工程名称: 编号:

序号 检查时间 检查内容 备注

注:表格中的备注栏应注明全检查所采取的措施方式，:监理通知、监

专项施工方案记录

工程名称:

序号 方案名称 检查

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

分包单位审查台账

工程名称:

序号 分包单位名称 审查

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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施工方案、措施、应急预案审

工程名称:

序号 方案名称 审批

1

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10

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17

特种作业人员检查审核

工程名称: 编号:

序号 核查情况 更换情况 备注

1

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6

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9

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施工机械报验审批

工程名称: 编号:

序号 机械名称 审批

1

2

3

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12

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15

16

17

()月份监理现场安全检查计划

工程名称 施工部 计划执行时间 计划执

检查 第 时间

一

周 计

检查第 划 时间

二

检周

查检查第 时间

三 内

周

容

检查第 时间

四

周

总 监

意 见

月 终

考 核 总监:

备注

注:备注栏注明有否

监理单位安全表格台账（浙）

施工位安全保证体系查记录 AQ-JT301 项名称: 编 号: 监单位: 监理合段: 施单位 合同段 审查内容 审情况描

规章制度 制定

安全操作

规程制定

安全生产

责任制落 实

现场安全

生产监管 机构

情况

安全生产

管理人员 配备

审查人: 日期: 月

意见

驻地监理签名: 日期: 年 月 日(章)

施工单位“三类人

项目称: 编 : 监单位: 理合段: 施工单位 合同 合同价 万元 核查期

核查情况说明

类别、岗位 姓名 评价 书 证书 到位情况 技术职 他说明 原件

项目经理 项 目项

负 责

安全负责人 人

技术负责人

专

职 安

全

员

项目负责人实际人: 符合人数: 符合率: %，配备是否符

总 专职安全员实际人数: 符合人数: 符合: %，配备

理

核查人签名: 日期: 年 月 日 核

查

意

见

驻地监理工程师签名: 日期: 年 月 日(章)

施工组织设计、专

项目称: 编 : 单位: 监合同段: 施工单位 合同段 方案

审查内 审查情况描述 理评价 安全管理制度、责任制、操作规程制情况 强制标准(条文)执行情况 安全术措施情况 安全验算情况验算结果 临时用电方案计情况 施工场地布置是否符合安全要求 施工设备进场验收(检测)情况 特种作业人员配备数量及持证情况 安全防护用具、施机具否符合安全规定 施工人员安全教育、安全技术交底计划 安全技术措施费使用计划 危险源、大安全隐患监控措施情况 应急预及应急人及应急设

监

理

审查人签名: 审查日期: 年

查

意

见

驻地监理签名: 日期: 年 月 日(章)

特种作业人员审查

项目称: 编 号: 监理单位: 监理合同段: 施工

符合施工核查原件效不符率工种 报实际查验证件合人核查意见或整改求 (%人数 人数 人

电焊工

电工 垂直运输机械

起重工 安装拆卸工

架子工 施工船舶

爆破作业人员

监

理

核查人签名: 日期: 年 月 日 审

查

意

见

驻地监理工程师签名: 日期: 年 月 日(章)

施工作业人员三级

项目称: 编 号: 监理单位: 监理合同段: 施工

施工班组 公司安全教育落实况 项目安全教育落实情况 班安

监

理

核查人签名: 日期: 年 月 日 审

核

意

见

驻监理工程师签名: 日期: 年 月 日() 注:应对照人员名册及安全教

危险性较大工程监

项目

施工单位 合同

工程内容 工程地

检查容 检查情况描 监理评价 专项施工方案编制及审查况 安全技术交底落实情况 程建强制性标准(条文)执行情 危险部位安全警示志及防设施情况 施工现场临时电全措施落实情况 施工现场危险品使用安全措施落实情况 机械设备定期检、修、保养情况 特种作业人员持证上岗情况 业人员个人防护用品佩戴情况 工专职安全员到岗监督检查情况 其他施

其他有关情况:

主要问题及处理意

监理人

安全监理日志 AQ-JT308

项目

施工单位 合

日期 年 月 日 天气 记录人 施工“三类人员”到岗情况:

施工现场安全状况(安全防护、全警示标志设置及作业人员防护用佩情况及机械设备

危险性较大工程施工安全措施落实

施工临时用电安全措施落实

重大安全隐患、危险源安全监控措施落实

存在的安全隐患处理措施(口头及书面指

其他有关事项记

驻地监理工程师审

安全监理月报 AQ-JT309

( )月份 总( )期

项目称: 编 号: 监理单位: 理合同段: 施工单位 合同段 施工保体系运行及安全责任制落实况、安

三类人员到岗 情况及特种作业人员持证

施工设备进场验、等级及定期检查维修保

施工临时用电安情况及用电设施定期维修保

危险性较大工程施工况及安全技术措施、项施工方案

危险源、危险安全监控措施及销号

施工现场存在主要安全隐患及监理

签发的安全监理文件和指令及落实

下月安全监理工作计

其他有关事项:

驻监理工程师签名: 报出: 年 月 日() 注:每月定期随《工程监

工程安全隐患整改

项目

年 月 日驻地办在你标段 工程进安全检查时发现，工程存在下列安全

1、

2、

3、

以上内容请你部于 年 月 日前将整改情况

驻地

日期: 年 月 日(章)

附件材料

签收人 签收日期 年 月 日 抄送单

工程安全隐患整改

项目

我部接到编号为 安全隐患整改监理通知单，已按要求完成了整改，

1、

2、

3、

请予复查。

项目经理签名:

日期: 年 月

复查人签名: 驻地

日期: 年 月 日() 注:表一式三份，经驻地办审查后，建设

安全议(教育培训活)签到单 AQ-ST204 项目名称: 编 : 单位名称:

序姓名 所属部门(班组) 职务 联系电话

签到负责人签名:

安全议记录 AQ-ST201 项名称: 编 号: 单位名称: 合同段: 会议名称 会议时间 年 日 午 会议地点 组织部门 出席对象 主人

会议内容摘要:

记录人(签字): 主持人(签

注:记不下时可另

安全术交底记录 AQ-ST203 项目名称: 号: 单位名称: 合同: 交底工序或 交底时间 年 月 日

参加对象 共 人 交底人 及人数

交底地点 录人 交底内容

主要危险因素、危险特征及防范

参加人员签名:

记录人签名:

注:参加人员签名可用签到单

安全育培训活动记录 AQ-ST202 项目名称: 编 号: 单位称: 合同段: 活动名称 活动时间 年 月 日 午 活动类别 参加对象 活动地

主讲人 记录人 活动内容

参加人员签名:

注:活动类别分:新职工岗、变换工种、操作规程

注:参加人员签名可用签到单

监理单位安全表格台账(浙)

施工单位安全

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

施工单位“三

项目名称： 2011年乡公路危险桥梁固改程 编 号： 监理单位： 大学士工程管理有限公司 监理合同段： 一

施工组织设计、专项施工方案审查记录 AQ-JT303

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

特种作业人

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

施工作业人员

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

危险性较大工

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

（ ）月份 总（ ）期

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

抄送单位：项目业主

项目名称： 2011年县乡公路危险桥梁加固改造工程

注：本表一式三份，经驻地办审查后，建设单位、监理单位、施单位各存一

安全会

AQ-ST204

项目名称：2011年乡公路危险桥梁加固改造工程 单位名称：大士工程管理有限

编 号： 合同段：一、二

安全会议记录 AQ-ST201

项目名称：2011年乡公路危险桥梁加固改造工程 单位名称：大士工程管理有限

编 号： 合段：一、二

主持人（签字）：

注：

记录人（签字）：

安全技术交底记

项目名称：2011年乡公路危险桥梁固改工程 单位名称：大学工程管理限公司 编 号： 合同段：一、二

注：参加

安全教育培训活

项目名称：2011年乡公路危险桥梁加固改造工程 单位名称：大士工程管理有限

编 号： 合同：一、二

注：参加

监理台账表格

T-1 施工试验(混土、砂浆)报审台

工程名称:景盛豪庭二期 施工单位:开平市

序工程使用位 强度级 收样日期 报告日期 委托编号 试验编号 试验结 监理签认

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

T-2 施工试验(筋原材料)报审台

工程名称:景盛豪庭

序规格 钢材 生产 代表 出厂 收件 报告 委托 试 试验 监理 材料使部位 号 型号 种类 厂家 数量 证

T-3 工程材料、构配件、设备进场报验台

工程名称:景盛豪庭二期 施工

序材料/构配件/ 规格 进 单出厂 检查 监理 材料用部位 数量 生产厂家 备注 号 设备名称 型号 期 位 证明 结果 签

江西萍钢实1 钢筋 础 Φ16 2012-12-19 t 16 符合要求 欧阳萍 股份有限公

2 钢筋 基础 Φ18 2012-12-19 t 26 - 符求 欧阳华萍 3 钢筋 础 Φ20 2012-12-19 t 10 - 符合要求 欧阳华萍 4 钢筋 基础 Φ16 2012-12-19 t 16 - 符合求 欧阳华萍 5 钢筋 基础 Φ18 2012-12-19 t 26 - 符合要 欧阳

T-4 质量题及处理情况台

工程名称:景盛豪庭二期 施工单位:开平

责序分项工 发现 处 验收验收时质问题摘要 处 理 措 施 任号 程名称 时

T-5 见证取样台

工程名称:景盛豪庭二

序见证取取样取样内容 规格单数生产委托试验试验 报审使用部位 附件 号 样单号 日期 型号 位

T-6 安全文明施问题及改进情况台

工程名称:景盛豪庭二期 施工单位:开平市住宅建筑工程集团公

责序发现 理 验

监理表格台账

监理

B类

目 录

B1 监理工程师通知单 .............................................. 2 B2 工程暂停 .................................................... 4 B3 工程款支付

B1 监理工程师通知单

1．监

本表为重要的监理用表。是工项目监理部按照委托监理合同授予的权限，针对承包单出现的各种问题而发出要求承包单行的指令性文件，工程项目监理部使用时要注意尺度，既能不发通知，也能滥发，维护监理通知权威性。监理工程师现场发出口头指令及要求，也应采用此，事后予以确认。承包单位应使用“监理工程师知回单”(A6)回复。本表一般可由专业工程监理工程签发，但发出前必经过总理工程同意，重大问题应由总监理工程师签发。填写时，“事由”应填通知内容的主题词，相当于标题，“内容”应写明发生问题的具体部位、具体内，写明监工程师的要求、

B2 工程暂停令

2．

在建设单位要求且工程需要暂停施工；出现工程质量问题，必须停工处理；出现质量或安全隐患，为避免成工程质量失及人身安全而需要暂停施工；承包单位未经许可擅施工或拒绝项目理部管；发生了必须停施工的紧急事件时；发上述五种情况中任何一种，监理工程师应根据停工原因、影响范围，确工程工范围，签发工程暂停令，向承包单位下达工程停的指令。表内须注明程暂的原因、范围、停工期间应进行的工作及责任人、复工条件。签发本表要慎重，要考虑工程暂停后可能产生的各种后果，并应前与设单位协商，宜取得一致

B3 工程款支付证书

3．工

本表为项目监理部收到承包单位报送“工程款支付申请表”(A5)后用于用表，由各专业工程监理工程师按照施工同进审核，时抵扣工程预付后，确认应该支工程款的项目及款额，提出见，经过总监理工程师审核签认后，报送建设单位，作支付的证明，同时批复给承包单位，本表应附承包单位报送的“工程款支付申请表”(A5)及其附

B4 工程临时延期审批表

4．工

本表用于工程项目监理部接到承包单位报送“工程临时延期申请表”(A7)，对申报情行调查、审核与评估后，初步做出是否同意延期申的批。表中“明”是指总监理工师同意或不同意工程时延期的理由和依据。如同意，注暂时同意工期延长的日数，延长后的工日期。同时应指承单位在工程延长期间，随延期时间的推移，陆续补充的信息与资料。本表由总监理工程师签发，签发应征得建设单位

B5 工程最终延期审批表

5．工

本表用于工程延期事件结束后，工程项目理部根据承包单位报送的“工程时延期申请”(A7)及延期事件发展期间陆续报送的有关资，申报情况行调查、审核与评后，向承包单位下达最终是否同意工程延期日数的复。表中“说明”是指总监理工程师同或不同意工程最延期理由和依据，同时应注明最终同意工期延的日数及竣工日期。本表由总监理工程师签发，签发应征得建设单位

B6 费用索赔审批表

6．费

本表用于收到施工单位报送的“费用索申请表”(A8)后，工程项监理部针项索赔事件，进行全面的调查了解、审核与估后，做出的复。本表中应详说明同意或不同意项索赔的理由，同意索赔时，同意支付的索赔金额及其计算方法，附有关的资料。表专业工程监理工程师审核后，报总监理程师签批，签批前应与建设单位、承包单位协商定批准的赔付

B7 工程平行检验记录

7．工

本表不是GB50319-2000的表式，为吉林省建设工程技术文整理标准样

《建设工程监理规范》GB50319-2000术语中，平行检验的概：项目理机构用一定的检查或检测手段，在承包单位自检的基础上，按照一的比例独立进行检查或检测的活

它是监理工程师量控制的一种要手段，在技术复核复验作中采用，是监理工程师对施工质量进行验收，做出自独立判断的重要依据之

平行检验的时机：

1）材料的场检验；（在施工单位自检基础上抽样检验，可根据材料的重要程度自定比，主要指安装专

2）

3）关键

4）国家或行业的技术法性文件，包括各种关的、规范、规程或规定，阐述必须进行检的部位或键工序，如：SH/T3511-2000乙烯装置裂解炉施工技术规程中基础复查和垫铁放置、钢结构组对和安装、耐火砖砌筑灰缝检查

5）检验内容可照各专业质量检验评定标准进行，各专评定标准

建筑工程：GB50300-2000??

安装工程：SH3514-2001；GB50184-93；GB50185-93?? 电气仪表：SY4024-93；SY4030-93；SY4031-93。

平行检验记录以数记录为主，了解验的标准值，检验后要有结。平检验记录可在表格内填写，内容较多时可附页，可打印可手写。附：土建、安装工程平行检验记录

B7 工程平行检验记录

（土建）

工程平行检验记录

（土建）

工程平

B8 旁站监理记录表

8．旁

本表不是GB50319-2000表式，为建设部建市[2002]189号文件“关于印发《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法（试行）》通知”中的附件表

建市[2002]189号文件第二条：本办法所称建筑工程施工旁站监理，是指监理人员在房建筑工程施段理中，对关键部位、关键工序的施工质量实施过程现场跟班监督活。本办法所规的房屋建筑工程的关键位、关键工序，在基础工程面包括：土方回填，混凝土灌注桩浇筑，下连墙、土钉墙、后浇带及其他结构混凝土、防水凝土浇筑，卷防水层部构处理，钢结构安装；在主体结构工程方面包括：梁柱节钢筋隐蔽过程，混凝土浇筑，预应力张拉，装配式结构安装，钢构安，网架结构安装，索膜

监理部在编制监规划时，应制旁站监理方案，明确旁站理的围、内容、程序和旁站监理人员职责等。旁站监理方案应当建设单位和施工企业各一

其他工程的施工旁监理，可以参照建筑工程实施。 附：土建站监理记录

B8

（砼浇筑）

B8 旁 站 监 理 记 录 表

（回填）

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