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(收稿日期:2011-06—02)

高龄食管癌术后低氧血症原因及防治

文克君

(盐亭县肿瘤医院,四川盐亭621600)

【摘要】目的分析高龄食管癌术后低氧血症的原因并制订防治措施.方法对我院2005年,2o09年

5年来65岁以上265例食管癌术后患者发生低氧血症122例的临床

资料进行回顾性分析.结果265例患者

中122例发生低氧血症,发生率为46%,经采取积极有效的综合措施

后,低氧血症均得到纠正.结论高龄食管

癌术后低氧血症发生率高,必须采取综合防治方法,才能确保患者安

全度过全麻恢复期.

【关键词】高龄食管癌术后低氧血症原因防治

Causesandpreventionmeasuresforpostoperativehypoxemiaofelderlypatientswi?lesophagealcancer

WenKejun.TheCancerHospitalofYantingCounty,Yanting,Sichuan621600

【Abstract】

0bjectiveTostudythecausesandpreventionmeasuresfor.postoperativehypoxemiaofe~edy

patientswithesophagealcancer.MethodsRetrospectivestudywasdonefor122casesofpostoperativehypoxemiain

allthe265esophagealcancerpatientsagedabove65from2005to2009inourhospita1.Results122patientsofall265

casesafterpositivehadhypoxemiawiththeincidenceof46%.Hypoxemiahadbeencorrectedbyeffectivecomprehensive

treatment.ConclusionElderlypatientswithesophagealcancerareeasilytodeveloppostoperativehypoxemia.

Comprehensivemeasuresareessentialtohelpanesthesiapatientsslypassthro

ughtherecoveryperiod.

【KeyWords】ElderlypatientswithesophagealcancerPostoperativehypoxemiaCausesPrev

entionmeasures

随着我国人口的老龄化,高龄人口日益增多,而医学科学

的不断发展以及麻醉技术和围术期监测技术的进步,为越来越

多的高龄患者及肺功能差者接受开胸手术治疗提供了条件.这

类患者在术后早期会出现较多的呼吸系统并发症,其中低氧血

症最为常见,需引起临床医师的高度重视『1】.我院2005年一

2009年5年来收治65岁以上高龄食管癌手术患者265例,发生

术后低氧血症122例,发生率为46%,现对其原因和防治探讨

如下.

1资料与方法

1.1一般资料本组265例患者年龄均在65岁以上,男

148例,女117例,体重32,72kg.术前132例伴有慢性支气管

炎,肺气肿,肺源性心脏病,高血压,冠心病,糖尿病,风湿性

心脏病,心电图异常,2例肾功能异常,13例有腹部手术史.术

前肺通气功能检查结果:正常147例,轻度减损83例,中度减

损32例,重度减损3例.

1.2麻醉方法麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g或

作者简介:文克君,男,大专,主治医师.

E—mail:laoshiyisheng@sina.corn

加阿托品0.5mg,入室后监测脉搏血氧饱和度(spo:),血压,心

电图.所有患者均用力月西0.08-0.1mg~kg,芬太尼4-6g/kg,

丙泊酚0.5,1.5mg/kg,司可林100mg静脉注射快速诱导,插入

双腔支气管导管,接麻醉机供氧.术中吸人安氟醚,静脉注射维

库溴胺,靶控输注丙泊酚,瑞芬太尼维持麻醉.手术时间

(180.54-I-20.13)rain.

1.3观察指标观察265例患者在麻醉恢复室及术后

48h内低氧血症发生情况.在恢复室患者完全清醒且排除肌松

剂残余作用后,吸入空气5minSpO低于92%即诊断为低氧血

症.低氧血症患者若吸入氧气时SpO可维持在90%以上,则戴

面罩或喉罩回监护病房;若吸人氧气SpO仍低于90%,则继

续用呼吸机辅助呼吸.

2结果

265例患者中122例发生低氧血症,发生率为46%.其中

6例用呼吸机支持3h,8h;1例用呼吸机支持长达21d康复,

该患者系男性,67岁,体重52kg,术后第2天出现胸腔活动性

出血,气胸,急诊行第2次开胸止血,肺修补,随后发生肺部感

染,肺不张并发症.

8基层医学论坛2012年1月第16卷第1期

?噙国

3讨论

低氧血症是指在吸入空气的情况下,Sp02<92%,持续30s

以上者,而SpO2<85%~11为严重低氧血症.本组病例提示高龄

食管癌术后低氧血症发生率为46%,明显高于有关文献报告.

分析其发生低氧血症的主要原因为:?65岁以上的高龄患者,

术前各种并发症发生率高,尤其是肺部并发症的存在,对术后

肺功能的影响较大.?食管手术需开膈肌,术后膈肌的活动受

影响,导致肺活量明显下降而致低氧血症的发生.?食管手术

一

般时间较长,术中长时间吸人高浓度的氧,患者术中固定于

一

个体位,易导致支气管分泌物潴留,而不定期的吸痰,膨缩肺

是发生肺不张的诱因之一.加之术后呼吸道分泌物增多,滞留

黏稠,咳痰能力在开胸术后只有术前的30%,导致术后肺不张.

术后肺通气,灌注(v『.)比例失调,影响气体弥散,造成低氧血

症四.?食管癌中段手术易损伤对侧胸膜,若未被术者发现并及

时处理,可导致术后健侧血气胸.?开胸术后胸壁,肺的顺应性

降低,支气管痉挛,气管内分泌物,异物,血液的阻塞,麻醉药物

残留造成对呼吸的抑制,都严重影响患者的呼吸功能,这是术

后立刻发生低氧血症的主要原因.Graig认为早期的术后低氧

血症可能与麻醉本身有关,手术48h后,病情虽然趋于稳定,

但是此时却是出现术后低氧血症的另一峰值,原因可能是此时

组织反应期开始,气管分泌物增加,肺水肿,肺不张加重,开始

出现肺炎,胃肠道麻痹,切口疼痛,或术后大剂量应用镇痛药,

长时间限制呼吸运动,排痰不畅等也都影响患者的呼吸功能.

由于开胸手术直接影响呼吸和循环功能,尤其是高龄患者的心

肺代偿能力差,对患者呼吸功能影响程度重,易出现并发症,造

成低氧血症持续时间长.?麻醉医师术前对患者情况估计不

足,平衡麻醉技术不够熟练,气管内全麻术后难免会发生不同

程度的低氧血症也不可忽视.?手术结束后麻醉药,肌松药和

麻醉辅助药的残留作用致麻醉恢复期发生呼吸循环方面的并

发症,是导致术后低氧血症的常见原因之一.?术后切口疼痛,

并发上呼吸道梗阻等因素导致术后通气量减少也是重要原因.

65岁以上的老年人由于呼吸系统的退行性改变,呼吸功

能减低,生理上原本就存在着潜在的低氧血症,加之对创伤的

耐受性差,药物清除减慢,手术和麻醉的影响等因素,使全身麻

醉后低氧血症发生率较高,且可持续到术后4d~5d,个别患者

情况相当严重嗍.由于低氧血症对全身所有的器官和组织都可

产生影响,其中以肺和肾上腺的反应最为显着,脑缺氧时,脑静

脉氧分压进行性下降,意识可消失,时间稍久,脑细胞可呈现形

态学的缺氧性损害四,心肌缺氧时易诱发心律失常.因而高龄食

管癌术后发生低氧血症,必须做到高度重视,及时纠正.

低氧血症的防治措施:?术前积极准备,特别是心肺功能

的评估及改善;?戒烟至少3周同,训练深呼吸及咳痰能力,麻

醉过程中严格无菌操作,防止呼吸道感染,术后呼吸道充分湿

化,鼓励患者早咳嗽排痰,必要时用纤维支气管镜吸痰,注意早

期活动.?掌握适当的麻醉深度,尽可能用双腔管,以减轻术中

操作对肺的损伤,维持术中良好的通气.合理地使用麻醉药物

可避免术后患者的躁动,有利于患者恢复与配合治疗,对于有

严重并发症的患者要积极治疗相关并发疾病.?当高危手术患

者SPO2<90%时,应尽快予呼吸机辅助呼吸,以减少组织及脏器

的缺氧损害.临床资料表明:术后器官功能失调与术后低氧血

症之间有联系,对术前肺功能很差,手术结束后意识完全清醒

的患者,如果SpO:仍较低,在排除肌松药,麻醉药残余作用及

血气胸等其他因素后可考虑为气管导管的刺激所致.这类患者

在拔除气管导管后SpO可明显改善.?保持呼吸道通畅,严格

掌握好拔管指征,术后有效镇痛及保暖对防治术后低氧血症极

为重要.食管癌手术患者术中采用侧卧位,气管导管易移位,而

患侧肺,支气管内分泌物,血液容易反流阻塞支气管和造成肺

不张,应及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.?高龄患者

由于重要脏器代偿功能下降,麻醉药物的代谢缓慢,术后应充

分复苏,正确评估呼吸功能,待患者自然完全清醒,呼之能点

头,握拳,潮气量足够,脱氧5min血氧饱和度能够维持在95%

以上,无其他异常时给予拔管.?充分的术后镇痛有利于呼吸

功能的恢复.开胸手术创伤较大,术后伤口的疼痛会使患者不

能用力呼吸,无法进行有效的咳嗽排痰,不利于术后肺组织的

气体交换和早期有效排痰,致使痰液阻塞造成肺不张.同时疼

痛引起患者焦虑,躁动,使机体耗氧量增加,容易出现低氧血

症.?开胸手术体热散失大,术中肢体暴露时间长,患者易发生

寒战,加之高龄患者的末梢循环较差,更易发生低氧血症,应加

强保暖措施.

总之,高龄食管癌开胸术后低氧血症发生原因复杂,须针

对不同原因采取综合防治措施,包括:术前充分准备,术中减少

肺挫伤,尽可能缩短手术及麻醉时间,加强呼吸,循环管理,合

理选择镇静剂,镇痛剂,麻醉药,保持呼吸道畅通,维持良好通

气,合理补充液体,加强术后镇痛,保暖等措施.综合防治措施

的实施可以有效地减少术后低氧血症的发生,使患者安全度过

麻醉恢复期,顺利康复.

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基层医学论坛2012年1月第16卷第1期9

低氧血症的原因与鉴别

接反应脏器的氧合情况。④正在开发的技术。实验室中在开发针型氧电极能检测出单个细胞（如呼吸中枢神经细胞）的氧分压，但距离临床实用尚有很大的距离。

（２０００～１２

１１收稿）

文章垧号：ｊ００５—２ｌ”ｆ２｛Ｊ０１Ｊ０３—０】３００２

低氧血症的原因与鉴别

钱桂生

中图分类号：Ｒ５文献标识码：Ａ

缺氧是指任何原凼所致的机体组织细胞得不到充足的氧供，或组织细胞小能很好地利用氧进行代谢活动的病理过程。根据缺氧的原因和血氧的变化可将缺氧分为低氧血

症性缺氧血液性缺氧。循环性缺氧和组织缺氧４太娄，其

中低氧血症性缺氧是最常见的临床类型。

低氧血症是指各种原因所致的动脉血氧分压［Ｐａ（ｑ）］低于同龄人的正常下限。Ｐａ（０２）正常范围为

１３．３

Ｏ．０４×年龄±０６７ｋＰａ（１００—０．３×年龄±

５ｍｍ｝｛ｇ）。临床上常根据Ｐａ（ｑ）高低将低氧血症分为轻度Ｐａ（０２）正常下限～８．０ｋＰａ（６０１１１ｒｒｄｋ）、中度８．０ｋＰａ＞Ｐａ（ｑ）≥５．３ｋＰａｉ６０ｍｍ｝ｋ＞Ｐａ（０２）≥５．３ｋＰａ（４０ｍｍＨｇ）］和重度Ｐａ（ｑ）Ｏｆ８，此时进凡肺泡的气体不能完全充分与肺泡毛细血管内血液接触，从而得不到充分气体交换，即为肺泡内过多的气体没有足够的血流交换，造成无教腔通气。例如临床【常见的肺气肿、肺大疱和肺栓塞。当肺血流量较肺通气量增加时，Ｖ／Ｑ０，８或Ｖ／Ｑ5min ，则往往发生心肌缺血。其次，组织低氧时对切口愈合及防御切口细菌感染有不良作用。另有 文献 报道，术后低氧血症已构成与麻醉、手术有关的并发症和死亡的危险因素。

3预防性措施

3.1术后早期进行血氧饱和度监测

脉搏血氧饱和度监测主要用于监测组织氧和功能及循环功能，与血气对比相关性良好，能早期发现低氧血症。一般监测24~72h。在监测前应剪短指（趾）甲，以保证监测的准确性。如果患者有低血压或循环障碍，应4~8h更换一次探头夹测部位。

3.2早期进行氧疗

采用鼻导管或面罩吸氧 治疗 低氧血症，可迅速提高动脉血氧饱和度，改善低氧血症，以维护组织的氧供/氧耗平衡。如血氧饱和度持续低于90%时，应给予大流量高浓度吸氧。如为预防性，可给予低流量、低浓度持续吸氧，直至麻醉面消失。同时密切注意呼吸道通畅和通气量的变化，对术后早期因呼吸不畅而引起的低氧血症，首先是通畅呼吸道。对麻醉药物的残留作用所致的低氧血症，吸氧能提高动脉血氧分压，但不能解决二氧化碳蓄积问题，有条件者应同时监测呼吸末二氧化碳浓度，首先也必须解决通气不足。

3.3充分止痛

术后早期应选用止痛作用快、抑制呼吸轻的药物，如强痛定、哌替啶等，有利于增加术后血氧饱和度，减少耗氧量。现有改良的止痛技术，如术后患者直接使用止痛泵，止痛效果能保持48h 。

4术后护理

4.1术后体位

术后只要麻醉面消失、循环功能稳定，应尽早改半坐卧位，并在力所能及的情况下早期下床活动。因为半坐卧位后肺顺应性降低9%，肺活量可增加10%~15%，下部胸廓和膈肌活动度增大，膈肌下移后使肺底肺脏扩张较好，从而气体交换面积增大，有利于通气。同时，要进行深呼吸运动及翻身叩背、姿势引流、胸壁震颤协助排痰，对预防和减少肺不张、肺部感染等并发症的发生都起着重要作用。

4.2预防呕吐、反流和误吸

术后导致呕吐、反流和误吸的诱因是：①清醒过程中或神经外科手术后，咳嗽和吞咽反射不健全；②血液内致呕物质（如吗啡类药物、静脉内注灭滴灵）的存在或因胃管、吸氧管触及咽后壁；③胃肠蠕动减弱、胃膨胀。应明确以上诱因，对术后未完全清醒的患者，应避免使用致呕药物。术后应取侧卧位或平卧头侧体位，以减少呕吐物反流发生误吸的机会。

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