医院手术签字委托书

从2002年9月1日起，是否接受手术治疗要由患者本人签字同意。这是卫生部近日出台的《病历书写基本规范（试行）》中作出的新规定。

　　新规定对病历书写作出了统一规定。其中包括在书写“手术同意书”、“特殊检查、特殊治疗同意书”等条款中，明确了“患者签名”一项。当患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。由于实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，医务人员应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。（摘自《健康大视野》2002.11伊敏／文）

　　委托授权书
　　某某医院：
　　本人某某（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ），系什么什么人（与病人的关系），现授权某某（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ），在本人知情的情况下，代理本人在你处在XXX(病人）的手术授权书及其它相关文件上签字，授权期限为XX天（2011-1-1至2012-1-1）。其今后在此期限内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
　　若此授权有所更改，本人将有明确的书面说明送达贵处，并按贵处要求签署有关更改文件。

　　委托人签章：
　　身份证号码：
　　日期：

　　受托人签章：
　　身份证号码：
　　日期：

　　患者授权委托书?
委托人（患者本人）：姓名 ? ? ? 性别 ? ? ?年龄 ? ? ?床号 ?
住院号 ? ? ? ? ? ? ? 住址电 ?话 ? ? ? ? ? ? ? 身份证号?
受委托人：姓名 ? ? ? ?性别 ? ? 年龄 ? ? 工作单位 ? ?
与患者关系 ? ? ? ? ? 住址电 ?话 ? ? ? ? ? ? ? 身份证号?
本人于 ? 年 ?月 ?日入住 ? ? ? ? ? ? ? ? ?医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 ? ? ? ?作为我的代理人，授权其：?
1.代为了解本人病情；?
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：?
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；?
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；?
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；?
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时?
委托人签名： ? ? ? （手印） ? ? ? ? ? 年 ?月 ?日
受委托人签名： ? ? ? （手印） ? ? ? ? ? 年 ?月 ?日