90空巢老人丨
索赔申请书
以下栏目请申请人填写：
电子保单号：
事故者姓名 性别 年龄 职业
投保人名称 固定电话、手机、Email
家庭详细地址
被保险人名称 固定电话、手机、Email
家庭详细地址
事故经过：（包含：事故时间、地点、原因及事故者现状等要素，可附页）
申请人姓名 身份证明编号
联系地址
联系电话 邮箱地址
申请人身份 □ 被保险人 □ 指定受益人 □ 法定受益人 □ 受益人监护人
申请事项
领款方式 网上投保只限于转帐方式领取保险金，以下帐户为申请人本人帐户。
户名 开户行 帐号
权利人声明与授权：
1、 本人在理赔申请书所填写内容详尽确实，若有错漏，愿意承担相应责任；
2、 同意接受理赔的保险公司向医疗机构及其它有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本次理赔申请有关的资料， 本人愿承担由此产生的一切法律后果。
申请人（本人签字）： 年 月 日
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