范文一：一般科室医疗质量管理记录本

科室质量与安全管理小组成员组成

一、科室质量与安全管理小组

组 长：

副组长：

成 员：

二、科室质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、严格做好临床质控工作。每周定期或不定期对本科室医疗质量进行检查，每月对本科室人员进

行理论知识或技术操作进行考核。

3、重点抓好：医疗核心制度的落实，医疗质量重点环节（合理用血管理、危重病人抢救管理、手

术质量管理、三级医师查房、病例讨论质量、传染病管理、技术准入）、部门、人群的管理，“三基

三严”培训与考核，病历质量管理，护理及医院感染管理，抗菌药物管理，医疗安全管理。

三、活动方案

1、科室医疗质量与安全管理小组至少每月召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室

的医疗运行情况，对医疗（安全）不良事件、医疗投诉、质量控制办公室所发《医疗、护理质量考核

情况通报》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改

进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

2、认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议，对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改

进。

月份科室质量与安全管理小组活动记录

时间： 年 月 日 主持人： 记录人：

参加人员：

1、本月落实《科室质量与安全管理小组职责》情况

2、上月科室存在的问题本月整改情况（问题、责任人，是否改正，任然存在时有什么措施；谁来督导整改，限定时间）

3、本月工作亮点（责任人，给予什么奖励）

本月存在的问题（问题，责任人，整改措施，谁负责督导）

绵竹市汉旺人民医院

质量与安全管理记录本

科

二O一四年一月一日

范文二：科室质量与安全管理记录本

科室质量与安全管理小组记录本

科室:

年份：

人民医院

使用说明

1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。

2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。

4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页

目录

1. 科室质量与安全管理小组名单及职责 4. 科室质量与安全管理小组检查标准 5. 科室质量与安全管理小组工作计划 6. 一季度

（1）科室质量与安全管理小组会议记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃7 （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃10 （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃13 7. 二季度

（1）科室质量与安全管理小组会议记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃14 （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃17 （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃20 8. 三季度

（1）科室质量与安全管理小组会议记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃21 （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃24 （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃27 9. 四季度

（1）科室质量与安全管理小组会议记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃28 （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃31 （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃34 10. 科室质量与安全管理小组年度总结〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃35

科室质量与安全管理小组

成员：

组长： （科主任）

成员： 、 、 （副主任） 、 、 （副主诊组长） （护士长）

职责：

1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；

8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；

9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

临床手术科室医疗质量安全管理月自查表

（非手术科室100分 手术科室120分）

科室： 科室医疗质量安全管理小组

科室质量与安全管理小组工作计划

科室质量与安全管理小组会议记录

一季度（1月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

一季度（2月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

科室质量与安全管理小组会议记录

一季度（3月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

1月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员：

2月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员：

3月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员：

科室质量与安全管理上级

二季度（4月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

二季度（5月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

二季度（6月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

自查时间： 自查人员：

自查时间： 自查人员：

自查时间： 自查人员：

科室质量与安全管理上级

科室质量与安全管理小组会议记录

三季度（7月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

三季度（8月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

三季度（9月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

自查时间： 自查人员：

自查时间： 自查人员：

自查时间： 自查人员：

科室质量与安全管理上级

四季度（10月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

四季度（11月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

四季度（12月）

日期： 年 月 日 时间： 时 分

地点： 主持人：

参加人员： 检查结果：

10月科室质量与安全管理小组自查整改记录

自查时间： 自查人员：

自查时间： 自查人员：

自查时间： 自查人员：

科室质量与安全管理上级

科室质量与安全管理小组年度工作总结

范文三：科室质量与安全管理记录本

科室质量与安全管理记录本

科 室 ___________

昌都市人民医院

科室质控小组名单

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室主任、护士长以及质控兼职3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定本科室质控工作制度，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范、人员岗位职责并组织实施。

3、在医务科、护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科室诊疗质量、护理质量、医疗文件书写等质量。

4、做好科室质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任、护士长领导下对全科医疗质量进行管理监督、指导、检查，至少每个月一次，认真分析评判做好质控活动记录；年终有总结。

2、负责本科室人员的质量意识教育，质量管理基本知识、基本技能及岗位职能的培训强化质量和安全意识，对本科室各个环节进行全面指导和监控。

3、质量控制小组成员应有计划、有组织、有记录、有考核，做到有问题分析和改进措施。

4、对照核心制度，按照《重庆市医疗文书书写规范》及医院质量考核标准开展全面质控，确保各项软件记录的合格率。

科室质控小组具体分工

科主任（XXX ）：总体负责科室质控，制定本科室质控制度，修订本科室常见疾病诊疗常规、药物使用规范，并组织人员岗位职责，分析科室医疗质量数据及病人投诉，汇总科室质控存在问题，提出改进内容及计划。并具体负责疑难病例管理、死亡病例管理、抢救病例管理、医疗事故评析管理、临床路径管理……..

护士长(XXX)：主要负责本科室护理质控，修订本科室常见疾病护理规范，监督科室护理存在缺陷，做出整改、培训……..

XXX ：具体统计科室工作负荷、医疗质量监测，统计科室工作效率及消化道出血治疗指标，针对科室病历书写进行检查。具体负责高风险技术管理、抗生素管理、业务学习、继续教学超三十天病例管理、肠外营养、激素管理……..

XXX ：抽查科室在院、出院病历质量控制。具体负责应急预案管理、医疗投诉管理、安全不良事件管理……..

XXX ：具体负责院内感染管理、输血管理出院随访管理……..

XXX ：具体负责会诊转诊转院管理，麻醉、一类精神药品管理及双向转诊管理……..

注：具体分工可参考医疗日常运行记录本负责人员进行汇总。

2015年科室质量与安全管理小组工作计划

每月工作重点

一、对上一月发现问题（主要是针对科室指标的分析评价）整改效果评价 二、科室统计指标（统计室提供相关资料） （一）资源配置 （科室统计）

1．科室实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2．科室员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。 3．医用建筑面积。 （二）工作负荷

1．科室门诊人次、急诊人次、留观人次（急诊科）。 2．科室住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．科室住院手术例数、门诊手术例数。（科室完成） （三）治疗质量

1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（科室完成）

2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。（科室完成） 3．住院患者死亡与自动出院例数。（科室完成） 4．住院手术例数、死亡例数。（科室完成） 5．住院危重抢救例数、死亡例数。 6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7．新生儿患者住院死亡率。（科室完成） （四）工作效率

1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率（%）。 4．床位周转次数。 （五）其他指标 1入院病人三日确诊率 2入出院诊断符合率 3手术前后诊断符合率

4甲级病案率（无丙级病案） （科室完成） 5重大医疗过失行为和医疗事故报告率 （科室完成） 6门诊病历书写格式合格率 （科室完成） 7门诊与出院诊断符合率 （科室完成）

8手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率（科室完成）

9抗菌药物专项检查(I类手术切口抗菌药物使用率，门诊抗菌药物使用率，住院抗菌药物使用率，DDDs 值，围手术期抗菌药物使用情况) （科室完成）

三、科室质量与安全指标（科室统计，要求科室医师均要知晓相关指标） （一）住院重点疾病

1住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院 2非预期手术例数 3患者安全类指标 4单病种质量监测指标

5合理用药监测指标 6医院感染控制质量监测指标 （二）住院重点手术

1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 2手术后并发症例数。

3手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 4围术期预防性抗菌药的使用。

5临床路径及单病种过程（核心）质量管理的病种。

四、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平 五、分析科室日常质控检查（核心制度及相关医疗制度）存在的问题 六、原因分析 七、持续整改措施

质 控 小 组 活 动 记 录

时 间： 主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

一、对上一月发现问题（主要是针对科室指标的分析评价）整改效果评价：

二、科室统计指标：

三、科室质量与安全指标：

四、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平：

五、分析科室日常质控检查（核心制度及相关医疗制度）存在的问题：

六、原因分析：

七、持续整改措施：

2015年度工作总结

范文四：科室医疗质量与安全管理记录本（2013科室）

科室: 内三 科

年度: 2013 年

目 录

一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明 二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成 三、科室医疗质量与安全管理年度计划 四、科室医疗质量与安全管理活动记录表 五、科室诊疗小组考核记录表

六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结

科室医疗质量与安全管理

持续改进记录表填写说明

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。

2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。

3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。

4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。

6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。

7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组成员组成

组长: XXX

成员: XXX、XXX

XXX、XXX

质控医师:XXX

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 1 月

活动日期 2013.1 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 核心制度——三级查房制度的落实

1.抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。

2.抽查每个医生20份既往住院病历。

3.现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的

掌握情况。

活动内容及结果

1住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未存在问题及 能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣; 原因分析 2主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录

不完整，不能反映疼痛科特点及进展;

3部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。

1学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医

师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上

级查房医嘱必须无折扣及时执行;

2上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详持续改进措施 细归纳总结，及时讲解专科进展;

3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。

病历质量较前有改进。

上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 2月

活动日期 2013.2 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 科室病历书写质量检查

1、严格按照《病历书写规范》书写病历。

2、严格执行病历书写的时限性。

3、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病

情变化。

活动内容及结果 4、严格执行卫生部病历管理的相关规定，妥善保存病历，

不泄密。

1. 首页书写不正确:抗菌药物使用、输血情况、临床路径等存在问题及 项前后矛盾、没有规范使用“ —”代替空白; 原因分析 2.及家属要求出院，无相应风险告知书记录;

3.医师查房记录欠分析、未签名;

4.常规检查报告单，但无医嘱;

1. 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能

力;

2. 定期进行科室监管，追踪与成效评价，持续改进病历质量 持续改进措施

医师查房记录签名及时，有改进;

医师查房时间延长，医患交流时间延长，有改进。 上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 3月

活动日期 2013.3 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 院感管理

1. 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室

院感管理情况;

2. 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计

工作;

活动内容及结果 3. 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒

灭菌合格率的工作;

4. 做好控感工作减低医院感染例数。

1 手卫生不到位;

存在问题及 2执行无菌操作不力;

原因分析 3自身防护不认真。

1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检

查下一个病人前严格手消毒;

2所有操作均必须穿工作服戴口罩帽;

3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生持续改进措施 及时上报处理;

4完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消

毒灭菌合格率的统计工作。

都能按时完成病历及时打 印，对出院病历随出随完成归档，

上级医师查房格式符合要求，但其 还有待进一步提高 上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 4月

活动日期 2013.4 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 门诊管理

1.现场考察。检查门诊医师上班时间 是否能够按时上下班

查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用

药”进行监督;

2.检查各20份门诊病历文书(含病历、处方、治疗单、申活动内容及结果 请单等);

3.查阅排班本。现场考察。副高以上医师出门诊每周不少于

1次。

1 (部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。 存在问题及 2. 部分门诊病例检查过多、用药不合理

原因分析 3.份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识

1、加强门诊病历书写的管理

2、严格科室纪律，杜绝迟到、早退现象。

持续改进措施

通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要

性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规上次问题改进效定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染果追踪 和锐器伤，减少环境污染发生。

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 5月

活动日期 2013.5 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 核心制度——交接班制度的落实

1 、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时;

2、检查交接班记录是否及时书写;

3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况，是否完善

交接班记录书写合格率的统计工作;

活动内容及结果 4、现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的

掌握情况。

1接班人员未能提前到班;

存在问题及 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位; 原因分析 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。

1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元

/次;

2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班

的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班; 持续改进措施 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点;

4完善交接班记录书写合格率的统计工作。

通过四月份门诊管理，所有门诊医 师均提前或按时上下门

诊，无迟到早退;门诊医师病历书写规整，有改进。 上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年6月

活动日期 2013.6 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 抗菌药物的合理使用

1 检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况;

2 核查疑似感染病人标本送检率;

3 核查感染病人使用抗生素时间情况;

4 核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度; 活动内容及结果 5 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药

物种类的掌握情况。

1抗菌素使用率较高;

存在问题及 2各种标本送检率不达标;

原因分析 3部分感染病人使用时间过长现象。

1已和医院的抗生素使用管理规定一致，感染病人需使用抗

生素的需经科主任同意审批后使用;

2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时

送检;

持续改进措施 3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染

的需经讨论后决定

大家都能提前或按时 接班，详细交接班并及时认真记录，危

重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处

上次问题改进效理问题，避免了各种不良事件的发生 。

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 7 月

活动日期 2013(7 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 知情谈话制度的落实

1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况;

2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞

治疗等知情谈话制度;

3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的活动内容及结果 知情谈话;

4、核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率;

5、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。

1对知情谈话的重要性认识不足;

存在问题及 2知情谈话不到位，不能抓住重点

原因分析 3谈话的技巧性不够。

1. 组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈

话的重要性，并营造良好的氛围;

2. 谈话前要有提纲，突出重点;

3. 年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学持续改进措施 习多总结，每天都要有记录。

已按院感规定送检标本， 及时根据药敏选用抗生素。杜绝了

抗生素使用过长现象 。

上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 8月

活动日期 2013.8 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 安全用药

1 抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况

2 抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情

况

3 抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及活动内容及结果 使用规范了解情况

4 检查药物不良反应上报情况

1、部分超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况; 存在问题及 2、

原因分析

强化对药物使用的管理

持续改进措施

大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本

功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，上次问题改进效大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，果追踪 取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 9 月

活动日期 2013.9 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 核心制度--查对制度的落实

1、现场抽查医师开医嘱、处方或进行治疗时，是否查对患

者姓名、性别、床号、住院号;

2、抽查执行医嘱时是否进行“三查七对”;

3、清点药品和使用药品前，是否检查质量、标签、失效期活动内容及结果 和批号;

部分新近护士在处理医嘱时，未完全执行“三查七对”; 存在问题及 科室摆药有时未做到双人核对。

原因分析

认真学习查对制度，严格要求，新护士要多向资历深的老师

学习，护士长也应加强对新护士的“三基三严”培训

持续改进措施

临床用药情况有改进。

上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2013 年 10 月 活动日期 2013.10 记录员 XXX 参加人员 XXX XXX XXX XXX XXX

活动主题 护理质量

1 、护理文书的书写检查

2、现场观察护士与患者的沟通

3、现场查看护士打针、插管等实操技术

活动内容及结果

1、有些体温单为及时录入

存在问题及 2、由于患者老、瘦，对护士扎针存在影响 原因分析

1、认真学习相关制度;

2、新护士多向老护士学习，加强实操

持续改进措施

护士在执行医嘱均能做到“三查七对”，有改进。

上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

年 月 活动日期 记录员 参加人员

活动主题

活动内容及结果

存在问题及

原因分析

持续改进措施

上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

年 月 活动日期 记录员 参加人员

活动主题

活动内容及结果

存在问题及

原因分析

持续改进措施

上次问题改进效

果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名: 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 1月 考核日期 2013.1 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

8分 工作效率

(10分)

7分 工作负荷

(10分)

50分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

科室病员少，医师工作负荷相对较轻;但由于医师数量也

存在问题及 较少，所有遇到病人病情危重时，偶有处理不及时的情况，

原因分析 工作效率存在改进空间。

1、加大宣传力度，增加科室病员数;

2、引进或招聘医师，充实诊疗小组。

3、医师继续加强学习，不断提升自己的医疗水平。

持续改进措施

XXXXX 的工作效率较前有所提高。

上次问题

改进效果追踪

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 2月 考核日期 2013.2 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

9分 工作效率

(10分)

8分 工作负荷

(10分)

48分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

医师查房记录欠分析、未签名; 存在问题及 有常规检查报告单，但无医嘱; 原因分析 日常病程记录打印不清。

1、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问

题的能力;

2、 加强病历书写的再学习。

持续改进措施

XXXXX 的医师业务水平较前有所提高。

上次问题

改进效果追踪

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 3月 考核日期 2013.3 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

9分 工作效率

(10分)

8分 工作负荷

(10分)

49分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

1.保障患者合法权益制度执行情况:患者家属要求出演

存在问题及 的，无相应风险告知书记录; 原因分析 2.患者拒绝接受检查、手术，未填写医患沟通记录表;

3(抢救记录书写不规范，无抢救时间及抢救人员的姓名、

职称;

4、医嘱下达不规范。

1、 诊疗小组内部开展医疗质量和安全教育培训与学

习，树立医疗服务安全意识;

2、 加强病历书写规范的学习。

3、加强医患沟通技巧的学习。

持续改进措施

XXXXX 的病历书写较前有改进，日常病程记录规范、完整。 上次问题

改进效果追踪

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 4月 考核日期 2013.4 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

10分 工作效率

(10分)

10分 工作负荷

(10分)

49分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

1、 病案首页填写不规范、不完整; 存在问题及 2、 日常病程记录中出现术语瓶邪错误; 原因分析 3、 长期、临时医嘱不规范。

4、 交接班时部分医师迟到

1、 集中学习病案首页的填写，避免错填、误填;

2、 开展交接班制度的学习，强调及时、提前交接班的

重要性。

持续改进措施

XXXXX 的医患沟通技巧较前有提高，同时，医疗服务安全上次问题 意识增强，注意医患沟通的及时记录和抢救记录书写的规

改进效果追踪 范、完整性。

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 5月 考核日期 2013.5 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

9分 工作效率

(10分)

8分 工作负荷

(10分)

49分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

1、 出院记录中特殊检查号码错填“-”; 存在问题及 2、 医生不熟悉输血指征; 原因分析 3、 住院时间超过30天的患者未及时分析。

加强对临床输血制度的学习，熟悉临床输血指征;强调诊

疗小组内部的医疗文书的学习，尤其是病案首页、出院记

录、特殊诊疗知情同意书、住院时间超过30天的患者记

录表。

持续改进措施

通过上个月的学习、整改， XXXXX的医疗文书书写有改善，上次问题 病案首页填写规范，医嘱下达标准正确;交接班无迟到现

改进效果追踪 象。

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 6月 考核日期 2013.6 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

8分 工作效率

(10分)

8分 工作负荷

(10分)

50分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

1、 疑难病例讨论记录格式错误 存在问题及 2、 日常病程记录中偶有书写不规范; 原因分析 3、 现场抽问医疗安全不良事件的上报制度及流程，部

分医师不熟悉。

1、 认真学习医疗文书，注意其规范性;

2、 学习医疗安全不良事件的上报制度和流程

持续改进措施

住院时间超过 30天的患者及时填写分析记录，熟知临床上次问题 输血指征。

改进效果追踪

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 7月 考核日期 2013.7 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

8分 工作效率

(10分)

9分 工作负荷

(10分)

50分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

1、 医嘱下载不及时; 存在问题及 2、 住院病历体格检查填写不完整; 原因分析 3、 出院带药不详

4、 门诊处方书写不规范

1、 加强业务学习，提高业务水平

2、 加强门诊病历书写

持续改进措施

XXXXX 成员熟知医疗安全不良事件的上报制度及流程，医上次问题 疗文书书写较前规范，有改进。

改进效果追踪

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 8月 考核日期 2013.8 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

10分 工作效率

(10分)

9分 工作负荷

(10分)

50分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 4分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

1、 接受特殊使用级抗菌药物治疗的赝本送检不及时;

存在问题及 2、 部门医师由于诊疗活动所限，未能参加科室培训

原因分析 3、 患者随访，部分医师随访不到位。

1、 引起或招聘医师，充实科室医资力量，提高医疗服

务质量;

2、 加强临床抗菌药物管理的学习，及时送检;

3、 强调患者随访的重要性，做到按时、及时随访。 持续改进措施

通过对门诊病历书写 规范的学习，XXXXX的门诊处方书写上次问题 较前规范，有改进;医师除妖带药医嘱书写完整，大病历

改进效果追踪 的书写也愈完整，有改进。

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 9月 考核日期 2013.9 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

9分 工作效率

(10分)

9分 工作负荷

(10分)

50分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

1、 由于科室医师数量有限，三级医师查房落实不彻底;

存在问题及 2、 某些医师在向患者或其家属交待病情时，态度欠佳;

原因分析

认真学习患者的知情选择权利，在诊疗活动中应当向

患者或其近亲属说明病情或医疗措施，能提供不同的诊疗

方案，鼓励患者参与医疗安全活动，且态度认真。

持续改进措施

经过科室内部考核与学习， XXXXX的成员在诊疗活动中的上次问题 工作效率较前有提高，接受特殊使用级抗菌药物治疗的标改进效果追踪 本送检及时，且患者随访较前有改善。

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

2013年 10月 考核日期 2013.10 诊疗小组 XXXXX 考评人员 科室质量与安全管理小组所有成员

9分 工作效率

(10分)

8分 工作负荷

(10分)

50分 医疗质量与安

全(50分)

10分 考核医保管理(10

分)

内容 5分 教学工作(5及结分)

果 10分 医德医风(10

分)

5分 执行力(5分)

1、 部分医师在查房时，“手卫生”执行不好;

存在问题及 2、 死亡病例讨论未及时举行; 原因分析

1、 强调“手卫生”制度;

2、 学习疑难及死亡病历讨论制度

持续改进措施

三级医师查房执行较前有改善; 在与患者交待病情时的态上次问题 度较好，医患沟通顺利，较前有改进。

改进效果追踪

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

年 月

考核日期 诊疗小组

考评人员

工作效率

(10分)

工作负荷

(10分)

医疗质量与安

全(50分)

考核医保管理(10

分)

内容 教学工作(5及结分)

果 医德医风(10

分)

执行力(5分)

存在问题及

原因分析

持续改进措施

上次问题

改进效果追踪

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

科室诊疗小组考核记录表

年 月

考核日期 诊疗小组

考评人员

工作效率

(10分)

工作负荷

(10分)

医疗质量与安

全(50分)

考核医保管理(10

分)

内容 教学工作(5及结分)

果 医德医风(10

分)

执行力(5分)

存在问题及

原因分析

持续改进措施

上次问题

改进效果追踪

诊疗组长签字

年 月 日 科主任意见

签名: 年 月 日 医务部意见

签名 : 年 月 日

住院重点疾病质量监测指标统计分析表

年 月

疾病名称

总例数

死亡例数

死亡率 15日内再入院例数 15日内重返率 31日内再入院例数 31日内重返率 平均住院日 平均住院费用 平均药品费用

药占比

存在问题及

原因分析

持续改进措施

上次问题

改进效果追踪

科主任意见

签名: 年 月 日

医务部意见

签名: 年 月 日

科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结

范文五：科室质量控制记录本

世博高新医院

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员：

组长： 成员： 质控员：

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度 科室质量控制计划

一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）、其他重要环节管理、科室管理。 二、改进措施

1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每

月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，每月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织技能操作、理论考核。

5、加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6、各类医疗文书书写严格按规定完成。

.

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

年 科室 月医疗质量控制总结

每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后下月月初交医务科审查。

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