运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页
首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。在记录中应注意:
1.反映客观,不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外,还应根据个体情况进一步收集资料,以判断确定护理问题。
二、计划护理单
是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录
护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录,包括估计资料的记录,护理措施,医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。
病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。
四、护理小结
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导
出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。
出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。
出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页
姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872
民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13
11
入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间
√
入院方式:卧位、坐位、步行
√
入院处理:洗澡、更衣、未处理。
入院介绍: 对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因: 间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。
护理检查: √
神志:清楚、嗜睡、恍惚
√
呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽:有痰、无痰。
√
表情:正常、淡漠、痛苦面容。对光反应:存在、迟钝、消失。
√
全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动:自如障碍瘫。
√
皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√
五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史(有无)。
√ √
口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈:正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无
√
心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它:
护理病历书写范文
运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页 首页多为表格式,主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等(表23-2)。
在记录中应注意: 1.反映客观,不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外,还应根据个体情况进一步收集资料,以判断确定护理问题。
二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录(表23-3)。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范,大致有:①个体化的护理计划;②标准化的护理计划;③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录,包括估计资料的记录,护理措施,医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应(表23-4)。
病程记录频率取决于病人的状况,一般病人3-4天记录1次,危重病人每天记录,特殊情况随时记录。
四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态,护理措施实施情况,护理效果是否满意,护理目标是否达到,护理问题是否解决,有否护理并发症,护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续,有助于病人从医院环境过度到家庭环境,使病人获得自理能力,巩固疗效,提高健康水平。
出院指导的原则:根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出,通俗易懂,因人施导,达到个体化要求。
出院指导的内容:针对患者身心现状与对疾病的认识程度,提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结(出院小结)之后,另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式:卧位、坐位、步行 √ 入院处理:洗澡、更衣、未处理。
入院介绍: 对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因: 间断气喘十一年,加重三个月,出现呼吸困难一天。
护理检查: √ 神志:清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸:平稳、困难、端坐呼吸。
咳嗽:有痰、无痰。
√ 表情:正常、淡漠、痛苦面容。
对光反应:存在、迟钝、消失。
√ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。
四肢活动:自如障碍瘫。
√ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√ 五官功能 耳听力正常、下降。
鼻通气好、差。
过敏史(有无)。
√ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。
牙龈:正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。
其它:
护理病历书写请教老师:危重患者护理记录单上的皮肤栏内首次完整以...
[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1、逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规,采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录;针对问题,保持动态连续,不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时,不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言,不用护理诊断及分析相关因素。
使用医学术语。
5、不使用描述忌语:如:通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”:重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严,严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件,进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”,处理前、中、后解释到位,并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改,错字划两道,一页上错字少于2处,黑蓝墨水,正确使用简写和外文,过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时,按问题重要性调整书……
请给我一份护理病历的范文。
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只要范文。
[内5科护理论文1] 具有合法的执业护士g资格的护理人y员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 0、逐条理解医嘱意义g和要求,并与s各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不z恰当、不i明白、不w清楚的医嘱要及u时询问,避免承担错误的直接责任。
8、以1病情、医嘱为0记录主体,同时体现各专c科业务护理常规内2容,并与b医生及g时沟通,保持与a医嘱的一b致性,不l仅0有阳性表现,还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规,采用“问题——处理——效果”三b段式的方4法记录;针对问题,保持动态连续,不x得中3断。
7、记录内4容描述要客观、具体、真实、及q时,不n随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言,不t用护理诊断及s分2析相关因素。
使用医学术语。
0、不f使用描述忌语:如:通知医生未处理、病情稳定(尤w其危重病人c)大u量饮水7、效果待观、留观、继观、一g般、尚可、再观、晨护、心6内1按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无d原因)病人k不n在病房等。
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7、不d涂改,错字划两道,一r页上y错字少5于a5处,黑蓝墨水5,正确使用简写和外文5,过敏用红笔记录于w体温记录单相应处。
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小学作文医生职业访谈报告作文
医生是一个崇高的职业,治病救人是医生的职责,关于医生的作文.医生救人小到门诊,大到手术,关系到人们的生命,因此,他们总是那么专心致志,不敢有一丝疏忽大意,他们知道一个小错就能酿成大祸.每当知道医生又救治好一个垂危病人,我的心里即羡慕有佩服,不由暗暗下定决心:长大了我也要当医生说来话长,我想当医生还有原因呢…,今年4.5月的时候,非典病魔肆掠北京城的时候,恐怖的气氛笼罩在北京上空,不断有疑似病历出现,弄得人心惶惶.就在这时,白衣战士们不顾个人安危,日夜奋战在这没有硝烟的战场上.在抗非典前线有这么一家医院----小汤山医院,发生了这么一场感人的故事:一名医生,从隔离开始就战斗在第一线,大家让他休息,他总是说:我已经上了一线这么长时间了,有了一定的经验,可以更好的履行我的职责,重新换人又加大了感染源,我在干一段时间吧?这位好医生已数月未跟家里联系,他把对家的思念深深得埋在心底,更加忘我的工作.终于,他被传染上了非典,因为发现得太晚,已到了危重的关头,他的家庭陷入了深深的悲痛之中,可这位医生在隔离区解手记者采访时,尽管眼里噙着泪水,无限留恋这美丽的世界,却坚定的说:请把我的遗体交给医学组织用于解剖,尽早解决非典疫苗,让更多 的病人早日离开医院,早日回家团圆.这位医生的无私奉献精神深深的打动了我,打动了大家,我们为他的殉职而痛苦.他牺牲时才36岁,还那么年轻,生命对他来说是那么短,我不由心里轻轻地说:好大夫,您走好!坐在沙发上,我想起了医生我的帮助…那是一个盛夏,太阳把大地都快焦了,我仍旧在大院里疯玩儿.玩儿捉迷藏时,大家把大院的角落都搜索了一遍,也没找到我.当他们重新搜索时,终于在草跺里发现了我,我已昏迷不醒了.妈妈听说后很快赶来,背起我便向医院跑去.到了医院,已快下班了,医生轻轻的把我接了过来放在床上.诊断了起来,又是打针又是喂药,还给我按摩.直到我醒来,又给我倒来糖开水,直到我感觉好一点,又让妈妈取了药,把我们送出医院,见天色已晚,又帮我们叫了出租车,目送我们远去.妈妈和我感激得不知说什么才好,只知一个劲的说:谢谢!谢谢!从此以后我常常对人讲医生对我的帮助.更坚定了当医生的决心.我知道,当医生要有好的学问,好的品格.我现在只有好好学习,奠定好基础,长大了才能当上一个受人尊敬的好医生.每个人都有自己的理想,我的理想是当一名医生,作文素材《关于医生的作文》. 我的理想,在我没上学的时候,就已经萌发了.医生这个神秘的字眼,占据了我幼小的心灵.上学以后,随着知识的增加,我了解到世界上有千万种职业,但我最喜欢、最敬仰的还是白衣战士.我喜欢医生这个职业,是因为只有医生才能够救死扶伤;只有医生才能帮助人们战胜疾病这魔鬼. 有一天晚上,我做了这样一个梦:已经当上医生的我,穿着白大褂,拿着手术刀,给一个患有严重心脏病的生命垂危的老奶奶,做心脏移植手术.我把她的前胸割开,把快要坏死的心脏取出来,换上准备好的人造心脏,手术用了才十分钟.手术做完了,老奶奶一翻身,从手术台上跳下来,大步流星地向我奔来,不停的说:谢谢,谢谢! 我希望有一天,我的梦会变成现实.然而,我知道,任何美好的理想的实现都不会一帆风顺.当我张开理想之帆的时候,决不是为了停留在美好的想象王国中,而是要乘风破浪前进.少壮不努力,老大徒伤悲.为了长大成为个好医生,为了能实现自己的美好理想,我要努力学习,天天向上.我的理想(2)我的理想是成为一名医生,创办一所医院,而且里面的设备都很齐全.这家医院将成为专门攻克癌症、艾滋病和流行性的非典的医院.因为病人在动手术时一定会很痛苦,所以医院里有麻药.因为以上几种病是世界上没药医的,所以被人们称为无情杀手,有许多病人就是被活活痛死的.当我在新闻里听到基本上每天都有几十人会因为染上这种病而死掉,我心中不觉有些伤悲.我们医院会尽力研究出治这种病的药,让人们远离疾病的魔掌,过上幸福美满的生活.你们可能认为这是不可能的事,但是我相信世上无难事,只怕有心人.我知道没药医的病还有,但我们只要坚持下去,就能克服了.我的理想——一名心理医生 扬州东关小学六(4)班韩青人们常说:失去金钱的人,失去不多;失去身体健康的人,失去很多;失去心理健康失去信心和勇气的人,失去一切.我不会让我周围的人失去一切,因为我将来要当一名心理医生.我要让在迷途中徘徊的人走上宽阔的大道;我要把在黑暗中挣扎的人指向光明.每个人刚出生心灵就像一张雪白的画纸,你画得美丽你的未来将精彩无比;你画的丑陋你的未来将苦不堪言.我要当一个小小橡皮擦,帮你擦去丑陋的画面让你重新在上面挥毫.在我看来:想赚钱容易,只要有吃苦耐劳的精神;想当一名大夫不算难,只要你有精湛的医术和足够的经验;想当一名心理医生真是难上加难.可是我喜欢有挑战性的工作,喜欢挑战难上加难的东西.我有足够的好奇心,我爱倾听别人的心事,我爱为别人排忧解难,我爱当别人的苦水潭.我们这个世界竞争非常激烈,人们拥有的机会也相等,谁...
联系实际谈谈执业医师的义务 举个例子什么的 具体事件什么的
您好,星恒教育为您解答。
作为执业医师,需要具备如下素质:1、热爱本职工作,热情接待病人,细心检查病症,耐心解释病情,重视治疗效果,为病人提供优质的医疗服务;2、对病人做到科学诊断和治疗,合理用药,尽可能减轻病人痛苦;3、认真书写病历、处方、日志;4、尊重病人的权利,为病人的隐私保密,对疑难、危重病人,不能确诊的病人要及时转往上级医院;5、开展宣传教育活动,宣传常见病,多发病的预防知识,卫生防疫及计划生育知识。
附:《中华人民共和国执业医师法》规定医师在执业活动中履行下列义务。
(一)遵守法律、法规,遵守技术操作规范; (二)树立敬业精神,遵守职业道德,履行医师职责,尽职尽责为患者服务; (三)关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私; (四)努力钻研业务,更新知识,提高专业技术水平; (五)宣传卫生保健知识,对患者进行健康教育。
能静脉使用万他维抢救肺动脉高压危重病人吗?
我的理想---医生 ……如果你是一滴水,你是否滋润了一寸土地?如果你是一线阳光,你是否照亮了一分黑暗?如果你是一颗粮食,你是否哺育了有用的生命?如果你是一颗最小的螺丝钉,你是否永远坚守在你生活的岗位上?如果你要告诉我们什么思想,你是否在日夜宣扬那最美丽的理想?你既然活着,你是否为了未来的人类生活付出你的劳动,使世界一天天美丽?我想问你,为未来带来了什么…… 我的理想是当一名优秀的医生, 医生是一个崇高的职业,治病救人是医生的职责。
医生救人小到门诊,大到手术,关系到人们的生命,因此,他们总是那么专心致志,不敢有一丝疏忽大意,他们知道一个小错就能酿成大祸。
每当知道医生又救治好一个垂危病人,我的心里即羡慕有佩服,不由暗暗下定决心:长大了我也要当医生 说来话长,我想当医生还有原因呢…,今年4.5月的时候,非典病魔肆掠北京城的时候,恐怖的气氛笼罩在北京上空,不断有疑似病历出现,弄得人心惶惶。
就在这时,白衣战士们不顾个人安危,日夜奋战在这没有硝烟的战场上。
在抗非典前线有这么一家医院----小汤山医院,发生了这么一场感人的故事:一名医生,从隔离开始就战斗在第一线,大家让他休息,他总是说:“我已经上了一线这么长时间了,有了一定的经验,可以更好的履行我的职责,重新换人又加大了感染源,我在干一段时间吧?”这位好医生已数月未跟家里联系,他把对家的思念深深得埋在心底,更加忘我的工作。
终于,他被传染上了非典,因为发现得太晚,已到了危重的关头,他的家庭陷入了深深的悲痛之中,可这位医生在隔离区解手记者采访时,尽管眼里噙着泪水,无限留恋这美丽的世界,却坚定的说:“请把我的遗体交给医学组织用于解剖,尽早解决非典疫苗,让更多 的病人早日离开医院,早日回家团圆。
”这位医生的无私奉献精神深深的打动了我,打动了大家,我们为他的殉职而痛苦。
他牺牲时才36岁,还那么年轻,生命对他来说是那么短,我不由心里轻轻地说:“好大夫,您走好!”坐在沙发上,我想起了医生我的帮助… 那是一个盛夏,太阳把大地都快焦了,我仍旧在大院里疯玩儿。
玩儿捉迷藏时,大家把大院的角落都搜索了一遍,也没找到我。
当他们重新搜索时,终于在草跺里发现了我,我已昏迷不醒了。
妈妈听说后很快赶来,背起我便向医院跑去。
到了医院,已快下班了,医生轻轻的把我接了过来放在床上。
诊断了起来,又是打针又是喂药,还给我按摩。
直到我醒来,又给我倒来糖开水,直到我感觉好一点,又让妈妈取了药,把我们送出医院,见天色已晚,又帮我们叫了出租车,目送我们远去。
妈妈和我感激得不知说什么才好,只知一个劲的说:“谢谢!谢谢!”从此以后我常常对人讲医生对我的帮助。
更坚定了当医生的决心。
我知道,当医生要有好的学问,好的品格。
我现在只有好好学习,奠定好基础,长大了才能当上一个受人尊敬的好医生。
展开
急诊科工作总结
关于急诊科工作总结,其实和其他科室的工作总结差不多,都是阐述在工作的过程碰到的问题以及工作计划,以下是爱医人才网整理的急诊科工作总结。
急诊科工作总结与医院急诊科工作总结范文如下:一、积极开展中医急危重症业务技术培训。
认真贯彻落实国家中医药管理局及卫生厅以病人为中心,以发挥中医药特色优势为主题的中医医院管理年活动方案贯彻落实会议精神,充分发挥急诊科中医药人员的人才优势,运用中医药疗法为广大患者服务。
为此我们急诊科制定好科室发展计划,工作计划,并组织实施。
建立人才梯队不断满足专科中医内涵建设需要。
制定发挥中医特色的具体措施,并组织实施。
制定并不断完善常见病及特色的具体措施,并组织实施, http://www.aiyijob.com/zixun/3702.html提高特色病种的辩证论治水平,提高中医治疗率。
二、加强医疗质量、医疗安全、科室业务的管理。
重点落实医疗管理核心制度。
如病历书写制度、处方管理制度、首诊负责制度、值班、交接班制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、医嘱制度、会诊制度、转诊制度、转院转科制度、查对制度、分级护理制度。
加强医疗质量控制的三级质控网络管理,确保医疗过程的各个环节都有相应的规范和制度来约束。
不断完善质量控制和考评指标,每月进行集中检查考评。
进一步加强医疗安全和生产安全工作。
总的来说,我们不仅有良好的服务态度,更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。
对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理,尽快减轻病人的痛苦,这就需要每个医务人员认真钻研业务,熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术。
因此科内组织定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。
如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。
坚持三级医师查房制度,对相关病例及时进行业务讨论,提高全科医护人员的急救水平。
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