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范文一：产科护理病案讨论
护理病案讨论
日期：2015年 月 日 时间16：30
地点：产一科二病区会议室
主持人 ：张小芹主管护师（护士长）
主题：
主讲人：郭薇、
记录人：王磊清
参加人员：主管护师：张小芹
护 师：吴霞、雷洁萍
护 士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王
红娟、刘娜、 田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、
张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、
葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌
内容记录：
一、 主持人发言：1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史：
1、 简要病史：
一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉 性别：女 年龄：36 住院号：216635
入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+）
6.羊水过少
7.孕3产031+1周妊娠LSA待产
主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于2015-11-06入院。
2、 查体：体温：36.0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg，体重：59kg。 身高:155 cm。
一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。
产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ， 胎心：135次/分。骨盆外测量：
24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。
3、辅助检查
血常规：WBC:12.89×109/L，RBC: 2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT 193×109/L 。2015-11-06（陕西中医学院二附院）
B 超：单胎、臀位、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，FL5.9cm，AFI：4.6cm，
胎盘I+ 级，胎儿颈部可见脐带回声。 2015-11-06（本院）
心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大致正常心电图， 胸导低电压
4.既往史 1999年确诊为乙肝病毒携带者（1、5+），否认外伤、手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；否认糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。
5.个人史 生于原籍，未到过牧区及疫区，无特殊及不良嗜好。
6.月经婚育史 既往月经规律，初潮12岁，月经周期30天，经期3-5天，经量中等，色暗红，经期无腹痛，末次月经2015年03月31日。33岁结婚，丈夫原配，体健。孕3产0 ，2013年孕3月因稽留流产行人工流产术;2014年孕2月因稽留流产行人工流产术,过程顺利。
7.家族史。 父母及兄弟姐妹体健，否认高血压，心脏病，糖尿病、肾病等家族遗传病；否认传染病史。
4.入院后护理治疗：
入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，并给予静滴头孢唑啉钠预防感染治疗；.静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，观察尿量及呼吸、膝腱反射；严观宫缩及胎动、胎心变化，注意阴道流液性状改变。11月7日B超回报羊水指数
3.8cm，医生再次向患者及家属再次交代病情，遵医嘱安排急诊手术，立即术行前准备，于当日15：20因“臀位，胎膜早破，羊水过少”在联合麻醉下行
子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术，以LSA位娩一女活婴，体重1730g，Apgar评分8'-9'-9'，术后回病房告知相关注意事项，协助并指导卧位，遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物理降温，酒精擦浴后仍持续波动在38-39℃，报医生后尊医嘱给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,12小时一次，体温仍较高，报医生后遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为3.0g，12小时一次，甲硝唑250ml,12小时一次，效果仍欠佳，遵医嘱请药剂科会诊后遵医嘱更换抗感染治疗药物：拉氧头孢钠，2g/次，2次/日，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/次,2次/日。密切监测体温，协助物理降温，仍波动于38-38.5℃，患者自诉咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出报告医生，行相关检查，检查结果中胸部正位片提示：右肺下野片絮状稍高密度影，胸部CT提示：双下肺多发纤维条索，并胸膜粘连，以右侧为著，右下肺部分支气管扩张，并少许渗出。右侧叶间及胸腔少量积液；腹部CT提示：右肾前及肾周筋膜增厚毛糙，并肾门及以下水平下腔静脉及右侧卵巢静脉走行区絮状及团片状混杂密度影，其周脂肪间隙密度增高，考虑广泛渗出性改变，内混杂高密度影，血栓？行腹部、盆腔MRI提示：下腔静脉壁增厚，其肾静脉分支水平以下腔内异常信号灶，首先考虑血栓伴血管周围渗出；右侧卵巢静脉增粗，壁增厚，腔内异常信号，慢血流所致伪影可能，血栓不除外，血管周围渗出。值班三线邢丽霄主任医师进病房查看患者和检查结果后考虑有下腔静脉血栓，因我院为妇产科专科医院，需转综合医院血管外科进一步治疗，当班护士和当班医生通知总值班，请示曹引丽主任医师，经曹主任积极联系后，指示立即拟转西京医院进一步治疗，当班医生谈话告知家属转运过程中可能发生：血栓脱落、肺栓塞，而致猝死。家属表示明白签字后，当班
护士和当班医生立即协助陪同病人转至西京医院血管外科进行进一步治疗。
三、护理诊断与护理措施、评价
1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
护理措施：
（1）入院后向病人全方面有系统的进行健康教育，讲解疾病的相关知识，各项治疗的目的和相关意义，应用药物的做用及注意事项等。
（2）责任护士多与患者交流，及时了解患者情绪变化，鼓励患者说出自己的想法。
2.生活自理缺陷：与胎膜早破和刨宫产术后麻醉及伤后愈合有关。
护理措施：
（1）指导告知病人及家属相关注意事项。
（2）协助指导做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。
（3）术后指导饮食、指导家属并协助产妇翻身、被动活动肢体。
3.皮肤完整性受损：与胎膜早破长期卧床，术后自理能力差有关。
护理措施：
（1）每0.5～1小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压,下肢肌肉僵硬。
（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。
4.潜在并发症：尿路感染，伤口感染。
护理措施：
（1）术后6小时候指导鼓励病人饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。
（2）保持会阴部清洁、干燥，每日会阴擦洗两次。
（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。
（4）术后观察密切观察伤口敷料有无渗出，每日更换伤口敷料，必要时光照治疗。
5.潜在并发症：便秘
护理措施：
（1）术后排气后指导进流食或半流食、清淡饮食。
（2）术后第一天，指导半卧位在床上翻身活动，术后第二天指导鼓励下床轻微活动。
（3）必要时遵医嘱给予开塞露应用协助排便。
四、主持人提出讨论问题
1.刨宫产术后的并发症及其预防措施？
2.交接班时刨宫产术后患者的注意事项有哪些？
3.如何有效的预防术后静脉栓塞？
问题1
护师吴霞回答：
1.产后出血：与子宫收缩乏力，感染，胎盘滞留，软产道损伤，裂伤，凝血机制障碍、产褥热、瘢痕子宫等有关。预防措施;指导协助母乳喂养“三早”及时进行促进产妇子宫收缩，密切观察生命体征变化，皮肤黏膜颜色变化，伤口敷料有无参液，及时按压子宫底，注意出血量，发现异常即使报告医生。
2.恶心、呕吐：与术中麻醉有关。预防措施;术后6h内去枕平卧位、头偏向一侧，预防呕吐引起窒息，
3.腹胀、肠粘连、便秘。预防措施：指导产后饮食及活动。
护师雷洁萍回答：
1.咳嗽、咳痰。预防措施;指导产妇注意保暖和营养饮食。
2.尿潴留。预防措施：留置尿管期间指导教会家属按时夹闭、开放尿管。拔除尿管后，及时大量饮水，下床活动。
3.发热，与伤口感染、急性乳腺炎、尿路感染等有关。预防措施;指导病人多饮水，注意保持伤口部位清洁干燥，床铺整洁干净无杂物，按时喂奶，母婴分离者指导挤奶手法，按时挤奶保持泌乳通畅。
高海婷护士回答：
1羊水栓塞。预防措施：注意观察引导出血情况，如出现大量不能凝固血，注意关注凝血化验结果，注意患者生命体征变化，如发现患者烦躁不安，寒战、呕吐、继而咳嗽、呼吸困难、紫绀、心率加快等情况立即报告医生。
2.肺栓塞、静脉栓塞。预防措施：掺乎第一时间协助并指导家属帮助产妇按摩肢体消除血液淤滞，促进下肢肌肉收缩和舒张，锻炼肌肉，促进血液循环，防止血栓形成，尽可能减少止血药物应用，产后6h后知道协助病人创伤翻身活动，变换体位，一天后指导督促患者下床活动。
3.焦虑、抑郁。1.做好产前健康教育，开设孕妇学校。2.保持房间明亮，空气清新，每日开窗通风。3.指导产妇及家属母乳喂养相关知识及喂养的方式方法等。
问题2
护士王丹回答：
1.观察病人神智、体位、生命体征，监护情况。
2.检查伤口敷料是否干燥。
3.检查引流管和各管道是否通畅，置管时间、长度、固定是否有问题。 护士齐欢回答：
1.检查液体输入及留置针使用情况。
2.协助患者翻身，检查皮肤及黏膜情况。
3.了解饮食、用药情况和基础护理完成情况。
护士葛婷回答：
1.按压子宫底了解子宫收缩及出血情况。
问题3
护士梁丽娟回答：
1.回到病区后第一时间协助并指导家属按摩下肢，促进患者下肢血液循环。
2.按时进行气压治疗。（提醒、督促医生下相关医嘱)
3.术后6h后协助指导患者翻身半卧位。
护士韩丹回答：
1.指导督促患者多饮水。
2.术后两天后指导，督促患者下床活动。
3.严格交接班制度，个班护士认真密切观察患者病情变化，发现问题及时报告医生。
护士田苗回答：
1.密切观察患者生命体征变化。
2.了解患者相关辅助检查及检验结果。
3.学会护理反向思维，追根溯源，在日常护理中不断总结，进步学习。
五、主持人综合意见与总结
术后静脉栓塞是刨宫产术后并发症之一，在我们科这是第一例，这种并发症虽然发病几率较小，但是大家也一定要有高度责任心和警惕心，切勿掉以轻心，造成不必要的后果。针对这个病人的病案讨论大家都回答的不错，我相信从这次的病案讨论中大家都学到了不少专科知识和评判性思维方法，希望大家在以后的工作中： 1术后病人交接班时的注意事项，巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理; 2.认真观察病情，重视患者的辅助检查及化验结果，全程全面的了患者病情;3规范化护理记录，按要求以客观、真是、及时、准确以PIO形式体现，并根据病情给予针对性的护理措施；4加强责任心，加强相关知识宣教，认真负责的狐狸好所管的病人。希望大家通过本次讨论加深术后护理的认识，在以后的工作中能够学以致用提高护理质量。
范文二：关于护理病案书写质量的讨论
关于护理病案书写质量的讨论
《中国病案)2007年第8卷第6期?15?
关于护理病案书写质量的讨论
341000赣州市江西省赣州市人民医院质控科章一华王丽霞
?
病历书写与质量监控?
摘要目的探讨提高护理归档病案书写质量的对策,进一步提高护理质量.方法参照
江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则及医
院管理年活动中"护理文书书写质量评价标准",就我院2006年1月一12月的
13,396份护理归档病案终末质量进行持续监控.结果护理人
员自觉参与质控意识增强,护理文书书写质量明显提高.
关键词护理病案;病案质量
ADiscussionontheQeamyoftheDocumentationofthenIedNursingMedicalRecords ZhangYihua,WangLixia,theDepartmentofQualityControl,C,anZhouPeople'sHospitalJiangxiprovince,341000
AbstractObjectiveToinvestigateanddiscusstheimprovementofthequalityofthedocumentationofthemednursingmedicalrecords.Method
ConsultingDetailedImplementingRegulationsoftheBasicCriterionoftheDocumentationoftheMedicalReeo~(Tryingout)ofJiangxiProvince,and
Evalu~ionoftheQualityoftheDocumentationofNursing,weinspiredthe133396filednursingmedicalrecordsthehospitalfromJan.toDee.2006.
ResultThenursesparticipatedtheprogramandtheirsenseofqualityhasimproved,andthequalityofnursingdocumentationhasbeenremarkablyim—
proved.
wordsnursingmedicalrecord;Medicalrecordmass
卫生部和国家中医药管理局在全国范围内开展"以病人
为中心,以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动,病
案质量是医疗质量的反映,也因而成为检查的重点.护理病 历作为病案的重要组成部分,其规范化书写具有非常重要的 意义.护理病历是护士通过对病情观察,实施治疗,护理活 动等获得服务对象的有关资料,经过归纳,整理,分析形成的 护理过程的记录.[1]它客观真实,全面反映了病人在住院期 间护理人员对其病情的掌握,评估,健康指导,治疗护理措施 的实施,连续观察病情演变及促进康复的动态过程.我院通 过对护理归档病案终末质量进行持续监控,并就缺陷进行归 类分析,持续改进,取得满意效果.
1资料与方法
1.1资料来源以2006年1月,12月我院20个临床科室 的出院病案进行护理病历终末质量持续质量控制和质量分 析,持续改进.
1.2方法参照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细 则及医院管理年活动中"护理文书书写质量评价标准",质控 科人员对已送到病案室的每份出院病案在上架归档前就其 病案管理质量和病案内涵质量进行综合评价. 1.2.1重点监控病历死亡病人,急危重病人,手术病人的病 历.
1.2.2重点监控内容:护理文书的客观性,真实性,完整性,准 确性,及时性.
2结果
见表1,表2
表12006年1月12月护理归档病案书写质量统计分析 表22006年1月,12月护理归档病案质量缺陷统计 项目体温单医嘱单一般患者护理记录单危重患者护理记录单合计 3讨论
3.1缺陷分析
3.1.1体温单体温单是用于绘制患者体温,脉搏,呼吸的曲
线,记录患者一般情况及治疗结果的记录单.2其规范化书 写突显了护理病历的及时性,准确性,客观性.659例病历缺 陷主要是:记录缺项,如缺血压,体重,尿量,大便,皮试结果, 灌肠后大便情况等(506例);眉栏填写不完整(92例);卷面 不整洁,如有涂,刮,填现象(37例);记录矛盾,如出院日期与 医嘱不符,24小时出入量与护理记录单不符等(24例). 3.1.2医嘱单谁执行谁签名,其真实,准确地反映了医嘱的 执行情况.170例病历缺陷集中于:医嘱执行不规范,如已执 行的医嘱未签名,无医生签名的医嘱已执行签名,医嘱执行 时间有误等(119例);卷面不整洁(30例);眉栏填写错误等 (21例).
3.1.3一般患者护理记录单由护士根据医嘱和病情对一般 患者住院期间的护理过程进行的客观记录.2和危重患者护 理记录单一起体现了病案的内涵质量.192例病历缺陷主要 是:缺护理记录或记录内容空缺,如缺一般记录或主诉空白
?
16?《中国病案))2007年第8卷第6期
(58例);护理记录未体现病人病情的发生发展变化,如有病 情变化或特殊治疗,用药,护理未记录(57例);其他如缺签 名,缺时间日期,有主观描述等(77例).
3.1.4危重患者护理记录单由护士根据医嘱和病情对危重 患者住院期间的护理过程进行的客观记录.凡特别护理,病 危,病重,手术,特殊治疗,需严密观察病情及其它病情需要 的患者,使用危重患者护理记录单.2J此项内容也是护理病 历监控的重点.51O例病历缺陷最多的是护理记录不完整, 如记录中缺生命体征记录(386例);另有有生命体征监测数 据缺执行护士签名等(101例),有病情变化或特殊治疗,用 药,护理未记录(12例);有涂,刮,填现象等(11例).
3.2对策
3.2.1提高护理人员质量管理意识,以医院管理年为契机,提 升全体护理人员对病案管理的重视程度和责任意识.由于 护理工作的琐碎性和连续性,因此护理文书的书写更加强调 "团队精神"和"整体效应",它要求人人参与,人人都是质控 员,每一名护士对护理病历均负有责任,在病案形成过程中 自我监控,以保证护理病历的连续性,客观性,及时性,真实 性,完整性和准确性,确保护理病历份份达标.
3.2.2提高病案内涵质量管理,加强护理病历书写的规范化 和标准化.护理病历是病案的重要组成部分,是医学科学的 档案资料,尤其在当前医疗护理技术率巨增的医疗环境中, 病历书写的真实可靠和科学规范显得尤为重要.3J为此,我 院严格贯彻落实江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细 则及医院管理年活动中"护理文书书写质量评价标准".结 合我院情况,制定了护理病历基本规范和管理制度;就护理 文书的基本要求做了进一步的书写补充说明,严格遵守"写 我所做的,做我所写的,及时记录做过的".
3.2_3强化法制观念和自我保护意识,正确认识护理记录的 重要性.护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,也 是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书.4] 规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果.5J为此,应 加强护士对《医疗事故处理条例》和其他相关法律法规的掌 握和理解,牢牢树立法律意识和职业风险意识,熟练掌握专 业知识和书写规范,认真及时做好各项护理记录,慎重使用 字,词,句,保证护理文书成为有效的举证依据.并结合病历 中的缺陷,有针对性地进行原因分析和质量安全教育. 3.2.4加强层级监控及持续改进管理,建立医院病案管理长 效机制.我院建立和完善了医疗质量控制体系,建立了医院 病案管理委员会一质控部门一科室三级病案质量管理组织,
有效行使了指导,检查,考核,评价和监督职能.护理病历在 持续监控的同时强调即时控制和层级控制,充分调动每一位 护士的积极性和主观能动性.表1可以看出通过对护理归 档病案终末质量进行持续监控,并就缺陷进行归类分析,及 时反馈,持续改进,病历缺陷率呈逐渐下降的趋势,取得满意 效果.
参考文献
1刘爱民主编.医院管理学病案管理分册.北京:人民卫生出版社, 2003,185—193
2龚建平等.江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则.江西省 医院管理学会编印,2003
3张静,陈丽玲,等.病案管理工作急需重视.中国病案,2003,4(2): 4
4卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京:_中国法 制出版社,2002.44—45
5刘鑫,刘爱民.病历规范书写及举证.北京:华夏出版社,2002.287 病案中医疗告知缺陷的分析
610081成都市四川省成都市铁路中心医院杨滢李勤杨建南 摘要目的探讨运行病历中医疗告知行为缺陷的现状.方法对我院2006年9月lOO份运行病历中,医疗告知执行情况进行随机抽样检
查.结果运行病历中医疗告知所存在的问题较为多见.各科知情同意书全部符合要求的为57.69%,88.89%,存在问题的为23.33%,44. 31%,未进行告知的为11.11%,13.33%.结论填写好知情同意书,必须转变观念,提高对知情同意书重要性的认识,要进一步强化知情同意
权的管理,尤其在环节质量方面提高管理,减少潜在风险. 关键词病案质量;缺陷;医疗告知;环节质量控制
《医疗事故处理条例》出台后,患方维权意识不断增强, 医患纠纷呈上升趋势.在医疗诉讼中,如医方告知不当,将 承担赔偿责任;而取得患者或家属签字的知情同意书,是医
院向患方履行告知义务的书面证明,知情同意书的完整性对 医院完成举证责任具有非常重要的意义1J.知情同意书的 填写质量同时也是医疗文书,医疗质量的重要组成部分.为 了了解我院医疗告知的履行情况,医院医疗质量监控部门对 2006年9月的运行病历中医疗告知情况进行了随机抽样调 查,旨在查明医疗告知履行情况现状,为进一步提高医疗质 量,规避医疗风险提供依据.
1资料与方法
1.1检查人员由医院质控办人员负责检查,并组织各临床 科室主任共同参与.
1.2抽查方法采用随机抽样方法对我院2006年9月运行 病历中的医疗告知有关情况进行专题调查.
1.3检查内容知情同意书包括两类:一类是住院病人授权
范文三：内科护理临床见习病案讨论
组长：岑兰馨、梁锡芬、黄欣谊
组员：吴玉苗、欧阳志欣、周翠英、梁结欣、蔡容平、袁帆、何幸锋、梁琪玉、
欧阳雁弟、吴妙雁、郭丽坤、麦柱辉、梁伟雄
内一科，55床，麦联康，男，55岁，因“口齿不清，四肢活动障碍并咳嗽、咳
痰、气促10+天，胸闷三天” 于2008-11-24 11：05 入院。
患者于10余天前无明显诱因出现口齿不清，肢体活动障碍,并咳嗽、咳痰、气促。痰为黄粘痰，量较少。于均安医院就诊，诊断为“右侧基底脑梗塞。冠心
病，缺血性心肌病。慢性支气管炎，肺气肿合并两肺感染。低蛋白血症。高尿酸
血症。肾功能不全”经治疗后，好转出院（具体治疗不详）。近三天内，无明显
诱因出现胸闷，为胸骨后持续性压迫感。无胸痛，无晕厥，无咯血，不伴恶心，
呕吐。起病以来，精神较差，二便如常。
既往史：两年前患有“高血压病”病史（具体不详）。 PE：T：36.2 ? P 99次/分 R ：26次/分 Bp：102/66mmHg 神志模糊，嗜睡，两肺闻少许散在湿性啰音。心界向左扩大，HR99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。双下肢凹陷性水肿。神经系统检查未查。
辅助检查：2008-11-24-9：50科内心电图：前间壁心肌梗死。
：1．冠心病急性前间壁心肌梗死
2．左、右心室扩大，全心功能衰竭，心功能?～?级
3．右侧基底脑梗塞
4．肺部感染（双侧）
1．气体交换受损 与呼吸道阻塞、通气换气功能障碍有关 2. 意识障碍 与脑栓塞导致脑组织受损、功能障碍有关 3．清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、痰液粘稠有关 4 体液过多 与心功能不全、水钠潴留有关
1
5. 潜在并发症 心律失常、呼吸衰竭、酸碱失衡及电解质紊乱。 6. 有便秘的危险 与进食少、活动少有关
7. 活动无耐力 与肺功能下降引起的慢性缺氧及心肌缺血有关 8．躯体移动障碍 与脑栓塞导致肢体肌力下降有关。 9．废用综合征的危险 与肢体瘫痪、运动功能障碍有关。 10．生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪、运动功能障碍有关。
1．体位:高枕半卧位。
2．稳定情绪、嘱患者绝对休息, 保证充足睡眠。由他人协助在床上大小便。,降
低心肌氧耗与心脏负荷。
3．持续低流量(1～2L/min )、低浓度(25～29%)给氧。 4．洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境；置ccu病房，避免探视。 5．迅速建立静脉通道，遵医嘱予扩冠、抗凝、改善循环的药物，调整给药速度，
观察胸痛有无缓解及心电图变化。连接心电监护。查凝血四项、交叉配血，
作好溶栓或PCI手术术前准备。若患者使用溶栓治疗，遵医嘱溶栓前询问近
期有无出血或活动性溃疡等禁忌，准确、迅速地配制并输注溶栓药物用药后
定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解，观察溶栓成功征
象及出血副反应。
6．?级护理—作好生命体征与病情观察，密切监测患者意识状态、一般状况、
生命体征及患者症状、体征的变化与心电图的动态变化。 7．保持呼吸道通畅：遵医嘱予祛痰药物、支气管解痉与抗炎气雾剂等，助患者
翻身、叩背排痰，必要时机械吸痰。避免使用中枢镇咳药如可待因。 8．遵医嘱予抗心衰药物：1)利尿剂用药中观察静脉淤血表现有无缓解，抽血化
验血生化监测,防治低钾、高糖、高尿酸血症等2）血管扩张剂的使用过程中
应警惕低血压反应,若有晕厥恶心应平卧,取头低足高位,避免体位突然改变。 9．记录24h液体出入量，保持体液平衡，控制输液速度(<30滴>
(<1000ml )。观察水肿消长情况，做好皮肤、口腔粘膜护理。="">
记录痰液的性状、颜色与量的变化。
2
11．监测血气分析和血清离子变化，及时纠治酸碱失衡与水盐、电解质紊乱。 12．保持大便通畅，防止一切可能加重病人心肌氧耗和心脏负荷的因素。 13．生活护理：保持床单整洁、干燥，定时给患者翻身、拍背，并按摩骨突受压
处。保持会阴部清洁及口腔卫生。做好安全防护，上床栏。 14．饮食护理：限盐限水、低脂、富含维生素与纤维素、足够热量的饮食。 15．保持肢体功能位，定时按摩肢体及行关节的被动运动。待疾病恢复期时行肢
体功能活动的主动训练。
16．待疾病恢复期时根据病人心功能恢复情况制定患者活动计划，增强病人活动
耐力。
3
范文四：病案讨论
附:病案讨论
病例:
例一、
患者戴X X，女34岁，工人。
主诉:喘嗽，咯黄稠痰，胸痛一个月。
病史:患者于一个月前开始咳嗽，痰少，初起轻度发热恶风，无明显鼻塞 流涕。曾服用六君子汤加苏梗、川朴等数剂，咳嗽加重，咳剧时胸痛连腹，痰 色黄而稠，咽干而痒，口干渴饮，大便干结，小便黄，咽红，舌质红，苔薄 黄，脉滑数。
例二、
患者谢X X男，24岁，农民。
主诉:反复胃院痛一年，黑便一周。
病史:近一年来反复胃院痛，劳累，饥饿时发作。七天前感身倦乏力，有 时心悸，大使黑色，现上腹疼痛频频，喜按，神疲，懒言，口干，纳减，无明 显恶心呕吐，大便色黑而派，面色淡白少华，舌淡白，苔薄白，脉缓乏力。
例三、
刘 X X，女，62岁。
主诉:咳嗽痰多一个月。
病史:患者反复咳嗽20余年，每于秋凉后开始发作，咳嗽气急痰多而稀， 但无哮鸣声，本次发作已一个月，现咳嗽痰多，色白易出，气短乏力，胃纳欠 佳，大便时搪。
检查:形体消瘦，四肢无水肿，面色淡白，舌质淡胖有齿印，苔白腻，脉 滑缓。
例四、
王 X X，男，50岁。
主诉:腹痛腹泻发作近十年。
患者十年前患痢疾，里急后重，下利脓血，医院诊断为阿米巴痢疾，经治 疗已控制，但后又复发，每年有1,2次发作近年更为严重，3腹痛肠鸣，大便每 天5,6次，稀烂，带粘液，腹泻时间多在下半夜及清晨，伴见面色萎黄。眼圈 暗黑，畏寒肢冷，纳差，腰酸痛，夜尿频多，舌淡胖，边有齿印，苔白滑，脉 沉弱。
例五、
张 X X，男35岁，己婚。
主诉:咳嗽二年，咯血丝痰三个月。
患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出 现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗 汗二腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红少苦，脉细数。
例六、
王 XX，男，8岁。
主诉:发热，腹痛，大便脓血三天。
病主:患儿子三天前开始发热，伴大便稀烂，挟有粘液，每日约5,6次， 未作治疗，今日始来诊，证见:高热(体温4O度)，腹痛，里急后重，大便脓 血相混，日夜达20次，伴口渴频频索饮，口气臭秽，面色晦滞，精神疲倦，惟
时见烦躁，四肢冷，按触腹部有灼热感(不欲需近报，尿再加垠，百坝社，曰 黄干，脉滑数有力。
例七、
任X X，男，45岁。
主诉:全身水肿两个多月。
病史:患者于两个月前开始倦怠不适，继而渐渐出现遍身浮肿，尤以下肢 较甚，有冷痛感，按之凹陷不起。目前伴见面色淡白，腹胀伴体倦，院闷纳 减，有时便派，小便短少，而尿色清，脉沉细迟，舌质淡，苔白滑。
例八、
欧 X X，男，22岁。
主诉:发热，气促，胸闷一周，昨天在门诊，经胸透诊为“肺炎”而收入院。
现仍发热39(9?，不恶寒，咳嗽少作，气促面赤，口渴喜冷饮，胸闷不舒，
纳差，腹部胀痛，大便五天未解，舌红苔黄厚粗糙，脉沉实有力。
例九、
叶 X X，女，19岁。
主诉:发热一周，伴头痛，口渴汗多。
病史:患者于8月 9日开始发热，每于午后升高，自探体温达39点9度，虽
有汗出、但热不退，已有六、七天。现在觉口渴心烦，喜饮，头痛呈搏动样，
夜间难入睡，纳减，神倦。面色淡白，小便短赤，大便二天一次，干结，咽
红，舌红苔少薄黄而干，脉细数，重扬无力。
例十、姜 X X，男，49岁，己婚，工人。
主诉:胃脘痛二十年加剧半年。
病史:患者胃脘疼痛反复发作已二十年。饥饿时痛甚，得食缓解，经治迁 延不愈。四年前开始疼痛发作更频，痛时喜按喜热，近半年来诸症加重，疼痛 持续，伴暧气泛酸，脘腹胀满窜痛，进食反增，近一个月来兼见恶心呕吐，纳 呆食减，且见倦怠乏力，腰膝酸软，大便溏泻。
病者嗜酒20余年。
望诊:发育中等，营养欠佳，形体较瘦弱，精神萎靡，面色淡黄，晦面浮 虚畏寒，喜赌卧，舌质淡嫩，紫暗，舌苔黄白相兼，稍腻。
闻诊:时有暖气，作呕，语声较低。
切诊:胃院有压痛，肢冷，脉沉细而弦。
病案讨论答案
[例一]
辨证:热邪壅肺。
证候分析:
患者一个月前咳嗽，痰少，发热恶风，无明显耳塞流涕，这是外感表邪， 邪在卫分。邪正相搏于体表，因治疗不当，病邪逐渐深入，进人气分，病邪深 人肺脏，导致热邪变肺，咳嗽加重，咳剧胸痛连腹，热炼液成痰，则痰黄稠， 热伤胃津则日干，咽为肺之要道，故邪袭肺则咽干而痒，咽红赤，舌质红，苔 薄黄，脉数而滑，均为实热证，故这是一个热邪銮肺证。
[例二]
辨证:(1)胃腹痛_______脾胃气虚
(2)便血________脾不统血
辨证分析:患者院痛一年，且在劳累，饥饿时发作，腹痛喜按，面色淡而
少华，舌淡白，可知为虚证。
大便黑溏一周，知为远血，结合病艾出血部位可能在胃，由于出血过多， 血虚又可导致气虚，胁心悸，身体乏力，神疲懒言，津血耗伤则见口干，胃气 受损则纳差，面色淡白少华均是血虚之象，脉缓乏力是气血两虚的表现。
综上所述，本患者是脾胃气虚的胃院痛，脾不统血的便血。 [例三]
辨证:痰饮一脾肺气虚
辨证分析:
患者反复咳嗽20余年，秋冬退寒即发，痰多而稀。可知里有外寒 引发，发作时无哮喘呜声，故不是哮证，当是痰饮病，现咳痰多而色白易出， 是寒湿之淡，短气乏力，胃纳欠佳，大便时据，形体消瘦面色淡白，舌淡胖有 齿印，均是脾虚的表现。“脾为生痰之源”，这是本患者之病根所在。胸闷不适，是痰湿内阻的结果，苔白腻，脉滑缓是痰湿之征。口淡不渴，小便清长是寒象，未见水肿肢冷，故病未及肾。
综上分析，本患者是脾肺气虚的痰次证。
[例四]
辨证:脾肾阳虚的泄泻证。
辨证分析:患者十年前患痢疾，虽然控制但未能根除，故连续反复发作， 证己由实转虚。现每天在五更前启泄泻，此为肾阳虚的世泻特点。眼圈暗黑， 畏寒肢冷，腰酸痛，夜尿频多，脉沉弱均是肾阳虚的见症。泄泻亦常与脾关系密切，面色萎黄纳差，舌淡胖齿印又是脾虚之征，腹痛肠鸣，舌苔白滑为内有 寒湿之象，其原因亦在脾虚失运及肾阳虚不能温化，因此，本病是脾肾阳虚的 泄泻证。
[例五]
“辨证:肺肾阴虚。
证候分析:
患者咳嗽二年，咯血丝痰三个月，病位在肺久病必虚，现咳剧而声嘶，日
燥咽于，午后潮热，颧红，盗汗，一派阴虚见症，肺阴虚之辨证成立，咯血丝 痰是阴虚肺燥。肺络受伤的表现，又患者还见腰酸梦遗的症状，这是肺阴虚发 展累及肾阴，大便于结，小便短赤，舌红少苔，脉细数均是阴虚表现，所以， 本例患者证属肺肾阴虚。
[例六]
辨证:痢疾________大肠湿热
证候分析:
本病有大便脓血，腹痛，里急后重等症状，可知病患痢疾，病变在大肠。 身发热但无恶寒，舌苦不白，脉象不浮，无表证存在，故纯为里证，壮热，口 渴频欲冷饮，口气臭秽，烦躁，腹部按之有灼热感，尿黄短，舌 红苔黄干， 脉滑数有力等为实热证和表现。但又同时出现了面色晦滞，精神疲倦，四肢冷 等议“寒”的症状，应透时现象自本质来区别寒热真假。患儿有口渴喜冷饮， 身改热而不欲盖衣被，舌质红，苔黄子，脉滑数有力，并见有其他一派热象， 可知内热是疾病的本质。而面色晦滞，神情疲倦，四肢冷等症状，只是热极似 寒的假象，此乃由于内热时盛阳气被闭郁于内，不能外达于四肢，而成内真热 外饭富现象)阔论为大肠湿热的痢疾。
[例七]
证候分析
本证由于脾阳不足，气不化水，水湿停蓄而致遍身水肿，脾主运化，主肌肉生四肢，脾阳则不能运化水湿，水湿停聚，溢于肌肤则为肿胀，脾阳不振，运化无力，故脘闷腹胀。纳减便溏，脾虚则气不华色，故面色淡白，阳不化气。则水湿潴留而小便短少，舌淡苔白滑，是脾虚水聚，阳气不化之征，脉沉细迟，是脾阳不足的表现。
[例八]
辨证:阳明腑实证
范文五：护理病案讨论、会诊要素与品质保证答案
护理病案讨论、会诊要素与品质保证
护理病案讨论要素与品质保证 BDBCDD 1.重大手术、新开展的手术病例讨论应:
A.随时进行
B.手术前进行
C.一周内进行
2.对于危重疑难病例、专科新业务、新技术的病例讨论，需要:
A.讨论前一天护士长提出要求
B.讨论时由主管护士详细介绍病情
C.主管护士提出已拟订的护理计划、护理问题和护理措施
D.以上均是
3.针对本专科内解决有困难的疑难、重症病例应:
A.由主管护士带领一起讨论
B.请专家组护理会诊讨论
C.全院进行大讨论
4.针对有严重护理缺陷或发生护理纠纷的典型病例应采取:
A.科内护理病案讨论法
B.院内专家组护理会诊讨论法
C.全院护理病案讨论法
5.病案讨论问题的设置应:
A.选择的问题要有讨论的余地
B.要照顾不同水平和能力的护理人员
C.给每个人创造发言的机会
D.以上均是
6.在临床护理工作中,有效的沟通技巧是:
A.主持个案讨论
B.专科护理指导工作
C.护理病情较重的病人
D.专科咨询
护理病例会诊要素与品质保证 BCDBCB
1.院内、院外会诊应由( )提出申请:
A.护士
B.护士长
C.护理部主任
2.紧急会诊中被邀请的人员必须( )到达并实施会诊，双方及时做好记录:
A.10分钟内
B.15分钟内
C.30分钟内
D.60分钟内
3.可以承担护理会诊的资质要求是:
A.专科护士
B.主管护师
C.主任护师
D.以上均是
4.下列关于会诊组织程序描述不准确的是:
A.科室指定人员介绍病史，提出会诊目的
B.会诊护士通过检查资料，提出会诊意见
C.会诊护士通过查体、结合检查资料综合分析，提出会诊意见 5.下列情况建议转诊的是:
A.对技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者的
B.对难以保障会诊质量和安全者
C.以上均是
6.在护理工作出现差错时，首先第一个报告的是下列哪项人员时，处理程度可能会较轻( )
A. 病人
B. 出错的护士本人
C. 其他管理人员
D. 医生
护理业务查房价值与问题修正 DABCBD 1.护理查房是:
A.最有价值的医疗活动
B.保证医疗措施落实、保证病人安全、完善护理措施及提高护理效果的重要核
心制度
C.是护患沟通的高级层面，使患者感受更安全、更专业以及被关注的专业护理
D.以上均是
2.“临床查房”是:
A.针对病人现存问题
B.研究病人整体护理方案或特殊问题
C.根据教学大纲要求查代表性病种
3.护理查房应:
A.每周开展1,2次
B.每月开展1,2次
C.每季度开展1,2次
4.以下关于护理查房的核心描述错误的是:
A.护理查房的重心是病人，决不是责任护士
B.查房中要体现以病人为中心
C.查房中要体现以疾病为中心
5.下列关于查房记录描述不准确的是:
A.查房记录要简化，指导意见是关键
B.查房记录要详细记录每个环节，篇幅无限制
C.记录查房者对责任护士的指导，病人护理需要修正和采取的新措施
D.记录查房者对该病人护理的前沿信息和知识 6.从查房中能提高哪方面的能力:
A.交流沟通能力
B.规范记录能力
C.病情观察和规范记录能力
D.发现、分析及解决问题能力
