你的叔叔是武松
门诊病历没有范文，只能给你个格式。
主诉
现病史
既往史回顾
诊断
处方
签名
生猛！姑娘手抓活蛇走进急诊室，淡定填病历！护士吓懵……
“真是一位‘女汉子’，她就徒手抓着一条活蛇走进了我们的急诊室，当时，把周围的就诊患者吓得够呛。”
昨天（7月30日）上午，浙大一院浦江分院（浦江县人民医院）急诊护士马妮娜心有余悸地说道。
入夏以来，虽然医院急诊收治了不少蛇咬伤患者，但患者带着活蛇前来就诊的还真当是一件新鲜事。
7月29日凌晨，一位20岁左右的年轻姑娘一只手抓着一条还在游动的蛇走进了急诊的预检分诊台说自己被手中的这条蛇咬伤了。
“她说在外面散步的时候，手机掉进了路边的草丛里，她就伸手去捡，那知道被蛇咬了，蛇还一下子爬到了她的手里，她就一把抓住了它。”
接诊的急诊医生黄生强了解情况后，立马帮她查看了伤口。“当时，她的伤口还好，没有红肿，再看看她带来的这条蛇，是一条赤链蛇，没有毒性，我就帮她处理了一下伤口。”
这位姑娘胆子也真够胆大的。好在这条蛇没有毒，如果是一条有毒的蛇，就这样徒手抓着，后果小编真的不敢往下想。
急诊科医生黄生强介绍，这段时间以来，由于天气开始逐渐升温，毒蛇出没也更加频繁。仅仅这个月就有19名被蛇咬伤的患者。
“被蛇咬伤的院前急救非常关键，被咬后也不要惊慌。首先，要看清楚蛇的样子，描述给急救人员，这样才能有针对性地选用抗蛇毒血清进行治疗。不主张像这位姑娘这样把蛇活捉给医生，避免遭遇二次伤害。”
其次，黄生强医生表示，还要将伤肢进行绑扎，可以减缓毒液的扩散，为进一步救治争取时间。
最后，拨打120急救电话，就地等待救援，或者自行至医院就诊。
同时，小编也在这里提醒大家，蛇昼伏夜出，相对喜欢阴凉潮湿、树林草丛比较茂密的地方，市民到野外活动，尽量少去草木茂盛的地方，尤其是夜间（包括傍晚和清晨），要特别注意。
（网络配图）
来源：浙江之声
护士的护理病历包括了那些内容？
自整体护理实施以来，人们就开始摸索书写整体护理病历的经验，但至今仍没有一个统一的模式和规范，书写水平也不高；分析起来主要有以下几种因素： 1、整体护理作为一种新型的护理工作模式，大家对它认识不足，对其精神实质领会不透。
2、护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足。
3、全国尚没有统一的模式及书写规范。
4、护士严重缺编。
5、护理人员的业务素质有待进一步提高。
由于以上几种因素的影响，致使整体护理病历的书写水平不高。
1、书写整体护理病历的意义：就目前住院病人病历分析，有医疗资料和护理资料，但这所谓的护理资料只是体温单，医嘱吩咐单，凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗？显而易见，不能，住院病人应有两份病历，即医疗病历和护理病历，才能反映出病人在生院期间的全部医疗护理情况。
但长期以来，由于受生物医学模式及功能制护理的影响。
致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录，即使责任制护理的护理病历，也只是为了应付检查，而没有纳入住院病历，同时其内容也不如整体护理病历更充 实和完善。
整体护理的实施、推广和深入为书写整体护理病历创造了有利条件，给广大护理工作者业务水平的提高开辟了新的途径，是发展护理学科的有力措施，使护理工作越来越成为一门独立的学科。
整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分，应纳入住院病历档案管理，同时具有法律效应。
它是责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结，是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料，同时也是衡量医院护理质量的重要标志。
2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容； 2.1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括： 2.1.l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
2.1.2入院诊断、收集资料时间 2、1.3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
2.1.4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
2.1.5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
2.2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 2.2.1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
2.2.2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8. 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克…….反复记录数次病程。
我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
2.2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。
2.2.4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。
这样护理记录有始有终，才显得完善。
2.2.5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。
尽量具体化，不要只写原则性的文宇。
要因人而异。
不能千篇一律或模式化。
4、书写护理病历相关注意事项： 4.1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工...
急需急诊科护士业务范文,知道的朋友麻烦帮找一下？
[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。
使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书……
谁有急诊留观病历模板
住院病历是具有法律效力的文书，一旦形成，主体是不能更改的，尤其是患者自我描述的一部分！医师在书写住院病历时会向患者及家属收集病史，这时患者及家属应当如实告知，医师在规定时间内完成住院病历的书写后，会向患者及家属再次核实并签字认可，这时你觉得记录有误，可以向病历书写者提出，待其修改后再签字。
但一旦签字认可后是不能修改的。
门诊病历和电子病历各包含什么？
运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
在记录中应注意： 1.反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。
咳嗽：有痰、无痰。
√ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。
对光反应：存在、迟钝、消失。
√ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。
四肢活动：自如障碍瘫。
√ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√ 五官功能 耳听力正常、下降。
鼻通气好、差。
过敏史（有无）。
√ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。
牙龈：正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。
其它：有问题可以继续问我家里人是你要问什么？我刚刚发给了你一大段。
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是内容太多了吗？就是这一段好发了 收到了吗我手机显示的你是已读。
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你上网搜“护理病历书写范文”第一个是我找到的最好的答案：）他年龄比较大 没有QQ 不过你有问题能来问我 我都会尽力解答
护士不能替医生写病历出自哪条法律法规？
护士写好病历，必须要医生确认签字，这样的病历才有效，责任也将有医生承担，护士写病历其实属无证行医，护士无医师执照，不能行医活动，根据《中华人民共和国刑法》第三百三十六条规定，非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人擅自从事医疗活动，情节严重的行为。
一般护理记录单书写样本
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。
护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。
2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。
（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
5 护理记录存在的问题及对策 5.1 问题 5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。
而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记...
