住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

出

姓名:××× 性别:× 年龄:×× 婚

入院日期:年—月—日—时分 第 ×× 次住

出院日期:年—月—日—时分 共住院 ××

入院情况:×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××,主、症状、体征、辅助检

入院诊断:中

诊疗经过: ×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××

出院情况: ×××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××,症状、体征、辅助检

出院诊断:

中医诊

2. ××××××,××××,

西医诊

2. ××××××××××

出院医:,治疗、调摄

1.×××××××××××××××××××××××××××××

2.×××××××××××××××××××××××××××××××××××

3(××××××××××××××××××××××××

主治或以上医师/主管医师

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

死 亡 记 录

姓名:××× 性别:×× 年龄:×× 婚否:×× 住院号:×××××

入院期:年—月—日—时分 共住院××

死亡时间:年—月—日—时分

入院况: ××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××,主诉、症状、体征、辅

入院诊断:中

诊疗经过,抢救过,: ××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,重点录病情演变、抢救

死

死亡诊断:,以

中医诊断:1.×××××,×××××,

2.××××××,×××××,

西医诊断:1.××××××××××××

2.××××××××××××

家属

主治或以上医师/主管医师

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

入 院,再次、第N次入院, 记

姓名: 出生地:

性别: 常住地址:

年龄: 发病节气:

民族: 入院日期:年—月—日—时

婚况: 记录日期:年—月—日—时

职业: 病史陈述者:

诉:××××××××××××××××××××。,指诊的主要症状体征及 持续时间。不超过20字。能用诊断或检查结果代替症状与体征～间描述应

现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。,指起病诱因、情 况、主要症状特及演变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和食等一般 情况的变化～与鉴别诊断有关的阳性或性资料等。应时间顺序书写～并

既史:×××××××××××××××××××××××××××××××。 ,既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预接种史、手术史、外伤史、中毒史、 输血史、物及食物

个人史:×××××××××××××××××××。,指出生地、居留地、活情 况与习惯、工作环境

婚育史:××××××××××××××××。,含婚否～配偶健康情况死亡原 因。生育情况按下列序书写:足月分娩数—早产数—流数—存

经期月 月经史:女患者初潮年龄、 、末次月经时间,闭年龄,、月经量、颜色。 经期间

数 家史:×××××××××××××。,指父母兄妹子女的健康情况及死亡原因～ 描述遗传性、免疫性、精

体 格 检 查

第 1 页

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

T ? P 次/分 R 次/

××××××××××××××××××××××××××,一般情况指发育、营 养、型、体位、表情、面色、意识、步态、语调、精状态～包中医四诊的色、 形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿指纹等,。××××××××××××××××× ,皮肤、粘、全身浅表淋巴结,。××××××,头颅、、耳、鼻、口腔,。××× ×××,颈部形态、气、甲状腺、颈脉,。××××××××××××××××××× ,胸廓、肋间隙、肺部、心脏、管,。××××××××××××,腹部、肝脏、胆囊、 脾脏、肾脏、膀胱等,。××××××××××××,直肠、肛门及外生殖器,。××× ××××××,脊柱、四肢、/趾甲,。××××××××,神经系统、感觉、运动、 浅反射、深反射、病理

专科情况:××××××××××××××,根据科需要记录专科

辅助检查:,本病入院前就诊的主

1(××,项目,:××××××××,

2(××,项目,:××××××××,

入院

中医诊断:1.×××××××,疾病诊断,

××××,证候诊断,

2(×××××××××××

西医诊断:1. ×××××××××××,主要诊断,

××××××,从属诊断,

2. ×××××××××××

主治或以上医师/主管医签

修正诊断:×××××××××××

或最后,或补充,诊断:×××××××××××

×××医师:××× —月—

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

24小时内入院死亡记

姓名:××× 民族:××

性别:× 婚况:××

年龄:×× 职业:××

入院间:年—月—日—时分 死时间:年—月—日—时

主诉:×××××××××××××××××××××

入院情:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,症状、体征、辅助

入院诊断:

中医诊断:1. ×××××××××,疾病诊断,

××××××,证候诊断,

2. ×××××××××

西医诊断:1. ×××××××××,主要诊断,

××××××,从属诊断,

2. ×××××××××

抢救经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××。

死亡原

死亡诊断:,以上级医师审核

中医诊断:1. ×××××××××

××××××

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

2. ×××××××××

西医诊断:1. ×××××××××

××××××

2. ×××××××××

参加救人员:×××主任医师、×××副主任医师、×××主治师、×××护 师、×××护

主治或以上医师/主管医师签

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

24小时内入出院记

姓名:××× 民族:××

性别:× 婚况:××

年龄:×× 职业:××

入院间:年—月—日—时分 出时间:年—月—日—时

主诉:×××××××××××××××××××××

入院情:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,症状、体征、辅助

入院诊断:

中医诊断:1. ×××××××××,疾病诊断,

××××××,证候诊断,

2. ×××××××××

西医诊断:1. ×××××××××,主要诊断,

××××××,从属诊断,

2. ×××××××××

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××。

出院情:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××,症状、体征、辅助检

出院诊断:

中医诊断:1. ×××××××××

××××××

2. ×××××××××

西医诊断:1. ×××××××××

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

××××××

2. ×××××××××

出院医嘱,治疗、调摄及其他注意事项,

1(××××××××××××××××××××××××××××××××××× 2(××××××××××××

3(×××××××××××××××××

主治或以上医师/主管医师签

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

首次病程记录

年—月—日—时分

姓名～别～年龄～因×××××××××××××,主诉,～于年—月—日—时分～ 以“×××××、×××”,诊断,由×××,门,收

病例特点:

1(重要病史:×××××××××××××,有诊断鉴别诊断意义的重

2(主要症状:×××××××××××××××××××××××××××,主要 症状和/伴随症状的特征～及有鉴别诊断意的阴性

3(体检查:×××××××××××××××××,主要的阳性体征有鉴别诊 断意义的阴

4(辅助检查:××××××××××××××,有诊断或

辨病辨证依据:

1(×××××××××××××××××××××××××××××××××。

2(×××××××××××××××××××××××××××××××××。

中医鉴别诊断:

1(×××××××××××××××××××××××××××××××××。

2(×××××××××××××××××××××××××××××××××。

中医诊断:

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××。

西医诊断依据:

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××。

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

西医鉴别诊断:

西医诊断:1. ×××××××××

2. ×××××××××

诊疗划:,包括诊疗措施、治法、方药、调

1. ××科护理常规～×级护理～告病危,重,。

2. ××××饮食:××××××体位。

3(观察××××～记录×××××。

4(成下列检查×××～××××～××××～必要时

5(宜××～忌××～调××～避××。

6(中医中药宜××××,××××为治则。

?×××××(中成药)

?中药汤剂选用×××××汤加

××× ××× ××× ××× 101010 10

××× ××× ××× ××× 121212 15

××× ××× ××× ×××6 1212 10

7(西医西药:?××××,选

?××××,选用××××××

主治或以上医师/主管医师签名 —月—日—时

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××,入院及术后前三天～每

主管医师名 年—月—日—时分 ×××主医师

××××××××××××××××××××××××××××××××××××

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

×××主治师查房指示: 1.××××××××(病历检查情况)2.×××××× (补充的病史和征)3.×××××××(中西医诊断与依据)4.×××××××××(中 西别诊断与分析)5.××××××,诊疗意

查房师/主管医师签名 年—月—日—时分 ×××主任,副主任,医师或主任查

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

×××主任,副主任,师或科主任查房后指示:1.×××××××××××(病历 书写评)2.×××××(补充的病史和体征) 3.×××××××(中西诊与依据)4.× ×××,病情析,5.×××××××××××(

查房医师/主管医师签名 年—月—日—时

×××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××

主管医师签名

交 班 记 录

年—月—日—时分

姓名、

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××,包括症状、体

入院诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××。,诊疗措施、症状、体征、辅助检查结果等病

目前

目前断:中医诊断×××××××～西医诊断××××××,如无的诊断可写 “同入

注意事项:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××,诊断疗中存在的问题、影响素、注意事

主管师签

接 班 记 录

年—月—日—时分

姓名、别、年龄～因××××××××××××,主诉,于年—月—日—时分以 “××××××××”,诊断,由×××收入本科～

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××,此项

入院诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××,此项

目前情况:×××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××,

目前断:中医诊断×××××××～西医诊断××××××,如无的诊断可写 “同入

诊疗计划:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,针对目前病情所出的诊疗计划或即

主管医师签名

转 出 记 录

年—月—日—时分

姓名、性

入院情

入院诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

目前情况:××××××××××××××××××××××××××××。

目前诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

转科

注意事项:××××××××××。

主治或以上医师/主管医签

转 入 记 录

年—月—日—时分

姓名、性、年龄～因××××××××,主诉,～于年—月—日—时分×××× ××,诊断,收入××科～住院××天～于年—月—日—时分转

入院情

入院诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

诊疗经及转入原因:×××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××,项应简

目前情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××,此

目前诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

转科

诊疗计划:××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××,针对目前病情所作出的疗计划或即刻

主管师签

阶 段 小 结

年—月—日—时分

姓名、别、年龄～因×××××××,主诉,,于年—月—日—时分以“×××× ××××ד,诊断,由×××收入本科～

入院情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××,包含症状、体、辅助

入院诊

诊疗经过:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××,诊疗的要过程及症状、体

目前情况:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××。

目前诊断:中医诊断:1. ××××××,×××××,2(×××××,××××,, 西医诊断:1. ×××××××,×××××, 2. ×××××××,×××××,

诊疗计划:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××,包含诊断、治疗措施、方药、调摄、护理等,。

主管师签

(备:住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊与治疗有重大变化时亦

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:××××× 对病情和治疗及时总结。交班记、接班记录、转出记录、转记录、放化疗小结可 代替阶

抢 救 记 录

年—月—日—时分

患者于今××时××出现××××××××××××××××××××××× ××××××××。体检及其它检查:××××××××××××××××××××× ××××。虑:××××××××××××××××。立即:?××××××××× ××××。?×××××××××?请××科×××医师紧急会诊,治经过及病情恶 化

××时××出现×××××××××××××××××××××××××××× ××××。虑:×××××××××××××××××。立

××时××出现×××××××××××××××××××××××××××× ××××。虑:×××××××××××××××××。

,备注:?时间序记录抢救措施、实施间和治疗后反应～包括药物的具体用、 用量、给途径、用药时间～?记录上级医师及会诊医意见,?向患者家属交待病情 记录谈话要点～要时须家

抢救结果:××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××

参加救人员:×××副主任医师、×××主治医师、×××住院医

主治或以上医师/主管医师签

术前讨论记录

第 8 页

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

讨论时间:年—月—日—时

讨论地点:×××××××××××××

参加人员:×××主医师～×××副主任医师～×××主治医师～×××住院医 师～×××麻醉师～×××进修医师～×××

术前诊断:1(××××××××××2(×××××××××××××

手术指征:1(××××××××××2(×××××××××××××

手术目的:1(××××××××××2(×××××××××××××

手术方式和路径:×××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××。

术前准备情况:×××××××××××××××××××××××××。

可能出现的问题及防范措施:

1(×××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××

2(××××××××××××××××××××××××××××××

3(××××××××××××××××××××××××××××××

发言记录:

×××医师:报告病

×××主治医师:×××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××。

×××

主治或以上医师/主管医师签名 ,备注:要求每一例手术均有术前讨记录～但患者病情较或手术难度

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住 院 历 续 页 姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:××××× 须术前讨

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

术后首次病程记录

年—月—日—时分

者于今日××时××分

手术简

术后

术后

主管医师签名 年—月—日—时

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××。

主管医师签名 年—月—日—时

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。

主管医师签名 年—月—日—时

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××。

主管医师签名

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院号:×××××

疑难,死亡,病例讨论记

讨论时间:年—月—日—时

讨论地点:××××××××××××××××××××

参加人员:×××主医师～×××副主任医师～×××主治医师～×××住院医 师～×××麻醉师～×××进修医师～×××

主持人:×××副主医师或科主

病史报告:

×××医师报告病史摘要:,内容简略,××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××。

发言记录:

×××主

×××副

×××主

主或以上医师/管医师签名 ,备注:1.如果是死亡病例讨论～发言内容要包括死亡原因、救治情况、死亡断等。 2(死亡病例讨应在患者死亡后1周内完

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住 院 病 历 续

姓名:××× 科别:×× 床号:×× 住院

住院病历书写模板

黄河科技学院成人高

临床医学专业大病历

（内科）

入 学 年 月

姓 名

学 号

专 业

联 系 方 式

所属教学点

指 导 教 师

年 月 日

南 阳 市 中 心 医 院 (组织

医疗付式: 住

健康卡号: 第 1 次住院

说明：（）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型

困救助

5.商医疗保险 6.全公费 7.自费 8.其他社会

（二）由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填

入 院 证

入院

第1次

病房：140504 床号：140504

姓名：李长林 籍贯：河南

性别：男 现住址：唐河县城关镇新春

年龄：51岁 身份证号：412929196405150056

婚姻：已婚 入院时间：2016.04.14 18:49

民族：汉族 病史采集时间：2016.04.14 18:49

职业：职工 病史陈述

联系人姓名：刘兰芳 联系人关

联系人话：18238153982 联人地址：唐河县城关

过敏史：无 入院情况：急诊

主诉：左侧肢体无力5天。

现病史：5天前患者无明显因现左侧肢无力，不能持物、走，伴头、头晕，无恶心、呕吐。无复视、肢体麻木、饮水发呛，无搐、识障碍、大小便障碍。持续不好转，在外院按“脑塞”诊治不详（具体用药不详），状无明显好转，出现发热，嗽，咳黄痰，为一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞 高血压病”为诊断收住我科。病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常， 体力减退，

“高血压病”史10余年，长期用“卡托普利片”治疗。血压控制在130/80mmHg左右，血最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5，口服“消心

既往史：既往有“高病”病10余年，长期服用“托普利片”治疗。血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。否认药物及食物过敏史；否认肝炎、结核等传染病史；手术及外伤史；无输血、献血史；防接种

个人史：于籍，职工，无其他长期外地居住史及疫区居留史，无工业毒、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、物等不良嗜好，无

婚育史：24岁，妻脑供血不足，夫关系和睦，育有1子，体健。 家族史：父母已故，父亲因“白血病”去世，母因“脑出血”去世；1姐2弟，均体健；家族中无类似病史，无血液病、精神病病史，无染性疾病家族

体 格 检 查

T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 140/90mmHg

发育正常，营中等，扶入病房，神志清楚，精神差， 平卧位，查体合作。全身肤粘膜黄染、水肿、紫绀、瘀点、瘀斑、肝蜘蛛痣等。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官畸形，眼睑无水肿，无充，睑结膜苍，巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球运动自如，耳无畸形，耳无溢液，乳突及耳屏压痛，鼻腔通畅无异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无苍白，咽腔充血，双扁桃体无肿大，舌淡红，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈及怒张，肝颈静回流征阴性，侧甲状腺未触及肿。两侧胸廓对称无畸形，肋隙无增宽或狭窄，呼吸平稳，节整齐，两侧呼吸运动度均，无胸膜擦感，双侧语音震对称，双肺诊清音，双肺呼吸音粗，散在干湿性啰音。心前区未见异常隆起，无抬举性心尖搏动，未及震颤及心包摩擦感，心脏相对浊界正常，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心及病理性杂音。部坦，见胃肠型及蠕动波，未浅静脉曲张，无包块隆起，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下触及，Murphy征阴性，双肾区叩击痛，移性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5次/分。肛门及外生殖器未查；脊柱四肢及关节无畸形及压痛，各大小关节红肿热痛，左肢体活动受限，双下肢无水肿，肢肌力肌张力正常，生理反射存在，

专 科 检 查

神志清醒，右利,语利,查体 配合。定力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左肢体肌张力稍高，肌力4级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动常。脑膜刺激征

氏征性。昂伯氏征

辅 助 检 查

无

初步诊断

1、脑梗塞（右侧前

2、高血压病2级（极

3、冠心病

4、肺部感染

主治医师：张雄智

主任医师：潘 燕

2016.04.14 19:17 首

李长林，男性，51岁，以“左侧肢体无力5天”为主诉于2016.04.14 18:49入院。（一）病历特点：1.男性，血压病、冠心病史多年；2.急性起病，进行性加；5前患者无明显出现侧肢体无，能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障、大便障碍。持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显转，现发热，嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞 高血压病”为诊断收住我科。发病以来精神佳，饮食入眠差，小便正常， 体力减退，体明显变化。3.查体：BP:140/90mmHg,双呼吸音清，闻及干湿性罗音,率80次/，律齐，未闻及杂音,专科查体：神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算力常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧体肌力、肌张，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4级，反射活跃。深、感检查，共济运动正常。脑膜刺征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。（二）拟诊讨论：1.定位诊断 右侧大脑半球；依据：1.左侧肢体力提示右锥体束受损 2.无后循环定体征 2.定性诊断：缺血性脑血管病 依据：1.男，有高血病、冠心病病 2.急性起病，进行性加重 3.高颅压征阴性 初步诊断：1.脑梗（右

3.冠心病 4、肺部感染 3.鉴别诊断：脑出血：见年人高血压病史，急性动态起，高颅压征阳性，有相应的神经系统损征，影像变以鉴别，该患者症状不符，可排除。 (三)诊疗计划：1.进一步完善相关检，患者因左侧肢体无力5天入院，考虑脑梗塞，需行头MRI明确内变，TIA多数有血管病变基础，故需行头部MRA明确颅内血管情况，患者既往脑血病病史，需行部血管彩超排除颈部管斑块形成，排除颈部血管微栓子脱落所TIA发作，患者考脑缺血，以脑电图检查，明确脑功能状况，并进一步完善相关化验，如肝功、肾功、血脂、血糖等，明脑血管病险因素。2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿匹林片，氯吡格雷片 3.活血化瘀：血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊 4.清除自由基：依达拉奉注射5.扩血管：长西汀注射剂 6.抗感：哌拉西林他唑巴坦 7.营养神经：甲钴胺射液 8.康复及对症支持 防止展。 以上病情及治疗方已和

主治医师：张雄智

2016.04.15 09：00 潘燕

入院第天，患者神志清，精神可，诉

病情：1.患者，男，有高血压病、冠心病病史2.“左肢体力5”3. 查体：神志清醒，利手,语利,查体 配合。定向力、计算正。左侧鼻浅，伸舌偏；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4级，腱射跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。定位诊断：右侧大脑半球，定性诊断：缺血性脑血管病，步诊断：1.梗塞（右侧前循环） 2.高血压病2级（极高危）3.冠心病 4、肺部感染 诊治方面：1.进一完善相关检查，明确病因2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿匹林片，氯吡格雷片 3.血化瘀：血通注射剂，银丹心脑通胶囊 4.清除自由基：依拉注射液5.扩血管：春西汀注射剂 6.抗感染：哌拉西林他唑巴坦 7.营神经：甲钴胺注射液 8.复及对症持 防进展。可予他汀类药物护血管内皮，因患者院外应用辛伐他汀效果欠佳，故选用阿托他汀钙，诉四肢远端麻木，考虑末梢神经炎，给予甲钴等

主治医师：张雄智

2016.04.16 09：00 张小林

今晨随张小林任医师查房，患者神志清，精神可，未诉特殊不适。主详细询患者病情并查体，阅读相关检查指出: 1.男性患者，有高血压病、冠心病病2.急性起病，性加3. 查：神志清，右利手,语利,查体 配。定向力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏；侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4+级，腱射活。深、感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。4.高颅压征阴性 助检查： 脑电图：轻散性异常脑电图。颅脑MR扫：1、脑干梗塞。2、双侧基底节区、侧脑室旁隙性梗塞。3、脑白质疏松。4、双侧乳突炎。颅脑MRA：多发脑动脉狭窄。综上所述可确诊断：1.脑梗塞（右侧前循） 2.高病2级（极危）3.冠心病 4、肺部染，继续1.盐低饮食2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片 3.活血化瘀：血塞注射剂，银丹心脑通胶囊 4.除自由基：达拉奉注液5.扩血管：长春西汀射剂 6.抗感染：哌拉西林他唑巴坦 7.营养神经：钴胺注射液 8.康复及对症支持 防止进。其为脑梗塞，考虑有“肝阳上”，

主治医师：张雄智

2016.04.19 09：00

今日查房，患者肢体有所改善。体检：神志清醒，利,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、张力，腱反射正常，侧体肌张力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，侧babinshi氏阳性。昂氏征阴

主治医师：张雄智

2016.04.21 09：00 潘燕

今晨随潘燕主任医师查房，患神志清，神可，查体：清醒，右手,语利,查体 配合。定向力、计算力正常。左侧鼻唇浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌4+级，腱反射活跃。深、浅觉检查，济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴。全身皮肤粘膜无黄染，浅淋巴结未及肿，肝脾未

潘燕主任指示该患者诊断明确，下午及晚间常有心悸、胸闷适，给予心电监护，治疗有效，固治疗及时对症

主治医师：张雄智

2016.04.24 09：00

患者近日生征定，饮食、眠、大小便等一般情况好，今日查房，神志清，精神好。查体左中枢性面舌偏瘫，左侧病理征阳性。部分药物可适调整，继续疗，再观疗

主治医师：张雄智

2016.04.27 09：00

患者病情持续稳定好转，生征稳定，般情况好，肢体改善。今日房，神志清醒，右利手,语利,查体 配合。定向力、计力正。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体张稍高，肌力5-级，腱反射跃。深、感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂氏征阴性。停用哌拉西林他唑坦抗感染，嘱低盐低脂

主治医师：张雄智

2016.04.30 09：00 潘燕

今晨随潘燕主任医师查房，患者神志，精神可，查体：志清醒，右利手,语,查体 配。定力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌张力，腱反射正，左肢体肌张力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济动正常。脑膜刺激征阴，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。全身肤粘膜无黄染，浅表巴结未及肿大，肝脾未及，双肢不肿。潘燕主任医师指示该患者诊断明确，下午及晚间常有心悸、胸闷适，给予心电监护，治疗有效，停用依拉奉注射液，改为吡西坦注射液巩

主治医师：张雄智

2016.05.03 09：00

患者近日生征定，饮食、眠、大小便等一般情况好，今日查房，神志清，精神好。查体左中枢性面舌偏瘫，左侧病理征阳性。部分药物可适调整，继续疗，再观疗

主治医师：张雄智

2016.05.06 09：00 张小林

今晨随张小林主任医师查房，：神志清醒，右利手,语利, 配合。定力、计算力正常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，反射正常，左侧肢体肌张力稍高，肌力5-级，腱反活跃。深、浅感觉查，共济动常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏阳性。昂伯氏征阴性。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未及，双肢不肿。张小林主任医师同意现疗，指示继续药及康复治

主治医师：张雄智

2016.05.09 09：00

今日查房，患者神志，精神佳，未诉不适。查体：侧唇沟稍浅，伸舌稍偏左，左侧肢体肌张力稍，力5-级。腱反射活跃。深、浅感觉查，共济运动正常。脑刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。昂伯氏征阴性。经请示潘燕主任医师后通知今日带药出院，嘱院按时服药，

不适随诊。患者表示

主治医师:张雄智

2016.05.09 10:33 出院记录

姓名：李长林 入院时间：2016.04.14 18:49

性别：男 出院时间：2016.05.09 10:33

年龄：51岁 住院天数：25天

入院情况：以“左侧无力5”入院，查体：神清，右利手,语利,查体 配合。定向力、计算正。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢肌力、肌张力，腱反常，左侧肢体肌张力稍高，肌力4级，腱反射活跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺征阴性，左侧babinshi氏阳性。

入院诊：1.脑梗塞（右侧前循环） 2.高血病2级（极高危）3.冠

诊疗经过：院完善相关查，经过应用抗血小板聚集，改善循环，活血化瘀，自由基，护脑，抗感染，康复，对症支持等措治疗症状改善，今

出院诊：1.脑梗塞（右侧前循环） 2.高血病2级（极高危）3.冠

出院情况：生征稳，神志清，精神，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，左侧肢体肌张力稍高，肌力5-级。腱反射跃。深、浅感觉检查，共济运动正常。脑膜刺激征阴性，左侧babinshi征阳性。昂伯

出院医嘱：1.按时服药 2.注意休息 3.避免受凉 4.1月后门诊复查肝功能、肾功能、血规、血脂，不适

主治医师：张雄智

主任医师：潘 燕

南阳市中心医院

入院患者病情评估表（

南阳市中心医院医患沟

姓名 性别 年龄 科别 病床 住院号

年 月 日 时 分 地点：

沟通内容：

沟通结果：

患方意见：

沟通医师：

主治

（副）

年 月 日 时 分 地点：

沟通内容：

沟通结果：

患方意见：

沟通医师：

主治

（副）

南阳市中心医院医患沟

姓名 性别 年龄 科别 病床 院号 年 月 日 时

沟通内容：

沟通结果：

患方意见：

沟通医师：

主治

（副）

年 月 日 时 分 地点：

沟通内容：

沟通结果：

患方意见：

沟通医师：

主治医师：

（副）主任医师：

患方名： 与患者关系： （或）患

南阳市中心医院病危

尊敬的先生/女士：

您的亲友 在院神经内抢救室住院治，目前断：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍由于病严重，虽经积极救治但目病趋于恶化，随时可能危及命，特此您下达病危/病重通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请您给予理解与配合。如果您有不明白之处或有特要求，请在接本通知书

医生签名（称）：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍日期：

亲属/护签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍日期：

亲属/监护人与患者的关系：

住院病历书写模板 肿瘤科住院病历书写模板

肿瘤科住院病历模1、原发支气管肺癌主 :反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史:X月前者无明显诱因出现反复咳嗽、咯、为阵发性串咳、少泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。查

> 假日，许都在虎外看老虎，把虎的水泄不通。有个孩子在虎栅外玩，一不小掉了下去。这位孩子的妈妈见她孩子掉进了虎栅，惊地叫了起来: 天哪～我的孩子～ 说完就晕了过去。有个人连忙跑去找饲养员。子见老虎正向自己走，他开始

苏东坡有关资料坡: 1037年1月8,1101年8月24日)字子瞻，又字和仲，号“东坡居士”，世称“苏东坡”。汉族，眉州眉山(四川眉山，北宋时为眉山城)人，祖籍栾城。北宋著名散文家、书画家、文学家、人、诗人，是豪放派人的主要表。

1

肿瘤科住院病历

1、原发性支气管

主 诉:反复咳嗽、咯痰伴胸

现病史:X前患无明显诱因现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、脓痰，无吞呛咳、声音

查 体:瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气

2、食道癌

主 诉:进行性吞咽困

现病史:X前明显诱因出现咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐适。无声音哑及呛咳、

查 体:消、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断:食

3、胃癌

主诉:腹痛、纳差X月，呕血X天，

现史:X月前无明显诱因出现上腹不适，

2

隐痛，伴饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现

查体:消、血貌，双肺干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊

诊断:胃癌

4、大肠癌

主诉:大便习惯性改

现病史:X月前，患者显诱因出大便次数增多，性状变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显痛，及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身力不适。 查体:消瘦、血貌，双肺无干湿鸣，心整齐，腹，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质，活动度差，压痛明显，脾无肿大，肝

诊断:大肠癌

5、原发性肝癌

主诉:腹痛、腹胀伴纳

现病史:入院X月，者出现腹痛，右腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体:巩膜黄，浅表淋巴结未及肿大，颈静

3

双肺无干湿鸣，律齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，下肢不肿。 诊断:原

6、胰腺癌

主诉:腹痛伴全身皮肤发

现病史:院X月出现腹，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜染，食欲减退、腹胀

查体:瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压，移动性浊音

诊断:胰腺癌

7、淋巴瘤:

主诉:发热、盗汗,发现颈部包

现病史:前X月，患者现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，有消瘦、纳差，咳嗽、

查体:消、血貌，右锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双无干湿鸣，服软，无

诊断:淋巴瘤

4

8:前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史:院前X月，患者现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背疼痛不适，无大小便

查体:清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整，腹软，下腹压痛，未

诊断:前列腺癌

9、宫颈癌

主诉:不规则阴道流

现病史:院X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭，出现尿频、尿急

查:无特殊，妇科检查可见宫

诊断:宫颈癌

10、子宫内

主诉:绝后后阴道不规则流

现病史:入前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不。 查体:妇

诊断:子宫内

11、卵巢癌

5

主诉:腹胀、纳差X月，发现腹部

现病史:X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前及腹部拳头大小

查体:神晰，浅表淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区叩痛，移动浊音阳性，

轻度水肿。

诊断:卵巢癌

12、乳腺癌

主诉:发现左乳包块X月

现病史:入院前X，患者无中发现左乳包块。约桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发，无恶心呕吐。 查体:全身浅淋巴结未扪及肿大，乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿。双肺呼吸音清，心整齐，腹， 双

诊断:乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉:XX放疗后x天，寒发热X天 现病史:入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，全身乏力，无盗汗及胸

6

间断出现恶吐适，精神饮差。查白细胞提示:X109/l。 查体:体温38.5?，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及鸣，心律整齐，服软，

诊断:骨髓抑制

肿瘤科住院病模1、原发性支气管肺癌主 诉:反复咳嗽、痰胸痛X月现病史:X月前患者无明显因出现反复咳嗽、咯、阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有汗、咯脓痰，无吞咽咳、声音嘶。查

肿瘤科住院病历1、原性支气管肺癌主 :反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史:X月患者无明显诱因出现反复咳嗽、痰、为阵发性串咳、许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。查

肿瘤科住院病历1、原性支气管肺癌主 :反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史:X月患者无明显诱因出现反复咳嗽、痰、为阵发性串咳、许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。查

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住院病历电脑书写模板

姓名： 性别： 年龄： 病： 床号： 病

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁 籍贯：+++++市（县） 民族：汉族 文化程度： 婚：婚 宗教：+ 职业：无 工作单位： 家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系： 联

病史陈述

第++次住院 入院日期：2010

主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，

现病：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病

8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，为人在物中放毒，自言自语，称耳有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家见其异常，将其入我院治疗，诊断“精神分裂症”，用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心人，不规则药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住治疗，末次住治疗时间为200912月27日至2010年1月11日，断为“精神分裂症”，用单克液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。情好转出院，院外仍表不能坚持规则服药，日常生活懒散，僻处，5天前家人发现已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，日不归，1天前自行返回家，表现敏多疑，吃家人做的饭，喝自水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见异常，难于管理，联合社工作人员送入我院治疗，门

患者发病饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲、伤人、毁物行为，有外跑行

采史日期：2010年6

姓名： 性别： 年龄： 病： 床号： 病

既往史：否认结核传染病史，否食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当计划

个人史：生于++，，母孕体健，足月顺产，年长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一，中毕业。毕业后于+++工作，工作力一般，目前因病休家中。病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否疫水疫源地触史，

月经史： 经（前）期： 月日 末次月经++月++日，绝经++年 婚姻、生育史：

家族：阴性，父母非近亲婚配，认两系三代有类似

精神病家族遗传史

索引病姓

父母近亲婚姻：

诊断：精神分裂症

家系谱图：

○正常女性，

□正常男， ●■精神病患者 □●精神发育不全 ↗索引病 寄养：是、否 ○死亡 ?精

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号： 体

( O 失，无 - 阴性， +- 减弱， + 正常或阳性， ++ 正常但活跃，+++ 亢进，++++ 阵挛) 精

姓名： 性别： 年龄： 病： 床号： 病

（一） 一般情况：家属陪步入病房，步态，年貌相当，仪表整洁，衣着适时，无奇装服，检查合作。意识清，时间、地、人物定向力完整，我意识完整。独处，与周围环境无主动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生活懒，需反复督促料理。食可，眠差，

（二） 认知活动：

1、感知：未感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，引出错觉、感知综

2、思维和思维障碍：语、语速中，语音正常，未思联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑会人追杀他，认为家人也被黑社会的人控了要害他。可引出被踪，称有人跟踪他，所以从家中跑。无内心被洞悉感，无强迫观念。无语词新作、病理性诡辩性思、病理性象征性思维。无模仿言语、重复言

3、注

4、记忆力智：远、近忆力及即时记忆力粗查可。未见错构、虚构、遗忘。一常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其化程度及社会经验基

5、知力：否认自己有病，认为住院安全，

（三） 情感动：部表情呆板，眼神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不心状。无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无盾情感、情感错，无强

（四） 意志行为：生活懒，需工作人员反复促理，本能活动可。意志行为减退，对其工作活关心，没有相应的计划和要求。病理意志活动增强，认为人杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、拗，无模仿动作、刻动作、重复作。对

自知力：+++

精神检查对话摘录：

问：你好，叫什么名字？ 答：+++

问：今年几岁？ 答：28岁

问：

姓名： 性别：

问：

问：有没耳听见声音看不见人？答：有的，很多的声音在讲我的坏

问：天又几次？ 答：不知

问：有没觉有人想害你？答：我父母亲被黑社会控制了要我，还有黑社会的人追杀我，我单领导和他们串

问：

问：前几天什外跑？ 答：他们追杀我，我当让要逃了，在外面没地方

问：

问：100－7，－7，－7？ 答：93，86，79

辅助检查：

血常规：正常。

尿常规：隐血3+，白细

便常规：无。

生

甘油三：2.08mmol/L，

B超：腹部：胆囊未探及，肝脾彩多普勒超声检查未

胸片：心脏呈主动脉型改变，两

心电图：窦性心律，大致正常

脑电形图：轻中度异常，病人极不合作，

头颅CT：脑萎缩，基底节区少

小结

病程：

住院病历电脑书写模板

姓名:++++性别:+ 年龄:++ 籍贯:++省+++市(县) 民族:汉 文化度: 婚:已婚 宗教:+ 职业:无 工作单位: 家庭地址:++++市++++114单元 联系人:+++ 关系: 联人地址: 电话号码: 病史陈述者:+++(患父亲) 身份证码: 电话号码: 第++次住院 入院日期:2010年616日 采史日期:2010年6月16日 主诉:反自语，猜疑，

现病:起病诱因:可能与不规则服药有关，起病形

8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，为人在物中放毒，自言自语，称耳有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家见其异常，其入我院治疗，诊断“精神分裂症”，用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家，不规则药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院疗，末次住治疗时间为200912月27日至2010年1月11日，诊为“精神分裂症”，服单克口液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病好转出院，外仍表现能坚持规则服药，日常生活懒散，孤独，5天前家人发现其自行停药(具体停药时间不详)，眠差，无故外跑，数不归，1天前自行返回家中，表现敏多疑，不家人做的饭，喝自来，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其常，难于管理，联合社区作人员送入我院治疗，经诊

患者发病饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言

既往史:否炎核等传染病，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认血及血制品

抽搐史，按当地计划接种

个人史:生于++，，母孕体健，足月顺产，年长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一，中毕业。毕业后于+++工作，工作力一般，目前因病退家中。病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、射物质接触史，否认水疫源地接史，否

月经史: 经(前)期: 月日 末次月经++月++日，绝经++ 婚姻、生育史:未

家族:阴性，父母非近亲婚配，否两系三代有类似

精神病家族遗传史调

索引病例:++++ 性别:男性 现年龄:28岁 发病年龄:19岁 父母近亲婚姻:是、否 寄养:

诊断:精神分裂症

家系谱图:

?正常， ?正常男性， ??精神病者 ?精神发育不

精神病诊断不详 ,死

体格检查:

一般状况:

体 温36.5? 体位自如 病容 无 体重50 kg 身高175 cm

河南煤炭

卫生学校附属医院

精神科住院病历

姓名: 性别: 年: 病区: 号: 病案号: 皮 肤:色泽 正常 出 皮疹或紫癜 无 瘢痕 无 水肿 无 浅表淋巴结: 全身浅表巴

眼:角 透明 结膜 无充血出血点 巩膜 无

耳:外 常 耳道分泌 无 乳突部

鼻:外 正常 鼻中隔 居中 阻塞 无 鼻及分泌物 无 副鼻窦压

齿: 8 7 6 5 4 3 2 1 |1 2 3 4 5 X 7 8 记录符号:

8 7 6 5 4 3 2 1 |1 2 3 4 5 + 7 8

唇: 无紫绀8 7 6 5 + 3 2 1 ?1 2 3 4 5 6 7 8 齿龈 无红肿、出血、疡、白 假

咽: 扁桃腺 无肿 后壁 无红肿 颈 部:软度 正常 气官位置 中 运动 无受限 颈静脉 无怒张 甲状腺 无肿大 胸 部:外形 正常 肋间隙 未见宽及狭窄 乳

肺 :呼吸运动 正常 叩诊音 清 语颤 未及 胸膜

呼

心音 有力 杂音未及 心包摩擦音 未及 部:外形 正常 腹壁静脉 无曲张 蠕波 无 是女性否

腹壁紧张度 软 包块 无 压痛及反跳痛 无

肝脏: 肝界 不大 肝区叩痛 未及 胆囊:未及 肝 未及 脾 未及 MURPHY征( - )

肠

肛门及生殖器: 未检

脊柱、、关节:外形 正常 运动 无受限 压

3

* 颅神经:嗅神经:嗅

**视经:视力 正常 视

动眼、

复视

对光应 直、间接对光反射正常 调节与辐辏反

三叉神:

面神经:双侧额纹 对称 双侧鼻沟 等深

*皱额、闭眼、鼓腮、吹哨等动作 对称有

**听神:一般听力 正常

吞咽、

软腭上

付神经: 自如 耸肩 对称有力 胸锁乳突肌和斜方

舌下神经:舌维动 无 舌肌萎缩 无 伸舌偏向 居中 运动系:肌萎缩或畸形:无 肌力 四肢肌V级 张

不自主运 无 自主运动 良好 姿势与步态

共济运动 指鼻试 稳 踝膝试 阴性 ROMBERG征 阴性 感觉系统:双侧触觉、痛觉 正对称 音叉震

浅反

深反

肱三

膝腱

踝反

病理

Gordon 氏征 - -

Oppenheim 征 - - 脑膜刺激征象:颈软硬度 颈无抵 布氏征 - 克氏征 - 植物神经

( O ，无 - 阴性， +- 减弱， + 正常或阳性， ++ 正常但活跃，+++ 亢进，++++ 阵挛) 精神检

(一) 般情况:由家属陪同步入病房，步态平

河南煤炭卫生学校附属

精神科住院病历(第 次)

姓名: 别: 年龄: 病区: 床号: 病案号: 异服，检查合作。意识清，时间、地点、人定向力完整，自我意识完整。独处，与周围环境无主动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生懒散，需反复督促料理。饮食可，眠差，

(二) 认知活

1、感知:未感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知

2、思维和思维障碍:量、语适中，语音正常，未维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑会人追杀他，认为家人也被黑社会的人控了要害他。可引出被踪，称有人跟踪他，所以从家中逃。无内心被洞悉感，无强迫观念。无语词新作、病理性诡辩性思、病理性象征性思维。模仿言语、

3、意力:交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，

4、记忆及能:远、近忆力及即时记忆力粗查可。未见错构、虚构、遗忘。一常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文程度及社会经验基本

5、自知力:否认自己有病，认为住院安全，没人

(三) 情感动:部表情呆板，神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不关状。无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无矛盾感、情感倒错，无强性

(四) 意志行为:生活懒，需工作人员反复促理，本能活动可。意志行为减退，对其工作生不心，没有相应的计划和要求。病理性志活动增强，认为有杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、拗，无模仿动作、刻板作、重复作。对

自知力:+++

精神检查对话摘

问:你好，叫什么名字, 答:+++

问:今年几岁, 答:28岁

问:

问:

第5页

问:什么来住院, 答:

问:有有耳边听见声音看不见人,答:有的，很多的声音在讲我的

问:

问:

问:有感觉有人想害你,答:我父母亲被黑会控制了要害我，还有黑

我单位领导和他们串通

问:心情如何,

问:前天什么外跑, 答:他们追杀我，当让要逃了，在外面没地方

问:什么打算,

问:有什么要求么,

问:100,7，,7，,7, 答:93，86，79

辅助检查:

血常规:正常。

尿常规:隐血3+，白细胞3+。

便常规:无。

生 化:胆

B超:腹:胆囊未探及，肝脾彩色多普勒超声检查未见明异常。 胸片:心脏呈主动脉改变，两肺无

心电图:窦性心律，大致正常心

脑电形图:轻中度异常，病人极不合作，

头颅CT:脑萎缩，基底节区少许

小结 第++发病(或复发) 第++次住院 病因(惹因) 起病: 病程: 早期

病史摘要:

河南煤炭卫生学校附属

精神科住院病历(第 次)

姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 病案号: 检查

精神状态

初步诊断: 诊断:

诊疗计划:

副主任医: 主治医师: 住院医

第7页

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