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道路交通事故处理程序规定（2008）
第十四条 具有本规定第十三条规定情形，当事人自行协商达成协议的，填写道路交通事故损害赔偿协议书，并共同签名。损害赔偿协议书内容包括事故发生的时间、地点、天气、当事人姓名、机动车驾驶证号、联系方式、机动车种类和号牌、保险凭证号、事故形态、碰撞部位、赔偿责任等内容。
时间、地点、事故概述（可照抄事故认定书内容），某甲和某乙双方达成如下赔偿协议：由某甲一次性赔偿某乙医疗费、继续治疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（死亡赔偿金）、精神抚慰金等全部损失某某元，一次结清，永不纠缠。某乙放弃对某甲的刑事责任追究，不再另行提起附带民事诉讼。双方签名 见证人（两名）签名 时间
