那晚越女说我?
4 结论 本研究显示,因跌倒受伤呈现出许多流行病学规律,因此,我们通过借助于这些规律采取有效措施就可以防治常见跌倒受伤的发生或减轻受伤程度。如,幼儿较易在客厅跌倒,而老年人则以浴室为多,所以,可以采取一些家庭安全防护措施;例如:浴室放置止滑垫,楼梯间布置防护栏等。随着老龄化社会的到来及老年人跌倒受伤比较严重,因此,预防老年人跌倒应引起全社会的重视。除了上述环境的改良(外在因素)外,还应及早防治一些潜在危险因子(内在因素)如:视觉减退、平衡感不足、老年痴呆症、足部及骨骼肌肉疾病,应加强营养状态,防治骨质疏松,适当运动,增强体质。 [参考文献] [1]梁玉华.老年患者跌倒的预防和护理[J].中国临床保健杂志,2004, 4(2):19-20. [2]马敬东,刘筱娴.老年人骨折发生的危险因素[J].国外医学:社会医学分册,2002,2(2):109-111. [3]Johnnes Kingma, Henk-Jan Ten Duis. Severity of injuries due to accidental fall across the life span: a retrospective hospital-base study[J].Perceptual and Motor Skills,2000,90:62-72. [4]James A, Murray MD, David Chen, et al. Pediatric Falls: Is height a predictor of injury and outcome?[J].The American Surgeon,2000,66:863-865. [5]Mary E, TinettiMD, Mark Speechley, Ph.D. Prevention of falls among the elderly[J].The New England Journal of Medicine,1989,320(16):1055-1059. [6]Jeffery R, Sawyer, John M, et al. Fracture patterns in children and young adults who fall from significant heights[J].Journal of Pediatric Orthopaedics,2000,20:197-202. [7]Mary E, Tinetti MD, Christinna S, et al. Falls,injuries due to falls, and the risk of admission to a nursing home[J].The New England Journal of Medicine,1997,337(18):1279-1284. [8]Beale JP, Wyatt JP, Beard D, et al. A five-year study of high fall in Edinburgh[J].Injury,2000,31(7):503-508. [9]敖新华. 2110例老年人骨折流行病学分析[J].骨与关节损伤杂志,2000, 5(2):191-192. [10]Edward L, Hannan PhD, JohnMendeloff PhD, et al. Multivariate models for predicting survival of patients with trauma from low falls: the impact of gender and pre-existing conditions[J].The Journal of Trauma,1995,38(5):697-756. [11]邴洁.疗养员跌倒原因分析及安全对策[J].中国疗养医学,2005,2(1): 59-60. (收稿日期:2009-02-13)
G点的流行病学研究
【摘要】目的：探讨G点存在证据。方法：总结直接研究、阴道和阴蒂手术患者三方面流行病学资料。结果：直接流行病学研究中显示，80％女性感受自身存在G点，但双胎研究未发现G点的遗传学基础；对阴道手术患者的研究发现手术部位的阴道前壁不存在G点；阴蒂手术后患者研究提示除阴蒂头外可能存在其他获得性高潮的性敏感器官。结论：现有的流行病学研究尚不能得出G点存在与否的结论。
【关键词】G点；阴道；流行病学
在女性存在盼性功能障碍问题中，性高潮障碍约24％，列第二位。性高潮可以通过刺激阴蒂、刺激阴道或刺激身体其他部位获得。阴蒂作为女性性感受器官的功能得到公认，但阴道在性交过程中是否单纯地如同其英文含义“sheath”的拉丁起源一样只有容受功能、是否有性感受的功能尚无定论。尽管100年前弗洛伊德（Sigmund Freud）即认为女性有两类性高潮，即阴蒂型和阴道型性高潮，其中阴道型性高潮是指由性交刺激阴道所致的性高潮，年轻女性主要性兴奋的部位是阴蒂，随着心理的成熟，兴奋点由阴蒂转移至阴道，因此阴道型性高潮比阴蒂型更成熟。其后的100年中，出现不同的学说和观点，支持和反对兼有。尽管目前统一的观点认为无论阴蒂高潮还是阴道高潮，对妇女而言没有必要进行区分，但这只是在生理机制不清、观点无法统一情况下的权宜之计。
1950年Ernst Grafenberg在其The role of the ure-thra in female orgasm文章中，首次以学术论文形式提及到在阴道前壁存在性敏感区域，部位位于阴道前壁耻骨后方与宫颈问1／2处，在平卧时用手指轻柔按摩同时注意力集中于此，可出现尿道周围组织肿胀，按摩初期时产生尿意，持续数秒后则产生愉悦感。在女性性高潮时，此敏感区域被刺激后会出现女性尿道射液现象。尽管射液现象在东西方文化和医学记录中均早有描述，但Ernst Grafenberg首次定位了阴道性敏感区域，并将其与尿道射液联系在一起。但Kinsey等专家认为，女性性感受器官主要是与男性阴茎组织起源相同的阴蒂，阴道只有阴道口起到了很次要的性感受作用。
1966年William Master和Virginia Johnson的著作《人类性反应》第一次将人类性反应过程的生理变化进行了详尽的描述，研究筛选出694名健康志愿者中包括382名女性，通过上万次性高潮观察总结出的性反应生理过程被广泛接受和认可。医学界至今仍根据其描述沿用对人类性反应生理过程的划分：兴奋期、平台期、高潮期和消退期。其中对阴道的研究是通过特殊的影像器材直接观察阴道内部变化，研究发现自兴奋期开始，阴道外部出现充血反应，局部肿胀，认为阴道外1／3的明显充血肿胀成为体验性高潮的生理解剖基础，称为高潮平台，并且在性高潮时，只有高潮平台的收缩才是性高潮时阴道发生的唯一实际生理学反应。在这项伟大的生理研究中，认为阴蒂和阴道高潮生物反应模式是一致的，并没有单独的生物学本质，在实际观察中未发现阴道尤其是阴道前壁存在特殊的性敏感区域。
1981年，Ernst Grafenberg的描述得到其他学者的认可，John Perry和Beverly Whipple首次以ErnstGrafenberg的名字命名阴道前壁性敏感区为Grafenberg点或G点。
关于G点的流行病学证据来自针对不同人群对其性功能情况调查的直接或间接证据。
1 直接流行病学证据
关于G点的直接流行病学研究资料有限。1982年The G spot and other discoveries about human sexuality出版，Ladas AK等通过对400名志愿者的观察，直接界定G点的部位位于阴道前壁的外1／3，认为G点可能是由血管、尿道旁的腺体和腺管、终末神经和膀胱颈周围组织共同组成的集合体。自此，G点的概念被公众，尤其是职业女性广泛接受。在对1390名美国和加拿大妇女的问卷反馈调查中，84％女性认为可以感受和定位自身G点的存在，40％的妇女自述存在射液现象。尤其在女上位或后位时性交过程中G点更容易受到刺激。在英国的1000名妇女问卷调查显示，仅阴茎插入式性交刺激阴道而避免刺激阴蒂，只有21.9％的妇女从未获得过阴道高潮，即78.1％的妇女可通过单纯刺激阴道达到性高潮，但感受阴道高潮与性交过程中感知关注度、对阴道功能的认知教育、性交时间和阴茎长度相关。在Thabet SM对埃及175名妇女的调查中，82.3％的妇女认为自己阴道内有G点存在。
在Burri AV等对1804名年龄在22～83岁女性双胞胎进行问卷调查，研究G点可能存在的遗传学基础，结果56％的被调查者认为自身存在C点，通过对年龄、教育程度、社会地位、情绪特征、人格特点、近3个月内的性行为等进行多因素分析发现，C点存在随着年龄增长比例下降，G点与愿体验性兴趣、丰富性幻想、良好的两性关系相关，自认为存在G点的被调查者通过刺激阴蒂同样更易获得性高潮，因此作者分析认为G点并不存在，而G点或射液现象只是假象而已，因为如果G点存在，无论是生理、解剖还是生化都会存在一定的遗传特性，而且能够通过阴道刺激达到性高潮的比例应与自认为存在G点的比例56％相当，而实际仅有不到30％，因此得出结论G点只是功能现象，并不存在生理基础，只是这些女性通过交流学习知识获得了解G点功能，采取更加放松和开放的态度对待性关系，因此更易获得性高潮。
2 来自阴道手术患者的资料
阴道手术包括对阴道发生松弛的紧缩手术、因盆底疾病对原有阴道壁干扰的盆底修复手术和先天无阴道的人工建立阴道手术。
阴道分娩后，部分妇女出现阴道松弛，影响性感受等，对53例要求进行阴道紧缩手术改善性生活质量的女性调查中，94％术后阴道达到了紧缩效果可以获得性高潮，74％对手术非常满意，只有2人后悔进行了手术。尽管例数有限，但说明阴道紧缩后增强了女性接受性刺激的感受能力，可能说明阴道壁在性感受中的作用，但因紧缩手术不仅仅对阴道宽度改善，同时阴道口也同样紧缩从而对阴蒂尤其根部刺激作用增强，因此紧缩手术改善性感受尚不能区分性敏感区的部位究竟是阴道还是阴蒂。对先天无阴道患者阴道成形手术后的问卷调查中，有研究显示，术后患者获得性唤起和性高潮的能力、性满意度与正常对照无差异（23例），89％左右可达到性高潮；也有研究结果完全相反的发现（6例），性唤起、性高潮和阴道润滑的能力均较正常妇女降低。但由于病种限制病例有限，所有研究样本量均较小，患者术后获得性高潮的感受部位是阴蒂还是阴道在上述报道中均未区分。但从研究中至少可以说明，即便是人工阴道的手术患者也可获得性高潮，来自胚胎发育起源的阴道壁并非获得性高潮的必须条件。 如果C点存在于阴道前壁本身，则涉及到阴道前壁的手术，包括传统的阴道前壁的修补、盆底重建、尿失禁的TOT／TVT-0等手术，均可能因由于组织切除、吊带置人等操作干扰性感受区，影响这一区域的神经和血管供应；从而在术后对性功能产生不利影响。但大多数术后的问卷调查显示，手术并未影响性功能的各项评分，包括性欲、阴道润滑和获得性高潮的能力，只是容易出现性交疼痛，尤其是与通过腹部手术相比，性满意度没有下降甚至有所提高。但也有手术后性功能下降的报道，或性功能下降和提高比例相当，均达到20％～30％。此类研究多样本量较小、随访时间较短，而且大多虽提示性功能改善，但并未使用较为客观全面的相同评价指标，即便评分有改善，但改善后的评分水平仍在性功能不正常的范围。对手术影响性功能的患者进一步术后追踪研究较少，在对进行了尿失禁手术后的18例产生性高潮障碍的患者去除吊带后，尽管性欲、性唤起和疼痛有所改善，但性高潮评分没有改善，性满意指数尽管无统计学差异但也出现了下降趋势，假设如作者在文中认为异物确已取出，说明一旦手术，即便是去除了异物，但对阴道局部组织改变造成的影响是不可逆的。存在盆腔脏器脱垂的患者本身性功能存在异常，因为本身存在尿失禁、担心性交过程中尿失禁或者因为脏器脱垂，使得性功能的总评分低于正常女性，但脱垂并不影响性高潮和性满意度指标。因此，从阴道前壁手术的研究资料上看，似乎G点并不存在，或至少不存在于手术区域的阴道前壁本身。
3 来自阴蒂受损患者的资料
G点是否存在的另一个间接的证据可以通过阴蒂受损女性能否有性高潮推论得出。否认G点存在的原因就是认为性刺激的根本部位是阴蒂而不是阴道。从Alsibiani SA等的问卷调查上，似乎阴蒂在性感受上存在更重要的功能，在对阿拉伯国家中的130例外阴／阴蒂切除术的妇女调查显示，尽管性欲正常，但与正常妇女相比，性交过程中的润滑、高潮和性满意度明显下降，而在Catanial L等的类似研究中，尽管外阴切除女性的性功能指数（FSFI）下降，但润滑和疼痛没有差异，86％的术后妇女仍可获得性高潮，而居住在西方社会获得性高潮的比例可达91.43％，说明获得性高潮的能力与接受的文化教育有关。尽管阴蒂切除手术并非切除阴蒂的所有组织，只是切除阴蒂头，而保留有阴蒂体和阴蒂脚，但通常所说的阴蒂性高潮的刺激部位特指阴蒂头，在切除阴蒂头后仍可获得性高潮，说明除阴蒂头外可能存在其他获得性高潮的性敏感器官，或者是阴蒂的其他部分，或者就是阴道本身。
因此，从现有的流行病学资料综合分析，尚不能得出G点存在的结论。G点存在与否不仅成为性学争论的问题之一，在妇科学领域更是因为未发现G点的解剖结构，因此有妇产科医生否认G点的存在，认为G点不过是一个现代妇科学上的“UFO”，但为此受到支持G点存在的专家的嘲笑。但不论是否支持G点与否，各方都承认G点并不只是存在于阴道，而是更存在于女性的意识中，如同安慰剂一样，并非本身有什么作用，而是期望有什么作用，因此不应称为“C”点而是“P”点。
流行病学研究的偏倚
第三节 研究的偏倚
一、选择偏倚（selection bias） ㈠定义：研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。例如研究对象采用志愿者，方便样本，或者研究对象的无应答或失访等。
㈡常见的种类： 1、入院率偏倚（admission rate bias）也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，由于各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异而导致的系统误差 常见于以医院为基础的病例对照研究、临床防治试验、预后判断等。
2、现患病例—新病例偏倚（prevalence-incidence bias）也称奈曼偏倚（Neyman’s bias）在病例对照研究或现况研究中，用于研究的病例一般是现患病例或存活病例，由于形成的病例样本与单纯由新病例构成的样本暴露特点等不同，致使调查结果出现的系统误差 在病例对照和现况研究中产生此偏倚的原因：⑴用于研究的病例一般是研究时的存活者- 现患病例
（暴露特点和死亡病例不同）⑵某些病人在患病后，可能会改变其原来某些因素的暴露状况
3、检出征候偏倚 （ detection signal bias）在疾病和暴露之外存在一个征候因素，即一种临床症状或体征；这种症状或体征不是疾病的危险因素，但人们因具有这种征候去就诊，从而提高了早期病例的检出率；致使过高地估计了暴露程度，因而发生了系统误差，最终可能得出该征候因素与该疾病有联系的错误结论。
4、无应答偏倚和志愿者偏倚 (non-respondent and volunteer bias)：无应答者是指研究对象中那些因为各种原因不能回答调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作中的无应答者可能在某些重要特征或暴露上与应答者不同，由此产生的偏倚称为无应答偏倚。常见于现况研究和队列研究。
志愿者偏倚是与无应答偏倚相对的情况 5、时间效应偏倚：
㈢选择偏倚控制方法
1、建立健全的健康信息系统（health information system,HIS）
2、采用严格的科学的研究设计，了解整个研究中可能出现的选择偏倚
严格掌握研究对象纳入排除标准
取得研究对象合作，减少无应答、失访
病例对照研究中尽量选择新诊断的病人作研究对象；用医院病人作研究对象时，尽量采用多种对照
二、信息偏倚（information bias）
㈠定 义 又称测量偏倚（measurement bias）或观察偏倚（observation bias），是来自于测量或资料收集方法的问题，使得获取的资料存在系统误差。由于流行病学的暴露或疾病多为分类测量，所以信息偏倚又可称为错误分类（错分）偏倚（misclassification bias）。 表现为研究对象的特征被错误分类 由于所收集的有关暴露或疾病的信息不准确或不完整，造成对研究对象的归类错误差异错分（differential misclassification）
暴露或疾病的错误分类同研究分组有关，各比较组间存在差异；由于错误 分类组间存在差异的偏向可能不同,所以造成高估或低估研究效应值 无差异错分（non-differential misclassification）暴露或疾病的错误分类同研究分组无关，各比较组间不存在差异； 在多数情况下模糊了研究组的差异，一般使研的效应值偏低(OR趋向1) ㈡差异性信息偏倚的两种常见类型 回忆偏倚（recall bias）产生于研究对象记忆过去活动和暴露能力的差异。不可避免 调查者偏倚（interviewer bias）产生于调查者对研究对象有差异性地收集信息。采取盲法，可以降低调查者偏倚。
㈢信息偏倚的控制：
①明确资料收集方法和严格质量控制
②尽可能采用“盲法”收集资料
③尽量收集客观指标的资料 铅暴露
④采用调查技巧避免回忆偏倚
⑤严格的调查设计和研究人员的科学态度
⑥调查之前应开展预调查
三、混杂偏倚（confounding bias）
㈠定义 是指暴露因素与疾病发生的相关(关联)程度受到其他因素的歪曲或干扰。 混杂的本来含义是“混合掺杂”( mixing together )，这里是指暴露因素对疾病的独立效应与混杂因素的效应混在一起，造成对暴露因素效应的估计偏差。
㈡混杂因素的判断条件：必须同时具备以下三个条件：①必须是所研究疾病的独立危险因素 ②必须与所研究的暴露因素存在统计学联系 以上是判断可疑混杂因素的两项基本条件 ③不应是暴露因素与疾病因果链中的一个环节或中间变量（否定或排除条件）（饮酒-肝硬化-肝癌）
㈢混杂偏倚引起的假关联 Ⅰ继发关联（secondary association）是一种纯粹由混杂偏倚产生的关联。即怀疑的病因（暴露）E与疾病D并不存在因果关系，而是由于两者（E,D）有共同的原因C，E,D同C存在关联，从而继发产生E与D的关联。 Ⅱ直接因果关联的歪曲:如果怀疑的病因（暴露）E与疾病D既存在直接关联，又存在间接关联或与其他危险（保护）因素F存在相关，E与D的总关联等于E-D直接关联同E-F-D间接关联之和。如果直接关联与间接关联混在一起，而将其作为直接关联的估计，就会出现混杂偏倚。 ㈣判定原则 ：
比较混杂因素调控前后的暴露因素效应估计值，如果存在专业上有意义的差异（注意不是统计学的显著性差异），就产生了混杂偏倚。 ㈤混杂偏倚的控制 设计阶段：采用随机化(randomization）、限制(restriction)进入或匹配(matching) 分析阶段：采用分层分析、标准化
率分析、多变量分析四、混杂偏倚的分层分析 M-H(Mantel-Haenszel)分层分析方法的步骤 对可能的混杂因素进行分层
判定层间RR或OR是否相等或相近
得到控制混杂后的调整RR或
OR 再将调整RR或OR与分层前的粗RR或粗OR（cRR或cOR）进行比较 五、混杂偏倚与其它偏倚（选择及信息偏倚）的异同
相同：是一种系统误差，不能通过增大样本量来控制 不同： ①后两种偏倚主要都限于样本内，即人群中实际无此误差。 ②而混杂偏倚不止是样本的问题。首先是某第三因子在目标人群中同所研究的结果变量存在固有的联系。 ③一般偏倚（选择及信息偏倚）是一种错误，所造成的误差是我们不愿看到的，因此应尽量避免。④对混杂偏倚来说，它告戒我们在下结论时应特别谨慎，但同时它在认识整个病因网的过程中起了一定的作用。因为混杂因子往往正是某个结果变量的危险因子，应尽量去发现。 ⑤有时受科学知识的限制，在设计和分析阶段未对其作适当的处理，结论仍会有第三因子、第四因子的混杂。
研究的设计和实施之对象的选择——病例的选择（流行病学）
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:源人群即产生研究者计划研究的所有病例的人群。
1.选择病例的原则
首先要确定所研究疾病的患者的定义和诊断标准，尽量选用国际标准或国内统一标准进行诊断。对于疾病其它特征的规定:如年龄、性别、职业、居住地等。所选病例是一种疾病，最好病理类型是一致的。
2.病例的来源
?以医院或临床为基础选择病例
为某一或若干家医院在一定时期内诊断的全部门诊和(或)住院病例或随机样本。这种选择方法简便;但代表性差。
?以人群为基础选择病例
以一定地区(某地区、单位、社区)某段时间的全部病例为研究对象。这种选择方法得到的病例代表性好，但不易得到。
在选择病例对象时应注意有三种不同的病例，即新发病例，现患病例和死亡病例。它们对调查给出的应答信息的可靠程度可能不相同。
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研究的设计和实施之对象的选择——对照的选择（流行病学）
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:在病例对照研究中，对照的选择往往比病例的选择更复杂，更困难。
1.选择对照的原则
对照的选择较为困难，对照必须从产生病例的实际人群中选择，基本要求是有代表性，与疾病有关的外源性变量(混杂因素)尽量与病例组相同。
2.对照组的来源
(1)医院的其他病人
同一或多个医疗机构(医院、门诊部)中诊断的其他病例。
(2)一般人群
当病例是一个地区的全部或大部分病例时，可以从该地区未患该病的人群中或健康人群中抽取。
(3)社会团体中的非该病病例或健康人的抽样。
(4)病例的配偶、同胞、亲戚、同班同学或同事等。
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