你隔壁的王叔叔105
确山县
主诉：
现史：6天前患者明显诱因出现上腹部疼
数小后移向右，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽痰症状。疼痛能够忍
我要求手术治疗，
食睡
既史：既往体健。
密接触史，无手术外伤史，无食物、药物过
种随当地进行。
个史：生于原籍，外地长期久居史，无疫
良嗜好，无冶游史。
婚姻史：已婚。
家族史：
体 格 检 查
T：36.3℃ P：80次/分 R：20
发正常，营养中等，神志清楚，精神差，表
身肤黏膜无黄染及血点，全身浅表淋巴结未
分无异常，口腔黏完整无溃疡。双睑结膜无
圆，对光反灵敏，直约3.5mm；外耳道无脓
物；口唇无紫绀，颈无亢，气管居中，甲状腺
畸，挤压分离实验性。肋间隙无增宽，语颤
置常，心率：80/分，律齐，各瓣膜听诊区
无曲张，未肠型及蠕动波。右下腹局部痛，无跳痛，以麦氏为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲征阴，移性音阴性，听诊肠鸣音弱。腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳时坠阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力肌张力正常，双下肢麻木及指凹水肿，无杵状指（趾）。膝腱
专科检查
腹平，腹壁静无张，未见肠型及蠕动。右下腹局部压痛明显，无反跳，以麦氏点为明显，痛
辅助检查
血常
PLT:189×109/L
心电图:
彩：1.
初步诊
2.右腹股沟斜疝
3.肝内胆管结石
住院医师：
主治医师：
2015-12-07 08:40 首次病程记录
患，宴長富，男，65岁，以“转移性右
（一）本病例特点：
1、男性，发病急。
2、6天患者无明显诱因出现腹部痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后向右下腹，伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳咳症状。疼痛能够忍，到我院门诊就诊，诊断：尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。来我院要求手术
3、入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄及出血点，全身浅表淋巴结未触肿大及压痛。头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结无苍白，巩膜黄染，双等大等，对光反射敏，直约3.5mm；外耳道脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分物；口唇无紫绀，颈软无亢，管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对畸，挤压实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及理性杂音。腹，腹壁静脉无张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下触及，墨菲氏征阴性，移性浊音性，听诊肠鸣弱。右腹股沟可鸡蛋大小包，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下
在巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
4、助检：心电图:
血常
（二）拟诊讨论：
入诊断：1.阑尾2.右腹股沟斜疝3肝内
转移性右腹疼痛6天。2、征：平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝肋下未触及，墨氏征阴性，移动性浊音阴，听诊肠鸣音弱。3、辅助检查：上。鉴别诊断：1、消化道溃疡穿孔，有胃肠病
巴结，多见于儿且呼吸道感染史。3、右输管结石，疼痛呈阵发性，肾区叩击痛
住院医师:
2015-12-07 10:30 术前小结
病情简：宴長富，男，65，以“转移性右下腹疼痛6天”主诉入院。查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未肠型及蠕动。右下腹局部压痛，
入院诊断：阑尾炎。
手术指征：诊断明确，无手术禁忌症。
拟行手
拟行麻醉：腰痳。
术中意事项：患者生命体征，详细剖认真操作，止血，防止负损
宴
手术
手术
手术麻
术中诊断；阑尾炎
手术简要经过：醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺无巾。于右下经腹直肌旁切口，口长约8.0cm，依次切开皮肤，皮下组织，前鞘层，钝性分腹直肌腹膜并定无腹内容后开。腹腔探查见：腹腔有量渗出，腹腔内阑区粘连，阑尾被包裹，用吸引器吸干净，沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分粘连带，沿结肠带寻找阑尾并提起见，阑尾端增粗，，无破，根部无异常。处理阑尾系膜并双重结扎阑尾动脉，在阑尾部0.5cm扎阑尾切除尾，用碘擦拭残，然后清除周围粘连带，吸引器吸净腹腔积
术
住院医师：
术处理措施：
住
2015-12-08 08:00
今日查，患者一般情况可，生体征平稳。自诉切口疼痛、胃部不适、恶心余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布定良好。肠鸣4次/分，未排气。主师张秀川查房时指出，患者院诊断明确，手术顺利，术后一般情况可，
住院
2015-12-09 08:00
术后第2天，今日查房，者志清，精神可，诉切口疼痛，余。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切无菌纱布固良好。换药见：切口肿、无出血等，碘伏棉球
住院
术后第3天，今日查房，患一般情况可，生命体征平稳。切口疼痛减轻，余可。心肺听诊未闻及病理性音，切口菌纱布固定良好。换
住
今日查，患者一般情可，生命体征平稳。自诉切口疼减轻，余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，口无菌纱布定良好。患者要求
宴長，男，65岁，以“转移性右腹疼痛6天”为主诉入院。入院诊断：1.拟
阑尾炎.2.右侧腹股沟疝，3.肝内胆管结石。拟于明日11:00在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎与补术，术前查已完善，有明显的
2015-12-12 17:00 术后小结
宴長富，男，65岁，入诊断：右腹股沟斜疝。于今日11:15在腰麻+基础麻醉下行“右腹股沟疝高位结+修补术”。术后
医师：
住院医师：
2015-12-13 08:00
今日房，患者情况可，生命体征稳。右腹股沟斜疝术后第1
住
术后第2天，今日查房，患神志，精神可，诉切口疼痛，余可。生命征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布定好。换药见：口稍红肿、无出血等，伏棉球消毒后，无菌敷料固定。肠鸣音4次/分，已排气，给予流质饮食。
住
术后第3天，今日查，患者一般情况可，生命体征稳。自诉切口疼痛减轻，余可。心肺听未闻及病性杂音，切口
住
医
今日查，患者一般情可，生命体征平稳。右腹股沟斜疝后第7天，患者诉切口无不适，未诉其他不。心肺听诊闻及病理性杂音，
住院医师：
适随珍。
手术记录单
手术记录单
确山县
姓：宴長富 性别： 男 年龄：65岁
出 院 记 录
住院号：93586
- 11 -
阑尾炎病历模板
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000****
入 院 记 录
首次入院记录
主： 右
现病史：半前前患者无明显诱因开始出现热伴上部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃炎”诊（体物合剂量不详）症状稍有缓，一天前，患者再次出现发热，体温可38°以上，并右下腹麦氏点痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，有恶，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为一步治疗，今来我院，诊检查以“尾炎”收住入院。患者自发病以
既往：平素体质般，否认“高血压、冠心病、尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结”等传染病史，无外伤、
个史：生于
月经：初潮龄：15岁，
家史：父母已
体 格 检 查
T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg
发育正常，营良好，神志清醒，精神好，自动位，查体作。全身皮肤粘轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑浮肿，巩膜染，双侧孔等大等圆，对光射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻扇动，鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，桃体无肿大。颈软抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000****
心前区无起，心界无扩大，率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无
专科检查
腹平，未见肠蠕动波，右下腹麦氏压痛、反跳痛，未触及明显块。肝脾肋缘下未触
辅 助 检 查
血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP ：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度
入院诊断：阑尾炎
医师：
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000****
首次病程记录
2017-7-23 10:30
患者****，女，63岁。以“右下腹间性疼痛三，加重一天”为主诉院。半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐为内容物，当在当地诊所以“急性肠炎”就诊（具体药剂量不详）症状稍缓解，一天前，患者再次现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，发性加剧，伴有恶心，呕吐，为求治疗，今急来我院，以“急性阑尾炎”收住入院。入院查：T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg正常，营养良好，神清醒，精神，自动体位，查体合作。身皮膜轻度黄染，未触大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮，巩膜染，双瞳孔等大等圆，反射敏。耳廓无形，耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无大。颈软无抵抗，颈脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼一致。肺部诊未闻及干湿性音。心前无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，肠型及蠕动波。未触明显包，肝区叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋未触及，肠鸣音常。二阴未查。脊柱四肢无形，活动自如，生理反存，病理反射未出。专科检查：腹坦，未见肠型及蠕动，右腹氏点压痛、反跳痛，未触及显包块，墨菲征阴性。肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛 ，肾无叩击痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常：辅 助 检 查：血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP ：28.165mg/L；腹彩示：双小结石；内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血速度减慢；心电图示：窦性心、心电轴轻中度左偏。初步诊断：阑尾炎。诊断依据：1. 右下间断性疼痛半月余，加重2. 麦氏点压反跳痛，腹肌紧张3. 血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT ：268×109/L、CRP ：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1. 完善相关检查；2. 消炎抗感染；3.
医师：
2017-7-24 8;00
今日房，患者诉痛前减轻，无发热，无恶心、呕吐症状。查体：T ：36.4℃，神志清，精神尚可，两肺
医
今日房，见患一般情况可，
医
今日房，见无明显不适。查：神志清，精神可，T 36.6℃, 心
医师：
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000****
2017-7-30 8:00
今日房，患般情况可，未诉
医师： 2017-8-2 12:00
今日查房，见患者一般情况可，余诉其特殊不适。查体：神志清，精神可，T 36.4℃。听诊心肺明显异常，肠鸣音可。昨日给予复查：血常规：RBC:4.01*10/L WBC:7.4*10/L Hb:113g/L PLT ：153*10/L；CRP:5.13mg/L腹部彩超：双
医师：
9
12
9
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000****
出院记录
患者：****
半月前前患者明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及吐，呕吐为为内容物，当在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）状稍有解，天前，者次出发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，来我院，诊检查“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，情痛苦，食欲退，便少，大便未行，体重
9
×10/L、CRP ：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；内多普勒示：所测颅
入院诊断：阑尾炎
治疗过：患者入后善各项相关检查；治疗上予解痉止痛，抗菌消炎、补液以及对支持治疗，现患者一般情
出院诊断：阑尾炎，
出院嘱：1. 外继续巩固治疗 2.清
医师：
阑尾炎病历模板要点
确山县
住院
外 科住院病历,
市 姓名, 宴長富 性别, 男 年龄, 65岁 籍贯, 河南 省 确山
县 职业, 农民 婚配,已 民, 汉族 入院日期, 2015-12-07 08:30 现在住址,确山县三里河乡 八里岔村邮编, 463200 病史采取日, 2015-12-07 08:40 联系人 张金凤 与患者系, 夫妻 病叙述者, 本人 联系人住址, 同
主诉,
现病史,6天前患者无明显诱因现上部疼痛,为持续性隐痛,逐渐移向脐部,数小时移向右下腹,不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳咳症状。疼痛能够受,到我院门诊就诊,诊断,尾炎,输液治疗。输液后腹痛减轻。来我院要求手术疗,门诊以“阑尾炎”收住我科。
既往,既往体。往有右腹股沟斜疝病,无“肝炎、结核”等传染病史及切接触史,无手术及外
个史,生原籍,无外长期久居史,无疫区及有害物质
婚姻史,已婚。
家
体 格 检 查
T,36.3? P,80次/分 R,20次/分 BP,130/80mmHg
发育正,营养中等,志楚,精神差,表情痛苦,查体,自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,身浅表淋
- 1 -
确山县
姓名,宴長富 性别, 男 年龄,65岁 床号,09床 住院号,93586 圆,对反射灵敏,直径约3.5mm,外耳道无脓性分泌物,鼻翼无扇动,未见异常分泌物,口唇无紫绀,颈软无亢,气管居,状腺不大,颈静无怒。廓对称畸形,挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽,语颤无增强。心前区无隆,心尖博动位置正常,心率,80次/分,律,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲,未见肠型及蠕动波。右腹局部压痛,无反跳痛,以麦氏明显,痛点,肝脾肋下触及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包,站立或咳嗽时坠入囊,平位消失,坠痛。脊柱中,生理曲存在,双肾区无压痛叩痛。四肢无畸形,活动自如,肌力及张力正常,双下肢无麻木及指凹形水肿,无杵状指,趾,。膝腱反射、
专科检查
腹平,腹壁静脉曲,未见肠型及蠕动波。右腹局部压痛明显,无反跳痛,以麦氏为明显,痛点固定,肝脾
辅助检查
912血常规,WBC:4.7×10/L RBC:4.57×10/L HGB:140 g/L
9 PLT:189×10/L
心电图:
彩,1.考
初步诊
2.右腹股沟斜疝
3.肝内胆管结石
住院医师,
主治医师,
- 2 -
确山县
姓,宴長 性别, 男 年龄,65岁 床
2015-12-07 08:40 首次病程记录
患,宴長富,男,65岁,以“转移性右
,一,本病例特点,
1、
2、6天患者无明显诱因出现腹部痛,为持续性隐痛,逐渐移向脐部,数小时后向右下腹,伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽痰状。疼痛能够忍,到我院门诊就诊,诊断,阑炎,输液治疗。输液后腹痛减轻。今我院要求手术疗,门诊以“阑尾炎”收住我科。
3、入院查体,发育正常,养中等,志清楚,精神差,表情痛苦,查体合作,自动体位。全身皮肤黏膜黄染及出血点,全身表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸,毛发分布无异常,口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等等圆,对光反射灵,直径约3.5mm,外耳无脓性分泌物,鼻翼无扇,见异常分物,口唇紫绀,颈软无亢,气管居中,甲状腺不肿大,静脉无怒张。胸廓对称无畸形,挤分离实验阴性。肋间隙无增宽,语颤无增强。心前区无隆起,尖动位置正,心率,80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹坦,腹壁脉无曲张,见肠型及动波。右下腹局部压痛,无反跳痛,以麦氏明显,痛点固定,肝肋下未触及,菲氏征阴性,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块,站立或咳嗽时坠入阴囊,平卧位时失,伴坠痛。脊柱中,生曲度在,双肾无压痛叩痛。四肢无畸形,动自如,肌力肌张力正常,双下肢无麻木及指形水肿,无状指,趾,。膝腱反射、腹壁反射等经生理反射存在巴氏征、克氏征等病理反
4、助检,心电图:窦
9129血常
- 3 -
确山县
姓名,宴長富 性别, 男 年龄,65岁 床号,09床 住院号,93586 ,二,拟诊讨论,
入院诊断,1.尾炎2.右腹股沟斜疝3肝内胆管结 。诊断依,1、病史,转移右下腹疼痛6天。2、体征,腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见型及动波。下腹部压,无跳痛,以麦氏点为明显,痛点固定,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,移动浊音性,听诊肠鸣音弱。3、辅助检,见上。鉴别诊断,1、消化道溃疡穿孔,有胃肠且体格查有明显的腹膜刺激征。2、急性肠系膜淋巴结炎,多见儿童且上呼吸感染。3、右输尿管结石,痛呈阵发性,肾区叩击痛且B超可鉴别。治
住院医师: 2015-12-07 10:30 术前小结
病情简,宴長富,男,65,以“转移性右下腹疼痛6天”主诉入院。查体,腹平坦,腹壁静脉无曲张,未肠型及蠕动。右下腹局部压痛,反跳痛,以麦氏点为明显,
入院
手术指征,诊断明确,无手术禁忌症。
拟行手
拟行麻醉,腰痳。
术注意事项,观察者生命体征,详细解剖
住院医师,
2015-12-07 19:20 术后首次病程记录
宴長
手术
手术方
手术麻
术中诊断,阑尾炎
手术要经过,成功后,取仰卧位,区常规消毒铺无菌巾。于右腹经腹直肌旁切口,
- 4 -
确山县
姓名,宴長富 性别, 男 年龄,65岁 床,09床 住院号,93586 直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开。腹腔探查见,腹腔少量渗,腹内阑区连,阑尾被包裹,用引器吸引干净后,沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分粘连,沿结肠带寻找阑尾并提起见,阑尾远端增粗,充血,无破损,根部异常。处尾系并双重结扎阑尾动脉,在阑尾根部0.5cm结扎阑并切除阑尾,用碘伏擦残,然后清除周围连带,吸引器吸净腹腔积液后,查无活
术
术处理措施,
住院医师,
主治医师张秀川查房记录
2015-12-08 08:00
今日查,患者一般情况可,生体征平稳。自诉切口疼痛、胃部不适、心余可。心肺听诊未闻及病理性杂音,切口无菌纱固良好。肠鸣音4次/分,未排气。主治师张秀川查房时指出,患者入诊断明确,手术顺利,术后一般情况可,
住院医师,
主治医师: 2015-12-09 08:00
术后第2天,今日查房,者志清,精神可,诉切口疼痛,余可。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。切口菌纱布固定好。换药见,切口稍肿、无出血等,碘伏棉球消
住院医师,
主任医师, 2015-12-10 08:00
术后第3天,今日查房,患一般情况可,生命体征平稳。诉切口疼痛减轻,余可。心肺听诊未闻及病理杂音,切无菌纱布固定良好。
- 5 -
确山县
姓,宴長
住院医师, 2015-12-11 08:00
今日查房,者一般情况可,生命体征平稳。自诉切疼痛减轻,余可。心肺听诊未闻及病理性杂音,切口无菌纱布固良好。患者求右股沟斜疝手术治疗,拟于日11:00在腰麻下行右腹股沟斜疝疝高
2015-12-11 11:30 术前小结
宴長富,,65岁,以“转移右下疼痛6天”为主诉入院。入院诊断,1.阑炎.2.右腹股沟斜疝,3.肝内胆管结石。拟于明日11:00在腰麻下行右腹沟斜疝疝囊高位结扎与修补,术前检查已完善,有明显的手术症,无绝对手术忌症,现将术中、术后可能出现
医师,
2015-12-12 17:00 术后小结
宴長富,男,65岁,入院诊断,右腹股沟斜。于今日11:15在腰麻+基础麻醉下行“右股沟斜疝位结扎+修补术”。后诊断,右腹股沟斜疝。
医师,
住院医师, 2015-12-13 08:00
今日查房,者一般情况可,生命体征平。右腹沟斜疝术后第1天,患者诉切口稍疼痛,未诉其他不适。心听诊闻病理杂音,今日拆除阑尾切口
住院医师, 2015-12-14 08:00
术后第2天,今日查房,患神志,精神可,诉切口疼痛,余可。生命征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固好。换药见,口稍红肿、无出血等,碘棉球消毒后,无菌敷料固定。鸣音4次/分,已排气,给予流质饮食。红
- 6 -
确山县
姓,宴長 性别, 男 年龄,65岁 床
住院医师, 2015-12-15 08:00
术后第3天,今日查,患者一般情况可,生命体征稳。自诉切口疼痛减轻,余可。心肺听未闻及病性杂音,切口无
住院医师, 2015-12-19 08:00
今日查房,者一般情况可,生命体征平稳。腹股沟斜术后第7天,者诉切口无不适,未诉其他不适。心肺听诊未闻及理性音,日拆右腹股斜疝切口缝线,见口愈合良好,今日患者出院,嘱其6个月避免
住院医师,
- 7 -
确山县
姓,宴長 性别, 男 年龄,65岁 床
- 8 -
确山县
姓,宴長 性别, 男 年龄,65岁 床
手术记录单
患者姓 宴長富 性别 男 龄 65 床号 10 体能 一 手术开始时间 201512月12
手术名称,
手术,刘福 一,康宏超 二助,陆遥 守护,李晓斌 麻
手术时
切,平行于右
- 9 -
确山县
姓名,宴長 性别, 年龄,65岁 床号,09
麻醉功后,取仰位,术区常规消毒铺巾,取平于右侧腹股沟韧 带中点上方2.5cm手术切口,长约7cm,
斜腱膜,并分别上下游离见联合腱和腹
提睾并打开,找精索,在其前内找到灰白色的疝囊,打开见内容物是 肠管,确
钝性开疝囊内口部,可见腹膜外肪,用10号丝线双重结扎疝囊颈, 然后提起
层闭。切口
手时输血
记录者签名,
- 10 -
确山县
姓,宴長 性别, 男 年龄,65岁 床
手
患
手开始时间 2015
手结束时间 2015
术前诊
手术名
手
麻方式,痳+基础
局部消
手术时
切口,
- 11 -
确山县
姓,宴長 性别, 男 年龄,65岁 床
手术经过,
麻成功后,取仰位,术区常规消毒
切,切口长约8.0cm,依次切开皮肤,
肌腹膜并确定无腔内容物后打开。腹腔
内尾区粘连,阑被包裹,用吸引器吸引
并性分离粘连带,沿结肠带寻找阑尾并提
破,根部无异常。理阑尾系膜并双重结扎
结阑尾并切除阑,用碘伏擦拭残端,然
腹积液后,查无动性出血,清点手术器
清醒已安返病房。
手
记录者签名,
出 院 记 录
住院号,93586 姓 名,宴長富 性 ,男 年 龄,64岁 入院
- 12 -
确山县
姓,宴長 性别, 男 年龄,65岁 床
入院情况,6天前患者无明显诱因现上部疼痛,为持续性隐痛,逐渐移向脐部,数小后向右下,不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及嗽痰症状。疼痛能够受,到我院门诊就诊,诊断,尾炎,输液治疗。输液后腹痛减轻,来我院要求手术疗。门诊以“阑尾炎”收住我科。
入诊断,1、
治经过,1、完善入院
出诊断,1、
出医嘱,1、
复诊时间,1月。
经治医师,
- 13 -
书中横卧
人影响短暂
人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活，且是现在、过去和未来
书籍把我们引入美好的社会，使我们认识各
籍便是种改造灵魂工具。人类所需要的，是富有启发
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎
主诉：转移性右下腹疼痛8小，
现病史：患者8小时前无明显现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内物，无呕血，伴有腹，无腹泻，无咳嗽、痰，2小时前开始出现发热，最高度38.5℃，自行口服“头孢氨苄”症状缓解明显，来我院就诊，门诊查体后考虑“急
既往史：既往健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。否认有高血、糖尿病等慢性史，无
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。学生。无烟酒嗜。无工毒物、粉及放
婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。否认家
中医望闻问切：
神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。面色蜡黄，发育常，营良好，体
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟，无咳、呃逆、气
皮肤毛发：毛浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：质红，苔，舌体大小适无齿痕，活动
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅小形态正常，目窠陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，整齐，左上下第三磨牙均未，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红，未见
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳及腹肌
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸、不
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。大便秘结，小便黄
上述内容记录属实。陈述者签名： 日期：
体格检查
T ： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg
患者青少年男，发正常，营养较好，神志清，精神差，查体尚合作。全身皮肤膜未黄染出血点。全身表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，睑结膜无充，瞳孔等大等，对光反射调节反射存在。外耳道无分泌物。气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出及溢脓，舌苔薄白，颊粘膜出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部对称，柔软，无压，无静脉怒张，颈动脉搏动常，颈部大血管区未闻及血管杂音。肝颈静脉回流（-），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房触包块。两侧呼吸动度相等，节律规整。胸骨无压痛，两语颤差，无胸膜摩擦感。肺呈清音，肺下界正常。两肺吸音粗，未闻及干性啰音，两侧语音传导正常。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线上，弥散性。心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。心浊音界正。率116/分，心律规则，心音低钝，无心音分，各瓣膜听区闻及病性音。桡动脉：脉率116次/分，脉律规整，血管中等硬度，脉搏强弱正常。周围管征：无毛细管搏动及股动脉击音。腹部查体见专科检查。二阴无异常。脊柱四肢无畸形，双肢活动正常。壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，宾斯基征、脑膜刺激征未引出。经络走行
专科检查
腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋未触及。上界在右锁骨第五肋间，肝区无痛，移动
辅助检查
2017.08.08 阑尾彩超 下腹尾
2017.08.08 血常规 wbc 15.6*10^9 本院
中医诊断：肠痈
湿热蕴结证(酿脓期)
西医诊断：急性
医师签名：
日期： 首次病程记录
患者姓名： ,性别： ,年龄： 岁, 职业：学生, 婚姻：未婚。主因“转移性下腹疼痛8，伴发热2小时”主诉，“急
病例特点:
1. 患者青少年男性，急性起病，进展
2. 患者8小时前出现上腹部疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，2小时出现发热，口服抗生素未见好转，急来我院诊。 3. 入院查体：T38.7℃，P116次/分，R20次/，BP110/69mmHg，心肺（-）专科检查：腹部平、称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹紧，右腹麦压痛、反跳痛明显，、脾肋下未触及。
4. 辅助检查:2017.08.08 阑尾彩:右下
2017.08.08 血常规 wbc 15.6*10^9 本院
5. 中医
神志清，精神，表情痛苦。面色蜡黄，扶入病房。呼吸急促，可闻及痛苦呻吟声，舌质红，苔腻，脉弦滑数。右下腹压痛、反跳及腹肌张，
初步诊断:
中医诊断：肠痈
湿热蕴结证(酿脓期)
西医诊断：急性
诊断依据:
中医辨病辩依据：腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，但局限于下腹，无散趋势。大便秘，小黄
西医诊断依据：
1. 转移性右下腹疼痛8时，
2. 体格检查：T 38.7℃，右下腹痛反痛
辅助检查: 2017.08.08 阑尾彩:右下阑
2017.08.08 血常规 wbc 15.6*10^9 本院
3. 鉴别诊断:
中医鉴别诊断：
1、膈痛：此病由脾胃功能紊乱，气机升降失司，清升浊降障碍，气滞湿，瘀凝不通，郁久
2、胃脘痛:胃肠功能紊乱，致使穿孔，胃有形之物流腹腔，乃致中焦机
西医鉴别诊断：
1、右侧输尿结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈疼痛，疼痛向会阴部放射，右下腹无明压痛，或沿尿管路径的轻度压痛，中查
2、胰腺炎：可有上腹或左上腹持续性剧痛，可放射至腰部，较囊结石痛更著，且有、
诊疗计划:
1. 普外科护理
2. 禁饮食
3. 给予头孢二代如“头孢呋辛钠”+“甲硝”抗生治
4. 积极完善相关辅助检查，如血常规、凝血项、腹透、腔
5. 已将患病情向上级医生汇报，王洪波主治医师看过患者，考虑“急性化脓性阑尾炎”诊可能性很大，议手术治疗，患者其家属意治
5. 术后给予阑尾清化汤合大承气汤加减清利湿、凉血止痛
金银花 30g，丹皮 20g，川楝
败酱草 10g，蒲公英 10g，冬瓜
枳实 12g，厚朴 15g，芒硝 9g 日一剂早晚两煎
日期： 术前小结
病史简介：患者名：王鑫村, 性别：男, 年龄：15岁, 职业：学生, 婚姻：未婚。主因“转性右下腹疼痛8时，伴发热2小时”为主诉，以“
病例特点: 1.患者青少年男性，急性病，展
2. 患者8时前出现上腹部及脐周疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转至右下腹痛，呈持性绞痛，伴心、呕吐，2小时出现发，
3. 入院查体：T38.7℃，P116次/，R20次/分，BP110/69mmHg，心肺（-）专检查：腹部平坦、对称，无壁静脉曲张及蠕动波。腹，右下腹麦氏点压痛、反明显，肝、脾肋下未触及。肝上在右锁骨中线第肋间，肝
4. 辅助检查:2017.08.08 阑尾彩:右下
2017.08.08 血常规 wbc 15.6*10^9 本院
5. 中医
神志清，精神，表情痛苦。面色蜡黄，扶入病房。呼吸急促，可闻及痛苦呻吟声，舌质红，苔腻，脉弦滑数。右下腹压痛、反跳及腹肌张，
初步诊断:
中医诊断：肠痈
湿热蕴结证(酿脓期)
西医诊断：急性
手术指征：已完善术前准备，无
拟施手术名称和方式：拟于今日上午急症在腰硬联麻醉下剖
麻醉选择：腰
术前准备情况：前完善相关辅助检查，麻醉医师刘诚查看患者，明确无麻醉禁忌症；已向患者及其家告知麻醉风险、手术风险性及术后发症，患及其
日期：
术后首次病程记录
患者姓名：鑫村, 性别：男, 年龄：15岁, 职业：学生, 姻：未婚。主因“阵性腹痛6小时”为主诉，以“急性阑尾炎”断于由诊收入院。洪波主治医查看患者后患者急性阑尾炎状明显，排除手术禁忌症，完善术前准备后在腰联合麻醉下行阑尾切术，辅助检查：白细胞值略高，凝血四项及传染病三项结果大致正常，急性尾切除术。腰硬联麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹McBurney's 切口长约3cm ，依切开皮、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、膜。打腹膜后，于右窝可见盲，沿结肠带向下找见尾，约8*2cm大小，灰色，质硬，可触及粪石，阑尾浆膜充血，水肿，钳夹尾系其中的血管，在两钳间剪断系膜并分别结扎。在距根部0.5cm 的盲肠壁上用丝线作一浆肌层荷缝合，暂打。距尾根部0.3cm 结扎阑尾并剪断阑尾，将残粘膜用碘伏消毒，收紧荷缝线，把阑残端埋入其内打结，使阑尾残端完全埋。查腹膜，未见明显异常。冲腹腔，查术无出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。术中
日期： 荣
术后第1天，患者一般情况良好，夜间间眠，右下腹疼痛症状明显缓解，已排气，排便，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热等不适。查体：T 37.2℃，患者神志清，精神可，心肺（-），腹平软，右下压痛轻，切口敷料固定牢固、清洁干燥，肠鸣音4次/分，续尿通畅，色量正常；王任医师查分析病情：患急性起，进展迅速，腹痛剧烈，右下腹压痛，反显，肌紧张明显，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，弦滑数，综所述考虑我祖国医学之“痈”范畴，证属“湿热结证(酿脓期) ”最的治疗方案就是急症手
发症就是切口感染和粘连性肠，术后继续应用抗生素是十分必要；预防肠粘连通常鼓励患者适当的早下床活动，同时可以辅助中医汤剂，如阑尾清化汤大承气汤加减，阑尾清化汤由大黄牡丹汤减而成。特别是加、蒲英二味乃“疮科药”，其清热解毒效果尤佳。而承气汤可以促进胃肠道蠕动，减轻粘连，助肛排气排便。已遵医嘱行。同时嘱患者
日期： 日常记录
术后第2天，患者一般良好，术区疼痛轻，流质饮食无恶心、呕吐、腹胀等不适，已独立下床活动，无热等其他不适。查体：心肺见明显异常，平软，右下压痛轻微，无反跳痛，整洁干燥固定牢固，肠鸣音5次/。嘱患者适当床活动，
日期： 洪波
术后第3天，患者一般情况良好，术区疼痛，大次数2-3次，为稀便，小便通畅色量常，其他不适。术后病理提示：急性化脓性阑尾炎伴周围炎；今日给予换一次见：手术切口对合良好，无红肿，触痛轻，未扪及皮硬结，挤压周围皮肤未见明显渗出，给予碘伏消毒3次，敷加压盖。王洪波主治中医师房：便次数多，为稀便，考是口服药汤剂的作用，如果没有明显的腹泻脱水情，可以继续维持目前剂量服用；目前患者复情况良好，手术口暂无染象，术后病理进一步印证急化脓性阑尾炎诊。嘱者行半流质饮食，逐渐向常饮食过度，避免生凉刺
日常记录
今日查房，患者一般情况良好，术区无疼痛，无不。
示：wbc 7.6*10^9；根据患者目前情，腹炎症基本
[概述]阑尾炎 病历模板
中医四诊:神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。声自然，音清晰，无常气闻
中医辩病辩证依据:者平素调摄失宜，食辛辣肥甘，寒温不适。导致肠道功能失调，传化不，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，气血不和，败血浊气壅阻而成肠，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉则成痈脓。舌，苔黄
中医鉴别诊断:病应与胃痛、石淋相鉴别。 1、胃痛:疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，续时间，合并纳呆、、呕吐等症状，多因期饮食不，情
2、石淋病腹痛为阵发性绞痛，腹部无明显压痛，经腹x线、B超及、
西医鉴别诊断:本病应与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿管结石、异
1、胃十二指肠溃疡穿:穿孔溢出的胃内容可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎转移性腹痛。病人多有溃疡史，表现为发作的剧烈痛。体征除右下腹压，上腹仍有疼痛和压痛压痛，腹板状强直等腹刺激症状
2、右侧输尿管结:多呈突然发的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显痛，或仅沿右侧输尿管径轻度深压痛。尿中查到量红细胞。B超检
3、异位妊娠破:表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不则出血，检查时宫颈、附件肿块、阴道后窿穿刺血等。
诊疗计划:
1、外科护理常规，二级
2、完善相关辅
3、西医:抗炎、解痉止痛、抑酸护胃、善微环
4、中医外治:阑
5、中医内治:通腑泻热，利湿解毒，方选“大黄丹皮汤”加
大黄12g 丹皮12g 芒硝10g 冬瓜仁10g
桃仁10g 木香12g 陈皮10g 金银花20g
败酱草15g 杭芍10g
用法:水煎口服，
煎服方法:上方药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15钟、取汁200ml，二煎混合分二服。 证调
术后病程记录
2012年12月29日16时34
患者:童文秀，女，33岁。因“转移性右下疼痛9
912查规:WBC10.8×10/L，RBC5.28×10/L，NEU%81.7%，EO%1.7%。余正常。心电图报告:正常心电图。诊断为:急性阑尾炎。急诊硬膜外麻醉下行尾切除术(术程详见手术记录)，术中麻醉效果，出血少，术程利，术后安返病房，术后给予多功能心电监护及持续低流量吸氧、抗炎、血、抑酸、营养、补液等对症支持疗。后观察术出血情况。考虑患病情后准使用西医乳糖酸阿奇霉素0.5普通静滴1次/日炎，氨甲苯酸200mg、酚磺乙胺2g续静滴1次/日止血，奥硝唑注射液200ml滴抗治疗，氯化钾注射液10ml、萄糖酸钙注射液10ml静补充电解质，氨溴索注射液60mg静滴化痰止咳防肺部染，左氧氟沙星注射液200ml
术后诊断:急性坏
主治医师:朱宝云 2012年12月309:00
今晨查房:术后第1天，患者诉右下腹术口痛能忍，
气已通，大便未行，小便自利。查:T:36.4?，P:84次/分，R:20次/分，Bp:107/77mmHg，心肺未见异，腹平软，右下腹术口料干燥，层纱布
张剑华主任查看患者后指示:1、首次入录书写及时规范。2、患者因“转移性下腹痛9小时”入院，中医辩病辩证依据:患者平素调摄失，恣食辛辣甘，寒温不适。导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠，热壅积瘀滞不散，热胜腐痈脓。病属湿热蕴结。3、入院断:中医诊断:肠痈(湿热蕴结)，西医断:急性坏疽性阑尾炎，中西医诊断准确，医治宜:清热解毒，湿通腑，方“大黄牡丹汤”加减，患目前暂不宜口服药。4、手术成功，目前患者肠已通，今日给予半流质
主治医师:朱宝云
科主任:张剑华 2012年12月31日9:00
今晨查房:术后第2天，患者腹术口疼痛减轻，精神、睡眠稍，肠气通，大便未行，小便自利。查体:T:37.0?，P:72次/分，R:20次/分，Bp:103/72mmHg。心肺见异常，腹平软，右口敷干燥，术微红，无明显炎性反应，肠鸣稍弱。者病情稳定，今日停止一级护理等，改为二护理，用止血剂，患者进后无腹胀，今日
主治医师:朱宝云 2013年1月3日9:00 剑
今晨查房:患者右下腹术口疼痛明显减轻，精神、睡眠可，肠气已通，大便正常，小便自利。查体:生命体平稳，心肺未常，腹平软，右下腹口敷料燥，术
张剑华科主任查看者后指示:患病情稳定，肛门已排气排便，术口轻度炎性反应，建议今日减量输液，停左氧氟沙注射液及氨溴索液组液体，继续给予适抗炎、紫膏纱布
治疗，若无特殊不适，明天给予停使用
主治医师:朱宝云
科主任:张剑华 2013年1月6
今晨查房:患者诉下腹术口无明疼痛，精神、睡眠可，大小便正常。查体:生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，下腹术口敷料干，术口愈合尚可，无明炎性反应，肠鸣音
主治医师:朱宝云 2013年1月7
今晨查房:患者诉下腹术口无明疼痛，精神、睡眠可，大小便正常。查体:生命体征平稳，心肺未见异常，平软，右腹术口敷料干燥，口愈合尚可，无明显炎反应，肠
主治医师:朱宝云
