护理病历范文 【病人资料】 姜某,男性,15岁,高一学生。 咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。 既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。 生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。 心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。 心电图:正常。 胸片:正常。 入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一)恐惧 与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。 (2)客观资料:肉眼血尿。 2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。 (二)排尿异常 与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 (1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。 (2)客观资料:尿检红细胞满视野。 2 预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常。 (三) 体液过多 与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。 1诊断依据 (1)主观资料;主诉尿量减少。 (2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。 2 预期目标病人 周内水肿消退。 (四)头痛 与水钠潴留,肾素水平升高有关。 1诊断依据 (1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。 (2)客观资料: 血压160/100mmHg 2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。 (五)疼痛 咽痛,与炎症反应,感染有关。 1 诊断依据 (1)主观资料:病人主诉咽痛2周。 (2)客观资料:咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。 【护理计划表】 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 恐惧1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受; 2. 向病人介绍病房环境,主管医生和护士; 3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施,急性期一定要彻底治愈; 4. 观察病人的人情绪反应 了解病人心理压力消除 陌生感,尽快适应医院环境 使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出,维持气道通畅 消除顾虑,正确认识疾病,积极配合治疗 排尿异常 1 卧床休息 2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新,注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色,性状,量的变化 及时解决病人的心理问题 减少活动,避免血尿加重 预防可能出现的病情变化 感冒可能秀发疾病加重 促进排泄,避免出血引起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展 1周后恐惧消除 休息良好 体温,脉搏正常 泌尿通畅 1周后尿检接近正常 气体交换受损 1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身,观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸,有效咳嗽 了解通气/血流改变程度,避免合并症 改善吸氧,改善呼吸 减少耗能 有利于通气/血流改善, 维持气道通畅,增加换气量 入院后动脉血气分析能维持在正常范围 维持气道通畅 缺氧纠正 体液过多 1指导病人进食低盐饮食(2~3g/ 2限制进水量 3 准确记录出入量 4遵医嘱应用利尿剂 减少钠的摄入 减少水肿 了解水肿消退和发展的情况 1周后水肿消退 头痛1 卧床休息 2 监测血压变化,每1/4H并记录3 予低盐饮食 4 遵医嘱应用降压药,并注意观察药物疗效的副作用 由于水钠潴留,肾素分泌增加导致血压升高 若血压下降过快,会出现头晕,眼花,耳鸣,心慌等症状 5天血压平稳 无体位性低血压 咽痛1按医嘱应用有效抗生素,并注意观察药物疗效 2 给予高热量,高蛋白,高维生素,清淡的半流饮食 3 口腔护理每日1次,饭后漱口 4 测体温1/4H 消炎,预防感染加重 保证每日所需能量及利于吞咽 以便了解病情好转情况 3天后咽痛好转 体温正常 有皮肤完整性受损的危险 1加强皮肤护理,骨突出按摩每日2次。 2 翻身2h1次 3 加强病人营养 4 观察记录病人皮肤受压情况,认真交换班 促进血液循环 避免长期局部受压 提高机体抵抗力 及时发现压疮的早期征象,及时处理 无压疮发生
「医院动态」坚持护理病历评审 提高临床护理质量
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为进一步规范护理病历的书写,提高护理病历书写质量,7月18日,护理部再次组织各科护士长在远程会诊室进行病历评审,这是每周一次的例行工作。在护理病历方面,护士长及科内一级质控成员每周进行科内病历评审,通过院、科两级评审方式,加强对在架病历和出院病历的质量要求,确保护理工作的安全开展。
护理病历的规范书写,对临床护理、教学、管理等方面具有重要意义,而护理病历的评审,使护理人员在认识到病历规范化书写重要性的基础上,加强了病历书写质量意识和法律意识,查找其中不足、减少纠纷事件发生,为促进护理质量持续改进起到了很好的作用。
护理部主任刁素芹表示,虽然通过每月一次的评审,大家在护理文书的书写上有所提高,但这还远远不够,规范护理文书书写,对促进提高医疗护理质量起到了积极的作用,减少了护理文书书写中存在的安全隐患,使护理队伍的综合素质得到全面提升,这是夏邑二院全体护理人员为之奋斗的目标,也是护理管理者永恒的追求。
中医病历书写范文
展开全部 中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:...入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史: 家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部: 形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。
实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示:双肺支气管感染。
辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型...
中医门诊病历范文
展开全部 主诉:咳嗽3天。
病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。
舌淡红苔白腻,脉浮紧。
诊断:咳嗽( 风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳方:杏苏散加减药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟 分3次温服...
有中医门诊病历范文吗?
主诉:咳嗽3天。
病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。
舌淡红苔白腻,脉浮紧。
诊断:咳嗽( 风寒夹湿) 治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服
你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢!
住 院 病 历 姓名:张** 性别:女来源:考试大 年龄:36岁 民族:汉族 婚况:已婚 职业:工人 入院时间:2002年9月8日 病史采集时间:2002年9月8日 主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热 现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。
来源:考试大 既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子,10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大 家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查: T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源:考试大 整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。
来源:考试大 胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
来源:考试大 实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7* 109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
西医诊断依据: 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:体温达38.4℃。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7*109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:来源:考试大 中医诊断:淋证—热淋 西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大 治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减: 扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服
怎么写护理病历啊?步骤是怎样的?补充:你是护士嘛?
运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页 首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。
在记录中应注意: 1.反映客观,不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外,还应根据个体情况进一步收集资料,以判断确定护理问题。
二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录,包括估计资料的记录,护理措施,医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。
病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。
四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。
出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。
出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式:卧位、坐位、步行 √ 入院处理:洗澡、更衣、未处理。
入院介绍: 对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因: 间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。
护理检查: √ 神志:清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。
咳嗽:有痰、无痰。
√ 表情:正常、淡漠、痛苦面容。
对光反应:存在、迟钝、消失。
√ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。
四肢活动:自如障碍瘫。
√ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√ 五官功能 耳听力正常、下降。
鼻通气好、差。
过敏史(有无)。
√ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。
牙龈:正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。
其它:有问题可以继续问我家里人是你要问什么?我刚刚发给了你一大段。
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是内容太多了吗?就是这一段好发了 收到了吗我手机显示的你是已读。
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你上网搜“护理病历书写范文”第一个是我找到的最好的答案:)他年龄比较大 没有QQ 不过你有问题能来问我 我都会尽力解答
护理病历书写的原则是什么?
(1) 及时:护理文件是记录病人生命体征的改变和护理人 员对其进行治疗、抢救、护理等措施的依据和见证。
护理病历 不允许在工作完毕很长一段时间后补记,而应适时、适地、及 时、有效地记录,避免护理病历的记录与病人病情的客观出现 偏差。
(2) 真实:真实可靠是护理病历所具有客观性和法定性的 重要准则。
一份缺乏真实性的病历,其价值等于零。
因此护 理人员在书写护理病历时,要依据病人的病情变化和治疗进 行客观、公正、如实地描述和记录,不允许根据个人的主观意 念,更不允许根据个人私利做不真实的书写,甚至改写。
(3) 准确:准确的记录是衡量护理工作质量的保证。
记录 的准确性直接关系到病人生命的安危,关系到治疗抢救等措 施是否及时有效。
文字记录必须用具体确切的语言表达,文 字、数据准确无误,不允许使用大概、大约、可能等词语。
(4) 完整:护理病历作为一种专业记录,完整性是其最基 本的要求,不允许有漏记、丢失现象。
如果在对病人进行抢救 中,部分原始资料记录不全或丢失,势必给抢救工作带来诸多 不便和难度,给病人带来不可弥补的损失。
(5) 简明:医护人员每天面对生命体征千变万化的病人, 许多治疗、抢救均是在瞬间发生和进行的,在实施护理工作 时,行动之快,效率之高,是其它行业所不能比拟的。
这就要 求护理病历的书写应简明扼要,使用尽可能少的文字,在有限 的篇幅内重点反映和记录病情变化,以及治疗措施的实施情 况,使阅读护理病历者能一目了然。
(6) 应用专业术语:护理作为一门应用科学,有着约定俗 成的专业用语,在护理病历书写时,既要体现护理程序所规定 的专业术语,又要使用专用的医学术语表述,便于医生或其他 健康服务人员参考。
使护理病历书写科学化、规范化,体现学 科的特点和性质。
(7) 其他要求:①字迹清晰:护理病历的书写应字迹工整、 清晰,易于辨认和理解。
②无错别字:护理病历采用叙述性文 字表达,任何错字、别字都会影响阅读者对整个内容的理解。
③无涂改:原始的护理病历记录具有重要的法律效应。
涂改 后的护理记录不再具有法律效力。
④无漏项:填写护理表格 时,不得漏项,保持病历资料的完整性。
⑤无剪贴:护理病历 必须保持卷面清洁,不得有剪贴字样的出现,否则将视为无效 记录。
⑥署名:护理病历书写完毕,记录者要签署全名,字迹 工整,易于辨认。
高血压门诊病历怎么书写范例?
连接启新门诊管理系统,能够帮助管理人员对门诊部中的药品及医疗项目进行全面管理,它是包含了门诊部中的划价收费、处方管理、药品管理、病历管理、财务管理、药房及进销存一体化的管理系统。
是针对我国大多中小诊所,门诊部而设计,定做的一款门诊管理系统,系统界面设计简洁,美观,使普通用户基本不需专业培训也能很快能上手操作使用,系统基本涵盖了医疗诊所日常管理的各个方面,是提升企业形象,增加营业收入,提高顾客满意度的实用性工具。
编辑本段功能特点具体来说,本系统具有下面几个特点:1.操作简单方便,易学易用,人性化,简洁,美观,大方标准的用户界面。
2.系统可支持处方模板、病历模版的建立。
3.可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、历史处方,病人的就诊记录,可以随时调用。
4.各种自动化功能方便快捷,免除工作人员手工输入繁琐。
5.复诊患者查询、诊疗简单方便,可通过多种方式查找定位患者。
6.对库房的药品自动进行助记码的添加。
7.病历、处方可以打印和预览,免却手工写病历和处方的烦恼。
8.处方的保存及历史处方的浏览。
9.对于一些不用开处方的患者,也可实现电脑划价收费。
10.电脑开处方后,直接可实现划价收费,免去工作人员二次输入信息的烦恼。
11.对于暂时不进行划价收费的患者,可进行记账,随时查询病人的欠账信息。
12.日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的准确、快捷、方便的统计分析。
13.完整的药房进销存(进货、退货、库存盘点、有效期报警、出库及销售、库存查询以及供货商等)管理;查询、统计所有单据简单快捷;所有的单据可通过电脑打印,免去手工单据的麻烦。
14.完善的系统备份功能,安全、稳定的可操作性。
缜密的软件权限分配。
15、解决交换班时因为不同收费员处理营业额的烦恼。
16、带有财务管理模块,让管理员轻松的分析出库存情况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润情况。
17、科室和医生工作量的统计汇总。
护理职业生涯规划范文急求!!
做好职业定位 定位是自我定位和社会定位的统一,只有在了解自己和职业的基础上才能够给自己做准确定位。
检视个人特质(一)欲望(Desires)) (做事的能力)在此人生阶段 ,你究竟要什么?(二)能力(Ability) 你擅长什么?(一般技术以及特别技术)(三)性格特质(气质、性质) (Temperament) (气质、性质)你是什么类型的人?在何种情况下有最佳表现?(四)资产(Assets) (有形与无形)你有什么比别人占优势的地方? 每个人群都需要定位,其目的是保证自己持续地发展。
但是各个群体定位的重点不同:定位重点在于澄清自己有什么。
过高或者过低估价自己,过于看重自己的文凭,或者看重自己的成绩,有的过于低估自己身上的潜质,所以,既需要认真地分析自己,又需要多了解社会需求,以求定位准确。
在大多数情况下,正确的思路是,做你应该做的事,而不是做你喜欢做的事 找工作同做其它事情一样,也有方法和技巧。
很多人找不到工作并不是因为他们没有做事的能力,而是因为他们在找工作过程中没有运用正确的方法和一定的技巧。
所谓技巧,主要包括三个方面的内容: ⑴.了解自己,包括了解自己的知识、技能、性格、爱好以及身体状况等。
找工作之前,你必须先对自己有全面的认识,一定得知道自己能做那方面的工作,不适合做哪方面的工作。
找工作不能眼高手低,明明自己没有能力做的工作却偏要做,那结果一定是被拒之门外的。
⑵.了解你所选择的职业和行业。
了解职业岗位的工作内容、工作性质和对从业者素质的要求。
可以向亲朋好友中做过相关工作的人了解有关情况,也可以向从事这方面工作的其他人请教,他们经验丰富,体会深刻,能给你提供具有指导意义的信息,他们工作过程中的失败教训,对你可以起到预防的作用,而他们的成功经验又是你可以借鉴的。
⑶.自我推荐。
在了解自己和工作的基础上,就开始求职了。
求职就是寻找和得到工作的过程,通常包括获得用人的信息、争取面试、谈话、签约等环节。
找工作就像推销商品一样,要让顾客买你的产品,你必须告诉对方,你的商品质量如何的高,价格怎样公道,才能吸引人们来买这种商品。
同样,找工作时也要围绕着“我真正有能力做好这份工作,而我提出的要求也是十分合理的”这样一个中心来展开。
一定要学会推销自己,这样别人才会认可和录用你最后祝早日找到称心的工作开始美丽人生~~