工伤认定申请表式样及范本
编号:
工 伤 认 定 申 请 表
申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)
受伤害职工:XXX
申请人与受伤害职工关系:劳动关系
申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码:55XXX
联系电话:13XXXXXXXX
填表日期:20XX年X月XX日
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。
工伤鉴定申请书怎么写
工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上,在其医疗终结或医疗期满之后,由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。
工伤鉴定的范围包括:劳动能力鉴定,停工留薪期鉴定确认,护理等级鉴定,伤残辅助器具配置鉴定等。
工伤鉴定申请书范本 申请人:***,性别*,**年**月*日出生,民族*,住***市***街,身份证号码:***,是**公司职工。
联系电话*****。
被申请人:**公司,地址:*******。
法定代表人:*** 职务: 请求事项: 请求依法认定申请人在***(时间)受伤为工伤。
事实与理由: 申请人是***公司职工,于****年**月签订劳动合同(建立劳动关系),在**岗位工作。
在**年**月**日上班时间,在 地点发生**工作事故,致使申请人**部位受到严重伤害。
申请人受伤后,在**市**医院治疗,诊断为**,现已住院治疗**个月,花费医药费**元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致 **县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):** ****年**月** 日
工伤鉴定申请书怎么写
申请人:***,性别*,**年**月*日出生,民族*,住***市***街,身份证号码:***,是**公司职工。
联系电话*****。
被申请人:**公司,地址:*******。
法定代表人:*** 职务:请求事项: 请求依法认定申请人在***(时间)受伤为工伤。
事实与理由:申请人是***公司职工,于****年**月签订劳动合同(建立劳动关系),在**岗位工作。
在**年**月**日上班时间,在 地点发生**工作事故,致使申请人**部位受到严重伤害。
申请人受伤后,在**市**医院治疗,诊断为**,现已住院治疗**个月,花费医药费**元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致**县(市)劳动和社会保障局附:相关证据材料申请人(签字):******年**月** 日但是你要是要写的话可以直接到劳动局,劳动局有专项表格,有详细填写说明,可索取后详细填写。
工伤伤残鉴定申请书
关于工伤伤残鉴定申请书怎么写:工伤伤残鉴定申请书范文xx 劳动能力鉴定委员会:本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。
于x 年 x 月x日因工负伤。
经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):xxxx 年 x 月 x 日单位意见:xxx单位盖章:x 年 x 月 x 日相关链接:工伤伤残鉴定申请书范文网友提问:叔叔在上班的时候受伤,单位不愿意去申请工伤鉴定。
叔叔自己去申请,请问伤残鉴定申请书怎么写?网律师:工伤伤残鉴定申请书范文:xx 劳动能力鉴定委员会:本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。
于x 年 x 月x日因工负伤。
经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):xxxx 年 x 月 x 日单位意见:xxx...>>全文工伤伤残等级鉴定申请须知一、 申请程序用人单位、工伤职工或其近亲属(以下简称申请人)在接到工伤认定决定书60日(生效)后,方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。
申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。
委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的,应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。
二、 申报材料1、工伤认定决定书原件及复印件。
2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。
3、申请人为工伤职工本人的,提供身份证明原件和复印件一份;申请人为工伤职工近亲属的,提供近亲属关系证明;申请人为单位的,应提供单位设立批准文件和复印件一份(加盖单位公章),经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书(加盖单位公...>>全文工伤伤残等级鉴定申报材料一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。
(原件一份不退还);二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表(一式三份),照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;三、伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认),具体包括:入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);四、本人身份证复印件一式叁份;五、每份鉴定交费300元。
昆明市因病非工伤残劳动能力鉴定申报材料一、昆明市伤病职工劳动能力鉴定表(一式三份),照片一栏需粘贴本人近期免冠照片...>>全文工伤伤残鉴定标准在1996年,国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-1996),这是工伤鉴定的国家标准,标准共分十级,其中,符合标准二级至四级的为全部丧失劳动能力,五级至六级的为大部分丧失劳动能力,七级至十级的为部分丧失劳动能力。
下面介绍了是一至十级伤残标准的具体规定。
1、一级工伤与职业病鉴定标准以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病;(1)极重度智能减退;(2)面部重度毁容,同时伴有表B2中二级伤残之一者;(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级;(5)重度运动障碍(非肢体瘫);(6)全身重度瘢痕形成,脊柱及四肢大关节部分功能丧失
工伤鉴定申请书格式,工伤坚定申请书格式是怎么的?可以给我一骗交...
申请工伤鉴定范本参考如下申请人:重庆xxx有限公司,住所地:重庆市xxx区……号;法定代表人:周某,联系电话:xxxxx被鉴定人:王某,女,出生于198X年X月X日,住址:重庆市xxxx,联系电话xx请求事项: 再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由:本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》,因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。
理由如下:1、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为:"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。
被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情,"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为:1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。
特此申请,盼依法鉴定!此致
工伤鉴定申请书都要写什么内容?
工伤鉴定不写申请书,填写申请表。
根据《工伤保险条例》第二十一条、第二十三条和人力资源社会保障部、国家卫计委《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第七条、第八条规定,职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限),工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。
申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料:一、《工伤认定决定书》原件和复印件;二、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;三、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;四、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。
《劳动能力鉴定申请表》在的劳动能力鉴定委员会办公室领取空白表填写。
工伤鉴定申请书是工伤人自己写吗
提出劳动能力再次鉴定申请应当提交以下材料:1.书面申请。
包括:申请再次鉴定的事实与理由、伤病治疗情况、初次鉴定情况、申请时间(单位申请需加盖公章、工伤职工申请需本人签字);2.《XX省劳动能力鉴定申请表(再次鉴定)》1份;3.认定工伤决定书;4.市级劳动能力鉴定结论及收到市鉴定结论时间的有效证明;5.被鉴定人身份证复印件;6.有关病历材料(须加盖医疗机构印章):医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等;职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书、职业史、职业健康监护档案等。
7. 医疗终结后受伤部位彩色照片(内伤和职业病可不提供)。
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