医
(
二??八年十二月修订
1
济
医
一、的:贯彻落实、市“两好一满意”活动要~深入开医院管理年及
二、参依据:按照“两一满意”活动第二阶段要求~依据生部《医院管理价指,2008版,》、省卫生厅《全省卫生系开展“两好一满意”活动查梳理阶段工作方案》,鲁办发[2008]17号,、《山省综合医院价标准实施细则》、济宁市生局《关于进一步开展便民惠民医疗服务工作的意见》,卫医[2008],6号,、《济宁市第一人民医院“两好一满意”活动方案》、《济宁市第一人民医工作人员行为规范》有关规定~对《济
三、要内包科室管
,,
,,
,,
,,质
四、考核室整个医疗质应权重分如下:医疗量,医
五、
2
一、影像科(放射、CT、磁振)医疗
1、室管理 室有质
价与进。工有划、有总结,现问题有整改措
册于月5前
备故障、人病情变化) 科室理2、人员资 员满足工作需,人员资质符
3、业学习 科业学习每月至少一,应有习记录、讲
料 员1-2次(三基+制度),未开展学习不得分,学习
资
4、技术
合规范 30 (2)收集意见渠道,定期召开学影像与
50 500 (3)落实临床随制度,开展临床
(1)有像资料保存制,料保存完整,有使用流程与质量失控处50 一项达不要求5分 改进措施 5、各类医学影(2)报告书写规范,清楚。大型设备检查项目自开具检查报50 资料质量符申请单出具检查结时间?24时。急诊报告时间?30分钟,平?抽查诊断报告:一份达不到要求扣5分 合要求,报告及12小时 时、准确、规范,(3)坚持集体阅片制度,对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、50 有审核制。 更正报告及签字制度;对错误的诊断报告,
签字制度
5、工人员、放科设齐全、保存完好,设备数量
3
6、管制度执(1)点病例随时请上级医师或主讨论出报告 100 1、 无读片记录,每日次扣5分(周1-5) 行 (2)X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析,每月一 2、 每项无对照分记录扣5分 (1)读片制度 (3)疑难、误病例片分析讨论记录,每月至少一次。 3、 缺疑难读片分析记录扣5分,资料不全扣5分 (2)照制度 (4)
(3)病例讨论制
度
(4)交接班制
度
(1)机设备有专人负责维修保。有摄片条件与操规程,增强要100 1、 查维修保养
诊断质 (2)报告写项目齐全,迹规整、语规范、
报告间 治师以下双
(3)出告时间
例讨论后出结果
态度情、语言,宣教、便民服务措施位、无差错(参考医安100 8服质量 投诉例扣5分,参考《门服务质量检查标准》 办登记) 服务质量工作过程差错,发现差错要及时整改, 100 差错登记本,有关部门记录,差错无登记造成严重 200 9医疗安全 影像
发
(1)告单书写合率?99, 50 每低1个百
机
11 率指标 诊CT、MRI检查1h出结
12满指标 临评价,95, 50 临床评价、患者满意度
4
二、B超室疗质量检查标准
1、主任理 科室有
价与进。工有划、有总结,现问题有整改措
册于月5前
病人病变化) 科管理2、人员资质 员满足工作要,人员资质
3、业学习 科业学习每月至少一,应有习记录、讲
资
资
4、技术操作
(2)落实临随访度,开展临病例随访,随访
100 诊报书写规范,
确、规,有审对特的阳性现与阴性有上医师复核、更正告及签字制度;
6、理制执(1)重点病
行,例讨论(2)
度,交接班制度 (3)应有交接班登记
(1)器设备专负责和维修保
(2)告书写整、范、主治医师以上签,主治医师
结论切,疑病例
100 8服质量 态度热情、语亲切,宣、便民服
200 100 差错记本,有关部门录,差无登记造成
考核标报告书
11 效率标 自检查开
12意指标 临床价,95, 50 低于标准1
5
三、电图医疗质量检查标
1、主任管理 科室有
评价改进。作计划、有总结,出现问题有整改
手册次月5日上报医务
病人病变化) 科管理2、人员资质 员满足工作要,人员资质
3、业学习 室业学习每月至少次,应有习记录、
资
习
4、技术作合有技术
500 100 诊断报告书写规范,叙清楚,项目全 抽查诊断报告:一份达到要求扣5 5、报告及、准100 对疑难病例、特的阳性发现有上医师的会诊、复核制度、更正报告 确、
6、理制执(1)重点病
行,例讨
度,
(1)机器设专人负责和维修保养。记录 100 7、 查维修保养记录;符合或每张5 7、室内质 (2)报告书写完整、规范、主治医师或以上名,主治医师以下双签8、 抽查归档病
100 投诉每次扣5分,参考《门诊务质量检标8服务质
200 100 差错记本,有关部门录,差错
报告写合格
11 率指标 常心电图子检查
天下
12满指标 床评,95, 50 低于标准1个
6
四、验系科室(检验科、验中心、室)医疗质量检查准 医务
1、室管理 科室
进行质量价与改进。作有计、有总结,出现题有 科主任手册
发事应急案(停电停水、设故障、病病情变化) 科室管由经过训、掌握技术、应环境和有经验的人
3、业学习 室务学习每月至一次,应有学习记
员登等资 作人
学资
4、临床验
工作量工室布局
500 作流程安全、合理,合医院感染控制的求;有二
PCR室
面消毒
5、临床验目 满
与务措施常要的检查项
准入
检验提供抗菌物药种类与药剂科提临床常用
定(每度)向临床
6、技术项管理 开展新的项目有报告和审批程序
7、落实面量管理与
持改进制度,按规定
开展室质控、参加评合明,其他有省临床验中心室质评合格证明
得临床
7
25
? 验室有验项目,
理 25 ? 建检验报告审核制和检验报
25
9、测方、器操作
50 10、标本收集、确、 遵循的程序进行标本收、确定、处理、安全转送及查程序文件及记录,无文件及记录
工作量?设常规检查、保养和校,仪器校准、养应有操作25 查阅资料:无操作规、定期校准或无记不 500 规程和记录 得分,执行有缺酌1分 11、实验室设备 ?
12 、检管理制度
急检验度 2、 急
试剂理制度 3、 试剂符合标准要求,批次做1次
仪管理度 过期失效试
差事故登制、信4、 万以上仪器有操作
息馈制 录,专人
安全理制度 5、 有差错事故记整改记录,有送
标管理、档案管
防院感、质
本
存、验收制 7、
标拒收
危急报告
保护患者隐私制度
13、内质控(预与1临检血液、生化、免疫、细菌
回顾)质控内 、失控2有
记录、 定总 3每
8
14、报告质 1初级医师的
2告单专审核并签
求、血常
间
15、室质控 临检、生、免疫、细菌室间质评全部标,
改进措施扣2分
16、务质量 度热、语言亲切,教、便民
200 17、医安全 标本遗失、调错、污
有
临床学室、液室、免疫室、
19率指标 出报
急生化
常规、便常规)《1小时, 考核指标生、免疫报
细
3
20满指标 床评,95, 50 低于标准1个
9
六、药剂医疗质量检
得分
有事管理会,活动有记录,科有质量管理组,药事管理制80 科主任手超当月5日扣50,其余工作有1、 科室管 度、有质量管
科室管理2、人员资质10 员满足工作需要,人员质符合岗位求。禁止非药学
3、业学习10 科室务学习每月至少次,应学习记录、
料,工人员熟《品管理法》、《医疗机构药事管理
法律、法规识 料
4、品采购20 新药进、临床使用应有请和审批度,并有落实
5、药品储20 有药品进货、收、入库、存等制度,并执行到位;品分别存、分20 查药进货、验收、入库登记,目清楚,一项不
6、药发放?有药发放理制度,发放有核签字,库有登记 各
?门诊药实行大窗
药的教设,为特殊(如
安
10 ?门诊有药咨询窗口或咨台,有药师为门诊
10 ?制
?调剂药是严格执行“四查”制度,发出品应明患者姓、并30 1
10 ?有药品
10 ?药
?制订临常用药物目及用规范,医院有“常用品目录”和“自制20 查
10
7、突事件药20 突发事件药品应应急预,保证药
8、以合理用药10
为核的临床学专技术人员参
9、展药安?根据《药
全性监(主要物不反应测和报告制度、调剂错管理程,发生用药差
药
用药失误、滥用
药物)。定期?定编印临床药信息,介绍新药
息20
有临药师工制度。有
师工作度。20 临床师参与处方审核、床查房、诊与抢救、
精神药、放射按国有关定对特殊管理药品行管理、存与使用,
100
12、药事管1、国营主渠道进;新药要“新药申请表” 50 1、不合规每次扣3分 执行50 2、进口药品有经营单位红印
药库理制度 3、保证临床用药,满率?95%(基本用药目录) 3、一不合要求1分 毒麻药品管理4、各种药品符合规定入库储,不得存放室外、廊和公共场所 4、不合要求每项次
发生
13、品质量假伪劣、霉变、
11
20 不出窗。按规
要求
14、配方质量1、 门
20 2、 地考核配
1、 定期点(门诊、病房每3个月一次,药库、中药房半年1) 20 1、 缺一次扣2分 15、药品帐2、 抽查
1、 定期刊药品信
2、 进行床方和病历
16、药信息3、 合理用药定期进有监督、有检查(查
40 规范
4、 专人负临床
报告
17、合理用20 药房对符合理用药处方
15、服务质100 态度热情、语亲切,宣教、民服务措施到位、无差错投 投诉每例扣10分,参照《门部检查》 100 服务质量100 查科主任手
10、质量指 发放药品无误 50 一例差错10分 考核指标11 效率指 放药品及时,临床科室投诉 100
七、 病科医疗质量检
12
标分 得分
1、科理80 有科室有量管理小,有质量管理标准,定进行质评价与改80 科任手册超过当月5日扣50分,其余工
2、人员资10 员工满
3、务学习10 室业务学习每月少一次,应有学习记
等资,工作人熟知相
料存不
4、本管理200 50 查本查对制度文件记录:制度扣5分,未执?有标本查对
本查对度,病理?般标本存不少于1个月,容器闭,标识清
500 合规定 ?块封保存时间不少于20,病理科具备相应资料
(2)标本的收、?循一定的程序进标本的集、确定、
确、处
转送及销毁 20 ?标本
(3)冰冻切片与30 诊断符合率?95%,冰冻、蜡切片优良
5、级医师复片有上级师复片和科内阅制度,疑难病理执
6、室内质控100 1、 标本验收、登记、归
(1)标本验 2、 每月检查制片及断质量,及时现问题,有改进措施。 档不全、无签收1 工作质量(2)制片质量 3、 试剂及器械有期检查更换记录 2、 查记录本。检查记录不完整扣1分,无记录扣1500 (3)实验试剂及分;
器
分
13
7、诊质量150 1、 病理报告写正确,写完整及
(1)病理报 2、 病理诊断临床主要诊断符
(2)照符合 3、 冰冻切片质符合要求,30分
(3)报告
分(查登记、统计、原始资料)
3、 超5天报告, 1份1天扣1分
4、 查
求扣1分
投每例次扣10分,参考《门诊服务量检查标8、服务质
服质量 1、工作无差
200 2、医设维护、保养较
4、标本无遗失
蜡切片甲片
冰冻片质分析记录 单不得分 10、质量指标 标签收制、记录 考
标本到起计,免疫
出
12
低标准1个
八、输血医疗质量检
14
得分 项 检
1、室管 有科室质量管小组,质管理标准,定期进行量评价改进。80 主任手册超过当月5日50分,其
2、室布局 科布局、流
3、人员训、业务10 查培训记录,现提问作人员输血
4、全规制度 10 查看件及资料。成立委员会或未履行责者扣 制定《临床输管理实施细则》、《临科室成分输血
工作量5、立医院输血管50 ?有临血管理委员会,有临用血的管制度、信息反馈度等。 500 理组织、工作制度、检
6、 输血管制度1、 按规定上临床用血计划、临
落实 2、 液测试剂的出入记录、定期检查原
(1)用计划
(2)试剂管制度 3、 血液出库记录、用登记簿
(3)血液出库制4、 输血前的
度 验、ABO型、Rh
(4)输安检查须保
制 5、 住院
(5)输血诊制度
(6)输反应及
疾
(7)具备24小时
供血能力
,8,紧急用血应对
15
预案
7、实临
血登制度和血?格执行输血术操作规程
检
?制并实施制输血
有质和安全条件及措施; 1、 1符合规定扣5分 8、订控制输感?报废血液处理合规定(退回市红十字会
?袋按规
9、室质控 1、 查血库冰箱自控温度记录况(储血冰箱2-6?,冰柜-20?以100 1缺一次记录5分 血液冰箱温度 ),24小时保温,每6小时测记次 2不符合要求每例5分 血液质量 2、 计划合理,有期用 3、 无原始记录扣5分,血液不符规定超期一袋扣5 输血反应反馈 3、 输血应反馈定期分
4、 无记录、料扣5分 10、务质量 热情、语言亲切,宣教、便民服务施位、无投诉 100 投诉每例次扣10(参照医安办检
100 一不符要求扣10 12、质量指
13 效率标 血型出报告时,24小 一例不符合要求扣10分 考核指标50 成
16
九、 放疗科医疗质量检查标准
项 目 检
1、质量
2、病历讨论记录本:科内每周一次
3、疑难
4、业学习记录:每两周一次 5、人员训记录本:时录 科室管理 6、病例治疗果评价记录本:每一次 200 科主手册于次月5日前未上报医部的扣50,其1、科主任管理 7、科主任手册:于次月5日前上报医部 它项符合要求扣5分 200 200 8、科室对不同岗位制定明确的岗位职责:放疗医生岗位职责 9、放疗
10、科室不同岗
机工作
11、科室
200 1、加速器、模拟机、CT机制定有操作规程
2、每例例有治疗计、结果价 2、规制度实 3、物
5、检
工作质量
3治疗质量 100 500 项齐全、内容规
200 射防护符合家标准有放射防护合格明 4放射防护: 有环评检测报
100 5服务质量100 度热情、语言亲,宣、便民服务施到位、无差错
200 6医
医
50 一次符要求扣10
8满意标 临床价,95, 50 100 低于标准1
17
18
功能科室医疗质量检查标准
功能室医质量检
检查内容 一、卫生技术人员应依获得相应资质。 二、建立健全各项规章制度和技术操作范,落实岗位职责。 重要求 方法内容 分 存问题 15 得分 各级各类人员依法执。(1)按照相关规定接受技能培训,检查特殊检查室人员专业资格证书。检查所依法取得业资格与授权的人员、专业师,应有专业格证书。人员过前培训记录或证书。 (2)所有人员经过岗培训 1. 建立各项规章制度技术操作规范。科室员工知晓各项规章制度,掌握岗位相的技术作规范,并能够认真遵和执行。 2. 有各级各类人员岗位职责,相人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 1.检查各项规章制度和技术操规范。 2.检查各级各类人岗位职责。抽查相关人员知晓
1
告”,核实签发人质。 1.查制度和训资料。 2.查备使用、维护、检测、维修记录。 3.查设备档案、使用、维护记录。 1.检查有无质量安全管理小组和质量与安全管理工作计划及作记录。 2、询问科室工作人员质全指标。 3、检查质量与安全管理小工作记录。 4.、检查相关制、规范进行修况,培训记录。 20 三、由具备专业1. 有出具诊报告,解读检验结果的相关规定。 的执业医师出具诊断2. 各种诊疗报告署和发出均由具备业资质(授权)的执业医报告,解读检查结果。 师执行。 四、有检查备装置操作和维护维修制与质保和检测制度。 五、有量与安全管小组并由专人负责,开展质量与安管理,有明确的质量安全管理指标。 1. 有设备的作、维护维修和检测制度,使用者经过培。 2. 有完整的设备使用、维护、检测、维修记。 3. 立室大型设备档案,对设备进行日常维护,保设备正常运行。设备用维护有记录。 1.有质量与安全管理小组(科主任有资质的人员组成)并由人负责。 (1)应急预案,包括处置流程措施。 (2)有明确的质量与安全管理计划和指标。 (3)有质量与安全培训,对轮医师培训后岗。 2. 相关人员知晓本部门、本岗位质量与安全管理指。 3. 科室落实质量与安全计划,定期开展质量与安全理查,对存在问题及缺陷及时整改。 4.科室根据有关要求
2
度、范进行
检查
主任签名:
百
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3
医疗质量检查评分标准
医
检 查 项 目 评分 扣 分
()
()
住() 出(
案 (五) 基本要求及医嘱单 级病历该项为0分,1份
(
(一) 科周、务会
(二) 原病历讨
实月讨论率合
室() 医质量
记() 医疗错、药
(
救率符合要求。
(一) 各种断符合
95%,手前诊断
与理诊
()
()
疗(四) 住院甲级病案率?90 质
(
管() 他:无菌手术
标 后10天死亡率?1%,住院产妇死亡
率?0.02%,活产新生儿死亡率?
0.5%,麻醉死亡率?0.01%。
(
(一) 病种诊治质量达卫生部《种质10分 出一份()缺陷,视四控制标准》。 情扣分,每次
量()
标() 实《三级医
(
注:上检查分标准均
后
临科
检 查 项 目 评分 扣 分
一、诊病历 20分 出现一份(例)陷,1、未定书写 视情况扣分,每不2、项目写全 低于5分,项总扣3、住宿描述不确切 ?20分。空白病4、现病史过于简单或无现病史 历扣除
8、未按病情开列检查项目
9、化验单不粘贴
10、无诊断或诊断不规范
11、无处理意见或处理不恰当
12、无医师签名或签名不清
13、空白病历
二、门处方 20 出现一份(例)缺陷,1、未按规定书 视情况扣分,每次不2、项目填不全 低于5,项总扣3、药品名称规范 分?20分。违反用4、药无规格 药原则及配伍忌5、涂改不签字或涂改两处以上 (包已取尚未6、无用法、用量或用法、用量不正确 用者)扣除科室外,7、违反用药原则 根情节按医院
临科
检 查 项
1、未按定书写,项目填不全 一份(例)2、查目的、检查项目不明 缺陷,视情况扣3、未提供必
5分 出一份(例) 缺陷,情况扣四、门诊志 ,每次不低
5分 出一份(例)五、诊断 缺陷,视情扣1、未按规定书 分,每次不低
15分 出现一份(例)六、劳动纪律 缺陷,视情况扣1、未按时开
出一份()七、科室管理 20 缺陷,视况扣1、诊室、办公室、息室、值室整洁 分,每次低于2、未按规定时间报各表格 5分,本总扣3、违反医院规章制度 分?20
理当事者。
10分
理当事者。
100分 九、合计
医
检 项 目 评 分 扣 分 一、工作录本 40分 出份1、科周会、科务会按时召开,内详尽。 (例)陷,2、不合格申请单登记及、完整、真实。 视情况扣3、业务学习时进行,有讲稿。 分,次不4、质量管理小组活动定期召开,针对性强,低5分,计划、有总结。 本项总扣分5、差错记录本、药物不良反应、不合格处方登不超过40记及时、
整。
7、疑
二、质管理指标 30分 出现一份1、X光摄片甲率?40%,X线与术后诊(例)缺陷,断符合率?90%。 视情况2、展室内、室间质控,各项CV值在允许误分,每次不差范内,省、室间质评PT符合要求。 低于5分,3、冰冻切片诊断与石蜡切片诊断符率?项总扣分95%,病理切片优片率?90%,漏诊、误诊?1%。 不超过304、超声诊断与术后诊
6、CT
符合率?90%
7、处方
80%。
8、麻
9、医技
三、作质 30分 出现一份1、报告单质(与临床诊断符合率,内完整()陷,等)。 视况扣2、报告单发送是及时、准确。
分。
注:以检查评标均是针对医务月查发现未造成后
医
检 查 项 目 评 分 扣 分 一、劳动纪 20分 出现一份(例)1、未按时开
20分 出现一份(例)
缺陷,视情况
分?20分。 三、门诊报告单 20分 出一份(例)1、未按规书写,目填写不全 缺陷,视情况扣2未按申请单求检查 分,
四、科室管 20分 出现份(例)1、报表不及时 缺,视情扣2、违反规章度 分,每次不低于3、不能按时
20分
理当事。 六、合计 100分 :同一人再次或多
下面赠送
为家
、_________ 培学校聘请_________ 籍_________ (外文
二、合同期自_________ 年_________ 月_________ 日起_________ 年_________ 月_________ 日止。
三、受聘方的工作任务(另附件1 )
四、
五、社会保险和福利:
1.
2.年聘方向受聘满的教提供一张_________ 至_________
六、聘方的义务:
1.向聘介绍中国
2.对受聘方提供必要的工作条件。
3.
4.按时支付受聘方的报酬。
七、受聘方的义务:
1.遵守
2.遵守聘方工作制和有关外国专家管理规定,接受聘方的
3.
4.遵
5.
八、合同的变更、解除和终止:
1.双应守合同,
2.经当人方协商同意,可以变更、解
3.聘在下述
a 、聘不履行合
b 、根医生诊
4.受方在下
a 、
b 、聘方未按时支付受聘方报酬。
九、合同自双方签字日起生,合同期满后即自失效。当事人以方要签订新合同,必须
十、仲裁:
当人双方生纠时,尽可能通协商或者解解决。
本合于_________
聘方(签章)_________
受
签订时间: 年 月 日
二房屋
卖方:_______________(简称甲方)
份证
买方:_______________(简称乙方)
份证
根据《中华人民共和国济合同》、《中华人民和国城房地产管理法》及其他有关法律、
第条 乙同购买甲方拥有
拥有的产(别墅、写字、公寓、住宅、厂
二条 房产的交易价格为:单价:人民________元/平米,总价:人
第三条 付款时间与办法:
1、甲双同意以
首款(含
交税费日将差
2、甲乙双同意以
付首款(含金)
第条 甲方于收乙方全额房款之起____天内将交易
第五 税费分担甲乙方应遵国家房地产政策、规,按规定缴纳办房地产过户手续所
六条 约责任甲、乙双方同签定后,乙方中途违约,应书面知甲方,甲方应在____内将乙方的已付款不记利)返还给乙方,
第七条 本合同主体
1.甲方
2.乙方
八条 合同如
第条 本合一式。甲方产权人一,甲方托代理人一
十条 合发生争议
十一条 本同未尽事
第十二条 双方约定的其他事项:
出方(甲
身
地 址:___________________ 地 址:____________________
邮 编:___________________ 邮 编:____________________
电 话:___________________ 电 话:____________________
代人(甲
身
鉴证方:
鉴证机关:
地 址:
邮 编:
电 话:
法人代表:
代 表:
经 办 人:
日 期: 年 月 日
鉴证
一级医院医疗质量检查标准
一级医院医
,试行,
二〇一〇年十一月
1
重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法 一、提医疗质,保障医安全,固基础医疗和护理质,保证医疗服务的安全性
1.1 医机构是否按照医疗机构执业证登记内容执业~如诊疗科目、1、诊疗目、床位、负责人床位数、机负责人等, 与实际不符的~扣5分, 1.严贯彻执行医卫生1.2 实访查疗构及科室命名是否规范~“中心”命名是否经过审2、科室命名不规的扣3分, 管法律、法规、规和批,检查有无可疑科室承包或与企业合作项目, 3、无资质人员执业的~扣5护理规范、规~做到依1.3是否聘用未得《医师执业证书》或《护执业证书》人员独立从分, 法业~行为规范。,20, 事诊疗、护理执业活动, 4、
1.4是否按要求建立医疗事故和重医疗失为申报系统~并如实申申报
报,
2.1 检查有无院领定期研究医疗质量工
2.加大医院院长管理责任。1、无制度~扣2分, 2.2 查阅2007年以来院办公会记录~每季度
医院院长减少临床专业技2、无院办公记录或记录的院长办公会是否
术服务~以主要精力加强和不够规范~扣5分, 2.3 院院
改善医院管理。,15分, 3、答辩情况酌情扣0-5分。 的制度措施。答辩之后~通过随机走访医务人
关记录等
3.全面推行医院院务公开3.1 有无院院务公开制度, 1、无院务公开度~扣3分, 制~向社会公开信2、未向社会开相关信息~息~接受群众监督~听取群3.2 有无向会公开相关信息的措施, 扣3, 众意见,
3.3 《医师定期考核管理办法》落实措施, 核~立医院其医务人办法》情扣0-3分, 违违规行为公示制度。4、
3.4 是否建立了医务人员违法违规为公制。 ,15分, 行为公示制
2
重点要求 检查方与检查内容 扣
4.1 是否建立完善的医院规章制度和岗职责~检查医院管理部门并1、查看有资料落实情~4.健全医院规制和人抽查医院2临床科室~核实制度和职责,医院及科室有无重要酌情0-5分, 员岗位责任制度~严落岗位职责,医
实医疗质
4.2 随机考核医疗科室负责人、护士长,各2,对医核心制的2、核心医疗度掌握酌情扣分度。
掌握情况~每人至少考核3
4.3 检查2007年1月以后10份出院历、10份运行历~中内科3、核心医制度落实情况酌情要
病历>5份~儿科病历>5份~检查病历中核心制落实情。检查目扣0-5分,理检查、合理治时监
是否合理~诊断是否及时、准确~治疗方案是否合~高耗材和疗、合理用药
重药品使用是否合理, 分, 治。严格控制~规范使用
4.4检查1个病区的护理工作制执行情况:包括分级护理制度、查对高值和贵重药品。 4、护理工作度执行情况情,25分, 制度、交接班制、护理差错报告和管理制度以及护理记
1、梯队、数量不合理酌情扣1-35.1 医师量和置是否合理, 分, 5.根据
5.2 检查医院护理管理体系:根据院的能任设置护理管理组织体合理配
系,设置护理质量管理委员会进行护理质量管~有质监控录,2、酌情0-5分 医院
制定并实施护士的在职
照《医师定期考核管理办5.3 检查护士人力资源:病房位与护士?1:0.4, 3、每降低1个百分点扣0.2分,
人员“三基三严”训练。 5.4 查阅医生“基三”训练制、措
5.5 抽取5名医师进行书面及作试。 5、根据考试情况酌情
3
重点要求 检查方与检查内容 扣
抽查2007年5月1日
6.1.1 医院贯彻《处方管理办法》的具
6.1.2 处方是否合处方标准,书写是否符
6.1.3 处方是否使用品通名, 1、无贯彻《处
6.1.4 处方用药合理性, 措施的~
6.1.5 药师是否按照操作规程调剂方药~是对处方用药适宜2、查阅处方
性进行审核~调剂方是做到“四查对”, 分, 6.执行《处方管法》~6.1.6 查阅资料~2007年5月1日后医疗机构是否按照药通用名3、未按通用名进药~不符合加强处方范化管理~实称购进药品,同一通用名称药品的品种~增加的剂型或规格是否合理~规定的~酌情扣0-5分, 行按药品通名处方~开是否经过审批~注型和口服型是否过2种~处方组成类同的4、限制门诊就诊人员选展处方点工作~登记复方制剂是否为1,2种, 择购药地点的~扣3, 通报不合理处方。严格执6.1.7 访视5名患者~调查院是限制诊就诊人员持处方到药5、未建立处方点评制度的~行《抗菌药物临床应用零售业购药,麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品科方扣3分, 导原则》~开展抗菌药物除外,, 床应用和细耐药监测~6.1.8 查阅资料~医疗机构是否建立处方点评制并进行药物用量提高抗菌药物临床合理应动态监测, 用水平。 6.2 抽查10份病历~照《抗菌药床应用指导原则》~检查抗6、抗菌药物使用不合理的~,25
6.3 药学部门主要负责人是药学业技术人员, 7、不符合
6.4 药品不良反应与药害事监测报告落实情况, 8、无落
9、不符合规定~酌情扣1-36.5 麻精药品使用是否符合规
4
重点要求 检查方法与检查容 分方法 7.在临床护
7.1 护理质量安全:检查病房的护岗位责、理常规和护理技术操“以病
作规程及落实情况,检查病房护士对患者病情的掌情况和理措1、根据检查情
的落实情况,检查护士对患者入院、出、用、治
是否提供规范服务,检查护士对重患的护理情况, 情变化~为
生活护理
和健康指
7.2 检查护士的基本操作技术:内科护士1人抽考, 2、视抽考情况酌扣0-3分。 全
,25分,
8.加强
8.1 检查2个月的急诊科,室,医师排班表及重病抢救记本, 1、酌
抢救成功
8.2 现场考核1名急诊医护人员心复苏技能~除颤器、洗胃机的使责制~
用~抽查1名值班医师对危重抢救处理原则掌握情,心、休克、2、视抽考情
中毒等,,
施齐备、完好,值班医师8.3 急诊科,室,必备急救仪设备处于用状态,急救药品管理,有3、设备、药品不符合要求~
定期的检查、定点放置、符合规
1、布局不
9.1 科室布局是否合理~检验、检查资料否妥善管理~报告是否及时, 料未妥善理扣3分,报不9.加强临床检、学影及时扣3分, 像科室管理~不高质2、不能满足临床需要扣3分,量。 9.2 检验项目是否满足临床工作要~是否开展质
9.3 医学影像管理是否符合《放射疗管理规定》, 3、不符
5
重点要求 检查方与检查内容 扣
10.1 是否建立医院感染理织~并有工作制度,是否
管理机构~配备专,兼,职人员,医院染的测、制与管理工作1、不符合要
是否符合《医院
10.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫实施情, 2、不符合要求3分, 10.
10.3检查消毒供应室的管理:布局、流程是否理,器械洗、包~提高医院染诊断水3、不符合要求扣0-5
感染,按规定做好传染病10.4抽查口腔科的医院感染管~是否环洁~医务员防护、手报工作。 4、不符合要求扣0-5分, 生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管
10.5 医疗废物的分类收集、运送、暂时存、处和登记否符合《医5、不符合要扣0-5分, 疗废物
10.6 传染病病例报情况。 6、不符合要求
6
重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法 (二)进服流程,改善就诊环境,方便病人
11.优化流程~简化环节~11.1 现场查看医院科室布局是否合,有无就诊流程指示,各项辅助检1、布局不合理、无流程指示、理科室布局,加强挂号查结报单无管理,节假日可否常办出入院手续,有无根据需检报告单无人管分别扣管理~挂号便民方式~要延长门诊服务时间的措等, 1-3分, 提预约挂号比例,采取11.2 是否据需要提供有效的电预约或网上预约等多种形式预约2、无预约挂号务扣2分 措施提高工作效
患者各种等候时间。,1511.3 医院是采取效措缩短患者等待间。 3、无措施
12.科室、服务标识规范、12.1 现查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像及其医技部、识不清楚、无面分别扣清楚、醒、易懂。,15、收费处、安全设施等~指示标识是否清、醒目、易懂~是否根1-3分。 分, 据需要及
13.1 是否为病人提供民务措施, 1、无便民
2、脏乱差、秩序不好分别扣213.2 院容貌是否整洁~就诊秩序是
13.3 医院卫生间是否洁净, 3、卫间不净扣1-3分 13.为患
13.4 现场查看门诊诊室是否按出诊医师数治患者,1:1,, 4、不符要求扣2分 适、
诊疗环境和便民服务措13.5 医学影像检查是否为患提供必要放射防护件~是做到一室5、未提供防
13.6 查体,门急诊,、超声、心电等检及理疗、针灸等疗措是否6、无遮挡措
13.7 男性医务人员为女性患者进行查时是注保护患者隐私~是否7、未注意
有护士或家属
7
重点要求 检查方法与检查内容 方法 (三)改善服务态度,转服务作风,注重诚信服务,增进医患沟通,优化医疗执业环境,构和谐医患关。(50分) 14.护患者合法权益~充14.1 抽查2007年1月以后出院病历10,同4.3,~创诊疗操作、无知情告知措施及落实不好分尊重患者知情同意权重要治疗措施改变等否及时告知患或其法定代理人书面情同酌情扣5-10分, 择权。,10分, ,重要病情变化是否告知患
15.服务
明礼貌~杜绝生、冷、硬、15.1 现场考查和访病人5。 务态度不好的酌扣0-5分, 顶、
16.1 是否建立医患沟通制度~加强医患沟制度具体措, 1、无制度及措施分扣1-3分, 16.
强医患感情交流。规范医患16.2 召开患,家属,座谈会~了解医患沟通具体措落实情~看2、患沟通措施落实好沟通内容、形式~交流用语患者是解经治医师,三级,、责任护士的姓名以诊断、治疗方案1-3分, 通俗、懂~增强沟通效
,10分, 16.3 院领导及职能科室是否解重点患者的诊疗情况。 3、不了解酌情扣1-3分。 17.善者投诉处理制17.1 查看是否建立科学理的病人投诉处理~公布投诉电话号1、无投诉处理制度、未公投度~公布投诉电话、信箱~码、地点、访时间, 诉电话、地点的~分别扣3分, 及时受理、
17.2 是否及时受理、处理病人投诉~查看投诉待、处结果及改2、投诉无记、处理、整改措采取
记录。 施~分别扣2分。 见~及时改进工作。,10分,
18.1 医院有无加强医院内部治安防措施, 1、无措施扣5分 18.创建
18.2 是否建立重大医疗纠纷预警机制~制定了发纠纷件等的急2、无预警机及应急预案扣5疗执
处置预案, 分。
8
重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法 (四)加强绩核,完分配办法,展单病限价,落实惠民措施,控
19.1 薪酬分配的原则、标准、程序否公开透明~是否体现了按劳分务质量、数量职业道~1、查看相关料~不符合要求配、率优先、兼顾公,是否建立了科学、详实、可操作的薪分建立科学的激励约束机制。的酌
酬、按服
取酬的分配机制。严禁科室2、发现奖金配与药品收入挂19.2 奖金分配得与药品收入的原则,临床室开单检查收入包~严禁医务人入分钩扣5分,开单收入计入本科不计入本科收入进行奖金分配。 与医疗服务收入
20.1 有无限价病种和具体措施~检查措施执情况。 无限病种及措施扣1-3分。 20.开
落实各项惠民措施。,10分, 20.2 有无民具措施~检措施行情况。 无惠民施扣1-3分。 21.
21.1 竞价采购的具体措施及落实况, 1、措施及落实扣5分 医用耗
和规定~
用耗材全
严禁擅自采购应招标药品、21.2 有无擅自采购竞价药、医用材的情况。 2、擅自采购扣5分 医
22.1 抽查5个规定另收一次性医用耗材差执行况~检查否按1、加价率每高1百分点扣0.522.
定加成率加价, 分~最扣5分。 用耗材价格政
22.2 随机选取10名出患者~检查其门诊、入院至出院全的诊务目价格。禁止国家规2、有违规收费扣5分 疗和费
严禁分解项目、比照项目收22.3 检查耗材实际用量与费数量是相符,一次性注射器,。 3、不相符的扣5分 费和
9
重点要求 检查方与检查内容 扣
23.向社
23.1 实行价格公示制~在院显著位置设置触摸屏或滚动、公示栏。准。在显著通过多种1、无价格公示5分, 触摸屏、滚动屏运转正~价格公示项目价格准确~便于患者
显示屏、公
公示医疗服务价格、常用药23.2 实行费用查询~医院住院费查询机或设人向患者供2、无费用查询扣5分 品和主要医用耗材的价格。住
24.严格
一日清制
耗材和医疗服务名称、数未实行住院患者一日清单制度量、、金额通过适当24.1 否实行费用清单制~清单
时~提供
单。,15分,
25.接受
用查询~如实提供价格或费25.1 查阅医院2007物价投待、处理果及整改记录~并进行电相关资料扣5分。 用信
26.完善
26.1制度是否健全~是否建立费用审查制度和关责追究等度, 制度不全扣5分。 历记录
期对患者
历没有记录的医疗服务项26.2是否定期进行住院核查~发现的收问题有反馈、复检。 无相资料的扣5分。 目不得
10
重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法 (五)加强想道德,树立社主义荣辱观,强医院文
27.1 是否将医院管理年动与社会主义荣辱观教育有结合~将真组织开以“八荣八”1、无相措施扣5分, 管理年活动为精神文明建设的载体和具体整改
辱观教育~开展精神文明创
建活动~宣传先进典型事27.2 医院有无医院文化建的具体措~有无加强业道德和行作2、无相措施扣5分, 迹~弘扬正~树立新风。风建设的工作计划~
,15分,
28.继续
28.1 治理医药购销领域商业贿赂工作展情况, 1、未开展工作扣5分, 自纠、查
医药购销
长效机制等各项工作。 28.2 长效制建
29.1 是否建立医德考评制度和措施, 1、无制和措施扣5分, 29.执行
强医德医
和法制教育。,15分, 29.2 是否每半年至开展1全院围的医德医风和纪守法教育。 2、
30.1 是否制定医务人员在医疗活动中向患者要“红”和其他赠1、相关规定扣5分, 30.严禁医务人员收
病人及其
其他馈赠。,15分, 30.2 是否存在医务人收受、要病及其家属的“红”和其他馈2、存在
赠的现象。 10分。
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重点要求 检查方法与检查内 扣
化验报告及其他特殊检查31.1 查医院奖金分配制度~是否存“开单提成”向科室及人在开单提成5分,向科及等实行“开单提成”等办法~达创收指标的行为。 个人下达创收指标
达创收指
32.严禁
成及其他不正当手段从其32.1 检查医院有无用回扣、及其他正当手段从它医疗机现类似行为的酌情扣5-10分。 它医疗机构招揽患
,15分,
33.加强纠风工作~落实纠查看规章制度及落实况~酌情作责任~强化医院33.1 医院是否建立纠风工作
12
重点要求 检查方法与检查内容 扣分方法 (六)卫生部《城市社区生服务心、站基本标准》~立符合要求社区卫生服务中
34.1 各项规章制度健全~装订册或上墙。有社区卫生服
职责、社区医生职责、行政理度、社区门诊工作制
34.完善各项规章制度 服人员行医守则、社区护理作常规、差错登记度、治疗室一项制度不善扣1分。 ,15分, 作制度、消毒隔离制度、药品管理
制度、双向转诊制度、医疗弃管理制度、突发公卫
制度等~人
35.1 按有关规定提供社基公共卫生服务和社区基本
中基本公共卫生服务应至少括:社区卫生诊断、建立居
35.健全“六位一体”社区社健康教育与健康促进、传病、地方寄生虫病防与控制、缺项内容扣1。 卫生服务功能,20分, 社区慢性非传染性疾病防治、妇女
人康复、社区公共卫生应急置10项A类城市社区公
目,详细可参考山东省卫生厅,鲁卫妇发[2007]13号
36.1 在岗医护人员具有法执业格。 有一人不具备执业资
36.2 医务人员掌握社区卫生服务的宗旨、任务、目要求、内容提问5人~根据提问况酌情36.队伍建设,20分, 方法~业务熟练~能满足社区卫生
36.3 医务人员配备符合卫部
13
重点要求 检查方与检查内容 扣
36.4.1 每年制定全科生、区护士培训计划~并有当
记录。
36.4.2每年度内专业人员加地
36.4.3 60%以上医师和护士接受过地市级上并经级卫生行部门 看培训资料~酌情1-3分。 认可的全科
36.4.4 机构负责人具备专
级以上卫生行政部门社区卫服培训合格~具有一定
力~能满足社
科室设置不符合要求酌情扣37.科室设,10
38.1 社区居民健康档案建率?80%, 每降低一个百分点
38.居民健康档案,15分, 未充分利用康档的扣5-1038.2 居民健康档案使
39.1 是否将社区卫生服务日常管理、档案管等与息化建设
40.1.居民对社区卫生服务知晓率?90%。 调10户~每有1不知40.民评价,10分, 晓或不满意分别1分。 40.2.居民对社区
14
附件
医院近年来
填报单位:
每千名每百名近3年每年发生 平均 均 药品收入占人均 门诊 出院 门诊人出院病事故数量 度 住院门诊用 医院业务院费用 人次 病人数 次医疗人
2004年
2005年
2006年
2007年 ,截至11月,
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一级医院医疗质量检查标准
医疗质量
一、中心组织结构
文档资料:
(1)中心组
(2)中心主任定期开联席会议的会议记
(3)中心管理人员参管理知识教育与技能的
检查方法:
(1)查
(2)随机访谈医院与科室领层理人员,了解对管理职责
二、质量管理
(1)中心主
(2)中心质
(3)医疗质量管理委会会议纪要、工作记
(4)中心医
检查方法:
(1)查
(2)访谈院长,了解履行医疗量理与持续改进的领导和决策
三、培训
组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关料,训计划、训方、培训时间、培训件、培训签到、培训效
(1)查
(2)随机抽查内科系统、外科系统、医科室的师护士,了解医疗质量和医疗安全
三、考核和整改措施
检查考核表和工作中存在哪些问题,如何解决的。(会月会有有解决法)中心医质量管理持续改进方案,质量管理具、措施实施的工作记录、工作
(1)查
(2)随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、科系统外科系、医技室主任,了解应用量管理工具开展质量管
四、行政
1.医院管理组织架构图和位责,以及院领导分工
2.职能部门独立设置正常运转,有明确的职
3.有完整的医院管理规章制度和岗职,并
(1)查
(2)中心最近一次修订完规制度的工作记录、印发
(3)访谈中心员工
五、核心制度检查
文档资料:
(1)中心医疗质量和
(2)中心落实医疗质量和医安全心制度的工作记录、工作
检查方法:
(1)查
(2)随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人,了核心制内涵,以及疗质量医疗安全核心制度的实情况。了解医疗质量管
六、实施
中心开展双向转诊工作的相关制度、务流、作记录、工作总结、相关统
检查方法:
查阅上述文档资料。
七、医疗纠纷
建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责保险制,认 落实医疗投诉处理办法,严格
文档资料:
(1)中心投诉及医疗纷管理的相关制度及
(2)医院
(3)中心医疗责任保投保制度及投保、报险的
检查方法:
查阅上述文档资料。
实地查看:
(1)专门部门或专人统一受、处投诉、投诉协调处置机制
(2)投诉接待室,配录音录像设备设施的
(3)随机访谈2名职能部门工作人员,了解“首诉责制”、职能部门处置投诉
八、实施
医院是否建立与实施向转诊制度与相关
文档资料:
医院开展双向转诊工作的相关制度、务流、作记录、工作总结、相关统
检查方法:
查阅上述文档资料。
九、“三
医院制定“三基三严”培训制度,定组织、技员进行“三基”水平考试,
文档资料:
医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、训时间、培训课件、培训签、培训效果(考核记
检查方法:
(1)查
(2)随机访谈门诊、急诊、临床科室、医科室各2名医人员,了解对“三基三严”基本
(3)实地考核2名急诊医师使用呼吸机的准确和
十、急救设备
文档资料:
医院急救抢救和生命支持医疗设备的配置清单和维护
检查方法:
(1)查
(2)实地查看医疗备数量与配置清单的
(3)实地查看急诊医科医疗设备使用状态的
十一、急救药品
文档资料:
(1)医院急救等备用药品管理使用、定期检查的制度和抢救车药
(2)医院药剂科和各相关科室救
(1)查
(2)随机抽查内科系统和外系统病区,了解急救备用品目录及清单、品备用;抢救药品统一存位置、统一规范管理、统清单格式、统一标识,以及抢救车
(3)访谈内科系统和外科系统病区责急药品管理人员,了解相关制度知
(4)随机抽查内科系统和外系统区月度急救等备用药品质
十二、医技科室
提高医技科室工作效率;提供方便快的检结果询服务;检验科室内、室间
文档资料:
医院关于提高医技科室工作效率,提供方便快捷的查结查询服的相关规定。验科室内、室间质控
检查方法:
(1)查
实地查看检查结
十三、维
维护患者的合法权益,履行情
(1)医院医务人员行告知义务的相关
(2)医院相关管理部门对医务员履告知义务的督导检查工作记
检查方法:
(1)查
(2)查阅2份术后患者病历,解是记录术者及麻醉师访视患者
(3)查阅2份输血患者病历,解是记录医务人员履行告知义务
(4)查阅2份涉及特殊检查、特治疗患者病历,了解是否有书面告
(5)访视2名患者或其近亲属,解对情、诊断、医疗措施和医疗风
十四、建
建立医患沟通制
文档资料:
(1)医院医患沟通的相关工作度,括医患沟通的内容、形式和
(2)医院服务满度调查问卷的统
(3)医院医务人员医患沟通技巧的培训计划、培训式、培时间、训课件、培训签、培训效果和培训工
检查方法:
(1)查阅
(2)随机访谈2名医,了解医患沟通技巧的
十五、严格
严格规范诊疗服务行为,推进理检
(1)医院规
(2)医院关于检查类大型医疗备的
(1)查
(2)随机抽查医学检验、CT、超声检单各2张,了解患者症状与所进行的检查
十六、《医疗
国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及类专技术规范定相应医疗技术(包括新术、新项目)管理制度;
文档资料:
(1)医院医
(2)医院
(3)医院第
(4)医院手术分与准入管理的相关工
(5)医院落实手术分级与准入理工
(6)医院医疗技术临床用实行准入的相关规定及
(7)医院准入的医技术目录及准入的
(8)医院对准入的医疗技术管的具
查阅上述文档资料。
十七、医
1、建立重大医疗失行为和医疗事故防
2、建立临床“危急值”报告制,“危急值”报告制度的有效
3、制定和执行患者身份识别、手安全核查与手术风险评估
查阅上述文档资料。
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