护理敏感指标解读

一、背景和意义

二、护理敏感指标释义

三、敏感指标数据与信息系统

四、敏感指标数据库

? THE LANCET: 患者安全并非奢华 ? 人非圣贤,孰能无过。医学中的错误可能并将继续出现。构建不良事件和人因错误影响最小的医疗系统和环境是基本的,也是可达的。

? 减少患者伤害的第一步是对该问题进行了解,而这只能通过准确的不良事件报告得以实现。

? 患者安全策略的四大支柱:

? 减少伤害的系统方法、

? 营造安全文化、

? 倡导患者参与患者安全

基于证据的行动与合理决策的平衡。

1.?成为一个学习型组织 ? 2.?医院领导者在患者安全中的作用 3. 患者安全文化 ?

4. 公平、公正的患者安全文化 5. 数据的使用和上报系 6. 有效利用数据 7. 主动防止伤害

8. 鼓励患者参与 ? JCI评审增加患者安全章节

? 让患者和医疗照护团队随时参与到整个医疗系统中,以降低患者伤害的风险。

? 协助医疗机构获取先进知识与技能, 培养有竞争力的医疗照护团队,并调动患者参与的积极性,从而提高医疗质量和安全。

? 鼓励和推荐医疗机构在质量与安全方面采取积极主动的方法与模式,以增强医疗照护团队责任感、信任度和知识水平,同时降低因发生患者安全不良事件引起的恐惧和领导者的责罚所造成的影响。

? 质量的测量

Avedis Donabedian :? 结构维度 — 医疗机构怎么构建的? ? 过程维度 — 对患者做了哪些诊疗? ? 结果维度 — 患者的预后如何? ? 患者安全测量

? 结构维度测量评估医疗机构是否拥有改善患者安全的关键资源,如电子病历、严重不良事件发生后 RCA 团队迅速开展工作的机

? 过程维度测量则评估患者安全标准的遵守情况,如手术安全核查表完成的比例或静脉血栓栓塞适时预防的患者比例等;

? 结果维度测量可以测算出不良事件发生率或流行程度

? 实施测量的目的

– 评估患者安全干预措施的有效性; – 识别新的或者新发的患者安全威胁; – 比较医院和诊所的患者安全; – 确定患者安全是否得到改善。

测量方法优点缺点

回顾性图表分析 (单独使用或触发工具使用后使用) 被认为是“金标准”,包含了丰富、详细的临床信息成本高,劳动密集型,临床信息不全会导致数据质量存在变数,仅仅是回顾性分析。在可靠的

触发工具或软件工具发现案例后再进行图表分析可提高效率

自愿性不良事件

报告系统对于内部质量改进和案例发现极为有用,强调上报者认为重要的不良事件获得的不良事件不全面(在医疗机构,不良事件报告上报者多为护士,医生则很少),仅仅是基于上报者自我上报的回顾性分析

自动监控

可回顾性分析或前瞻性分析,有助于于筛选基

于某标准的不良事件高风险患者

需要信息化的自动化监控,较高比例的触发报告都是假阳性

行政/理赔数据

(如AHRQ患者安全指标) 有助于识别潜在的不良事件缺乏详细的临床资料,系统间和系统内ICD-9-CM和ICD-10-CM编码存在多样性与不准确性,假阳性和假阴性的概率较高

患者报告

可以获取其他方法不易识别的错误(如因医疗

服务提供者之间的沟通问题而产生的错误)

测量工具仍在改进中

患者安全测量方法比较

(源自?Wachter RM. Understanding Patient Safety, Second Edition. NewYork, NY: McGraw-Hill Professional;

? 建立一套国家层面的标准化过程、结果维度的患者测量方法 -指标 ? 建立院外患者安全测量方法

? 提高患者安全报告系统的质量和制定实时测量(而不是回顾性测量)患者安全的方法。

不良事件

评价指标电子病历中获取信息

药物不良事件

部分处方药物(如纳洛酮)

医嘱录入、实验室检查结果、病程记录

深静脉血栓 (DVT)

术后深静脉血栓率、肺栓塞率、实验室检查异常(如血浆D-二聚体升高) 放射检查结果、实验室检查结果、病程记录跌倒老年患者跌倒率护理记录、病程记录、放射检查结果压疮压疮发生率

护理记录、病程记录、压疮评估表

医院获得性肺炎

医院获得性肺炎感染率护理记录、实验室检查结果、放射检查结果诊断差错

急性心肌梗死漏诊率

病程记录、心电图、实验室检查结果

良好的数据、有效的评价指标、及足够的透明度是引领患者安全的最佳法则。

? 有效的事件报告系统的四个关键属性

? 机构必须有制度支持事件报告氛围,同时要保护报告人的隐私权。

? 报告应该来自广泛的人员。 ? 报告事件的总结必须得到及时的传达

? 有组织运行机制去审查报告和制定整改行动计

划。

? 《美国新闻与世界报道》对符合条件的医院在 16个成人专科中进行评价排名 :

? 结构维度包括医院的规模、技术和其他环境资源。

? 过程维度反映医务人员在医院环境下的决策,包括病人入院、诊断、治疗、药物选择和住院时间等,也包括患者安全 ,以评估医院在发展和维持高质量诊疗系统方面的声誉作为测量替代法。

? 结果维度主要取决于患者生存状况 ,通常由风险调整死亡率及相关指标如并发症、再入院率、患者安全和感染率进行测量。

? 8条建议:

? 确保领导者建立和支持安全文化

? 创建一种集中且协调的患者安全监督方式 ? 建立一套通用的安全指标且所反映的结果有意义

? 增加患者安全研究和实践方面的经费 ? 强调整个照护连续体中的安全问题

? 支持医疗保健工作者队伍建设

? 为了达到最安全医疗照护目标,与患者及其家属合作

确保技术安全和优化以改善患者安全

? 是美国唯一一个提供反应护理质量水平的国家数据库,发表护理结构、过程、结果质量指标季度报告、年度报告。

? 利用护理质量指标数据库证明护理水平与患者结果之间的相关性。

? 美国已有 1100个医疗机构参与到此指标数据库中,反应不同护理团队的护理质量水平。 ? 并藉此描述如何利用指标驱动质量改善。概述

概述

湖北专科护理敏感指标

专科护理质量监测敏感指标

一、儿科ICU

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

科内中所有置入气管单位时间内科内发生的气1 气管插管脱出例数过程指标依据等级医院评审标准指标下降插管的患儿管插管脱出总例数

依据等级医院评审标准:

中心静脉置管相关血流感染是指感染前

48小时内使用过中心静脉导管。留置中中心静脉置管患者中血流中心静脉置管相关心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)所有使用中心静脉置感染人数 /患者使用中心2 血流感染发生率结果指标指标下降和至少有1次外周静脉血培养阳性，具管的患者静脉置管的总床日数×(‰) 备感染的临床表现[如发热、寒战和(或)1000‰

低血压等]，除血管内导管外，无其他明

确的血液感染源。

依据等级医院评审标准:

，,,所有发生呼吸机相呼吸机相关肺炎定义: 呼吸机相关肺炎所有使用呼吸机的患关肺炎的例数 / ，,,所3 (,,,)发病率结果指标指标下降感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸者有患者使用呼吸机的总日(%) 道感染的全身及呼吸道感染症状，并有数×100, 胸部,线症状及实验室依据。

新生儿臀红发生率新生儿臀红:是婴儿臀部皮肤长期受尿新生儿发生臀红的例数/住4 结果指标所有住院新生儿指标下降 (%) 液、粪便以及漂洗不净及院新生儿的总数×100,

湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮

肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。

新生儿误吸:误吸是指来自胃、食管、

口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。新生儿误吸发生率新生儿发生误吸的例数/住5 结果指标所有住院新生儿当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀指标下降 (%) 院新生儿的总数×100, 症状时应考虑有误吸的可能。患者经常

表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。

依据等级医院评审标准新生儿身份识别项新生儿身份识别项目不全/

6 目不齐全/不清楚结果指标所有住院新生儿不清楚的例数/住院新生儿指标下降发生率(%) 的总数×100,

新生儿发生烫伤、烧伤例数住院新生儿烫伤、新生儿烫伤、烧伤:是指单纯由热液体，7 结果指标所有住院新生儿 /住院新生儿的总数×指标下降烧伤发生率(%) 蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。皮100, 肤发红或发生水疱、出现休克等。

鹅口疮:鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好8 鹅口疮发生率(%) 结果指标所有住院新生儿新生儿发生鹅口疮例数/住指标下降发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白院新生儿的总数×100, 色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。在

感染轻微时，白斑不易发现，也没有明

显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严

重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不

佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发

热

依据等级医院评审标准: 公式1:住院期间发生跌倒/

坠床人次/住院患者总人数按国际疾病分类(ICD10)对跌倒的分类，

新生儿坠床发生率×100% 包括以下两类:?从一个平面至另一个9 结果指标所有住院新生儿指标下降 (%) 平面的跌落;?同一平面的跌倒。2.医公式2:住院期间发生跌倒/学诊断ICD-10.W19.900(跌倒)、坠床人次/ 住院时评估属

高风险患者例数 ICD-10.R29.600(跌倒倾向)。

住院期间鼻中隔压伤发生鼻中隔压伤:是指来患儿在使用经鼻持鼻中隔压伤发生率人次/住院患者总人数×10 结果指标所有住院新生儿续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程指标下降 (%) 100% 中造成鼻中隔压伤。局部皮肤发红或紫

红，甚至发黑。

二、儿科AB区

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

患儿身份识别项目项目不齐全、不清楚发生例1 不齐全/不清发生过程指标所有住院患儿依据等级医院评审标准数/住院患者总床日数×指标下降

例数 100%

护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规

范》给药原则。药物使用过程中发生的用药错误发生例数(口服用药错误发生率有口服药、静脉用药任何导致药物错误使用的事件，包括:2 结果指标药、静脉用药、外用药)/指标下降 (‰) 及外用药的所有患者调配错误、发药错误、给药错误(给药住院患者总床日数×100‰ 时间、给药途径、给药方法、滴速等)

及用药交代和监测错误等。

根据等级医院评审标准，医院内跌倒/ 坠床所致伤害严重程度分级(试行):

1级:不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。

3 住院患者跌倒/坠结果指标住院期间跌倒/坠床

床伤害率(%) 患者

住院期间跌倒或坠床造成2级:需要采用缝合、外固定等医疗措指标下降伤害(1级、2级、3级)人施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕数/ 住院期间跌倒或坠床裂伤、挫伤等。总人数×100%

3级:需要继续住院医疗及他科会诊等

医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、

意识丧失、精神或躯体状态改变等。

三、儿科门诊

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

急救设备器材及药所有的急救设备、器急救物品合格件数 / 急救1 结构指标等级医院评审标准指标上升品完好率(%) 材或药品物品抽查总件数×100,

1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的接诊护士分诊准确的例数/病情分级或疾病隶属专科的判断准确，急诊护士接诊分诊的总数使患者在合适的时间到达合适的区域获×100, 接诊护士分诊不准接诊护士接诊分诊的2 结果指标得恰当的治疗;2.依据卫生部《急诊病指标下降确发生率(%) 总例数人病情分级试点指导原则(征求意见

稿)》、当地卫生行政部门分诊标准和

医院的分诊标准。

急诊护士急救技术急救技术考核不合格人次/3 结果指标所有急诊护士急救技术考核标准指标下降考核不合格率(%) 参加考核人次×100,

四、妇科

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

1.管道脱出是指留置管道的患者，未达

到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱

宫腔镜引流管脱结果指标出宫腔引流管道脱出患者总1 所有宫腔引流的患者指标下降出率 2.依据《临床护理技术规范》P461判断例次/宫腔引流患者总人

危险程度分类。

病理标本送检及《妇科科护理学》张新宇主编病理标本未及时送检数 / 2 结果指标所有诊刮患者指标上升时率活检、诊刮标本及时送检所有病理标本数×100%

阴道擦洗漏擦患者人数/所3 阴道擦洗漏擦率结果指标所有阴道擦洗患者护士未严格按医嘱执行操作指标下降有阴道患者擦洗数×100%

五、消化A

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

意外脱管是指留置管道的患者，未达到留置胃管病人非计划性拔胃肠引流意外脱1 过程指标所有留置胃管患者拔管指征而将导管拔除或导管意外脱管例次 / 胃管留置总床日指标下降管率(%) 出; 数1000‰

消化内镜治疗后住院期间发生治疗后出血2 出血/穿孔的发生结果指标消化内镜治疗患者临床技术操作规范 (或穿孔)人次/住院患者指标下降

率(%) 总人数×100%

六、皮肤科

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

急救设备器材及所有的急救设备、器急救物品合格件数 / 急救1 药品完好率结构指标等级医院评审标准指标上升材或药品物品抽查总件数×100, (100%)

住院患者跌倒/坠单位时间内行跌倒/坠床风依据《临床护理技术规范》P455，使用2 床风险评估率过程指标所有住院患者险评估的患者例数 / 同期指标上升 Morse跌倒风险评估量表 (100%) 住院患者总人数×100%

1.《临床护理技术规范》P441压疮危险

因素评估表进行评估;

单位时间内行压疮风险评住院患者压疮风3 过程指标所有住院患者估的患者例数/同期住院患指标上升 2.压疮危险因素评估表:包括Waterlow险评估率(100%) 者总人数×100% 压疮危险因素评估表、Braden压疮危险

因素评估表和Norton压疮危险因素评

估表。

护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规

范》给药原则。药物使用过程中发生的用药错误发生例数(口服用药错误发生率有口服药、静脉用药任何导致药物错误使用的事件，包括:药、静脉用药、外用药)/4 结果指标指标下降 (‰) 及外用药的所有患者调配错误、发药错误、给药错误(给药住院患者总床日数×

时间、给药途径、给药方法、滴速等)1000‰

及用药交代和监测错误等。

患者饮食知识正正确掌握饮食知识患者例5 确掌握合格率过程指标所有住院患者皮肤科疾病护理常规指标上升数/住院患者总人数×100% (95%)

七、骨科

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

急救设备器材及所有的急救设备、器急救物品合格件数 / 急救1 结构指标等级医院评审标准指标上升药品完好率(%) 材或药品物品抽查总件数×100,

单位时间内行跌倒/坠床风住院患者跌倒/坠2 过程指标所有骨科住院患者 Morse跌倒风险评估量表险评估的患者例数 / 同期指标上升床风险评估率(%) 住院患者总人数×100%

单位时间内行压疮风险评住院患者压疮风3 过程指标所有骨科住院患者 Braden压疮危险因素评估表估的患者例数/同期住院患指标下降险评估率(%) 者总人数×100%

住院患者跌倒/坠住院期间发生跌倒/坠床人4 结果指标所有骨科住院患者按国际疾病分类(ICD10)对跌倒的分类指标下降床发生率(‰) 次/住院患者总人数×100%

下肢无效牵引/牵骨牵引针移位/针眼感染例5 引针移位/针眼感结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准数/单位时间内牵引患者总指标下降

染发生率(%) 人数×100%

下肢手术后腓总腓总神经受压/损伤例数/6 神经受压/损伤发结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准同期住院手术患者总人数指标下降

现率(%) ×100%

髋关节置换术后髋关节置换术后假体脱位7 假体脱位发生率结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准例数/单位时间内髋关节置指标下降

(%) 换患者总人数×100%

颈椎损伤/手术后颈椎损伤/手术后病人呼吸8 病人呼吸道梗阻结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准道梗阻例数/同期手术患者指标下降

发生率(%) 总人数×100%

骨科患者住院期间诊断为下肢深静脉血栓9 结果指标所有骨科住院患者深静脉血栓形成(DVT)标准下肢深静脉血栓的例数/骨指标下降发生率(%) 科住院患者总数×100,

八、呼吸科

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸所有发生呼吸机相关肺炎呼吸机相关性肺所有使用呼吸机的患1 结果指标道感染的全身及呼吸道感染症状，并有的例数 / 所有患者使用呼指标下降炎发生率(‰) 者胸部,线症状及实验室依据。吸机的总日数×100,

吸氧用于纠正缺氧，以提高动脉血氧分

压和氧饱和度的水平，增加动脉血氧含吸氧患者规范氧所有不规范吸氧的患者/ 2 过程指标所有吸氧患者量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促指标下降疗的执行率(%) 所有吸氧患者×100, 进组织的新陈代谢，维持机体生命活动

的一种治疗方法。

九、内分泌

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

住院患者发生低血糖的例严重低血糖发生检验科血糖值或患者临床表现:饥饿、心1 结果指标所有住院糖尿病患者数/住院糖尿病患者总数×指标降低率(%) 慌、出汗手抖、面色苍白甚至昏迷 100,

住院低血糖正确处理的例低血糖正确处理所有发生低血糖的患2 结果指标专科应急预案:低血糖的处理流程数/住院低血糖发生处理的指标上升执行率(%) 者总数×100,

胰岛素皮下泵脱管例数/胰胰岛素皮下泵意所有使用胰岛素泵的意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔3 结果指标岛素皮下泵使用总数×指标降低外脱管率(%) 患者管指征而将导管拔除或导管意外脱出 100,

胰岛素皮下泵堵管例数/胰胰岛素皮下泵堵所有使用胰岛素泵的堵管是指留置管道的患者，未达到拔管指4 结果指标岛素皮下泵使用总数×指标降低管发生率(%) 患者征而管道意外堵塞，使药物无法正常输注。 100,

糖尿病患者胰岛素规范注糖尿病患者胰岛所有注射胰岛素的患5 结果指标专科疾病护理操作规程射例数/糖尿病患者胰岛素指标上升素规范注射率(%) 者注射总数×100,

胰岛素注射不正确例数/注胰岛素注射不正所有注射胰岛素的患6 结果指标专科疾病护理操作规程射胰岛素患者的总数×指标降低确发生率(%) 者 100,

糖尿病知识已掌握患者的患者糖尿病知识7 结果指标所有住院糖尿病患者等级医院评审标准例数/所有住院糖尿病患者指标上升掌握合格率(%) 数×100,

护士对血糖“危急值”报告护士对血糖“危急所有报血糖“危急值”处理不正确发生例数/血糖8 值”报告处理不正结果指标等级医院评审标准指标降低的患者 “危急值”报告处理总例数确发生例数(例) ×100,

甲亢眼突患者眼甲亢眼突患者眼部防护正9 部防护正确执行结果指标使用甲亢突眼的患者专科疾病护理操作规程确例数/所以甲亢突眼患者指标上升

率(%) 的例数×100,

十、疼痛科

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

?现场查看全院10%有疼痛患者(包括术前

有疼痛患者中急腹症疼痛原因未明者除外，疼痛评估正确例数术后患者、晚期癌症患者)的病历或直接访1 疼痛评估符合率结果指标所有住院患者被抽查的患者总数指标上升谈此类患者:?收集疼痛评估正确人数，疼×100% 痛评估项目包括:疼痛评分分值、部位、性

质、频次、工具及再评估的正确性

十一、消化B

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

置管患者住院期间发生脱1 PICC意外脱管率结果指标所有置管患者管例数/住院置管患者总人指标下降

数×100%

PICC置管局部感PICC置管局部感染发生率/2 过程指标所有置管患者指标下降染发生率维护总人数

疼痛患者不满意例数/疼痛3 疼痛患者满意度结果指标所有疼痛住院患者指标下降住院患者总数

公式1:住院期间发生跌倒/按国际疾病分类(ICD10)对跌倒的分类，坠床人次/住院患者总人数包括以下两类:?从一个平面至另一个平面住院患者跌倒/坠×100% 4 结果指标所有住院患者的跌落;?同一平面的跌倒。2.医学诊断指标下降床发生率(‰) 公式2:住院期间发生跌倒/ICD-10.W19.900(跌倒)、ICD-10.R29.600坠床人次/ 住院时评估属(跌倒倾向)。高风险患者例数

公式1:住院期间发生压疮

的患者人数 / 住院患者总

住院患者压疮发住院期间发生压疮患依据美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007人数×100% 5 结果指标指标下降生率(%) 者年压疮定义与分期公式2:住院期间发生压疮

的患者人数 / 入院时评估

属高风险患者例数×100%

依据中国卫生计生委发布的《静脉治疗护理化疗药物静脉输化疗静脉输液外渗患者总所有化疗静脉输液治技术操作规范(2014)》:外渗:静脉输液过指标或例次下6 液外渗发生率结果指标例次/化疗静脉输液治疗患疗的患者程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围降 (‰) 者总人次×1000‰ 组织。

十二、整形外科

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

烧伤的严重程度与面积大小、伤势深浅有

关。可用病人手掌面积粗略估计，即五指并整形外科患者住院期间诊所有整形外科住院患拢后的一手掌约等于本体表面积的1%。特1 烧伤结果指标断为烧伤的例数/整形外科指标下降者重烧伤:占人体总面积90%以上。?度烧伤:院患者总数×100, 占人体总面积50%以上。重度烧伤:占人体

总面积31%,50%。

断肢(指)再植是指失去血液供应的离断肢

体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循

环使肢(指)体获得再生的手术。?按肢体离

断的程度分类:?完全断离。断离的肢体完整形外科患者住院期间诊所有整形外科住院患全与人体分开、无任何组织相连，或断肢2 断肢再植结果指标断断肢再植的例数/整形外指标下降者 (指)上有少许组织相连，但在清创过程中必科院患者总数×100, 须将这部份组织切断再植。?不完全断离。

断离的远端肢(指)体虽有量皮肤与软组织

与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有

吻合血管才能使离断的肢体存后。

肺栓塞有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静

脉炎以及妊娠和分娩等病史。有远端静脉发整形外科患者住院期间诊所有整形外科住院患3 肺栓塞结果指标生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空断肺栓塞例数/整形外科院指标下降者气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活患者总数×100,

动或胸腹腔用力过度等诱因。

1、患肢小腿浅静脉逐渐出现隆起、扩张，

有时可卷曲成团状，尤以站立后明显，抬高

腿后消失。2初起可无明显症状，有些患者

常感患肢沉重、胀痛、易疲劳，休息后可缓整形外科患者住院期间诊所有整形外科住院患4 下肢静脉曲结果指标解。3病程长者，小腿下端及踝部可有皮肤断下肢静脉曲例数/整形外指标下降者色索沉着、瘙痒、淤积性皮炎。部分患者可科院患者总数×100,

并发血栓性浅静脉炎，曲张静脉易损伤而发

生出血，踝关节周围易出现皮肤破溃感染，

形成溃疡。

血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发整形外科患者住院期间诊性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，血栓闭塞性脉管所有整形外科住院患断血栓闭塞性脉管炎的例5 结果指标下肢多见。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性指标下降炎者数/整形外科院患者总数×跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表100, 浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。

皮瓣移植是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液整形外科患者住院期间皮所有整形外科住院供应，其他在面及深面均与本体分离，转移6 皮瓣移植结果指标瓣移植的例数/整形外科院指标下降患者到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部患者总数×100, 血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

十三、肿瘤血液

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

公式1:住院期间发生压疮

的患者人数 / 住院患者总

人数×100% 住院患者压疮发依据美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)20071 结果指标住院期间发生压疮患者指标下降生率(%) 年压疮定义与分期公式2:住院期间发生压疮

的患者人数 / 入院时评估

属高风险患者例数×100%

公式1:住院期间发生跌倒/按国际疾病分类(ICD10)对跌倒的分类，坠床人次/住院患者总人数包括以下两类:?从一个平面至另一个平面住院患者跌倒/坠住院期间跌倒/坠床患×100% 2 结果指标的跌落;?同一平面的跌倒。2.医学诊断指标下降床发生率(‰) 者公式2:住院期间发生跌倒/ICD-10.W19.900(跌倒)、ICD-10.R29.600坠床人次/ 住院时评估属(跌倒倾向)。高风险患者例数

依据中国卫生计生委发布的《静脉治疗护理

化疗药物外渗发住院期间所有化疗的技术操作规范(2014)》: 化疗外渗患者总例次/ 化3 结果指标指标下降生率(‰) 患者外渗:静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静疗患者总人次×1000‰

脉管腔以外的周围组织

护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》

给药原则。药物使用过程中发生的任何导致用药错误发生例数(口服

用药错误发生率有口服药、静脉用药及药物错误使用的事件，包括:调配错误、发药、静脉用药、外用药)/4 结果指标指标下降 (‰) 外用药的所有患者药错误、给药错误(给药时间、给药途径、住院患者总床日数×

给药方法、滴速等)及用药交代和监测错误1000‰

等。

依据等级医院评审标准:

PICC置管相关血流感染是指感染前48小

时内使用过PICC静脉导管。留置 PICC导 PICC置管患者中血流感染PICC置管局部感5 结果指标所有置PICC管的病人管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1人数 /患者使用 PICC置指标下降染发生率(%) 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表管的总床日数×1000‰

现[如发热、寒战和(或)低血压等]，除血

管内导管外，无其他明确的血液感染源。

1.非计划拔管是指留置管道的患者，未达到

PICC患者意外脱拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出; PICC意外脱管病人/所有 6 结果指标所有置PICC管的病人指标下降管率(%) 2.依据《临床护理技术规范》P461判断危PICC置管病人×100%

险程度分类。

十四、产科

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

同期所有产后超过2h未超过所有产后超过2h未超1 产后出血发生率结果指标产后出血的概念及产科病区工作流程 24h的产妇/同期所有产后产指标下降过24h的产妇妇×100%

产后乳房胀痛发同期发生乳房胀痛的产妇/2 结果指标所有产妇乳房胀痛的临床表现指标下降生率同期所有产妇×100,

同期阴道分娩发生尿潴留的阴道分娩尿潴留3 结果指标所有阴道分娩的产妇产后尿潴留的概念产妇/同期所有阴道分娩的指标下降发生率产妇×100,

同期发生疾病筛查漏采的新新生儿疾病筛查所有本院出生的新生4 过程指标疾控中心关于新生儿疾病筛查的相关要求生儿/同期所有本院出生的指标下降漏采率儿新生儿×100,

同期发生预防接种失误的新新生儿预防接种所有符合预防接种条5 过程指标疾控中心关于新生儿预防接种的相关要求生儿/同期所有符合预防接指标下降失误率件的新生儿种条件的新生儿×100,

十五、产房

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

同期送至产房时机不准确的送孕妇至产房时所有送至产房待产的初产妇宫口开大3cm送入产房，经产妇宫口1 过程指标孕妇/同期所有送至产房待指标下降机不准确发生率孕妇开大2cm送入产房产的孕妇×100,

同期产房所有阴道分娩发生

产房阴道分娩产产房所有经阴道分娩产后出血的产妇/同期产房2 结果指标产后出血的概念指标下降后出血发生率的产妇所有阴道分娩的产妇×

100,

同期所有阴道分娩骨折的新阴道分娩新生儿所有经阴道分娩的新3 结果指标新生儿骨折的概念生儿/同期所有阴道分娩的指标下降骨折发生率生儿新生儿×100,

同期所有重度窒息的足月新足月新生儿(阴道所有经阴道分娩的足生儿(阴道分娩)/同期所有4 分娩)重度窒息发结果指标足月新生儿(阴道分娩)重度窒息的概念指标下降月新生儿足月新生儿(阴道分娩)×生率 100,

同期所有发生臂丛神经损伤新生儿臂丛神经所有经阴道分娩的新5 结果指标新生儿臂丛神经损伤的概念的新生儿/同期所有新生儿指标下降损伤发生率生儿 ×100,

同期使用催产素发生并发症使用催产素并发所有使用催产素的孕6 结果指标使用催产素可能发生的并发症的孕妇/同期使用催产素的指标下降症发生率妇孕妇×100,

同期所有发生阴道分娩会阴阴道分娩会阴裂7 结果指标所有阴道分娩的产妇阴道分娩会阴裂伤的概念裂伤的孕妇/同期所有阴道指标下降伤发生率分娩的孕妇×100,

十六、儿科C区

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

意外拔出、脱出例数/输液人1 小儿意外拔针率结果指标病区所有输液患儿静脉穿刺针非计划拔出或意外脱出指标降低数*100% 2 失禁性皮炎发生率结果指标病区腹泻患儿入院后发生，失禁性皮炎诊断标准发生例次/腹泻人次*100% 指标降低

十七、普外?

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

肠外营养并发症发所有住院肠外营养的肠外营养合格人次/ 胃肠外1 过程指标临床护理实践指南P8 降低生率患者营养的总人次×100,

胃肠引流管置管合格人数/ 胃肠引流管意外脱所有住院置胃肠引流2 过程指标临床护理实践指南P51 胃肠引流管置管的总人次×降低管率管的患者 100,

鼻胆/ 胰管引流管合格人数鼻胆/ 胰管引流管所有住院置鼻胆/ 胰3 过程指标临床护理实践指南P53 /鼻胆/胰管引流管置管的降低堵管率管引流管的患者总人次×100,

造口相关并发症发造口护理无并发症人数/ 造4 过程指标所有住院造口的患者临床护理实践指南P33 降低生率口病人总人次×100,

PICC置管无脱管的患者/ 所有住院PICC置管的5 PICC脱管率过程指标临床护理实践指南P91 PICC置管病人总人次×降低患者 100,

PICC置管无感然的患者/ PICC置管局部感染所有住院PICC置管的6 过程指标临床护理实践指南P91 PICC置管病人总人次×降低发生率患者 100,

十八、心内B

序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号

PCI术后相关知识所有PCI术后患者/相关知识1 结果指标所有PCI术后的患者等级医院评审标准指标上升知晓率知晓人数

起搏器植入术后相所有起搏器植入术后所有起搏器植入术后患者/2 结果指标等级医院评审标准指标上升关知识知晓率的患者相关知识知晓人数

护理质量敏感指标公式

护理敏感质量指标公式

1. 非计划性拔管率

非计划性拔管发生率= 统计周期内某导管非计划性拔管例数×1000‰ 同期该导管留置总日数

2. 导尿管相关性感染发生率

尿道插管相关泌尿道感染发病率 =同期新发尿道插管相关泌尿道感染例次数×1000‰ 统计周期内住院患者尿道插管天数

3. 住院患者跌倒发生率

住院患者跌倒发生率=

住院患者跌倒伤害率=

跌倒伤害某等级比率=同期住院患者中发生跌倒例次数×1000‰ 统计周期内住院患者人日数同期住院患者中发生跌倒伤害例次数×100% 统计周期内有记录的患者跌倒例次数同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数×100% 统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数

4. 院内压疮发生率、身体约束率

院内压疮发生率=

压疮现患率=同期住院患者压疮新发病例数×100% 统计周期内住院患者总数某一特定时间点压疮病例数×100% 该时间点住院患者总数

同期住院患者身体约束天数×100%（过程指标）统计周期内住院患者人日数住院患者身体约束率=

5. 每住院患者24小时平均护理时数

每住院患者每24小时护理时数=

6. 床护比、护患比

床护比=1：同期执业护士数统计周期内实际开放床位数同期执业护士实际上班小时数统计周期内实际占用床日数

平均每天护患比=1：同期每天各班次患者数之和统计周期内每天各班次责任护士数之和

同期同班次住院患者总数统计周期内某班次责任护士总数

某时间点收治患者总数某时间点责任护士数总数某班次平均护患比=1：某统计时间点护患比=1：

7. 不同层级护士配置

某级别护士的比率=同期某级别护士的人数×100% 统计周期内护士总人数

统计周期始某级别护士的人数+统计周期末某级别护士人数 2统计周期内某级别护士人数=

统计周期内护士总人数=统计周期始护士总人数+统计周期末护士总人数 2

三级医院护理敏感指标解读

护理质量评价指标

三级医院护理质量评价指标项目监测指标计算公式

护患比分子:直接参与住院患者护理服务的注册护士

分母:住院患者数

结

构

性护士离职率指分子:某年离职护士数

分母:某年平均在册护士数=，某年初在册护士数+同年末在册护士数，/2 标

3年及以上护士离职率

分子:某年3年及以上离职护士数

分母:某年平均在册3年及以上护士数=，某年初在册3年及以上护士数+同年末在册3年

及以上护士数，/2

项目监测指标计算公式

入院高危患者压疮风

分子:单位时间内入院高危患者压疮风险评估符合例数过险评估符合率

分母:单位时间内抽样调查入院压疮高危患者总数程

注:护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为“评估符合”。性

指

标

入院高危患者跌倒/坠

分子:单位时间内入院高危患者跌倒/坠床风险评估符合例数床风险评估符合率

分母:单位时间内抽样调查入院跌倒/坠床高危患者总数

注:护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为“评估符合”。

医疗器械消毒灭菌合

格率分子:单位时间内医疗器械消毒灭菌合格件数

分母:单位时间内抽样调查医疗器械消毒灭菌总件数

项目监测指标计算公式

过

程

住院患者疼痛评估正性分子:疼痛评估正确例数

确率指分母:抽样调查患者总数

标注:疼痛评估正确包括评分工具正确、评估分值正确、评估频次正确、部位性质描述正确、

给药后再评估记录正确等,一项不正确即视为“疼痛评估不正确”。

分子:单位时间内重点环节正确交接数

重点环节交接正确率分母:单位时间内抽样调查重点环节交接总数

注:重点环节交接包括手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术

室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等。每一交接的全部过程视为一个交接环节,一

项不符合要求即视为一个重点环节交接不正确。

项目监测指标计算公式

过

程

性患者身份识别正确率分子:单位时间内身份识别正确患者数

指

分母:单位时间内抽样调查身份识别患者总数

标

注:患者身份识别正确指护士按照本院相关制度规定的身份识别方法及查对规范正确落实,

一项不符合要求视为“患者身份识别不正确”。

分子:单位时间内抽样调查急救物品完好件数

急救物品完好率分母:单位时间抽样调查急救物品总件数

注:急救物品包括急救设备和抢救车/箱内一般抢救物品。急救设备指心脏起搏/除颤仪、简易呼

吸器、气管插管设备、呼吸机、洗胃机、血液净化设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引

器、给氧设备、微量注射泵、升降温设备、各种基本手术器械及一般急救搬劢、转运器械等。

项目监测指标计算公式

患者满意度依据本院现行的方式进行调查

给药错误例数单位时间内护士给药错误发生例数

输血错误例数单位时间内护士输血错误发生例数结

果

性

住院患者压疮发生率指

分子:住院后新出现的压疮患者人数,不包括院外带入压疮标

分母:住院时间超过24小时的患者总床日数

住院患者跌倒/坠床发

生率分子:单位时间内住院患者跌倒/坠床发生人次

分母:住院时间超过24小时的患者总床日数

项目监测指标计算公式

中心静脉导管相关血

流感染发生率分子:单位时间内中心静脉导管相关血流感染发生例数

分母:单位时间内住院患者使用中心静脉导管总日数结

果

ICU呼吸机相关肺炎性

发生率分子:ICU单位时间内发生呼吸机相关肺炎例数指

分母:ICU单位时间内患者使用呼吸机总日数标

ICU留置尿管相关感

染发生率

分子:单位时间内ICU留置尿管相关感染发生例数

分母:单位时间内ICU患者使用留置尿管总日数

项目监测指标计算公式

ICU非计划性拔管分子:单位时间内ICU非医疗行为的意外脱管或拔管数，同一患者同一时间发生多根管路滑结发生率脱,计数为1，

果

分母:单位时间内ICU留置劢脉导管、中心静脉导管、PICC管、气管插管、引流管等主要管道性

总日数

指

标

ICU人工气道非计划

性拔管发生率分子:单位时间内ICU人工气道非计划性拔管发生次数

分母:单位时间内ICU人工气道住院患者总日数

注:以上指标供参考,各医院可根据本院实际情况选择、修改、增加某项指标并确定合适的资料收集方式。

护理敏感指标数据收集月报表

2017年 4 月护理工作月报表科室科

一、科室护士基本情况

科室护士总数：人；试用期人员姓名：；孕期护士姓名：；休产假护士姓名：；

二、数据统计

1、病人满意度： %，表扬信封；锦旗面；

2、压疮高风险例数：例，难免压疮申报病人数：例，院外带入压疮

病人数：例；实际新发生院内压疮人数：例，其中新发生Ⅰ期压疮

三、业务学习（小讲座）：

四、护理查房：

五、护理人员工作质量考核（绩效考核分数）：

优质护理服务之星（3、6、9、12月份填写）：

i 同一患者在监测期间发生一次及以上VAP，按实际发生频次计算。 ii 同一患者在监测期间发生一次及以上CRBSI，按实际发生频次计算。 iii 同一患者在监测期间发生一次及以上CAUTI，按实际发生频次计算。 iv 凡通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式称为有创机械通气。有创机械通气总日数是指，本月内科室使用有创人工气道接呼吸机铺助通气的患者通气天数总和。（不足1天的，按1天计算）

v 每位患者每天使用1次或1次以上约束计为1天

vi 所有住院患者、急诊观察室患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒，每一次跌倒都需要计一例

vii 跌倒造成伤害是指：患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡

viii 1级：不需要或稍微需要观察、治疗的程度，如：擦伤、挫伤、不需要缝合皮肤的小撕裂伤

ix 2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害，如：扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤

x 3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等

xi 死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤，而最终致死

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