出生 文化长 户主 性别 民族 年 程度 爱
户口所在参加政治 籍贯 派出所 作时间 面貌 工作
联系
性出生家庭特长学治口所在家身份证 工作单位 姓名 别 年月 关系 爱好 历 面貌 地派
庭
成
员
情
况
家庭成员需要何 庭成员是愿意加公益动 种社区服务目 庭是否有人员需要会帮助, 家庭否有失 (包括残疾人、军烈属、60岁以上老人、业、下岗、待岗单住老人等。如有请注明) 人员(
注明证件号码)
您对
(请
备注:1、
2、次查系社区工作存档备案,内容将严格保密,请全体居民积极持配合,认真填
3、请在收之日起一周送到区北门的社
月雅
社区 号楼 单元居民信息登记表
编号:
居民信息登记表
街 社区 区 号楼 单
填表时间:
名 性别 民族 出
政治 文化 职 参加工作时 面貌 程度 ,离、退
家庭 有无城 否 健 收情况 镇保险 低保 情况 ,万, 户 购房/入主 住房 工作 住时 面积 单位 租房
身份户口 证号 性质
户籍 联系
所在地 省 市 县 方式
与户职业 有无出生 份户口 工作政治文化姓名 主关,离、城镇年月 号码 性质 单位 面 程度 系 退休,
其
与户职业 有无出生 份户口 工作政治文化姓名 主关,离、城镇年月 号码 性质 单位 面 程度 系 退休,
家
,包
烈属、60岁以上老人、空巢老
人等,
家庭是否有失业 下岗、待岗人员
您对社区建设
的意见和建议
,请
注:健康情请填写“健康”、“一般”;如有特
填表人:
北京市城镇居民基本医疗保险信息登记表
《北京市城镇居民基
(北方工业
单位名称:
所在班级:
参 保 人 签 字:
填报日期: 年 月 日
填 表 说 明
1.社会保险登记证编码:
2.单位名(必录指标):填
3.所在部门(录指标):填写参保人所在学或幼园所
4.姓名(必录指标):与居
5.公民身份号码(录指标):参保人员必须填写经安机进行升位
6.性别、出生期、出生地、民族(必录):与
7.户口性质(录指标):属于非农业户口的填
8.户籍所在地(必录指标):填写户籍所在省、自区、直
9.缴费人员类(必录指标):属于上学请写“本
“本市城镇
10.医疗参保人类别(必录指标):属于上学的填
11.户口所在地区县、口所在街道(乡镇)名称(必录指标):请参保人员以下要求实填写。 (1)具有本城镇籍的,如实填写口在地的区县名称户口所在地的街道(乡镇)名称;(2)户口由北京经济术发公安部门签发, “户口所在县名称”填大兴区,“户口所街(乡镇)称”填开发区医保险代处;(3)在本市通高等校就具有本市集户口的学,“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称,“户口所在街道(乡镇)”填学校所在地的街道(乡镇)名称;(4)在本市中小学就读的属于市教育行政部规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生,“户口所在区县名称”与“户口所在街道(乡镇)名称”分别填写开具或出示相关证明机构
12.户口所在地地址(非必指
13.居住地地址、邮政编码(必录指标):如实写保人员
14.参保人电话(
15.享受医疗财政补助识(必录指标):项参保人员本人不填写。于免费用的参保
16.定点医疗机构1——3:参保人按“就就医”原则,本人或属在全市有住院床位的1—3级综合性选择3所院作为本人的定点医疗
北京市城镇居民基本医疗保险信息登记表
《北京市城镇居民基本
(北方工业
单位名称:北
所在班级:
姓
不贴 出 生 地
户口性质 户籍所在地
缴费人员类别 医疗参保
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇)名称 八角街道
户口所在地地址 北京市
居住地地址 北京市
居住地邮政编码 100144
参保人手机号码
享受医疗财政
本市定点医
本市定点医
本市定点医
参 保 人 签 字:
填报日期: 年 月 日
填 表 说 明
1(社会保险登记证
2(位名称(必录指标):填
3(所在门(必录指标):填写参保人所学或托幼园
4(名(必录指标):居
5(公民身号码(必录指标):参保人员必须填写公机关进行升
6(性、出生日期、出生地、民族(录标):
7(户口质(必录指标):属于非农业户口请
8(户籍在地(必录指标):填写户籍所省、自治区、
9(缴费员类别(必录指标):属于上的填写“
“本市城镇
10(医疗保人员类别(必录指标):属于上的填写“学
11(户口所在区县、户口所在街道(乡镇)名称(必录指标):请参人员按下要求如实填写。 (1)有本城镇户籍的,填户口所在地的区名称与户口所在地的街道(乡镇)称;(2)户口由北经济术发区公安部签发的, “户口在区县名称”填大兴区,“户所街道(乡)名称”填开发医疗保代理处;(3)在本普通等院校读的具有本市体户口学生,“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称,“户口所在街道(乡镇)称”填学校所在地的街道(乡镇)名称;(4)在本市中小学就读的属于市教育行政门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生,“户口所在区县名称”与“户口所在街道(乡镇)名称”分别填写开具或出示相关证明的构位办公地点所在地的区县名称与街道(乡镇)
12(户口所在地地址(非
13(居地地址、邮政编码(必录指标):实写参保人
14(参保人电话(
15(享受医疗财补助标识(必指):此项参保人员本人不填。属免交费用的参
16(定点医疗机构1——3:保人照“就近就医”则,由人或亲属在全市有住院位的1—3级综医院选择3所医院作为本人的定点
2018北京乡村医生信息登记表
2018年京市在岗乡村医生
2018年北京市在岗
1. 所属市:
2. 所属区:
3. 教学点:
4. 姓名:
5. 性别(选
6. 身份证号:
7. 执业证(选项:乡村医生执证
8. 执业
9. 学历(选项:学,初中,高中,中专,大学专,大本科,
10. 职称(选项:初
11. 单位别(选项:村卫生室,
12. 工作单位:
13. 手机号码:
备注:附带相关复印件: 1.身证 2. 执业证(如有业医师或执 业助理医师请一并复, 如无单印乡村医生执业
2018年北京市乡村医生
附件 4:
乡村医生照片信
区:
备注:请各区根据情在 2月 1日 -9日之间任意排 1天或半
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