(胰腺导管腺癌除外)
根据WHO分类
基于影像的模式方法
教学点:
1、根据WHO分类综述胰腺实性肿瘤及肿瘤样病变的影像表现
2、举例说明各种实性肿瘤及肿瘤样病变的影像病理相关性
3、以影像为基础的模式来讨论实性肿瘤及肿瘤样病变的鉴别诊断
胰腺实性肿瘤及肿瘤样病变的WHO分类(2010版)
上皮性肿瘤
间叶源性肿瘤
淋巴瘤
继发性肿瘤
上皮性肿瘤——
良性:腺泡细胞囊腺瘤、浆液性囊腺瘤
癌前病变
恶性病变
神经内分泌肿瘤
NOS(Not Otherwise Specified)“NOS”:代表“其他未特指”的意思
上皮性肿瘤——
恶性病变:导管腺癌、腺鳞癌、粘液腺癌、肝样癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺泡细胞癌、腺泡细胞囊腺癌、导管内乳头状黏液癌、混合性腺泡-导管癌、混合性腺泡-神经内分泌癌、混合性腺泡-神经内分泌-导管癌、混合性导管-神经内分泌癌、粘液性囊性肿瘤(MCN)、胰母细胞瘤、浆液性囊腺癌、实性假乳头状瘤
上皮性肿瘤——
神经内分泌肿瘤:胰腺神经内分泌微腺瘤、神经内分泌肿瘤G1(NET G1)/类癌、NET G2、神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌、肠嗜铬细胞分泌血清素神经内分泌瘤、胃泌素瘤(恶性)、胰高血糖素瘤(恶性)、胰岛细胞瘤、生长抑素瘤(恶性)、舒血管肠肽瘤(恶性)
间叶源性肿瘤:淋巴管瘤、脂肪瘤、孤立性纤维瘤、尤文氏肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、血管周上皮细胞肿瘤。
淋巴瘤:弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)
继发性肿瘤:胰腺继发性肿瘤
各类实性肿瘤及肿瘤样病变
富血供肿瘤
早期强化:神经内分泌肿瘤、胰腺内副脾
延迟强化:实性假乳头状瘤、胶样癌、原发性平滑肌肉瘤、错构瘤
乏血供肿瘤
主胰管扩张:导管腺癌(胰腺癌)
主胰管不扩张:脂肪瘤、原发性淋巴瘤、腺泡细胞癌、胰腺母细胞瘤、胰腺内副脾梗死
主胰管 main pancreatic duct(MPD)
神经内分泌肿瘤(NETs)
临床特征:
少见,占所有胰腺肿瘤的1-2%
NETs:低至中等级别、分化好;包括功能性及无功能性,前者有胰岛细胞瘤、胃泌素瘤等;
神经内分泌癌(NECs):高级别,分化差
年龄:任何年龄均可发病,儿童罕见,平均年龄30-60岁。
影像表现:常表现为富血供肿物
CT:
动脉期及静脉期呈高密度;
功能性肿瘤:边界清楚,体积小(50%的小于1.3cm);
无功能性:体积较大(平均5-6cm),易合并囊变、坏死及钙化。
MRI:
T1WI呈低信号,T2WI呈高信号;
体积小:均匀强化;
体积大:信号不均,环形强化,可见囊变、坏死。
69岁男性,胰腺神经内分泌肿瘤
肿瘤位于胰头,边界清楚,明显强化,中心少量坏死区;
肿瘤呈长T1长T2信号,明显不均质强化。
胰腺内副脾
临床特征:
先天异常,发病率约10%;
大部分位置靠近脾门,20%在胰尾内或靠近胰尾;
良性,无临床症状;
可合并其他异常,例如:多脾、短脾
影像表现:
CT&MRI:
体积较小(1-3cm),边界清楚
在各期及各序列上,其密度和信号强度与脾脏相同
随访无明显变化
48岁男性,胰腺内副脾
直径约2cm,各期密度与脾脏一致。
实性假乳头状瘤
临床特征:
占所有胰腺肿瘤的1-2%
生长缓慢,低度恶性潜能,预后好
发病部位:胰尾>胰头>胰体
男:女(1:9),发病年龄10-74岁(平均25岁)
大部分无明显临床症状,有症状的表现为腹部不适、疼痛
影像表现:
实性肿物,可见包膜、囊变、出血,无分隔;体积较大,边界清楚,有囊变,高低信号混杂信号;
假包膜在CT上呈低密度,T1WI及T2WI上呈低信号;
渐进性不均质强化。
22岁女性,胰头实性假乳头状瘤
渐进性不均质强化,部分囊变,胰管无扩张。
胶样(黏液性非囊性)癌
胰腺胶样癌(colloid carcinoma of the pancreas,CC)又称为胰腺黏液性非囊性癌,是指基质内黏液池中漂浮着散在成束、成条或单个肿瘤细胞,其中黏液区域占50%以上,CC是一种独特的浸润性肿瘤。
临床特征:
导管腺癌的少见变种
影像上呈大部分粘液性囊性表现
预后较普通胰腺癌好
影像表现:
CT:表现不同(边界欠清或清楚,囊性或非囊性、钙化、胰管扩张)
MRI:
T2WI上呈明显高信号,内部可见网状或点状低信号;
T1WI上信号不同;
增强扫描外周及内部网状结构呈渐进性强化。
65岁男性,胰头胶样癌
低密度,长T1长T2信号,内部呈网状结构,渐进性强化。
原发性平滑肌肉瘤
临床特征:
罕见,胰腺恶性肿瘤中占0.1%;
需排除肿瘤起源于周围其他脏器;
起源于胰管的平滑肌或胰腺内的小血管壁。
影像表现:
体积较大的富血供肿瘤;
有囊变,可广泛转移,无淋巴结受累;
MRI上表现为长T1长T2信号,外周强化显著。
74岁女性,胰腺平滑肌肉瘤
错构瘤
临床特征:
由三种杂乱的细胞成分以不同比例组成(腺泡、胰岛、导管细胞)
好发部位:胰头
可分为囊实性及实性肿物
影像表现:
边界清楚,实性或囊实性或多囊性肿物;
罕见表现为胰头边界不清的肿物,可见囊变及钙化;
实性部分明显延迟强化;
强化方式可能与病灶内富含纤维基质有关。
52岁女性,胰头错构瘤
局部囊变,实性部分延迟期明显强化。
胰腺局限性淋巴组织增生
临床特征:
极罕见,也称“假性淋巴瘤”;
可见于多种脏器(皮肤、眼眶、甲状腺、乳腺、肺、胃肠道、肝脏、胰腺)
成熟的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、基质纤维过度增生
影像表现:
边界清楚的类圆形肿物,延迟强化;
长T1长T2信号;
动脉期无明显强化,延迟强化。
52岁女性,胰腺局限性淋巴组织增生
自身免疫性胰腺炎
临床特征:
导管周围IgG4阳性浆细胞浸润,导致导管周围及小叶内纤维化;
导管周围纤维化最终导致胰腺导管弥漫性狭窄及腺泡萎缩;
男:女=2:1,年龄14-85岁(平均60岁);
在所有慢性胰腺炎中占2-11%。
影像表现:
弥漫型:最常见,呈腊肠样,小叶轮廓消失;
局限型:少见,边界清楚,胰头肿物样病变;
多发局限型
MRI:T1WI呈低信号,T2WI呈略高信号;动脉早期无明显强化,延迟期中度强化;
外周纤维组织形成包膜样环形强化;
胰头病变可导致主胰管不规则狭窄;
胰周可见淋巴结肿大;
罕见:胰腺钙化、假囊肿、胰周渗出。
58岁男性,自身免疫性胰腺炎
炎性肌纤维母细胞瘤
临床特征:
细胞纤维组织与炎性浸润相混杂
边界不清的软组织肿物,可压迫或累及邻近脏器
女性多见
年龄2.5-70岁(平均36岁);大小1.5-13cm(平均6cm)
多见于胰头
影像表现:表现不一
CT:局限性等或低密度肿物,可见钙化,不同程度强化,较大病灶可见中心坏死;
MRI:常表现T1WI低信号,T2WI高信号。
52岁女性,炎性肌纤维母细胞瘤
脂肪瘤
非常罕见
均匀脂肪密度(-120HU~-30HU),无中心或外周强化;
MRI上呈脂肪信号,化学位移成像上边缘可见勾边效应。
原发性淋巴瘤
临床特征:
极罕见,发病率小于0.5%
大部分为中到高级别的弥漫大B细胞淋巴瘤
男性多见,五六十岁多见
影像表现:
CT:
发生在胰头,局限性、边界清楚、均匀强化;
胰腺体尾部相对少见;
罕见,胰腺弥漫性增大;
MRI:
边界清楚型:信号均匀,T1WI低信号,轻度强化;T2WI呈不均匀等低信号;
弥漫浸润型:T1WI、T2WI示胰腺信号减低,轻至中度强化。
27岁男性,原发性胰腺淋巴瘤
腺泡细胞癌
临床特征:
尽管腺泡细胞占胰腺组织的绝大部分,但腺泡细胞癌仅占所有胰腺肿瘤的1-2%;
多见于50-70岁
男:女=2:1
可释放各种胰酶,但胰酶血清水平可正常
预后比胰腺癌好,比神经内分泌肿瘤差。
影像表现:
表现不一;
单发,多见于胰头
常外生,血供较差,边界清楚。
54岁男性,胰腺腺泡细胞癌
胰母细胞瘤
临床特征:
罕见的原发性胰腺恶性肿瘤
多见于1-8岁儿童
男性相对多见
已报道的半数病例见于亚裔人群
多位于胰体及胰尾
影像表现:
体积较大,起源较难判断
边界清楚,有分叶,密度不均,可见坏死或钙化
T1WI呈等低信号,T2WI呈高信号
18岁女性,胰母细胞瘤
胰腺内副脾梗死
临床特征:
胰腺内或胰腺周围副脾扭转并梗死
极罕见
大部分见于儿童
表现为腹部疼痛
影像表现:
CT平扫:副脾密度不均;
增强扫描:无明显强化,呈不规则或弥漫性低密度;
有时可见外周强化,由于被膜血管有灌注。
严福华---胰腺肿瘤
Case-based review
---胰腺肿瘤
上海交通大学医学院附属瑞金医院
放射科严福华
MR检查技术
T1WI:T1WI+脂肪抑制T2WI:
增强:薄层、多期动态MRCP:
内分泌肿瘤
包括胰岛素瘤、胃泌素瘤( 卓艾综合征) 、肠肤瘤( Verner-Morrison 综合征) 、胰高血糖素瘤、胰生长抑素瘤、非功能性胰岛细胞瘤
间质组织肿瘤
包括胰腺淋巴瘤和胰腺肉瘤( 罕见)
胰腺
CT检查技术
平扫:显示胰腺大小、形态和密度
梗阻性黄疸的定位和定性增强:单期法:延迟40-45S扫描
双期法:动脉期静脉期
CTA:
胰腺肿瘤分类
分为外分泌肿瘤、内分泌肿瘤及间质组织肿瘤外分泌肿瘤:
?恶性:来源于导管上皮组织腺癌最常见( 占胰腺癌的90%
以上) , 鳞癌、粘液性癌及起源于腺泡细胞的腺泡细胞癌、腺泡囊腺癌均少见( 占10% 左右) , 以上统称为胰腺癌?良性:包括起源于导管上皮的导管腺瘤、导管内乳头状瘤、浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和起源于腺泡细胞的实性和囊性肿瘤
胰腺癌
CT表现直接征象:
肿块---密度:平扫:低或等密度,均匀或不均匀
增强:动脉期无强化
门脉期边缘强化
形态:小病灶---无改变
大病灶---肿块状隆起,分叶状改变
间接征象
“双管征”
肿瘤远端胰腺萎缩胰腺管扩张胆囊增大
侵犯周围脏器和血管
后腹膜淋巴结和其他脏器转移
?功能性胰岛细胞瘤根据分泌激素的不同可分为:胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤和胰多肽瘤等,有临床症状
?无功能性胰岛细胞瘤无内分泌症状,多偶
然发现或出现压迫症状
胰腺神经内分泌肿瘤(胰岛细胞瘤)
?按有无分泌激素的功能分为功能性和无功能性?
功能性:较小(≤2cm)
明显均匀强化实验室检查
?非功能性:较大(>5cm)
富血供,囊变,坏死,钙化
?富血供
?动脉期、胰腺期明显强化,易显示?门脉期对显示肝内转移灶尤为重要,有
利于判断其良恶性
实性假乳头状瘤
(Solid PseudopapillaryTumor
)?常见于年轻女性
?较大,边界清楚,有包膜
?瘤组织由实性区、假乳头区、囊性区混合组成。可有钙化,出血?早期明显不均匀强化?渐进性强化
平扫
动脉期
Case 1
M,67Y
体检发现胰腺囊性占位
CA199正常
门脉期延迟期
Case 1---可能的诊断
A 囊肿B 浆液性囊腺瘤
C 导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)D 粘液性囊腺瘤E 假性囊肿
F 胰腺癌伴囊变
CASE 2
?F 72Y
?
发现胰腺肿块20天
Case 2---可能的诊断
A 胰腺癌B 浆液性囊腺瘤
C 导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)D 粘液性囊腺瘤E 假性囊肿
F 实性假乳头状瘤(SPT)
CASE 3
?F 24Y
?
腹部巨大肿块2月
Case 3---可能的诊断
A 胰岛细胞瘤B 浆液性囊腺瘤
C 导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)D 粘液性囊腺瘤
E 实性假乳头状瘤(SPT)
胰腺良性肿瘤
胰腺良性肿瘤,有胰岛细胞瘤、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等,但均甚少见。
胰岛细胞瘤
胰岛细胞瘤多发生在胰腺尾部和体部,大多为单发,仅有少数呈多发。肿瘤大小不一,平均直径约1-2厘米。质稍硬,圆形,呈红色或紫红色。胰岛细胞瘤由类似胰岛细胞的瘤细胞组成团块或条索,有结缔组织相隔,约4/5病例为良性,瘤体有完整包膜,与周围界线分明。恶性者仅占1/5,可在早期出现附近淋巴结及肝脏转移。大约20%的胰岛细胞瘤,因胰岛素分泌过多而引起低血糖症。但低血糖与肿瘤不成比例。长期血糖过低,可引起中枢神经血糖供应不足的症状。故患者在空腹时,尤其早餐前或剧烈劳动后,常出现胰岛素休克症状,诸如疲乏无力,困惑不安,甚至出现谵妄、惊厥、昏迷等现象。在发病时,血糖常在50毫克以下,若当即口服或静注葡萄糖液后,上述症状很快消失,而此类病人常因预防低血糖的发生,多次进食,口服糖类而引起肥胖症。
胰腺囊肿
胰腺囊肿的种类很多,除囊性腺瘤、囊性腺癌、畸胎瘤外,还有由于发育不全引起的囊肿如纤维囊性病、皮样囊肿;由于某种外伤及间接外伤,手术创伤所引起的囊肿;潴留囊肿等。这些非肿瘤性囊肿虽非真正肿瘤,但他们有与肿瘤极为相似之外貌,故于此结合起来略加叙述。
胰腺囊肿大致可分为以下三类:
1、肿瘤性囊肿:多与手术中或尸检中发现,占胰腺囊肿的10%。发生于胰腺的尾部,并有一层纤维包膜,内含粘液样物质,偶尔也有血液样物,囊肿的内层有乳头状突出。若囊肿迅速增大,并发上腹部、背部明显疼痛时,应当怀疑有恶变的可能。
2、真性胰腺囊肿:多发生于胰腺组织内,潴留性囊肿系由于胰腺管堵塞所致,常为结石、肿瘤、或慢性胰腺炎等因素引起。出血性及淋巴囊肿多在胰腺损伤后发生。包虫囊肿及皮样囊肿则极为罕见。
3、假性胰腺囊肿:虽不是真性囊肿,但有肿瘤征象,且较常见。假性胰腺囊肿,是在胰腺组织周围或在小网膜囊内形成外溢液体(胰液、血液及渗出液等)的包囊。约2/3为急性胰腺炎的并发症,1/3为由外伤或其他原因引起。假囊肿多发于胰腺体部或尾部。
胰腺囊肿较小时,一般不引起临床症状。囊肿增大压迫周围器官时,可产生上腹部疼痛和左腰背部的牵引痛。囊肿压迫肠道后,可有餐后上腹饱胀或不适感,继则食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。囊肿压迫胆总管时,可出现黄疸。在炎性或恶性肿瘤时全身症状明显,一般多出现体重减轻及身体消瘦衰弱等。通常可在上腹部触及一圆形或椭圆形囊状物,表面光滑,并有波动感,但不能移动。约95%囊肿位于上腹部偏左侧。
胰腺囊性肿瘤专家共识
指南 (共识 ) 解读 文章编号:1005-2208(2015) 05-0509-04
DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.05.15
2015年美国胃肠病学会 《 无症状性胰腺囊性 肿瘤诊治指南 》 解读
孙 备, 冀 亮
【 摘要 】 随着现代医学影像学的不断发展与进步, 越来越 多的胰腺囊性疾病被检出。相对于胰腺假性囊肿, 胰腺囊 性肿瘤的诊治尚存较多争议与不足, 而循证医学证据的欠 缺也导致国际上尚无权威性规范可供遵循。最近, 美国胃 肠病学会针对无症状性胰腺囊性肿瘤提出了 10条共识性 专家建议及相应的诊治方案, 主张放宽监测及随诊间期、 收紧手术指征。
【 关键词 】 胰腺囊性病变; 胰腺囊性肿瘤
中图分类号:R6文献标志码:A
The interpretation of American Gastroenterological Association Institute Guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts (Version 2015) SUN Bei, JI Liang. Department of Pancreatic and Biliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China Corresponding author:SUN Bei, E-mail:sunbei70@tom.com Abstract There are increasing incidental identifications of pancreatic cystic lesions with the great improvements in diagnosis by utilizing the modern polished imaging techniques. Being contrast to the pancreatic pseudocysts, there are so
many inconsistency and insufficiency in the management of pancreatic cystic neoplasms (PCNs),and there is no widely approved guideline to be referred to as the consequence of defected evidence-based proofs. Recently, the American Gastroenterological Association released their consensus on the diagnosis and management of asymptomatic PCNs, including ten expertised recommendations and one supplemental scheduled program, with the advocate of loosening the surveillance intervals and restricting the indications for surgery.
Keywords pancreatic cystic lesion ; pancreatic cystic
近年来, 随着现代医学影像学的不断发展与进步, 胰腺 囊性病变 (pancreatic cystic lesions, PCLs ) 的检出率逐年增 高 [1]。据统计, 在因非特异性指征而行腹部 MRI 检查的病 人中, 意外发现 PCLs 者约占 15%[2]。其大多为胰腺假性囊 肿, 少数为一系列起源不同、 生物学行为各异的胰腺囊性 肿瘤 (pancreatic cystic neoplasms, PCNs ) 及更为罕见的非肿 瘤性 PCLs (如寄生虫性囊肿、 先天性囊肿等 ) 。目前, 相对 于胰腺假性囊肿, PCNs 的诊治尚存较多争议与不足, 而循 证医学证据的欠缺也导致国际上尚无权威性规范可供遵 循 [3-5]。2015年 4月, 基于已完成的大规模循证性系统回顾 与分析, 美国胃肠病学会 (American Gastroenterological As-sociation, AGA ) 发布了针对无症状性 PCNs 诊治指南 (以下 简称 AGA 指南 ) 及相应的临床诊治方案 (表 1、 图 1) , 旨在准 确地鉴别病变性质和合理、 适时地进行监测及干预 [2, 6]。 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Develop-ment and Evaluation ) 分级, 该指南中各项建议 (除第一项) 均给出了建议强度 (强烈推荐、 有条件推荐) 及证据质量 (高、 中、 低、 极低) 。须特别指出, 该指南不适用于某些易 于鉴别且早期干预态度相对明确的 PCNs, 例如实性假乳头 状瘤 (solid pseudopaillary neoplasm, SPNs ) 、 主胰管型导管内 乳头状黏液瘤 (main duct intraductal papillary mucinous neo-plasms, MD-IPMNs ) 、 神经内分泌瘤等。
1术前监测 (建议 1~5, 表 1)
现已证实, 大部分 PCNs 为良性病变, 且罕有恶变 [7]; 对 于有明显症状、 确诊及可疑恶性的 PCNs, 手术切除仍是最 主 要 的 治 疗 手 段 [8]。 因 此 , 对 于 意 外 发 现 的 无 症 状 性 PCNs, 合理设定术前监测间期及准确把握手术指征尤为重 要。在当今相对紧张的医患关系背景下, 临床医师应详细 告知病人其诊治计划中的潜在利弊:一方面, 相对频繁的 监测及激进的手术态度往往给病人带来较高的医疗费用 及较大的身心创伤, 尤其是胰腺手术后的高并发症发生率 (33%) 仍是目前不可忽视的一大难题 [9]; 另一方面, 监测间 期的延长及保守的手术态度可能造成部分病人错过手术 的最佳时机。因此, 建议 1更像是善意的提醒, 并未说明建 议强度及证据质量。
相对于 CT 及内镜超声 (EUS ) , MRI 具有无创、 无放射 性损伤等优势; 且 MRI 具有较高的组织分辨率, 可清晰显
基 金 项 目 :国 家 自 然 科 学 基 金 项 目(No.81370565, No.81372613)
作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科, 黑龙江 哈尔滨 150001
通信作者:孙备, E-mail:sunbei70@tom.com
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509
示囊肿的结构特点及其与胰管的关系, 是监测 PCNs 的首选 方式 [2-4]。行 MRI 检查时须明确以下与 PCNs 恶变相关的危 险因素:囊肿直径≥3cm、 囊内存在实性成分及伴有胰管扩 张, 其中最具鉴别诊断价值的是囊内是否存在实性成分。 AGA 指南中对于不伴有 MRI 危险因素的无症状性 PCNs 给 出了相对于其他共识性指南较为宽松的监测建议 (建议 2) , 其原因除了考虑此类病人几乎不会发生恶变外, 还有 节约医疗资源、 降低监测病人基数、 减少病人医疗费用及 身心创伤等因素。 如前所述, 囊肿直径≥3cm、 囊内存在实性成分及伴有
胰管扩张是 PCNs 恶变的 MRI 危险因素, 其中囊内存在实性 成分者恶性几率是囊内无实性成分者的 8倍 [6], 但这仅是 相对风险系数, 而考虑到 PCNs 的总体患病率较低, 囊内存 在实性成分的绝对风险也随之降低。因此, 不同于欧洲胰 腺 囊 性 肿 瘤 学 组 针 对 无 症 状 性 分 支 胰 管 型 IPMNs (BD-IPMNs ) 提出的建议, 即无论囊肿的大小, 只要囊内存 在实性成分或伴有胰管扩张即考虑手术治疗 [4], AGA 指南
给出了相对折中的诊治建议:若无症状性 PCNs 同时伴有至 少 2个 MRI 危险因素, 应进一步行 EUS 引导下的细针穿刺 活检 (fine needle aspiration, FNA ) , 然后再考虑是否建议手 术治疗 (建议 3) 。EUS-FNA 除了可近距离显示 PCNs 囊壁 的局部解剖层次及细节外, 还可实现对囊壁、 囊液的取材 以及肿瘤标记物、 淀粉酶和其他分子生物学指标 (CEA、 CA19-9、 k-ras 基因突变等) 的检测, 这些优点均有助于鉴 别病变性质。 EUS-FNA 判断 PCNs 恶变的准确率为 40%~93%[10-11], 变化范围较大, 考虑多是由于操作者经验及技术的参差不 齐造成。目前, 国内外学者普遍认同 EUS-FNA 不能作为单 独手段用于 PCNs 诊治方案的制定。加之行 EUS-FNA 者必 然已伴有至少 2个 MRI 危险因素, AGA 指南 (建议 4) 对于 EUS-FNA 检查无阳性细胞学检查结果或其他潜在危险者 给出了与建议 1相同的 5年监测计划; 而对于 EUS-FNA 后
5年监测期内出现新的 MRI 危险因素和 (或) 显著变化者, AGA 指南推荐复查 EUS-FNA (建议 5) , 旨在确保该时期内 无恶变被遗漏。
2术前监测终止的指征 (建议 6, 表 1)
据 Scheiman 等 [6]报道, 即便将所有胰腺癌均视为起源 于 PCNs, 任一意外发现的 PCNs 的恶性概率也仅为 0.25%; 而 PCNs 的每年恶变率为 0.24%。故 AGA 指南建议, 对于 5年监测期满仍无 MRI 显著变化者可终止继续监测 (建议 6) 。
3手术指征与时机 (建议 7~8, 表 1)
EUS-FNA 阳性细胞学检查结果对于诊断恶性 PCNs 的 特异度可达 85%[12], 在此基础上若存在至少 2项 MRI 危险 因素则大大增加了恶性 PCNs 的风险, 建议行手术治疗 (建 议 7) 。与此同时, 即便无 EUS-FNA 阳性细胞学检查结果 或其他危险因素, AGA 指南仍建议对囊内存在实性成分和 伴有胰管扩张的任一大小的 PCNs 考虑手术治疗 (建议 7) 。目前, 尚无有关联合多重 MRI 危险因素对于 PCNs 恶性
风险评估的报道, 但从一般规律看, 多重危险因素的叠加
表 12015年 AGA 《 无症状性胰腺囊性肿瘤诊治指南 》 要点
共识性建议 推荐强度 证据质量 术前监测
1在制定与实施任何术前监测计划之前, 建议向病人详细告知该计划潜在的利弊 2对于直径<3cm且无实性成分或胰管扩张的无症状性 pcns,="" 建议="" 1年后复查="" mri。若="" 无囊肿大小或其他影像学特征的改变,="" 则此后每="" 2年复查一次="" mri,="" 共="">3cm且无实性成分或胰管扩张的无症状性>
3对于伴有至少 2个 MRI 危险因素的无症状性 PCNs, 建议行 EUS-FNA 4若 EUS-FNA 无阳性细胞学检查结果或其他潜在危险, 建议 1年后复查 MRI, 此后每 2年复查一次 MRI 以确保病变无恶变风险
5若监测期内 PCNs 出现明显变化, 包括囊肿内出现实性成分、 胰管扩张和 (或) 囊肿直 径≥3cm, 建议行 EUS-FNA
术前监测终止的指征
6若 5年监测期满仍未见明显的特征性影像学改变或已不再具备外科指征, 建议终止监测 手术指征及时机
7若 发 现 囊 肿 内 存 在 实 性 成 分 伴 胰 管 扩 张 (须 分 别 经 MRI 及 EUS 同 时 确 诊) 和/或 EUS-FNA 阳性细胞学检查结果及潜在风险, 建议手术治疗
8无症状性 PCNs 的手术治疗应在高水平的胰腺外科专业化中心进行 术后随珍
9术后病理检查证实为浸润性癌及非典型性增生的无症状性 PCNs, 术后应每 2年行一次 MRI 检查残余胰腺
10对于无恶性病变或重度不典型增生的无症状性 PCNs 术后病人, 不建议常规开展随访 无 有条件推荐 有条件推荐 有条件推荐 有条件推荐 有条件推荐 有条件推荐 强烈推荐 有条件推荐 有条件推荐 无
极低
极低
极低
极低
极低
极低
极低
极低 极低
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往往会产生一定的额外效应, 其判断疾病风险的特异度 可>95%, 尤其是相对于恶性 PCNs 的极低发病率, 应给予多 重危险因素的叠加效应以足够重视。在此特别强调, 建议 7中提及的囊内存在实性成分及伴有胰管扩张须分别经 MRI 和 EUS 同时确诊, 以此区别于欧洲胰腺囊性肿瘤学组 的有关建议, 同时消除与建议 3、 建议 5相矛盾的误解。 据 Wasif 等 [13]研究显示, 胰腺手术的总体手术死亡率 为 6.6%; 而 Scheiman 等 [6]则报道, 该指标在高水平胰腺治 疗中心仅为 2%。由于恶性 PCNs 罕见, 故在考虑手术治疗 无症状性 PCNs 前, 应首先权衡手术利弊, 即在手术相关风 险 (并发症发生率及病死率 ) 与明确病变性质、 降低恶性肿 瘤相关病死率之间进行取舍。虽然缺乏针对 PCNs 的特异 性证据支持, AGA 指南中仍强烈建议无症状性 PCNs 的手 术治疗应在高水平的胰腺外科专业化中心进行, 以确保治 疗的安全性及有效性 (建议 8) 。
4术后随访 (建议 9~10, 表 1)
据报道, 恶性 PCNs 病人术后 5年总体存活率约为 28%[14], 略优于胰腺癌的预后, 但仍不容乐观。究其原因, 目前普遍认同的是 “区域性缺陷” 概念:即使病变已被完整 切除, 术后继续暴露于危险因素 (如吸烟、 饮酒等) 和病人 自身的成瘤基因背景均可能导致残余胰腺复发 PCNs [15]。 所以, AGA 指南对于术后病理检查证实为浸润性癌及不典 型性增生者建议术后每 2年行 1次 MRI 检查以复查残余胰 腺 (建议 9) , 确保尽早发现复发灶并给予及时干预。 对于无恶性病变或重度不典型增生的无症状性 PCNs, 由 于其术后 5年总体存活率可达 80%~100%[6], 且已不再具备 常规监测与随访的指征, 故与大多数共识性指南相同, AGA 指南亦不建议常规开展术后随访 (建议 10) 。
综上所述, 2015年 AGA 版指南对于无症状性 PCNs 的 监测与治疗给出了一整套循序渐进式的实施方案 (图 1) , 兼具科学性、 条理性及可发展性的优点, 有利于临床医师 有序、 恰当的开展有效监测与治疗。当然, 由于 PCNs 本身 发病率偏低且由一系列起源不同、 生物学行为各异的亚型 组成, 临床上常常难以开展质量高、 特异性强的大样本随 机对照临床试验, 故与其他共识性指南相同, AGA 版指南 中 的 各 建 议 均 因 缺 乏 相 对 有 力 的 证 据 支 持 而 强 度 欠 佳 [16]。无论如何, 基于大规模系统性回顾与分析的 AGA 版 指南是针对无症状性 PCNs 提出的第一份循证性文件, 其特 点是凸显了放宽监测及随诊间期、 收紧手术指征等颇具争
5年监测期内任一时刻出 现至少两项 MRI 危险因 素
1年后复查 MRI, 此后每 两年行 1次 MRI 检查, 共 5年
5年监测期内任一时刻 出 现 新 的 危 险 因 素 和 (或 ) 显著性变化 阳性细胞学检查结果及 其他潜在危险
MRI 危险因素:囊肿直径≥3cm、 囊内存在实性成分、 胰管扩张 图 12015年 AGA 无症状性 PCNs 诊治方案
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议性的新理念。目前, 笔者也在积极参与国内版胰腺囊性 病变诊治指南讨论稿的修订, 相信随着诊治技术的不断发 展和国内、 外同道的不懈探索, 定将制定出更为权威且广 为适用的指南以规范 PCNs 的诊治。 参 考 文 献 [1]de Jong K, Nio CY, Hermans JJ, et al. High prevalence of pan-creatic cysts detected by screening magnetic resonance imaging examinations [J ]. Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(9):806-811. [2]Vege SS, Ziring B, Jain R, et al. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts [J ]. Gastroenterolo-gy, 2015, 148(4):819-822. [3]Tanaka M, Fernandez-del Castillo C, Adsay V, et al. Interna-tional consensus guidelines 2012for the management of IPMN and MCN of the pancreas[J ]. Pancreatology, 2012, 12(3):183-197. [4]Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts con-sensus statement on cystic tumours of the pancreas [J ]. Dig Liver Dis, 2013, 45(9):703-711. PMID:23415799. [5]赵玉沛. 进一步提高胰腺囊性肿瘤的整体诊治水平 [J ]. 中国 实用外科杂志, 2013, 33(6):431-433. [6]Scheiman JM, Hwang JH, Moayyedi P. American Gastroentero-logical Association technical review on the diagnosis and man-agement of pancreatic cysts [J ]. Gastroenterology, 2015, 148(4):824-848. [7]Gardner TB, Glass LM, Smith KD, et al. Pancreatic cyst preva-lence and the risk of mucin-producing adenocarcinoma in US adults [J ]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(10):1546-1550. [8]杨尹默, 王君, 陈依然, 等. 胰腺囊性肿瘤诊治中的几个热点 及难点问题 [J ]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(6):438-442.
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(2015-04-12收稿 )
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(2015-03-04收稿 ) (上接 508页 )
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WHO-CNS肿瘤分类
WHO 中枢神经系统肿瘤分类列表
中枢神经系统肿瘤分类发展情况
●WHO -CNS 肿瘤分类 1979年公布第一版
●1988、 1990两次在休斯敦和苏梨士召开会议进行修改,于 1993年发布第二版
●2000年 WHO 组织 21个国家的 106位专家,再次修订,并发布第三版
●2007年 6月,国际癌症研究机构 IARC ,根据临床病理学、免疫组化、分子生物学等,与 国际肿瘤分类相接轨,公布第四版
中枢神经系统肿瘤分级标准
●St.Ann-Mayo 改良法
●I 级,增值指数很低,单纯手术可治愈。
●II 级,有一定侵袭性,增值指数不高,但常复发。
●III 级,出现间变特征及显著的核分裂相,生存期 2-3年。
●IV 级,出现血管生成、坏死,生存期明显缩短。
最新标准中中枢神经系统肿瘤共分七大类
●神经上皮组织起源的肿瘤
●颅神经及脊柱旁神经的肿瘤
●脑膜肿瘤
●淋巴造血系统肿瘤
●生殖细胞肿瘤
●鞍区肿瘤
●转移性肿瘤
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