申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
但是你要是要写的话可以直接到劳动局,劳动局有专项表格,有详细填写说明,可索取后详细填写。
工伤鉴定不写申请书,填写申请表。
根据《工伤保险条例》第二十一条、第二十三条和人力资源社会保障部、国家卫计委《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第七条、第八条规定,职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限),工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。
申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料:
一、《工伤认定决定书》原件和复印件;
二、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;
三、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;
四、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。
《劳动能力鉴定申请表》在的劳动能力鉴定委员会办公室领取空白表填写。
用户登录
还没有账号?立即注册
用户注册
投稿取消
文章分类: |
|
还能输入300字
上传中....