正在加班中
乙方：黄国喜
身份证号码：35012119670104221x
本着发展高新技术，造福社会的宗旨，促进医疗专科建设，提高社会效益和经济效益。甲乙双方本着互惠互利的原则，在甲方院内开展合作以下项目：
经甲、乙双方协商一致达成如下协议：
一、甲方同意为乙方提供诊室五间（室内设备由乙方自行购买，水电独立装电表，费用乙方承担）。其他辅助诊室由甲方提供。
二、合作期限暂定为年，自年月日至年月31日。合同期满若需续签合作协议，应在本协议期满提前3个月向甲方申请，甲方应与第三方同等条件的情况下优先考虑给予乙方续签。
三、乙方负责专科的所有投资费用，并负责专科的经营管理活动，专科由乙方独立核算、自负盈亏（必须保证合法正规，并保证医疗质量）。
四、合作期间乙方每日营业额，甲方按3%提成。每月乙方应向甲方交纳房租、管理费共计人民币25000元整（大写：贰万伍仟元整），每年分四次交清。协议签字生效即交前三个月的75000元，第四个月交第二季度三个月的共乙方每年需向甲方提交50000元整（伍万元整）外交费用。
五、乙方如果因管理经营不善，无法维持，必须提前叁个月通知甲方，但协议终止后乙方须向甲方缴纳风险押金伍万元整，三个月后无医疗纠纷全额退还乙方（前遗留的医疗事故、纠纷，一切责任仍由乙方承担）。
六、甲方的权利与义务：
1.负责办理有关手续（包括协作医生注册手续）。
2.负责提供水电并安装水电表（费用由乙方承担）。
3.负责协调院内外有关部门的关系。如乙方发生医疗事故纠纷等问题，甲方应及时派员协助解决，但由此所产生的法律和经济责任均由乙方承担。
4.负责为乙方统一挂号、收费，挂号费归甲方所有，其余专科业务收入归乙方所有，甲方每个月30日结账（但在不透支的情况下，月中允许乙方预支部分周转资金）。
5.在合作期间，甲方应承诺不得开展与乙方相同科目，自然病人属乙方业务范围之内。
七、乙方的权利和义务：
1.乙方负责提供专科所用的器械、药品必须符合国家医药监督管理局的有关规定要求（正规厂家，证件发票齐全）。
2.乙方自行聘用专科医护人员，必须持有《毕业证书》、《资格证书》、《执业证书》，并在当地卫生主管部门申报注册后方能上岗，一切费用均由乙方自行承担。如果发现没有注册人员上岗，由此产生后果由乙方负责，并罚款伍仟元／人。
3.专科配备医技人员必须遵守医院各项规章制度，服从甲方医院的统一管理，不得损害医院形象。
4.乙方对专科必须严格规范管理，严格遵照国家有关法律法规依法行医经营。若因违规医疗广告或发生医疗纠纷、事故，乙方应及时处理，以免扩大影响，由此产生的经济、法律责任均由乙方承担。
5.合作期间，乙方必须配合做好医德、医风，维护整个医院的良好形象，不得包医包治的承诺，不得收受红包，不得在科室发药、收费，如果发现一次，当月罚人民币20xx元／次（贰仟元整）。发现超范围看其他科室患者每次罚人民币5000元整（伍仟元整）。
八、未尽事宜，甲、乙双方协商进行规定，任何一方不能单方面终止协议，如因一方面终止协议，所造成的经济损失应赔偿对方，除不可抗拒因素外。
九、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。经双方法定代表或授权代表签字后生效。 甲方：泉州瑞金医院
代表：
年月日
乙方：黄国喜
代表：
年月日
医疗合作协议书
医疗合作协议书
第一章 总则
为推动医疗卫生事业的发展, 实施强强联合, 更好地为病人提供优质的医疗服务, 充分利用的良好医疗环境、设施和品牌，结合乙方医院运营管理的成功经验，双方同意在 开设XX 科为特色的诊疗中心，并以此提高医院XX 科的医疗技术与专业品牌。
经双方友好协商 （以下简称甲方）；与 (以下简称乙方）就建立XX 科的股份制合作事宜达成如下意向。
第二章 合作双方
甲方：
乙方：
第三章 合作目标及范围
合作目标：
根据双方的实际情况及需求，乙方负责专科医务人员招聘及在岗培训，承担医疗设备投入、市场营销推广、企划宣传费用及装修经费。甲方负责提供专科开展的门诊、住院部医疗用房及基础条件。通过双方共同努力建立股份制形式的XX 科。
合作范围：XX 科的门诊及住院。
第四章 XX科管理
一、XX 科是医院下属的临床科室，该科室门诊、急诊、病房实行统一管理，采取独立核算，利益分配的管理机制，为方便患者，在XX 科逐步实行检查、诊断、治疗服务。门诊设诊室、检查室共3间、病区(合作科室为独立病区，病区不少于40张床位), 病区内独立设置护士、医生工作站。
二、XX 科在相对独立区域内完成病人的诊治，经双方同意设在本科内的诊疗项目，可以在科内完成。需要在甲方完成的项目（如化验、B 超、
心电图，放射等），甲方给予积极协助完成。
三、XX 科在设备、药品、耗材的管理按国家有关标准执行，遵守国家有关法律和规章制度，所需专科设备、中药材、耗材由“XX 科”自行购置。
四、 XX 科应严格落实医院的各项规章制度，服从甲方的统一管理。
第五章 双方责任和义务
一、甲方责任和义务:
（一）甲方提供“专科”开展所需医疗用房及办公场所，水、电设备等, 水电费每个月按抄表计算缴纳。
（二）甲方负责办理物价申请，新闻发布等工作，经费由乙方负责，征得甲方同意后，乙方可在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。
（三）根据需要，甲方为XX 科提供外线电话（经费由乙方负担）和内线电话。
（四）甲方协助乙方办理XX 科委托的其它事宜。
（五）甲方负责药品统一采购和收费。
（六）甲方不得在本院内另设XX 科，如有发现，按甲方违约处理。
（七）甲方委派1名外科执业医师、二名执业护士协助乙方工作，人员的工资（按本院原岗位的基础工资）由乙方负责，奖金另算，甲方委派的医务人员必须服务乙方的工作安排和管理，如有不服从管理，乙方有权给予辞退。终止本条款。
(八) 乙方聘用的医务人员由甲方统一管理，工资由乙方承担，甲方代扣, 负责XX 科医务人员工资发放。
(九) 甲方提供病床及病床上附属品, 供应室消毒及病床附属品洗涤提供服务(不另收取费用) 。
二、乙方的责任和义务:
（一）、乙方根据需要投资购买的医疗设备，并负责设备的管理、维修、保养。
（二）、乙方中药材须通过合法渠道采购，各种证件齐全。
（三）、乙方在诊疗过程中，XX 科的患者享受与医院同等条件的国家医疗报销政策，（如农村合作医疗、医保等, 住院人数不受到限制）。甲方负责办理报销事宜。
（四）、征得甲方同意后，乙方可对XX 科门诊、病房房屋进行装修。
（五）、乙方根据业务需要，开拓市场、制订对外宣传计划，所需费用由乙方承担。
（六）、乙方所聘请医务人员，应具有执业资格, 并变更注册执业, 规范书写病历等医疗文书。
（七）、乙方需严格执行国家法律法规政策, 规范经营，乙方如出现违规经营, 责任自负。
（八）、XX 科若发生医疗纠纷和差错。由甲方出面按医院的相关程序进行调解和处理，费用由乙方承担。
第六章 经济分配原则
一、合作期限为 年，双方按收入分配按比例分成。
二、西药、中成药费收入归甲方所有。
三、中药费收入归乙方所有。
四、乙方在甲方相关辅助科室发生的检查费用, 按辅助科室（化验、B 超、心电图，放射）检查费总费用按股份比例分成，甲方按检查费总费用的分成 ，乙方按检查费总费用的分成 。
五、乙方科室产生的床位费收入，甲方占床位费的 ，乙方占床位费的 。
六、 XX 科的收益。扣除辅助科室检查费、床位费，药品费用后，XX 科其它的收入按双方股份比例分成，甲、乙双方按 、 比例分成。
七、结算方式:甲方在第三个月底前结清上月的款项, 并用现金或转帐的形式，结清给乙方。甲方不得以各种理由拖欠营业款
第七章 合同期限
本合同期限为 年，自 年 月 日至 年 月 日，本合同一式四份，双方各执两份，均具有同等法律效力，自双方盖章、双方代表签字之日起生效。
第八章 其他事项
一、甲、乙双方合作期间，均应认真履行合同规定的双方责任和义务，本着“求大同，存小异”和互谅互让的原则，尽力维护病人和甲、乙双方的权益，确保合作顺利进行。甲、乙双方如违反合同，守约方有权要求解除合同，并要求违约方承担由此产生的经济损失。
二、乙方必须遵守国家卫生、财政、物价、税收政策, 若有违规责任由乙方承担。
三、由于合作一方不履行合同规定的义务，或严重违反合同规定，造成XX 科无法经营，守约方有权终止本合同，并要求违约方赔偿由此造成的一切损失。如要继续经营，应在违约一方赔偿另一方的经济损失后方可进行。
四、合同到期后，如双方有意继续合作，同等条件下, 乙方享有优先续约权。
五、甲、乙双方如遇不可抗力的原因（地震、水灾、战争等）或国家政策原因终止本合同，可免除相关责任。
六、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。本合同及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。
七、本合同签字后，双方合作依此合同书各条款实施。本合同修改、变更、补充条款等，经双方签章后具有同等的法律效力。
甲方: 乙方：
代表人： 代表人：
签定日期： 年 月 日 签定日期： 年 月 日
医疗合作协议书
医疗合作协议书
甲 方：
乙 方：
经双方友好协商，甲、乙双方共同组黄山社区卫生服务中心“康复诊疗中心”（康复诊疗中心）由乙方负责管理与运营，甲、乙双方就合作事宜达成如下意向：
一、 合作目标
根据双方的实际情况及需求，本合同协议将采取目标责任管理模式，乙方协助甲方进行科室管理，负责“康复中心”部分医务人员岗前及在岗培训，市场营销推广，企划宣传。甲方承担追加的医疗设备投入、使用后的装修费用和医疗控制管理。通过双方共同努力逐步将黄山服务中心建成徐州市地区具备良好品牌及实力的康复诊疗中心。
二、合作范围：中医科，中药、针炙，正骨，火灌，艾炙，膏方，按摩，康复保健。
三、投资方式与资金来源
在现在康复中心等传统中医方法基础上，由乙方投资拓展医疗业务。改造装修现有科室及增建简易病房扩大收容；产生更大的社会效益和经济效益。以上所需资金由甲方出资投入。
四、甲方责任和义务：
（一）甲方提供医院四楼现有康复中心，手术室，观察室，心超室等四楼所有房间和“康复诊疗中心”所需，水、电取暖设备等。甲方所需的医疗、技术、辅诊、财务、安全保卫、后勤及行政科室，应向“康复中心”提供完善的管理服务。
（二）根据“康复诊疗中心”工作需要，被聘用的非甲方医务人员由“康复诊疗中心”发放工资、奖金；被聘用的甲方医务人员由“康复诊疗中心”发放奖金、工资、人事关系仍由甲方负责。
（三）甲方负责办理物价申请，征得甲方同意后，乙方可能在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。
（四）甲、乙双方必须共同保证管理经营的“康复诊疗中心”的独立性，除“康复诊疗中心”以外其他科室不得以任何形式接诊“康复诊疗中心”诊疗范围内病源。乙方在一楼处提供宣传位，为四楼“康复诊疗中心”进行行医指向及宣传。
（五）甲方对“康复诊疗中心”的医疗新技术、管理模式，经济运行情况等严格保密。
五、乙方的责任和义务
（一）甲方根据实际所需投资购买“康复诊疗中心”所需的医疗设备，并负责设备的管理、维修、保养。
（二）征得甲方同意后，乙方可对“康复诊疗中心”发展门诊、病情及可以使用的闲置房屋进行病房使用。
（三）乙方根据业务需要，开拓市场、制订对外宣传计划，所需费用由甲方承担，宣传材料需经甲方机关审定同意。
（四）乙方负责聘请具有高级生业技术或知名专家与甲方专家共同组成“康复诊疗中心”高级顾问组，负责专家门诊，确保“康复诊疗中心”的诊断、治疗质量的不断提高和保障医疗安全。
（五）“中心”医、技、护等人员若短缺，由“康复诊疗中心”招聘，列入甲方招聘人员管理，工资、资金等费用由“康复诊疗中心”承担。所需医务人员应具有相应的“执业资
格”，并向甲方提供身份证、执业证、职称证的复印件等材料，由甲方医务处，护理部审核并备案。如现有职工不服从“康复诊疗中心”管理，报医院党委研究由医院另行安排工作。
（六）“康复诊疗中心”若发生医疗纠纷和差错。由乙方出面按医院的相关程序进行调解和处理，并往得甲方同意，所造成的经济损失列入“康复诊疗中心”成本。
（七）乙方在管理“康复诊疗中心”期间，所有收入必须经过甲方收费系统收入“康复诊疗中心”，乙方不得以“康复诊疗中心”或其他形式进行私自收费。
六、财务管理及经济分配原则
(一)、本合作协议期限为5年，“康复诊疗中心”药品收入归甲方所有，其他收入双方按经营利润进行效益分配。
1、甲方在“康复诊疗中心”收入中（药品收入除外）每月划拨8000元作为甲方的收入；
2、“康复诊疗中心”如果实际月营收高于4万元的预计月营收超出部分 10%计提给甲方作为上缴利润；
(二)、根据有关规定，收费全部由甲方统一进行，“康复诊疗中心”的耗材成本费用，由甲方承担并由乙方进行采购并计入“康复诊疗中心”成本支出中。甲方应严格遵守财务制度，做到收到帐目清晰。双方帐目实行日清月结，每月1日-5日结算（节假日顺延），并汇入双方指定帐号或以现金形式结算。分成比例，从项目合作开始即日起计算。
(三)、“康复诊疗中心”的收入包括挂号费、治疗费、处置费、观察费、检查费、医用耗材费、住院费、中医科，中药、针炙，正骨，火灌，艾炙，膏方，按摩，康复保健等为“中心”的收益。
七、合同期限：
本合同期限为____________年，自20_______年______月______日至20_______年______月______日，本合同一式两份，双方各执一份，均具同等法律效力，自双方盖章、法人代表签字之日起生效。
八、其他：
（一）、甲、乙方双方合作期间，均应认真履行合同规定的双方责任和义务，本着“求大同，存小异”和互谅互让的原则，尽力维护病人和甲、乙双方权益，确保合同顺利进行。甲、乙双方如违反合同，守约方有权要求解除合同。
（二）、由于合同一方不履行合同规定的义务，或严重违反合同规定，或应政策原因等造成“中心”无法经营，守约方有权终止本合同，并要求违约方赔偿由此造成的一切损失。
（三）、合同到期后，如甲方有意继续合作，在乙方提出申请，并附评估报告，绩效说明等时，乙方享有优先续约权。
（四）、合作期满后，“中心”设备及修建大楼归甲方所有（其中不含药品、耗材等）。
（五）、甲、乙双方如遇不可抗力的原因（地震、水灾、战争等）终止合同，可免除相关责任（修建大楼的善后处置事宜以甲乙双方签订的补充协议为准）。
（六）、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。本合同及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。
（七）、本合同签字后，双方合作依此合同书各条款实施。本合同修改、变更、补充条款等，经双方签章后具有同等的法律效力。
甲 方： 乙 方：
法人代表： 法人代表：
医疗合作协议书
医疗合作协议书
甲方： **中医院
乙方：
为了推进医院的发展，改善医院泌尿外科诊疗设备，提高诊疗水平，扩大新技术的应用和医疗服务范围，给患者创造一个良好的专科治疗康复环境，解除广大患者的疾苦。经双方协商，在共同发展的基础上决定由乙方投资医疗诊治设备和技术，和甲方合作开设碎石科，开展体外碎石及配套服务业务。经双方友好协商达成如下协议：
一：合作管理期限。
1.合作管理方式为：甲方提供经合法审批的医疗范围及场所，乙方提供具体的管理模式。
2.合作期限：自2015年12月1日至2025年11月30日，到期后乙方有合作优先权。
二：甲方的权利与义务。
1.负责病人的挂号收费，为碎石科提供病历本、处方、检查申请单、工作服、药袋等日常工作所需的医院通用消耗品。
2.保证正常业务工作的顺利发展，保障碎石科的正常工作秩序。
3.提供两间总面积不小于50平方医疗工作场所并配套供水供电。
4.协调办理合作项目的审批相关手续，以及相关管理当局的关系。
5.在合作期间，碎石科属本院科室，由甲方统一行政管理，享有同其他科室同等的权利(如农保、医保等)。患者需要报销农村合作医疗、医保的，甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。
6.按期履行合同要求支付乙方的经营收入。
7.合同期内不再购买同类设备，不得开设相同科室。
8.必须协调处理合作项目产生的医疗纠纷，费用由乙方全额承担。
9.甲乙双方合作期间一视同仁，全院一体化，甲方医护人员必须配合乙方医护人员正常接诊，碎石范围的病人必须在本院处理，不得往外院送。
三：乙方的权利与义务。
1.负责科室专科业务的推广及广告宣传。
2.负责科室内部管理和日常事务。
3.负责购买科室医疗设备、提供技术指导和设备维护，并全额承担费用。
4.按期取得应得的经营收入。
5.科室人员由乙方聘用，工资由乙方全额承担，工作人员须有执业证及资格证等，本科室工作人员不得做与本科室无关的业务。
6乙方必须遵守医院各项规章制度，维护和塑造医院的良好形象。
7.乙方经济独立核算，在经营过程中自负盈亏。
四：收入分配。
1.碎石科产生的碎石费、再次碎石费、碎石材料费，10%归甲方所得，90%归乙方所得。
2.碎石科产生的影像科检查费、化验费，60%归甲方所得，40%归乙方所得。
3.碎石科产生的药挂号费注射费观察费床位费，80%归甲方所得，20%归乙方所得。
4.合作期内碎石科的收入单独核算，每月由乙方派员协助核算和结算，并在第二个月的前五个工作日汇入乙方指定账户。
五：本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经双方盖章签字后生效。本协议未尽 事宜，由双方再协商解决。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
代表：(签字) 代表：（签字）
年 月 日
医疗合作协议书
医疗合作协议书
本协议于____年____月____日由下列两方签订：
___ 集团有限公司（以下简称“集团公司”）
地址：
法定代表人： ___ 股份有限公司（以下简称“股份公司”） 地址：
法定代表人：
第一章 总则
第一条 签订本协议的目的，在于确立股份公司成立后集团公司和股份公司经济往来的基本原则，使双方关系有一个总的规范依据，也在于向社会公众和广大股东披露集团公司和股份公司之间的关联交易情况，使股份公司的运作尽快规范化。
第二条 由于集团公司是股份公司的主要发起人，拥有生产、生活服务系统和设施；股份公司具有技术和管理等方面的优势。本协议双方一致认为，双方仍有继续维护集团公司和股份公司在历史上形成了各方面的交易和服务关系的客观需要。
第三条 本协议所称之交易和服务项目，指第二章中所列举的项目和集团公司与股份公司历史上形成交易和服务关系的其他项目。
第四条 双方应依照中华人民共和国《民法通则》、《合同法》所规定的平等自愿、互惠互利、诚实守信的原则处理彼此间的关系。
第五条 在本协议规定内容的基础上，双方可就同类交易或服务事项签订单项协议书，在必要时，也可就某一项交易或服务事项的某一次、某一笔或某一时期的具体事项签订具体的、内容较为详细的一次性具体合同。具体合同以单项协议书和一揽子协议书为依据，单项协议书以一揽子协议书为依据。
单项协议书和具体合同的签定不应违背有关法律、法规和双方各自公司章程的规定，需要由有关部门批准的，应报批准后才生效。
第六条 供方供应给需方的交易的或提供给需方的服务，在数量上和质量上要符合双方协议书或合同的规定，对不符合规定的，应按需方的要求，数量不足予以补足，质量不符应视不同情况予以修理、更换、重做、重新提供、退货，造
成需方损失的，供方应予以赔偿。
第七条 双方交易和服务的质量标准：如双方未明确予以规定，应按国家规定的标准执行；如无国家规定标准的，应按行业一般标准执行；无行业标准的，按当地一般标准执行。
第八条 双方交易和服务的价格标准：双方可在合法和合理的原则基础上，协商确定价格。如双方未明确规定价格，应按国家规定的价格标准执行：如无国家价格标准，应按当时当地的市场价格标准执行。
第九条 交易和服务费用的支付，视不同情况，一般应采取月末、季末或年末结算一次的方法，一些特别的项目，也可以即时结清。
第十条 双方在交易和服务方面所形成关系的期限，原则上是长期的，至少为十年。
但在下列情况下，前款期限可以减少或提前终止：
1．经双方另行协商同意；
2．因个别项目的社会公认的特殊性而必须减少或提前终止；
3．由于不可抗力致使全部义务不能履行而予以终止；
4．由于一方的绝大部分的项目义务没有履行；
5．其他法定的减少和提前终止合同期限的事由出现。
前款所规定的单方减少或提前终止整个协议或部分条款，应由有权单方减少或提前终止的一方向对方提前三个月发出通知，否则因此造成对方的损失应予赔偿。
第十一条 本协议，应依据《民法通则》、《合同法》及其他相关法律、法规的规定加以解释。
第十二条 本协议由双方盖章生效，一式____份，协议双方各执一份，其余____份报送有关主管部门备案。
第二章 交易与服务项目
第十三条 房屋租赁
1．房屋租赁指集团公司应股份公司所需，将办公及其他用途的房屋租赁给股份公司使用。
2．集团公司应及时提供符合使用用途一般条件的房屋给股份公司，并负责
维修。
3．集团公司应保证提供房屋的水电供应。
4．股份公司应保证按房屋用途合理地使用房屋，对非正常的损坏应予赔偿。 第十四条 水、电供应
1．水、电供应是指集团公司的水电供应单位向股份公司提供工作、生产和生活的用水用电。
2．集团公司保证按时、按质、按量供应水电，以保证股份公司的正常工作和生产需要以及股份公司职工的正常生活需要。
3．股份公司的用水用电应按国家有关部门的规定和集团公司的要求，合理地使用水电。
4．集团公司应对与此项供水供电有关的水电设施进行维修，维修费用另行支付。
第十五条 电话通讯服务
1．电话通讯服务指集团公司通讯工程公司向股份公司提供的电话、传真、电传、电讯设备的安装和维修等服务。
2．集团公司保证提供的电话、传真、电传、电讯设备的安装和维修等服务及时、准确，态度热情周到。
3．股份公司保证在接受服务和使用电讯设施时，主动配合，合理使用。 第十六条 交通运输服务
1．交通运输服务指集团公司以其汽车、船舶和其他运输工具和股份公司提供服务，以满足股份公司生产需要。
2．集团公司保证服务热情、周到，优先安排并按时、按量提供有关运输工具和司机人员。
3．股份公司保证将用车和运输计划提前通知集团公司，但临时用车和特殊情况可随时要求集团公司提供服务。
4．股份公司保证合理使用车辆等运输工具，造成不合理的损害应予以赔偿。 第十七条 医疗后勤服务
1．医疗服务指集团公司以其拥有的医院、诊所等医疗设施和医护人员以及幼儿园、食堂向股份公司的职工和家属提供医疗保健服务。
2．集团公司保证医疗服务质量。
3．集团公司保证根据股份公司要求，提供条件对股份公司的职工进行身体检查。
第十八条 科研服务
1．施工科研服务指股份公司以其拥有的施工科研设备、科研成果和科技人员，向集团公司的有关单位提供服务，以保证集团公司工作和生产的需要。
2．股份公司应按照集团公司的合理要求提供服务并保证科研设备和科研成果的先进性和实用性。
3．集团公司保证对股份公司提供的科研信息和科研成果做好保密工作，不得外传和转让给第三方，但已由股份公司获得代价而转让给集团公司者除外，集团公司保证合理使用且不转让股份公司提供的科研设备，对不合理的损坏予以赔偿。
第十九条 生效
本协议经集团公司与股份公司盖章后生效。
第二十条 其他
本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。
本协议未尽事宜，双方应另行协商。
甲方：___集团有限公司（公章）
授权代表：（签字）________________
乙方：___股份有限公司
授权代表：（签字）________________
