负责人负责将全体工作班成员撤离工作地点，履行试运许可手续后，方可试运”；
2.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.4规定：“试运结束后尚需工作时，工作许可人和工作负责人仍应按“安全措施”执行栏重新履行工作许可手续后，方可恢复工作。如需要改变原工作票安全措施，应重新签发工作票”；
3.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.8.3规定：“工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底并在《危险点控制措施票》上签名后，方能加入工作。由工作负责人在两张工作票的“备注”栏分别注明增加（变更）原因、增加（变更）人员姓名、增加（变更）时间并签名“。
五、高处不系安全带 工作人员把命丧
某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。
【简要经过】
某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.高处作业未将安全带挂在安全绳上；
2.工作负责人不在现场，失去监护。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.高处作业时，应将安全带挂在安全绳上；
2.工作负责人应始终在现场认真履行监护职责。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”；
2.《安规》（热机）第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。
六、临边未系安全带 三人坠落把命丧
某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。
【简要经过】
某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求（即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板）进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台（落差19.4m），造成3人死亡。
【原因及暴露问题】
1.高处临边作业，未系安全带；
2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.高处临边作业，应系安全带；
2.工作人员应按施工组织设计要求进行作业，不得随意变更施工方法。
【制度规定】
《安规》（热机）第582条规定：“在屋顶以及其他危险的边沿进行工作，临空一面应装设安全网或防护栏杆，否则，工作人员须使用安全带”。
七、电梯层门闭锁故障 人员踏空坠落井道
某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。
【简要经过】
某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致；
2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患；
3.人员连续抢修，疲劳作业。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.电梯应加强日常维护保养，定期自行检查，确保健康运行；
2.工作人员不应疲劳作业。
【制度规定】
1．《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第27条规定：“特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作好记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理”。
第29条规定：“特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用”；
2．《电梯监督检验规程》第三条规定：“安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。” 《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第二十五条规定：“ 特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置。”
八、起吊口未设置围栏 工作人员不慎坠落
某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。
【简要经过】
某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口（落差4米），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏；
2.现场人员未起到看护作用。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.作业打开的起吊口应加装牢固的临时围栏；
2.起吊口不应设在仓库门口附近或通道上；
3.打开的起吊口应设专人看护。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏”；
2.《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
九、起吊物下站人 吊篮滑下砸伤
某厂在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。
【简要经过】
某年8月7日，某厂进行煤仓封堵工作，需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将一名地面工作人员严重砸伤。
【原因及暴露问题】
1.严重违章，起吊物下方有人作业。
2.吊钩没有防脱器。
3.起吊路线不畅通。
4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.起吊作业任何人不准在吊物下停留或行走，更不得从事其它作业；
2.吊钩应有防脱器；
3.起吊路线应畅通；
4.起吊作业应设置临时围栏、警告标志。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第693条规定：“起重机正在吊物时，任何人不准在吊杆和吊物下停留或行走”；
2.《GB 50278-98 起重设备安装工程施工及验收规范》第十一章第11.0.3条之二规定：“钢丝绳端的固定及其在吊钩取物装置滑轮组和卷筒上的缠绕应正确可靠”；
3.《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
十、野蛮起吊作业 坠物砸死行人
某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦，并擅自拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死一名途经人员。
【简要经过】
某年12月7日上午，某厂在设备改造中，一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦，并擅自拆除其上升限位，当吊物（重761kg）提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上，未设围栏及警告标志，也未设专人看护，吊物将一途经人员砸死。
【原因及暴露问题】
1.使用未经检验的电动葫芦；
2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护；
3.无证操作特种设备；
4.通道未设围栏及警告标志；
5.起吊现场未设监护人员。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.不得使用未经检验或不合格起重设备；
2.严禁擅自拆除起重设备的保护装置；
3.严禁非起重作业人员进行起重作业；
4.起重区域应设置围栏及警告标志，并设专人看护；
5.与工作无关人员禁止在起重工作区域内行走或停留。
【制度规定】
1.《特种设备安全监察条例》第28条规定：“未经检验或检验不合格的特种设备，不得继续使用”；
2.《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第10.2.1条规定：“ 未经机械主管部门同意，起重机械各部的机构和装置不得变更或拆换”；
3．《安规》（热机）第666条规定：“起重机械只限于熟悉使用方法并经考试合格、取得合格证的人员使用”；
4.《安规》（热机）第693条规定：“与工作无关人员禁止在起重工作区域内行走或停留。起重机正在吊物时，任何人不准在吊杆和吊物下停留或行走”；
5.《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
十一、按钮失灵吊物落 护栏砸坏人受伤
某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护栏，2名作业人员跌落摔伤。
【简要经过】
某年7月6日晚，某厂进行磨煤机检修，起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时，姚某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将磨煤机平台（高度4.3m）及护栏砸坏，平台上作业的2名人员跌落摔伤。
【原因及暴露问题】
1.起重机械日常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理；
2.作业人员在使用起重机械前，未检查起重机械是否完好；
3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.加强起重作业人员安全技术培训，熟悉设备性能，掌握安全操作规程；
2.加强起重设备日常维护保养，确保设备完好；
3.作业前，应检查起重机械是否完好，进行必要的试验。
【制度规定】
1.《起重机械安全监察规定》（国家质量监督检验检疫总局令第92号）第20条第4款规定：“对起重机械作业人员进行安全技术培训，保证其掌握操作技能和预防事故的知识，增强安全意识”；
2.《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第二十七条规定：“特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作出记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理”。第二十九条规定：“特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用”。
十二、起重两人指挥 盲目起吊伤手
某厂吊装空预器三角板，2人同时指挥卷扬机司机，一人手挤伤。
【简要经过】
某年11月21日凌晨，某厂吊装空预器三角板时，司某开卷扬机，王某、吴某2人吊装指挥。当三角板快吊装到位时，有障碍物影响了就位。王某发启升指令，卷扬机动了一下，三角板仍被挡住，王某用手扳动三角板，此时，吴某又发启升指令，三角板摆动，王某手被挤伤。
【原因及暴露问题】
严重违章，两人同时指挥起吊作业；
【事故图片及示意图】
【知识点】
起重搬运时只能由一人指挥。
【制度规定】
《安规》（热机）第669条规定：“起重搬运时只能由一人指挥”。
十三、开关运行位修泵 班长合闸险伤人
某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。
【简要经过】
某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸 有人工作”标示牌，开始检修工作。
在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。
【原因及暴露问题】
1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作；
2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任；
3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.开工前，工作票内的全部安全措施应一次性完成，并由工作负责人和工作许可人双方到现场确认无误，方可开工；
2.在检修期间，任何人一方不得擅自变更现场安全措施，如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意。
【制度规定】
1.《安规》（电气）第3.2.7.1条规定：“开工前工作票内的全部安全措施应一次完成”；
2.《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.6条规定：“检修工作开始前，工作许可人会同工作负责人共同到现场对照工作票逐项检查，确认所列安全措施完善和正确执行”；
3.《安规》（电气）第53条规定：“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施，值班人员不得变更有关检修设备的运行接线方式。工作中如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意”。
十四、严重违章验电 短路灼伤二人
2名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。
【简要经过】
某年5月28日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮（设备确已停电）。
二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。
【原因及暴露问题】
1.监护人严重违章直接操作；
2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电；
3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.电气倒闸操作必须由两人执行，其中一人对设备较为熟悉者作监护。操作人负责操作，监护人负责监护；
2.验电笔的金属杆部分应有绝缘套。验电前应先测试验电笔良好后，方可使用。
【制度规定】
使用低压验电笔（试电笔）应注意以下事项：
（1）测试前应在带电体上进行校核，确认验电笔良好，以防误判断；
（2）使用验电笔时，最好穿上绝缘鞋；
（3）避免在光线明亮方向观察氖泡起辉，以免因看不清而误判；
（4）有些设备往往因感应而带电。此外，某些金属外皮也有感应电。在这些情况下，用验电笔测试有电，不能作为存在触电危险的依据。还必须采用其他方法（例如用万用表测量）确认其是否真正带电。
十五、领导违章作业 员工触电死亡
某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。
【简要经过】
某年1月30日下午，某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫115-4刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处，同时摘掉114-4刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。
【原因及暴露问题】
1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围；
2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票；
3.电气主任擅自摘除安全警示牌；
4.检修工未核对刀闸的编号。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.作业中，不得扩大工作范围。若需扩大工作范围，必须重新办理工作票；
2.除运行人员外，其他人员不得摘除安全警示牌。
【制度规定】
1.《安规》（电气）3.2.14规定：“??若扩大工作任务，必须由工作负责人通知工作许可人，并在工作票上增填工作项目。若须变更或增设安全措施者，必须填用新的工作票，并重新履行工作许可手续”；
2.《安规》（电气）3.2规定：“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施，值班人员不得变更有关检修设备的运行接线方式。工作中如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意”；
3.《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.6规定：“??工作负责人和工作许可人不允许在工作许可开工后，单方面变动安全措施”；
4.《安规》（电气）第51条规定：“工作班成员的安全责任：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。
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