范文一:soap病历分析范例 病历分析汇总
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3分 1(对症治疗。(1分) 2(液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充。(2分) 病例摘要: 男性,32岁,间断上腹痛,返酸、烧心8余年,加重2天,呕血、黑便6小时 8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,返酸、烧心,餐后半小时明显,自服一些制酸胃药,可缓解。近2天来加重,纳差,服药后无效。6小时前突觉上腹胀,恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约500g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗,发病以来无发热。平素二便正常,睡眠好。 既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好。 查体:T 36.7?,P 108次/分,R 22次/分,BP 90/70mmHg。神清,面色稍苍白,四肢湿冷,巩膜无黄染,皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,心肺无
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异常.腹平软,未见腹壁静脉曲张,中上腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腔未触及包块,肝脾未及,移动性浊音(—),肠鸣音10次/分,双下肢无水肿。 化验:Hb 80g/L,WBC 5.0×109/L,分类N 65,,L 32,,M 3,,plt 300×109/L,大便隐血强阳性。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间:12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分: 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据:8分 (一)诊断 1.胃溃疡,合并出血。(3分) 2.失血性贫血,休克早期。(1分) (二)诊断依据 1.规律性餐后上腹痛,制酸药可缓解。(2分) 2.呕血,黑便,大便隐血阳性。(1分) 3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小,Hb 80g/L(<120g/L)。(1分) 二、鉴别诊断:5分 1.胃癌。(2分) 2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血。(2分) 3.出血性胃炎。(1分) 三、进一步检查:4分 1.急诊胃镜。(2分) 2.x线钡餐检查(出血停止后)。(2分) 3.肝肾功能。(1分) 四、治疗原则:3分 1.对症治疗,必要时抗休克输血。(1分) 2.抗溃疡病药物治疗。(1分) 3.内镜止血,必要时手术治疗。(1分) 病例摘要: 男性,26岁,腹痛、腹泻、发热10小时。 患者于10小时前,出现下腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,自服黄连素和吗叮啉,未见好转,腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5?)及腹泻数次,为稀便,
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无脓血便,来我院急诊,查便常规阴性,查血象
WBC18×109/L,急收入院。 既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。 查体:T 38.7?,P 120次/分,BP l10/70mmHg。发育营养正常,全身皮
肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐,未闻及杂音。双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,腹平,肝脾未及,无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张及反跳痛,肠鸣音亢进:10—15次/分。 辅助检查:Hb 162g/L,WBC 25×109/L,中性分叶85,,杆状9%,尿常规(—)。粪便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间:12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分: 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据:8分 (一)诊断 急性阑尾炎。(2分) 化脓性。(2分) (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛。(2分) 2.右下腹固定压痛。(1分) 3.发热,白细胞增高。 (1分) 二、鉴别诊断:5分 1(急性胃肠炎、菌痢。(3分) 2(尿路结石感染。(2分) 三、进一步检查:4分 1(腹部B超。(2分) 2(复查粪便常规,血常规。(2分) 四、治疗原则:3分 1(阑尾切除术。(2分)
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2(抗感染治疗。(1分) 病例摘要: 女性,55岁,多饮、多食、多尿、消瘦十余年,四肢未端麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮,伴尿量增多,体重明显下降。门诊查血糖升高,给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛。大便正常,睡眠差。 既往无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。 查体:T 36?C,P 73次/分,R 18次/分,Bp l50/100mmHg。巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(—)。 化验:血Hb120g/L,WBC7×109/L,N65,,L35,,plt200×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0—3/高倍,血糖 13.5mmol/L,BUN7.0mmol/L。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间:12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分: 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据:8分 (一)诊断 1(2型糖尿病:糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病。(3分) 2(高血压病?期。(1分) (二)诊断依据 1(糖尿病2型及并发症:有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻;空腹血糖?7(0mmol/L;下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失, 尿蛋白(+)。(3分) 2(高血压病?期:
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血压高于正常,无脏器损害客观证据。(1分) 二、鉴别诊断:5分 1(1型糖尿病。(2分) 2(肾性高血压。(2分) 3. 肾病综合征。(1分) 三、进一步检查:4分 1(24小时尿糖、尿蛋白定量。(2分) 2(糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。(1分) 3(肝肾功能检查,血脂检查。(1分) 四、治疗原则:3分 1(积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动。(1.5分) 2(一般治疗及对症治疗:控制血压,肾脏、神经等合并症的处理。(1.5分) 病例摘要: 男性,56岁,右侧肢体麻木一月,不能活动伴嗜睡两小时。 患者呈嗜睡状态,叫醒后能正确回答问题。无头痛,无恶心、呕吐,不发热,二便正常(既往无药物过敏史,有高血压史10余年。无心脏病史病史。 查体:T36(8?,P80次/分,R20次/分,BP 160/90mmHg。嗜睡,双眼向左凝视,双瞳孔等大2mm,光反应正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,心率80次/分,律齐,无异常杂音。右上下肢肌力0级,右侧腱反射低,右侧巴氏征(+)。 化验:血象正常,血糖8.6mmol/L 脑CT:左颞、顶叶大片低密度病灶。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间:12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分: 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据:8分 (一)诊断: 1(脑血栓形成。(2分) 2(高血压
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病?期。(1分) 3(糖尿病。(1分) (二)诊断依据: 1(老年患者,逐渐出现右侧偏瘫,既往有高血压病史。(2分) 2(查体见BP 160/90mmHg,右侧偏瘫体征。(1分) 3(CT左大脑半球低密度病灶。(1分) 二、鉴别诊断:5分 1(脑出血。(2分) 2(脑栓塞。(2分) 3(颅内占位病变。(1分) 三、进一步检查:4分 1(MRl。(1分) 2(血管造影(MRA、DSA)。(1分) 3(颅脑及颈部血管超声。(2分) 四、治疗原则:3分 1(溶栓治疗。(1分) 2(抗凝:抗血小板聚集治疗,必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)。(1分) 3(对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。 (1分) 病例摘要: 男性,35岁,尿道口脓性分泌物,排尿痛1周。 患者一周前因不洁性生活史后出现尿道口红肿,出现脓性白色分泌物,量少,排尿疼痛,未予治疗。发病以来,无发热,一般状况尚可。 查体:T36(5?,P90次/分,R 20次/分,Bp 120/90mmHg,神清,皮肤无黄染,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软,两肺叩清音,无啰音,心界叩诊不大,心率90次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,
肾区叩痛(-),尿道口外翻红肿,表面有脓性分泌物。 尿道口分泌物涂片:革兰氏阴性双球菌阳性。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查
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与治疗原则写在答题纸上。 时间:12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分: 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据:8分 (一)诊断 淋菌性尿道炎。(4分) (二)诊断依据 1(有不洁性生活史。(1分) 2(尿道口外翻红肿,表面有脓性分泌物。(2分) 3(尿道口分泌物涂片:革兰氏阴性双球菌阳性。(1分) 二、鉴别诊断:5分 1(非特异性尿道炎。(3分) 2(滴虫性尿道炎。(2分) 三、进一步检查:4分 1(血尿常规。(2分) 2(双肾、腹部B超。(2分) 四、治疗原则:3分 抗淋菌治疗。(3分) 病例摘要: 女性,30岁,昏迷伴四肢抽搐1小时。 患者1个小时前与家人争吵后,服敌敌畏200ml,家人发现后已神志不清,急送来诊,大小便失禁,出汗多。 既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。 查体:T 35.5?,P 62次/分,R 15次/分,Bp 100/60mmHg。平卧位,神志不清,被动体位,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口角流涎,肺叩清音,两肺较多哮鸣音和散在湿啰音,心界不大,心率62次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛,巴彬斯基征阳性。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间:12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分: 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依
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据:8分 (一)诊断 急性有机磷农药中毒 (4分) (二)诊断依据 1(明确服药史,迅速神志不清。(2分) 2(查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿啰音,心率慢、四肢肌肉强直性痉挛,巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。 (2分) 二、鉴别诊断:5分 1(全身性疾病致昏迷;肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分) 2(其他急性中毒:安眠药等中毒。(2分) 3(脑血管病。(1分) 三、进一步检查:4分 1(血胆碱酯酶活力测定。(2分) 2(血气分析。(1分) 3(肝肾功能、血糖、血电解质。(1分) 四、治疗原则:3分 1(迅速清除体内毒物:洗胃、导泻。(1分) 2(特效解毒剂:胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等抗胆碱药:阿托品的应用。(1分) 3(对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人
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范文二:soap病历
就诊记录(问题描述、病程记录) —— SOAP的形式
S :代表病人主观资料(Subjective data):
主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、 担心忧虑、 疾病史、 家族史和社会生活史等。 医生对以上情况的描述要求尽量使用 (或贴近) 病人的语言。
0:代表客观资料 (Objective data):
观察者(一般指医生)用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方 面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果,以及医生观察到的病人的态度、行为等。 A :代表对健康问题的评估(Assessment )
评估是问题描述中的最重要的一部分。
完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。
评价不同于以往的以疾病为中心的诊断, 其内容可以是疾病、 生理问题、心理问题、社会问 题,未明确原因的症状和 /或主诉
所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。 —— 基层医疗国际分类系统(ICPC ) P:代表对问题的处理计划(Plan )
处理计划是针对问题而提出的, 体现以病人为中心、 预防为导向, 以及生物-心理-社会医 学模式的全方位考虑,而不仅限于开出药物。 计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略 (包 括用药和治疗方式)、对病人的教育等。
表 POMR 健康问题记录方式 SOAP 书写范例
问题 1 高血压
S 头痛、头晕 1月余
饮酒史 20年,近 10年来每天 2餐饮(白)酒,每次 2盅(约 2两)
菜肴味咸
父亲 65岁死于脑中风
O 面红体胖,性格开朗
血压 180/110mmHg, HR96次 /分
眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果,初步印象:
原发性高血压(Ⅱ 期)
问题 1 高血压
P 诊断计划:
1、心电图检查、 X 线胸片
2、血糖、血脂测定,肾功能检查
治疗计划:
1、口服降血压药物
2、低盐饮食,逐步控制食盐量至不超过 6g/d
3、低脂饮食,减少富含胆固醇食物,增食膳食纤维
4、控制饮酒
5、控制体重,增加运动量
健康教育计划:
1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价
2、生活方式和行为指导
3、自我保健知识指导
4、病人家属的教育
范文三:病历范例
病历范例
姓名:黄 河 性别:男 年龄:8个月
民族:汉族 籍贯:湖南长沙 住址:长沙市湘雅路88号
父母姓名及工作单位:父亲:×××,中南大学湘雅医学院××教研室
入院日期:2001年10月6日
病历写作日期:2001年10月6日
病史叙述者:患儿父母
可靠程度:可靠
主诉:腹泻4天,加剧伴气促、尿少1天
现在史:患儿入院前4天忽起腹泻,大便每日5~6次,为黄色蛋花样稀便。含水分多,但无粘液和血丝,亦无里急后重现象。伴有咳嗽和非喷射性呕吐,每日1~2次,每次量不多,且有发热,体温38~39.5℃之间。今日腹泻次数突然增多,上午已达11次,进食即呕,每次量较多,同时出现气促,口干,精神差,嗜睡,小便量显著减少,来院前4小时未解小便。病后无抽搐,于2001年10月6日 1Pm 急诊入院,起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”,剂量不祥,无明显疗效,病前无不洁饮食史。
既往史:既住于2个月时患过“肺炎”,平时易受凉后流涕咳嗽,共三次,每次服“婴儿素”2~3日痊愈,过去未腹泻过;无急性及慢性传染病史,最近未患过传染病。
个人史
生产史:第一胎,足月平产,新法接生,生后哭声宏亮。出生体重3.5公斤,无发绀、窒息或抽搐,母孕期身体健康。
喂养史:母乳喂养、乳量充足,3个月起加服鱼肝油与钙片,4个月后加蛋黄、平时食欲好。 发育史:3个月能抬头挺胸,4个月能大笑,6个月能独坐,7个月出牙,8个月能爬行。病前一周开始喊“妈”。
免疫史:已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗,2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史;睡眠及饮食有规律,经常户外活动晒太阳。
家族史:父34岁、母30岁均为教师,身体健康,家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
体格检查
一般测量:T38.5℃ R56次/分 P148次/分 Wt 7.0Kg
一般情况:发育,营养中等,急性病容、神志清、嗜睡状,呼吸深快、规则,无明显发绀或鼻扇。
皮肤及皮下脂肪:皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿,皮肤弹性差,腹壁皮下脂肪厚度lcm ,躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
淋巴结:无周身浅淋巴结肿大。
头部及头部器官:头颅形态正常,无颅骨软化,后囟门及骨缝均已闭合,前囟1×lcm ,稍凹陷,头发黑色有光泽。
眼:双眼眶凹陷,哭时无泪水流出,眼球不突出,结合膜不充血,巩膜无黄染,无毕脱氏斑,角膜透明,无混浊或溃疡,双瞳孔形圆,等大,直径4mm ,对光反射灵敏。
鼻:无分泌物,无出血,无畸形。
口腔:唇干燥,呈樱桃红色,口腔粘膜淡红色,无斑疹,出牙四个,齿龈无红、肿、出血。 咽:咽部充血,扁桃体无肿大、无白膜,声音无嘶哑。
颈部:颈软,气管位置居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。
胸部:胸廓两侧对称无畸形,呼吸运动不受限,无软组织下陷。
肺部
望诊:呼吸深快,两侧对称,呼吸56次/分。
触诊:呼吸运动及语音震颤两侧对称,无增强或减弱。
叩诊:清音
听诊:双肺呼吸音清晰,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏
望诊:心前区无隆起,无弥漫性心尖搏动。
触诊:心尖搏动在左第4肋间,锁骨中线外1厘米,无震颤。
叩诊:免叩
听诊:心音强有力,心率148次/分,P2>A2,律齐,无杂音。
周围血管征:桡动脉搏动强有力、律齐,无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动,无脉搏短绌。 腹部
望诊;腹部平坦,无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张,脐部无分泌物及出血。
触诊;软,无腹肌紧张、无压痛与反跳痛,未触及索状物及肿块。肝在右肋缘下1厘米,质软,表面光滑,边缘清楚、无压痛反应;脾未触及;无水波感,
叩诊:呈鼓音,无移动性浊音。
听诊:肠鸣音增多,10次/分,无高调音。
脊柱四肢:肢端稍凉,活动不受限,无畸形、无压痛,无杵状指(趾) ;关节无红、肿、痛、热,活动不受限,亦无畸形.
肛门、外生殖器:肛周皮肤明显发红,但无溃疡、畸形、肛裂、脱肛、瘘管,两侧睾丸均已下降到阴囊,无腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
神经反射:双侧膝腱反射和跟腱反射未引出,肱二头肌、肱三头肌反射因患儿不合作未做,腹壁反射如右图示,两侧提睾反射存在,克氏征,布氏征、巴氏征、踝阵挛均为阴性。
实验室检查:大便常规:黄水样大便、少许粘液。镜检:WBC0~3/HP .脂肪球 +/ HP。 周围血象:Hb l20g/L WBC 8.4×109/L N 0.40 , L 0.60
病历摘要
黄河,男,8个月,因腹泻4天,加剧伴气促、尿少1天,于2001年10月6日1Pm 急诊入院。病史叙述者系患儿双亲,认为可靠。
入院前4天忽起腹泻,每日5~6次,黄色蛋花样稀便、水分多、无粘液及血丝。伴有咳嗽和非喷射性呕吐,每日1~2次,每次量不多还伴有发热,体温在38—39℃之间,今日腹泻次数突然增加,上午达11次,大便为黄水状,量多、呕吐亦加重,进食则呕,口干,今日同时出现气促,嗜睡,小便量显著减少,近4小时无尿,于2001年10月6日1Pm 急诊入院,起病来,曾用“婴儿素”、“复方新诺明”治疗无效。
第一胎,足月平产,母乳喂养,奶足,3个月加服鱼肝油与钙片,平时饮食好,3个月能抬头挺胸,4个月能大笑,6个月独坐,7个月出牙,8个月爬行,此次病前一周开始叫“妈妈”。已接卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗和脊髓灰质炎疫苗,平时睡眠饮食有规律,
既往健康,2个月患“肺炎”。患过三次“感冒”,服“婴儿素”2~3天即痊愈,父母健康,无肝炎结核病史。
体查:T38.5℃ P148次/分 R56次/分 Wt 7.0Kg发育营养中等,急性病容,嗜睡状,呼吸深快、规则,无发绀鼻扇,皮肤弹性差,肢端稍凉,无黄疸及出血点,腹壁皮下脂肪厚度为lcm ,无周身性淋巴结肿大,前囟1×1cm ,稍凹陷,双眼眶凹陷,哭无泪水,唇粘膜干燥,呈樱桃红色,咽部充血,颈软,双肺呼吸音清晰,无干、湿罗音,心音强有力,律齐、无杂音、腹平软、未触及肿块,亦无压痛或反跳痛,肝在右肋下1cm ,质软、表面光滑,脊柱四肢、肛门外生殖器无畸形,双膝反射未引出,腹壁反射正常,提睾反射阳性,克氏征、布氏征、巴氏征为阴性。
大便常规:黄水样大便、少许粘液。 镜检:WBC0~3/HP ,脂肪球 +/ HP。周围血象:Hb l20g/L,WBC 8.4X109/L,N 0.40, L 0.60。
诊断依据:
一、婴儿腹泻(急性重型)
1、8个月婴儿,急性起病腹泻4天,有脱水及酸中毒表现,可诊断为急性重型婴儿腹泻。2、婴儿发病,发病季节10 月份,病初即有呕吐,水样大便,大便化验WBC0~3/HP ,脂肪球+,临床药物治疗无效,考虑轮状病毒肠炎可能性大。
二、脱水(中度等渗性)
1、有腹泻、呕吐病史。2、有尿少、嗜睡、皮肤弹性差、前囟稍凹陷、眼眶凹陷,但脉搏强,无循环受累的表现,故考虑为中度等渗性失水。
三、代谢性酸中毒
1、患儿有腹泻呕吐病史。2、失水中度以上。
3、患儿呼吸深快、嗜睡,则应考虑代谢性酸中毒。
四、低钾血症
1、腹泻、呕吐病史。
2、有双膝反射、跟腱反射未引出。
鉴别诊断:
细菌性痢疾:有发热,腹泻、呕吐,应与细菌性痢疾鉴别,但无脓血粘液便,大便化验无脓球和红细胞,不支持痢疾诊断。进一步送大便培养排除。
入院诊断:
l 、婴儿腹泻(急性重型)
2、失水(中度等渗性)
3、代谢性酸中毒
4、低钾血症
病例分型:B 型
诊疗计划:
1、测血浆二氧化碳结合力,血钠、血钾、血氯化物及血钙。
2、送大便普通细菌培养。
3、送大便和血清作人类轮状病毒酶联免疫吸附(ELISA)试验。
4、送大便作直接电镜或免疫电镜找人类轮状病毒颗粒。
5、用旋磁场治疗。
6、维生素B 、C 。
7、纠酸、补液、补钾。
医生签名 ***
儿科病历书写
一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天;4月;1岁2个月) 、性别、籍贯(省、市、县) 、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性.
[主 诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内)
[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:
1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂) 要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示) 。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既 往 史] 既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史,外伤手术史,最近有无传染病接触史,预防接种史。
[个 人 史]
1、生产史:三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar 评分等。母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X 线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间,断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情
况。
3、生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
[家 族 史] 父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核) 及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[体格检查]
一般测量:体温、脉搏(次/分) 、呼吸(次/分) 、血压(病情需要或五岁以上者测量) 、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:发育(好、中、差) 、营养(好、中、差) 、体位(自动、被动、强迫) 、病容(急、慢、轻、危重) 、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷) 、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌) 、检查是否合作。
皮肤及皮下组织:色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着) 、水肿(部位、性质、程度) 、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度) ,皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官:头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感) ;颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷) 、头发分布及颜色光泽。
面部:有无特殊面容。
眼:眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。 耳:听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。
鼻:有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称。
口腔:气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇:有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿:牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌:舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。
咽:有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。
颈部:是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感) 。
胸部:胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟) ;呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
望诊:有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.
触诊:语音震颤(可利用患儿哭啼声音) 的改变(增强、减弱) 、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊:叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音) 、左右两侧是否对称。
听诊:呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性) 、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部) 、程度(大量、中量、少量、偶闻) 、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管:
望诊:心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起。
触诊:心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性) 。
叩诊:三岁以内婴儿除心脏血管疾病外,一般不叩心界。3~7岁的小儿可叩心界。叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘) 外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
胸骨中线至锁骨中线的距离是 cm
心脏扩大与否 。
听诊:心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点) 有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学) 。
血管:桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
望诊:外形 (平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊:腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;液波震颤。
叩诊:有无移动性浊音。
听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。
脊柱四肢: 脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门: 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器:
男孩:两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物。
神经系统:
四肢肌张力有否异常。
运动:有无瘫痪、不自主运动。
反射:浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征:布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及其他特殊检查]
记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。
[摘 要]
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉(与完全病历同)
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。
[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
[入院诊断] 写出入院诊断,主要诊断应写在前面,诊断排列在右侧,格式如下。 入院诊断:
1、
2、
3、
[诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
医师签名:
范文四:住院病历范例
(一)完整住院病历
姓名:××× 工作单位:××钢铁厂
职业:工人 住址:××市东风东路205号4栋5单元23号
性别:女 入院日期:1984年7月23日16时20分
年龄:22岁 记录日期:1984年7月23日16时50分
名族:汉族 病史叙述者:患者本人
籍贯:××省××市
可靠程度:可靠
婚姻:已婚
主诉:四肢大关节游走性疼痛半年,心悸、气促三周,双下肢浮肿一周。
现病史:患者四年前曾有过关节疼痛,但无活动受限及红肿。今年1月底受凉后发热,随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受限,踝部及足部出现过红肿,其余关节红肿不明显,双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”,时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适等症状。曾在外院多次诊断为“风湿热”,用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗,用法疗程不详,症状时好时坏。6月下旬上述症状再次出现,并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促于活动后及夜间加重,尚能平卧入睡。同时全身乏力,食欲不振,时有恶心、呕吐。曾在本院门诊诊断为“风心痛”,用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物,疗效不明显。入院前一周上述症状加重,每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿,小便少、黄,频繁恶心、呕吐。无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。自起病以来,出汗多,精神倦怠,饮食及睡眠不好,大便尚正常。体重无变化。
既往史:平素身体健康。注射过多种预防针(具体情况不详)。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。
系统回忆:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。
循环系统:无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。
消化系统:无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。
泌尿生殖系统:无多尿、血尿、浮肿、尿频、尿急、尿痛等病史。亦无肾绞痛及生殖器方面的疾病史。
血液系统:无慢性失血、出血倾向、乏力、头昏、耳鸣、眼花等病史。无肝、脾、淋巴结肿大。无骨骼疼痛及放射性物质接触史。
代谢、内分泌系统:无视力障碍、性格改变、智力变化、体重改变、烦渴多饮等病史。亦无甲状腺、皮肤及毛发改变史。
神经系统:记忆力尚可,无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
运动系统:无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。
个人史:出生于曲靖市,一月后来昆明居住至今。未到过流行病区。居住环境一般,工作环境潮湿。无特殊嗜好。
婚姻史:20岁结婚,爱人健康。
月经、生育史:13 ,末次月经1984年4月28日,经量中等,无痛经史。白带不多,无特殊臭味。一年前足月顺产1子,身体健康。无流、早、死产及手术产史。
家族史:父母健在,家族中无遗传病史。
体格检查
体温:38℃ 脉搏:104次/分 呼吸:24次/分 血压:120/70mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,半卧位,表情痛苦,神智清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤粘膜较苍白,弹性尚好。无发绀、黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、环形红斑及蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官:头颅大小及外形正常,无肿块及压痛。毛发脱落。眼脸无水肿及下垂。眼球无凸出及凹陷,运动正常。球结膜无充血、水肿,无结膜下出血。巩
膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。耳听力正常,外耳道无异常分泌无。乳突无压痛。鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。唇无发绀,无龋齿、缺齿,牙龈无肿胀、出血,舌无震颤及偏斜,口腔粘膜色正常、无斑疹、溃疡及出血,咽部稍充血,扁桃腺无肿大。
颈部:颈软,双侧对称、无畸形,胸式呼吸为主,无胸壁静脉曲张。乳房大小正常,为触及肿块。
肺脏
视诊:呼吸动度双侧均等,肋间隙无增宽及变窄。
触诊:语颤正常,双侧等强。无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:双肺叩诊呈清音。肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。肺下缘移动度正常。
听诊:双肺底可闻及湿性啰音,未闻病理性呼吸音及胸膜摩擦音。语音传导双侧均等。
心脏
视诊:心前区无隆起,可见弥散性搏动,剑下亦可见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处,有轻度抬举感。无震颤及心包摩擦感。
叩诊:心浊音界向下扩大,如表1所示。
表1
注:锁骨中线距前正中线9厘米。
听诊:心率104次/分,节律整齐。心尖区可闻及Ⅳ级全收缩期吹风样杂音何舒展中晚期隆隆样杂音,收缩期杂音向左腋下传导,吸气时减弱。主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间可闻及舒张早期叹气样杂音,向胸骨左下缘传导。心音无异常。A2
桡动脉:脉律104次/分,节律规则,可触及水冲脉,无奇脉。血管弹性正常。 周围血管征:毛细血管搏动征阳性,双侧股动脉可闻及枪击音何双重杂音。 腹部
视诊:对称平坦,无疤痕。腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。 触诊:腹软,无压痛、反跳痛,未扪及肿块。肝脏在剑突下7厘米,有肋缘下4厘米。边缘钝,质地充实,表面光滑,无明显压痛。肝颈静脉回流征阳性。胆囊=脾脏及双肾未触及。季肋点、上、中输尿管点无压痛。
叩诊:腹部叩诊呈鼓音。肝上界在右锁骨中线第六肋间。肝、肾区无叩击痛。无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常。腰腹部无血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器:无疤痕、溃疡、外痔。肛门指检无异常。
脊柱四肢:无畸形、压痛及叩击痛。活动自如。无杵状指(趾),无下肢静脉曲张。踝关节以下凹陷性水肿。肌肉无萎缩。
神经系统:皮肤痛觉存在,肌张力正常。角膜放射、腹壁反射、双侧肱二头肌及膝腱反射存在。病理反射未引出。
实验室检查
门诊化验资料:7月20日 血常规:白细胞11.2×109/L,中性81%,淋巴18%,单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定:1:1000。
病历摘要
×××,女,22岁,已婚,工人。因四肢大关节游走性疼痛半年,心悸、气促二周,双下肢浮肿一周,于1984年7月23日入院。患者四年前曾有关节疼痛。今年1月底受凉后发热,继之反复出现四肢大关节游走性疼痛,并在双侧上、下肢发
现“环状红色皮疹”,诊断为“风湿热”。7月初因过劳开始有心悸、心前区不适、气促。入院前1周,出现夜间阵发性呼吸困难,难于平卧,双下肢浮肿。曾口服“地高辛”,每日1片。入院体检:一般状况不佳,半卧位。皮肤粘膜苍白。咽部充血。颈静脉充盈。双肺底可闻湿性啰音。心前区可见弥散性搏动。心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处,有轻度抬举感。心浊音界向左下扩大。心率104次/分,律齐,心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音何舒张中晚期隆隆样杂音。可触及水冲脉。周围血管征阳性。肝大,肝颈静脉回流征阳性。双踝关节红、肿、热,踝关节以下凹陷性水肿。血常规:白细胞11.2×109/L。中性81%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定:1:1000。
诊断依据
1、风湿热
病史中有大关节游走性疼痛反复发作,上、下肢出现过“环状红色皮疹”,体检有发热,踝关节红、肿、热。血常规:白细胞11.2×109/L,中性81%,淋巴18%,单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定:1:1000
2、风湿性心脏病
全心增大,二尖瓣狭窄并关闭不全,主动脉瓣关闭不全,窦性心动过速,心力衰竭,心功能Ⅲ级。
患者体检心前区可见弥散性搏动,心尖搏动有抬举感。心浊音界向左下扩大。心率104次/分,律齐,心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音及舒张中晚期隆隆样杂音,主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间及舒张早期叹气样杂音。可触及水冲脉。周围血管征阳性。提示二尖瓣及主动脉瓣损伤,全心增大。患者三周前开始有心悸、心前区不适、气促。入院一周出现夜间阵发性呼吸困难,难于平卧,双下肢浮肿。体检颈脉充盈。肺底可闻湿性啰音,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,踝关节以下凹陷性水肿,提示心力衰竭,心功能Ⅲ级。结合有风湿热证据,故病因为风湿性心脏病。
3、急性咽峡炎
咽部充血。血常规:白细胞11.2×10/L,中性81%,淋巴18%,单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定:1:1000
初步诊断
(1)风湿性心脏病,全心增大,二尖瓣狭窄并关闭不全,主动脉瓣关闭不全,窦性心动过速,心力衰竭,心功能Ⅲ级;
(2)风湿热;
(3)急性咽峡炎。
医师签名:×××
(二)首次病程记录一
2002年12月12日10:30
姓名:××× 性别:女 年龄:36岁 住院号:362185
二级医师、副主任医师×××于2002年12月12日10:15诊视病人
1、本例特点
“反复心悸、气促3年,双下肢浮肿半年,加重伴咳嗽、咳痰1周”。3年前患者感重体力活动后有心悸、气促症状出现,休息后可缓解。以后症状加重,一般体力活后即感心悸气促。至当地医院行心脏彩超提示:“二尖瓣狭窄并关闭不全”,以后检查服用“倍他洛克”、“卡托普利”等,症状有所缓解。近半年来反复出现夜间阵发性呼吸困难,双下肢浮肿,尿量减少,间断服用“地高辛”、“速尿”后症状科缓解。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,上述症状加重,不能平卧,高枕卧位,尿量减少至每日400-500ml,自服“地高辛”、“速尿”后症状无减轻。
体检:体温:36.5℃,脉搏:104次/分,呼吸:24次/分,血压:115/85mmHg,半卧位,二尖瓣面容,口唇轻度发绀,颈静脉怒张。心率104次/分,律齐,心前区可见弥散性搏动,心尖搏动位于左第六肋间锁中线外1cm处,有轻度抬举感,心浊音界向左下扩大,心尖区可闻Ⅳ级全收缩期杂音和舒张晚期隆隆样杂音。双下肺可闻细湿啰音,肝剑下3cm,右肋下2cm可及,质软有轻压痛,肝颈静脉回流征阳性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。
9
门诊资料:(1)血常规:白细胞11.2×10/L,中性81%,血红蛋白95/L,(2)X线胸部正位片:双肺纹理增粗,肺淤血,左房、左右室扩大。
2、拟诊讨论或鉴别诊断
(1)高血压性心脏病:既往有多年高血压,有左心室肥大客观证据,多先出现左心功能不全的表现,存在不同程度呼吸困难等症状。该患者既往无高血压病史,查体有心尖区舒张期隆隆样杂音,彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全,可排外此病
(2)扩展性心脏病:该病由心肌病变引起,临床特征是各心腔扩大,反复出现心力衰竭、心力失常,由于二、三尖瓣相对关闭不全,出现相应瓣膜区杂音,X线胸片呈普大型心外型,超声心动图各房室腔扩大,一左心室扩大为主,二尖瓣小开口,室壁运动减弱,该病人查体有心尖区舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音,彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全,可排外此病。
3、初步诊断
(1)风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,全心扩大,窦性心动过速,心功能Ⅳ级。
(2)肺部感染。
4、诊疗计划
(1)完善相关检查:血常规、血沉、抗链球菌“O”测定、肝肾功能及电解质。心电图、超声心动图。复查X线胸片,协助诊治。
(2)强心、利尿、扩血管等治疗,增强心肌收缩力,减轻心脏前、后负荷。大量利尿注意补钾,心电监测,记录24小时尿量及生命体征。
(3)抗感染治疗:精选抗生素,观察其副作用,警惕二重感染。
(4)请示上级医师指导治疗。
一级医师、住院医师×××
(三)首次病程记录二
×××年×月××日××时××分
姓名:××× 性别:男 年龄:56岁 住院号:×××
9
二级医师、副主任医师×××于×××年×月××日××时××分诊视病人
1、本例特点
(1)胸痛4小时,无明显诱因胸痛呈紧缩感,向左肩部及左第4、5肋间放射,伴恶心,呕吐为胃内容物。自服“速效救心丸”无效,既往有高血压十余年,最高血压达170/110mmHg,现服用“雅施达”1片,1次/日,血压波动于140-130/70-80mmHg。
(2)体检:BP:120/70mmHg,心界不大,心率82次/分,律齐,无附加音及心脏杂音。
(3)心电图:急性前壁心肌梗死,心肌酶学:TnI:0.23ug/ml,CKMB: 25ug/ml。
2、诊断依据
(1)男性,56岁含服“速效救心丸”无效,既往有高血压等,持续性胸痛4小时,无明显诱因,向左肩及左第4、5指尖放射,伴恶心、呕吐。
(2)心电图:急性前壁心肌梗死,心肌酶学,TnI:0.23ug/ml,CKMB: 25ug/ml。
3、拟诊讨论或鉴别诊断
(1)冠心病心绞痛:心前区疼痛持续一般不超过30分钟,含服扩冠药可缓解,心电图多呈典型缺血型ST-T改变,随疼痛缓解,心电图可正常,心肌酶学无增高,该患者无上述特点可排外。
(2)急性心包炎:可有剧烈而持久的心前区疼痛,疼痛与发热同时出现,呼吸及咳嗽加重,可有心包摩擦音,心电图ST段向下抬高,T波倒置,而此患者无上述特点可排外。
4、初步诊断
(1)冠心病、急性前壁心肌梗死、心脏不大、窦性心率、心功能Ⅰ级。
(2)高血压3级极高位组。
5、治疗计划
(1)立即PCI术
(2)密切观察病人的生命特征,吸氧,心电监测,观察心率,心律的变化,防治并发症,低脂易消化,多维生素饮食。
(3)抗栓治疗:波立维,阿司匹林,低分子肝素钙。
(4)抗缺血:消心痛。
(5)β-阻滞剂,倍他乐克,ACEI制剂:雅施达(同时降压),降脂:舒降之。
(6)对症处理,根据病情变化,及时调整治疗,请上级医师指导诊治。
(四)普通病程记录
2002年12月20日11:00
今日为永久起搏器植入术后第三天,患者未诉不适,饮食、二便正常。查体:BP:125/80mmHg,心率:60次/分,律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸清晰、对称,未闻及干湿性啰音,腹平软,无压痛及反跳痛。起搏器囊袋处切口敷料干燥,无渗血及分泌物,无肿胀。心电图示:起搏心率,心率:60次/分,起搏器感知、起搏功能正常,工作方式VAT。12月19日实验室检查:血常规正常,尿常规WBC+++,血生化正常,询问患者无尿频、尿急、尿痛症状,故暂不考虑尿路感染,隔期复查尿常规。目前患者一般情况良好,起搏器工作正常。嘱患者继续卧床休息,继续给预防感染治疗。
一级医师、住院医师×××
(五)危重病程记录
2002年12月12日15:24
患者因“反复活动后胸痛半年,胸骨后压榨性疼痛5小时”以“急性广泛前壁心梗”急诊入院,查体:神情,急性痛苦面容,面色苍白,皮肤湿冷,BP:95/60mmHg,心率:92次/分,律齐,心界无扩大,第一心音减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清晰、对称,未闻及干湿性啰音,腹平软,无压痛及反跳痛。急诊心电图示:窦性心率,V1-V5导联QRS波呈QS型,ST段呈弓背上抬0.3-0.4mv,并与T
波融合成单项曲线,支持急性广泛前壁心梗诊断,心电监测偶有室性早搏,立即给以吸氧,杜冷丁50mg肌注止痛,消心痛10mg舌下含服,阿司匹林320mg口服,玻立维75mg口服,并以链激酶150万单位静脉滴溶栓治疗,拟定于45分钟后滴完。患者现在胸痛稍有减轻,心电监测未见室早,应密切监测血压、心率、心律、双肺、
尿量情况,有无心源性休克、左心功能不全、再灌注心律失常等,急诊心肌酶学、肌钙蛋白测定、全血生化已送检,1小时后取结果。溶栓后1小时复查心电图,以后每4小时复查心电图、心肌酶学1次,了解溶栓是否成功。患者病情危重,已向家属告知病情,并下病危通知,家属签字。
二级医师、副主任医师×××/进修医师×××
(六)抢救记录
2002年12月15日1:56
患者今日01:40与睡眠过程中突然憋醒,感心悸气促明显,不能平卧,伴濒死感,咳嗽,咯粉红色泡沫痰,一级医师、主治医师××立即赶至患者床旁,查:BP:110/70mmHg HR:130次/分 R:30次/分,端坐呼吸,烦躁不安,口唇中度发绀,颈静脉充盈,双肺布满湿啰音及少许哮鸣音,心律不齐呈房颤心律,心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音,可扪及舒张期振颤。腹软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。ECG示:快速房颤,考虑为:风心病,二尖瓣狭窄并急性左房衰竭、肺水肿。三级医师、主任医师×××也于5分钟后赶至床旁同意此诊断,并亲临指导抢救。立即给予面罩吸氧,酒精加入湿化瓶,吗啡5mg皮下注射,地兰0.4mg、速尿40mg、氨茶碱0.25mg静推,硝酸甘油5mg静滴等处理,并告知病人家属病情、下病危通知。20分钟后,患者呼吸困难明显改善,解小便800ml左右,查:BP:100-70mmHg,R24次/分,发绀改善,双肺啰音明显减少,心率:90次/分,房颤律,病情已明显好转。×××主任医师考虑此次急性心衰发作是由于肺部感染控制不理想所致,故停用青霉素换用先锋霉素加强抗感染治疗,并嘱待病情平稳后行心脏彩超、胸片等检查。尊嘱执行。参加抢救人员:×××主任医师三级医师,××主治医师一级医师,以及部分进修医师、实习医师。患者女儿××在场。
一级医师、副主任医师×××/进修医师×××
(七)病程小结
2002年6月6日
×××,男,52岁,干部。因反复心悸、气促,双下肢浮肿三年,再发加重一
周。于2002年5月6日入院,三年前因上述症状在当地医院诊为“心脏病”,经治疗(具体不详)等药物可好转。此后上述症常发作,服“利尿剂”、“地高辛”(具体不详)等药物可好转,入院前因受凉感冒心悸,气促,夜不能平卧,咳嗽,咯白色泡沫痰,尿量500ml/日,双下肢膝下浮肿而入院。入院时查:血压:100/60mmHg,心率:110次/分,呼吸30次/分,颈静脉怒张,双肺中下肺野可闻舒张期奔马律2-6级收缩期吹风样杂音,腹软,肝在剑下5cm,肋下3cm,质中等,压痛,肝颈静脉征阳性,双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图示:Ⅰ。房室传阻滞,超声心动图示:全心扩大,以左房,左室大为主,室间隔及左室后壁薄,运动减弱,根据病史,临床表现,实验室及其他检查诊断为“扩张型心肌病,全心大,Ⅰ。房室传阻滞,心功能Ⅳ及”,给予利尿合剂、雷卡、安体舒通、卡维地洛等。减轻心脏前、后负荷,增加心脏收缩力,改善心肌代谢等治疗,两周速尿已达200mg/日,尿量100ml/日,但仍有时夜间阵发呼吸困难发生,双下肢膝以下浮肿,鉴于心衰控制不理想,经全科讨论,一致认为安装人工心脏起搏器以治疗其心衰。
于两天前安装三腔起搏器,在原治疗方案及基础上,考虑尿量增至2000ml/日,能平卧位,查:一般情况可,血压90/60mmHg,颈静脉无怒张,双肺呼吸音正常,心率78次/分,律齐,频率为78次/分,鉴于目前心衰纠正,双下肢无浮肿,心电图示,起搏心率,频率为78次/分,鉴于目前心衰纠正,待观察起搏器是否尚需调整,感知起搏器功能后,可考虑给予出院。
二级医师×××/一级医师×××
(八)术前讨论记录
永久心脏起搏器植入术前讨论记录
讨论时间:2002年12月20日8时20分
讨论时间:心内科医生办公室
参加人员:××主任、×××主任及本科其他医师及全体进修医师、实习医师 患者,男,52岁,术前诊断为病态窦房结综合征。
诊断依据“
(1)头晕、心悸2年,晕厥三次,晕厥时无口吐白沫、抽搐、大小便失禁,晕厥后心电图示显著窦缓和窦性停搏。
(2)入院体表心电图和24小时动态心电图示:显著窦缓与窦性停搏,最长间歇2.8秒。食道心房调搏:窦房结回复时间2500毫秒,窦房传导时间160毫秒。
手术指征:诊断明确。患者一般情况良好,无严重器质性心脏病,身体重要器官功能正常,能够耐受手术,无禁忌症。
拟行术式:双腔起搏器植入术。
术前准备:双侧腋窝备皮。
一级医师、主治医师×××/进修医师×××
(九)术前小结
2002年12月19日08:30
术前诊治小结:患者×××,男,52岁,因“头晕、心悸2年,晕厥3次”于2002年12月16日入院。患者两年来无明显诱因出现心悸、心前区不适,伴头晕、气难喘,于去年6月及今年8月、11月在外行走时晕倒,意识散失最长时间为2分钟,无口吐白沫、抽搐、大小便失禁,送附近医院行心电图检查,前2次为“显著窦缓”,最近1次为“窦性停搏”,最长间歇3秒。患者既往体健,发病至今仅口服丹参片,每日3次,未做特殊诊治。起病以来,精神饮食尚可,二便正常,体征无变化。体检:体温36.2℃,脉搏50次/分,呼吸16次/分,血压115/70mmHg,神清,皮肤粘膜色泽正常,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,心前区无异常隆起或凹陷,心尖搏动位于左第五肋间锁中线内0.5cm处,心率50次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,双下肢无水肿。入院检查:①三大常规正常,血甘油三酯轻度增高,肝肾功和血电解质正常。心脏彩超提示心脏结构和血流正常。X线胸片:双肺野清晰,心影正常。②体表心电图:窦性心动过缓,频率52次/分。24小时动态心电图:显著窦缓与窦性停搏,最慢心率36次/分,最快心率54次/分,最长间歇2.8秒。③食道心房调搏:窦房结恢复时间(SNRT)2500毫秒,窦房传导时间(SACT)160毫秒。初步诊断:病态窦房结综合征。诊疗计划:提交术前讨论,拟行永久心
脏起搏器植入术。
一级医师、主治医师×××/进修医师×××
(十)手术记录
(1)心内电生理检查及射频消融手术记录
2002年4月6日11:00
患者×××,男,32岁,因左侧隐匿旁道伴房室折返性心动过速于今日9:30在导管室行心内电生理检查及射频消融术。常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻,穿刺查前传文氏点为320毫秒;2:1点为280毫秒。右房程序刺激无房室结双径存在,右室起搏下,冠状窦电极激动顺序为远 中 近,同时诱发出心动过速,频率为178次/分,发作时冠状窦呈偏心性激动顺序,进退冠状窦电极,确定旁道位于左室后外侧,行高位右心房300毫秒起搏将心动过速终止后,穿刺右股动脉,动脉鞘内注射肝素2000单位后放入消融电极至二尖瓣环心室内,400毫秒右室起搏寻找到理想靶点图后给20w放电5秒内出现室房分离,巩固放电270秒,观察15分钟,右室起搏仍为室房分离,未在诱发心动过速,手术成功。拔出标测及消融导管,消毒纱布敷盖穿刺点并右侧股动脉加压包扎,担架送患者安返病房。请观察穿刺点有无出血、血肿何足背动脉动情况。预防抗感染治疗3天,隔期复查心电图。术者×××、×××
记录:主任医师
×××
(2)永久起搏器植入手术记录
2002年12月23日09:00
患者×××,男,64岁,确诊“S.S.S、心绞痛、高血压病”。今日上午11点,在导管室行DDD永久起搏器植入术。患者取平卧位,常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻,穿刺左锁骨下静脉,放入2根J型引导钢丝至下腔静脉,用1%利多卡因逐层浸润麻醉,沿穿刺点切开5cm皮肤,逐层钝性分离出与起搏器大小一致的囊袋,彻底
止血后纱布填塞。沿钢丝放入9F可撕开鞘,沿外鞘分别放入心房、心室起搏电极导管,在X线透视下,分别定位于右心耳及右心室尖,经右前斜45。投照确定解剖定位满意。测定电极参数,心房电极:电压阈值0.4V,感知2.5mV,阻抗300Ω,心室电极:电压阈值0.2V,脉宽0.54毫秒,感知18mV,阻抗380Ω,各项参数满意。结扎固定电极,将电极与起搏器连接后观察心电图,起搏器以出厂模式工作。确认囊袋无出血后用庆大霉素针32万单位冲洗囊袋后逐层缝合,消毒纱布敷盖,沙袋压迫4-6小时,担架送患者安返病房。双上肢制动5-7天,常规抗感染5-7天,观察伤口愈合情况并定期复查心电图。植入起搏器型号:Pacesetter 5330R,工作方式:DDD,上限起搏频率120bpm,下限频率60bmp。术者:×××、×××
记录:主任医师×××
(3)PCI术记录
2002年12月13日23:35
今天22:10时开始手术,常规消毒铺巾腹股沟,局麻下穿刺右股动脉,置入动脉鞘,鞘内注射肝素2500单位,用左、右冠造影管造影,结果:LAD近段85%的狭窄;RA近段至中段近端次全闭塞。经讨论一致意见,决定支架治疗,家属同意治疗方案并签字。追加肝素至8000单位。球囊扩张后分别于LAD和RA植入4.0mm×178mm、3.5mm×38mm的支架两个。手术顺利结束。请常规术后观察伤口有无出血及其他出血倾向。密切观察生命体征及其他不良反应。
术者:×××、×××
记录:主任医师×××
(4)房缺封堵术记录
2002年12月4日10::0 房缺封堵术记录
今早9:00时开始手术。首先做食道心脏超声检查,房缺为继发孔中央型,最大缺损直径为1.8cm,适合封堵,拟选2.2cm的Amplatzer封堵器。常规消毒铺巾腹股沟,局麻下穿刺右股静脉,放置动脉鞘,鞘内注射肝素300单位,用右心导管,
通过股静脉到右心房、右心室、肺动脉,从肺动脉回撤至右心室的过程中连续测压,肺动脉压:42/13-14mmHg,右心室压:40/12-18mmHg。将右心导管撤回右心房,通过房缺到左心房、左上肺静脉,置入加硬长260cm钢丝,通过右心导管到左上肺静脉,撤出右心导管及动脉鞘,将12F的封堵器传送鞘经长钢丝导入左心房中部,封堵器与传送杆连接后导入传送鞘,在左房释放左房伞,连续释放至右房,右房伞释放后,X线观察封堵器位置好,食道心脏超声检查封堵去位置好,无残余分流,反复推、拉封堵器无移位,反时针旋转传送杆使之与封堵器分离,撤出传送鞘及杆,压迫包扎穿刺处。手术成功、顺利结束。请术后常规观察,并给抗感染及抗凝治疗。
术者:×××、×××
记录:主任医师×××
(十一)出院记录
2000年4月24日9:00
×××,男,54岁,干部,2000年4月6日入院,2000年4月24日出院,共住院18天。
患者因胸骨后、前区频发作剧痛10余小时,每次持续1小时左右,未次发作疼痛加重,持续2小时,含服“硝酸甘油片”无效而急诊入院。入院时血压110/70mmHg,脉搏80次/分。两肺呼吸音正常,未闻及干、湿啰音。心界叩诊不大,心尖部第一心音稍弱,各瓣膜区无杂音。经心电图、酶学检查,临床诊断为:“冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前间壁心肌梗塞”住院,当日行急诊 PCI,示左前降支近端阻塞95%并植入支架,同时给扩张冠状动脉抗栓、降脂、营养心肌等治疗。目前病人病情稳定,查:病人一般情况好,血压110/80mmHg,心率60次/分,节律整齐,酶学、心电图正常、运动试验阴性。故给出院。
出院诊断:冠心病、急性前间壁心肌梗死、心功能Ⅰ级。
出院医嘱:(1)防止情绪激动、过劳及感冒,忌烟、酒;
(2)继续进行扩冠,抗栓、降脂等治疗;
(3)有变化随诊,定期心脏康复专科门诊复查。
二级医师×××/一级医师×××
(十二)死亡记录
患者××× 男 68岁 干部
入院时间:2002年11月2日09:00
死亡时间:2002年11月8日23:00
入院诊断:扩张性心肌病,全心扩大,相对二、三尖瓣关闭不全,房颤律,心功能Ⅳ级。诊治经过:因“心悸、气促5年,双下肢浮肿3年,加重伴不能平卧1周”入院。入院查:T 36.5℃ P120次/分 脉搏短绌,R 26次/分,BP 100/70mmHg,半卧位,急性痛苦病容,口唇发绀,颈静脉怒张,双侧中下肺动位于左第7肋间锁骨中线外4.5cm处,有轻度抬举感,心界向双侧扩大,房颤律,频率132次/分,第一心音强弱不等,心尖区及胸骨左缘第五肋间可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,并向左腋下传导,腹膨隆,肝于剑下4cm右肋下2cm可及,质中等,有轻压痛,肝颈静脉回流征阳性,移动性浊音阳性。双侧膝关节以下凹陷性水肿。入院后每日给西地兰0.2mg静推,利尿合剂(10%GS、速尿、多巴胺、氨茶碱、苄胺唑啉、罂粟碱等)静滴,地高辛片0.25mgPo.Q.d.,雅施达片2mg Po.Q.d.,小剂量阿司匹林120mg Po.Q.d.及抗感染、止咳、化痰治疗。每2日复查血电解质、肝肾功及血地高辛浓度。经以上治疗患者心悸、气促症状减轻,夜间可平卧,但仍有夜间阵发性呼吸困难。11月18日20:00点,患者突然出现意识散失,面色青紫,呼之不应,血压为0,心电监测示:心室纤颤,立即予250J体外电除颤,转为房颤,持续20秒后再次出现室颤,为细颤,立即静脉推肾上腺素2mg,300J电除颤,心电图显示一直线,再次静推肾上腺素2mg,心电图仍为直线,呼吸随之停止,立即行气管插管加压给氧,持续胸外心脏按压,反复肾上腺素、呼吸兴奋剂等静推无效。于20:50分仍无心跳和自主呼吸,瞳孔散大,心电图仍为直线。抢救无效死亡。参加抢救人员:三级医师×××主任、×××主任医师,×××主治医师一级医师,以及部分进修医师、实习医师。
患者女儿×××在场。
死亡原因:心室纤颤
死亡诊断:扩张性心肌病 全心扩大,相对性二、三尖瓣关闭不全,房颤律,心室纤颤,心功能Ⅳ级
一级医师×××副主任医师/进修医师×××
(十三)疑难病例讨论记录
讨论时间:2002年11月5日15::0
讨论地点:××医学院附一院心内科办公室
参加人员:本科各级医师及全体进修、实习医师
病史汇报:×××医师
患者,女,29岁。因发作性头晕、心悸3年,加重伴晕厥、憋气15天,于2001年12月31日入院。患者于1998年情绪激动后突发头晕、心悸,我胸痛、咯血、憋气、黑蒙、意识散失及肢体活动障碍,休息后可缓解。此后类似发作5-6次,性质痛前,未予诊治。2001年12月16日洗澡时晕倒,意识散失5-10分钟自行恢复,无口吐白沫、四肢抽搐和大小便失禁,其后渐觉憋气,伴腹围增大、下肢水肿、少尿约200ml/d,外院给利尿治疗后浮肿有所减轻,但憋气进行性加重。12月28日赴外院查血沉2mm/1h;X线胸片示:双侧胸腔积液,心影增大,升主动脉扩张;超声心动图(UCC)示:升主动脉瘤样扩张(主动脉根部内径60mm),主动脉瓣关闭不全(AR),心包积液。因诊断不明,12月30日入住××医学院附一院急诊科,查体:BP:100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)右侧颈静脉充盈明显,双下肺呼吸音低,心界扩大,心率85次/分钟,心音低钝,胸骨左缘第2肋间可闻及舒张早期叹气样杂音,腹水征(+),双下肢可凹性水肿;查血常规示:血红蛋白108g/L,WBC 12×109/L,血小板203×109/L;ALT 1 557U/L,总胆红素(TB I)53umol/L,直接胆红素(DB I)
6.8umol/L,肌酐(Cr)151umol/L,尿素氮(BUN)11.1umol/L,凝血酶原时间15.7秒,活化部分凝血活酶时间32.5秒;血沉5mm/1h;B超示:双肾实质回声增强,腹水。12月31日10:30因憋气自服“消心痛“后突发意识丧失、大汗,心电监护示:BP:65/25mmHg,心率110次/分钟,心电图示:窦性心动过速;予补液、多巴胺治
疗后血压回升,患者神智渐转清。测中心静脉压25cmH2O;UCC示:大量心包积液(夜
性暗区22-38mm),升主动脉瘤样扩张、AR,未见动脉瘤破裂或主动脉夹层。考虑急性心包填塞,遂行心包穿刺引流术,术中抽出红色血样液体200ml,该液体常规示:Hb 105g/L,WBC1.6×109/L,血小板31×109/L;术后患者诉憋气明显好转,为进一步诊治收入本院CCU病房,患者自发病以来,无发热、皮疹、脱发、光过敏、关节肿痛、口腔及外阴溃疡、雷诺现象,无盗汗或体重下降,其父从事结核病防治,无类似家族史及马凡综合征家族史。入院查体:Tn35.9℃,BP:125/80mmHg,高枕卧位,颈静脉充盈,双下肺呼吸音低,心界扩大,心率70次/min,律齐,A2=P2,心音
无遥远,胸骨左缘2、3肋间可闻及舒张早期叹气样杂音,无心包摩擦音,四肢脉搏一致,腹平软,肝脾肋下未及,移动性浊音(+),腹部及双肾区未闻及血管杂音,双下肢轻度可凹性水肿;患者发育正常,身高165cm,无蜘蛛痣、脊柱弯曲,视力正常。患者入院后诊断考虑特发性主动脉环扩张(Annuloaortic Ectasia,AAE),升主动脉瘤破裂致心包填塞可能性大。予心电监护、吸氧、绝对卧床、硝普钠严格控制血压、镇咳,并给予利尿、抗感染治疗,同时积极术前准备。患者渐感憋气再度加重,无胸痛,心包引流仍有血样液体引出,监测血红蛋白逐渐下降至90g、L。遂于2002年1月1日晚急诊手术,术中见:心脏外形符合AAE诊断,主动脉根部瘤样扩张、内有血栓,且发现主动脉根部右侧壁有一针尖大小破口于收缩期向内心包腔内射血,主动脉瓣环扩张、瓣叶稍薄;成功行升主动脉人工血管、主动脉人工瓣置换,冠状动脉移植术(Beb-tall)手术。术后病理示:动脉壁中层明显变化、弹力纤维断裂,部分有出血及炎性细胞浸润,符合动脉瘤诊断。患者术后恢复良好,无憋气、头晕、心悸发作,下肢水肿逐渐消退;复查肝肾功示:ALT 76U/L,TB I 24umol/L,DB 8.6umol/L,Cr 106umol/L,BUN 7.5umol/L;SH术后胸片:心影大小正常,升主动脉不宽,双侧胸腔积液消失;UCG示:主动脉瓣人工瓣术后功能正常,少量心包积液,人工血管主动脉根部内径35mm。
讨论记录:
×××医师 青年女性,29岁,慢性病程,多浆膜腔积液,多系统损害,病情
似乎十分复杂。很容易使临床医生联想到免疫性疾病的可能。但追问病史,患者无发热、皮疹、光过敏、关节肿痛等免疫病的表现,2次查血沉正常,均不支持此诊断。再仔细分析病情,其虽以情绪激动诱发头晕、心悸发作作为最初表现;但本次发病急,症状加重伴晕厥、憋气、水肿,颈静脉充盈、心界扩大、心音低钝、移动性浊音阳性、双下肢水肿,同时血液动力血不稳定(血压下降、心率增快),中心静脉压明显升高,辅助检查示肝肾功能损害,呈进行性加重,UCG示大量心包积液。考虑急性心包填塞诊断明确,可解释本次病情全貌。而手术解决了心包填塞的问题后,患者症状缓解,胸腹腔积液消失,肝肾功能基本恢复正常,也证实了我们的分析。
×××主治医师 患者转来本院时病情危重,出现急性心包填塞、血液动力血不稳定,遂行心包穿刺引流,暂时缓解了病情,进一步急需解决的问题是:急性心包填塞的病因。患者胸片、UCG血管造影均证实升主动脉瘤样扩张,尽管UCG、血管UCG示升主动脉瘤短期内进展(主动脉根部内径60 69mm);②心包穿刺引流出血样液体、Hb测定与血常规结果一致,提示心包内“积血”;③心包穿刺引流后症状稍缓、血液动力学恢复稳定;但其再度出现憋气,心包持续有血样液体引流,Hb下降。进一步分析手术指征:升主动脉瘤进行性扩大,临床判断升主动脉瘤破裂导致心包填塞:虽积极控制血压、镇静以望稳定病情,但心包填塞再度加重。考虑病情危急,故急诊手术而挽救了患者的生命。
×××主治医师 患者在本院急诊时已考虑到升主动脉瘤破裂导致急性心包填塞的可能,但UCG、血管造影均未见主动脉瘤破裂的征象,误以为病情相对平稳,未急诊手术治疗。事实上据文献报道,UCG、血管造影往往不能显示主动脉瘤的小夹层或破口,经食道超声可提高阳性率。结合本例临床特点,考虑升主动脉瘤破裂、虽破口小,但心包腔内压力逐渐升高,而导致心包填塞。因已决定急诊手术,故未冒险食道超声。
×××副主任医师 患者入院后决定急诊手术是十分及时、正确的。手术所见:
主动脉根部瘤样扩张,血管管壁薄而近乎透明,随时有破裂可能;同时发现主动脉根部右侧壁有一针尖大小破口于收缩期向心包腔内射血,亦证实了术前升主动脉瘤破裂导致急性心包填塞的判断。
×××教授 患者入院后积极准备手术的同时,亦进一步分析其升主动脉瘤样扩张的诊断。复习文献,AAE是Elli等在1961年首先用以描述胸主动脉瘤中主动脉近端和主动脉环特发性扩张,导致单纯性主动脉反流的临床病例表现。国际上将AAE的病因分为三类:①典型的马凡综合征;②具有马凡综合征家族史;③特发性的AAE。临床方面:AAE多见于男性(男:女)=2-8:1,通常以主动脉瓣反流的症状起病;特发性AAE多在40-60岁间起病,而马凡综合症或与之相关的AAE起病要相对年轻。体格检查则以胸骨左缘的舒张期杂音区别于瓣膜病引起反流的胸骨右缘杂音。辅助检查上胸片、CT、MRI均可见主动脉根部及升主动脉扩张,而UCG、血管造影则能同时显示AR。Lemon和Whjte总结了AAE的血管造影表现以“梨形”升主动脉扩张最为多见(56%),直径可达正常的2-5倍(48-50mm)。但血管造影往往不能显示AAE小夹层。治疗方面:外科手术的时机通常选择在AR重度反流、引起左心功能不全的症状之时,或左心室、升主动脉进行性扩张之时。手术方式以采用组合移植瓣进行升主动脉、主动脉瓣置换(包括冠状动脉移植)为宜。手术可显著改善患者预后,但晚期主动脉夹层是导致其猝死的主要原因,故需长期随诊,其中20%会因邻近部位主动脉瘤形成需要再次手术。本例为青年女性,以情绪激动诱发头晕、心悸发作为最初表现,提示其起病时即有AR表现,查体温及胸骨左缘的杂音,UCG、血管造影示升主动脉瘤样扩张“梨形”、伴有AR;术中证实主动脉根部瘤样扩张,主动脉瓣环扩张而瓣叶基本正常。至此AAE的诊断明确。追问病史,其否认马凡综合征家族病,查体亦无相关的体征,故考虑特发性AAE可能性大。
×××主任医师 术中所见心脏外形符合AAE诊断。另外,行Bebtall手术时发现其升主动脉扩张远端的血管壁组织的柔韧性亦不正常,结合文献考虑有邻近部位主动脉瘤再形成的可能,已嘱患者出院后继续随诊。
×××教授 AAE常见的病理特征是受累的主动脉壁发生中层囊性退行性变,
随着主动脉根部进行扩张,导致主动脉瓣环扩张、瓣叶分离、反流形成,而非瓣叶本身病变引起反流。同时薄弱的主动脉壁也有形成夹层的倾向,多为小的、环形夹层,且局限于升主动脉。本例术后病理符合AAE的病理特征:动脉壁中夹层明显变性,弹力纤维断裂,同时可见内膜破裂、小夹层的形成。AAE确为罕见病例,但总结本例的诊治过程,提醒临床医师,应对复杂的临床资料去粗取精、重视临床判断,才能最大限度为患者提供及时的处理,改善预后。
记录:主治医师×××
(十四)全市会诊记录
会诊时间:2002年11月5日15:00
会诊地点:××医院心血管内科会议室
参加人员:×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授,本科各级医师及全体进修、实习医师
病史汇报:×××副主任医师
1、资料
患者男性,48岁,干部,住院号112911。因反复咳嗽2月余伴心悸,下肢
浮肿20天入院。患者20天来因劳累出现咳嗽,轻微活动感心悸,气短,乏力。无发热,能平卧,无心前区及腰腹部疼痛,无恶心、呕吐、腹泻及厌食,无皮肤瘙痒,无记忆力减退,无四肢麻木,无出血倾向。精神尚可,但睡眠较差,食欲稍减退,大小便正常。既往史:1985年体检发现高血压(130/110mmHg),为坚持观察血压及服用降压药物。1989年因腹痛到我院就诊,经B超检查诊断为多囊肾,多囊肝,肾功能情况不详。
体检:体温37℃,04次/分,呼吸21次/分。血压150/105mmHg。慢性病容,
贫血貌,无尿臭,皮肤无黄染,口腔粘膜无溃疡,颜面无浮肿。心界向左下扩大,无抬举感,心率104次/分。律齐,无杂音,心尖区可闻奔马律,无心包摩擦音。腹部双肋下丰满,可触及双肾,右肾下缘在左肋下12cm,表面光滑,无
触痛,肝脾未触及,腹水征阴性。双下肢踝部轻度浮肿。
实验室检查:血常规正常;尿常规:比重1.008,白细胞+;肾功能:尿素
氮12.4-13.7mmol/L,肌酐578-579 umol/L,24h肌酐清除率23ml/L;腹部B超:双侧多囊肾,多囊肝。血糖、血脂、血电解质正常;心电图TV1-V6波倒置;胸
片:主动脉型心脏改变,彩色超声心动图:主动脉内径增宽,各房室内径增大,以左室扩大为主;眼底检查:有动静脉交叉压迫征。
住院经过:入院后强心、利尿、降压、抗感染、保护肾功能等治疗,数日
后心衰改善,心悸、气短、咳嗽、水肿等症状消失,心率减慢至70次/分左右,奔马律消失,血压维持在150/90mmHg左右,透析药物因腹泻不能耐受而停药。日尿量可维持在1000-2000ml左右,肾功能无改善。
2、讨论
×××医师(××医学院第一附属医院,心内科):患者的诊断时明确的,
为先天性多囊肾,多囊肝,并慢性肾功能不全尿毒症期,肾性高血压,高血压心脏病,左心室心脏病,左心室肥大,窦性心动过速,心力衰竭,心功能Ⅱ级;肺部及尿路感染。患者系中年男性,病程长,病情发展缓慢,虽客观反映肾功能严重损伤,但我尿毒症临床症状,故多年来未引起重视。此次因过度劳累起病,主要表现为心功能不全而收住本科。经检查并结合病史,考虑心功能不全是因长期高血压未经良好的治疗,致靶器官的损伤,加上代谢产物引起 心肌损伤所致。高血压是继发病,继发于多囊肾。经治疗虽然血压维持在正常范围,心衰有所控制看,但肾功能差,如何改善肾功能是关键。会诊的目的是请各位专家提出诊治的宝贵意见,尤其是今后长远治疗的方向,如血液透析和肾移植问题等,请各位专家具体指导。
×××医师(××省第一人民医院泌尿外科):患者的家族史不详。一般情
况好,腹部两侧丰满,1989年发现多囊肾,已有高血压。CT检查有多个肾囊腔,尿素氮明显升高,肌酐清除率粗算12ml/分,尿比重低。现在危及生命的主要是多囊肾。该病分Ⅲ期;血压不高,肾功能尚好为Ⅰ期,单纯血压高或肾功能不
全为Ⅱ期,血压高加肾功能不全为Ⅲ期。该患者病情属Ⅲ期。该期药物治疗无效,预后差,很少存活超过55岁。过去的治疗是手术破坏囊肿,减轻肾组织受压,可延长寿命。但近年来主张做手术者较少,仅限于Ⅰ、Ⅱ期患者,Ⅲ期病人做手术风险大,曾做过两例,术后肾功能急转直下,本例已有心血管的损伤,肾功能差,不做手术估计还可活一段时间,已失去手术机会。目前血压可控制,尿量尚正常,还可把代谢产物排出去,尚无尿毒症表现,血透可暂缓。患者一般情况好,年龄不算大,肾移植可最后考虑。
×××医师(××市××医院泌尿外科):关于治疗,去顶减压术已失去机
会。本病是一长期缓慢过程,靶器官的损伤远远超过自觉症状,目前是采取姑息治疗还是积极措施?如果只要求存活,减少痛苦,可以内科治疗为主,对症处理,或在B超引导下无穷尽地多次囊腔抽液,但易造成感染,且要使肾功能改善不容易。积极治疗方法是血液透析,先建立内瘘,为血透做好准备。关于肾移植,目前武汉等地区主张先切除双肾然后再作肾移植术。患者虽肾功不好,但在有尿的情况下作双肾切除,家属及患者是否有充分的认识来接受治疗?但本例系晚期病人,长期高血压,存在有动脉硬化征,肾移植的风险大,不得已的情况下,控制好血压再考虑肾移植问题。
×××医师(××医学院第一附属医院泌尿外科):诊断已明确。1989年全
国会议专家意见不统一,关于去顶手术做与不存活率一样。我院做过几例,属于Ⅰ期患者,做了以后血压可恢复正常,术中可见肾脏内大囊套小囊,囊内液体呈巧克力状或血清状。术后肾脏可缩小,但不久囊腔又增大,目前考虑肾移植的疾病有肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎和多囊肾,本例居第四位。伴脑血管瘤,单发或多发结肠憩室,影响手术胡效果。肾移植费用高,风险大,要充分考虑利弊。主张先作透析治疗。肾移植前应先切除肾。
×××医师(××市××医院泌尿外科):发病年龄及病情进展均符合多囊
肾诊断。为成人型先天性多囊肾,属常染色体显性遗传性疾病。出现症状早晚是决定预后的因素。典型临床表现,多先出现高血压。然后双肾逐渐增大,B
超和CT出现多囊肾典型改变。诊断可排外多发性肾囊肿及斑痣性错构瘤。CT上残留正常肾实质已不多,属多囊肾晚期。去顶术或单纯穿刺减压均无意义,同意以上各位专家意见,目前对本病治疗无突破性进展,只能对症处理,鉴于患者对口服透析药物不能耐受,腹膜透析将引起腹胀叶不能接受,可考虑血透,对清除代谢产物,调节水盐电解质平衡有利。同意先在手腕上做好动、静脉内瘘,准备血透,关于肾移植的指征和时机,多囊肾不是最佳指征,有并发症移植预后更差。目前考虑尚早,若先切除了肾,动脉粥样硬化不能解决也是个问题。
×××医师(××医学院第一附属医院泌尿外科):同意大家意见。要就近
避远,走一步看一步,目前先做内瘘,准备血透,如上良好的内科治疗,到不得已时再考虑肾移植。
×××医师(××医学院第一附属医院肾脏内科):同意各位专家意见。入
院时有呼吸道及尿路感染,是加重肾功不全的因素,该病肾功能代偿性较强,只要有一半肾实质未破坏,肾功就可代偿。经治疗后复查肾功能,若肌酐仍高则应进行血透;肌酐不再继续升高,采取内科治疗,降血压,改善心功能,控制感染,低盐、低蛋白饮食,主要限制植物蛋白,药准备记录24h尿量,尿量
×××医师(××医学院第二附属医院肾脏内科):患者高血压已10年,
同意考虑为继发性,叩诊心脏增大,入院时有奔马律,超声检查主动脉内径增大,室间隔及左室后壁增厚。X线胸片心脏主动脉型改变,高心病诊断可成立,有心功能不全。虽无脑部症状,但颅内动脉粥样硬化可能存在,目前有肾功能不全,尿毒症。内科治疗控制血压,选用转换酶抑制剂—巯甲丙辅酸有针对性,此药吸收快,半衰期短,维持时间不长,有巯基引起的副作用,建议改用长效制剂那普利、雅施达等。使用保钾利尿剂药谨慎,应监测血钾。试用蛋白同化剂苯丙酸若龙,但严重高血压不用。血透时严密监测心功能。
×××医师(××省第一人民医院心内科):诊断无疑,儿童型多囊肾预后
差,早期死亡,成人型病程缓慢。我曾见一例单侧多囊肾,术后长期存活,双侧预后差,治疗较困难。单纯降血压效果不好,还要配合改善肾功能方面的治疗。血压不宜降得太低,否则影响肾脏的血供,控制在150/90mmHg为宜。潘生丁可望改善肾循环,日量300-400mg,中药大黄有降低尿素氮作用,同意试用。选用对肾功能无损伤的利尿剂,如速尿、利尿合剂。
×××医师(××市人民医院心内科):诊断明确,预后差。治疗棘手。病
情观察注意记录每日尿量,监测尿比重、肾功能等。避免使用损伤肾功能药物,血透是必要的。
小结:一致同意原诊断意见。根据目前病情,属多囊肾晚期(Ⅲ期)患者,
应从姑息疗法为主,不考虑做去顶减压术或反复腔内抽液治疗。先采用良好内科治疗,除降压改善心功能之外,设法改善肾功能是关键。避免使用损害肾功能药物,保护肾功能药物可试用保肾康、肾安、苯丙酸诺龙等,不能耐受口服透析药则可试用中药大黄,经治疗后肾功能若无改善,应先造内瘘。长期血透治疗,可延长生命。最后不得已情况下,先切除双肾,然后肾移植,但风险大,仍不一定改善预后。
记录:主治医师×××
(十五)会诊申请单
会诊地点:心血管内科
心内科病房 2楼 4房 3床 住院号217465
姓名××× 性别 男 年龄 56岁 籍贯 昆明 日期:××××年×
×月×日
简要病历:患者因“发现血压增高9年”入院,最近经常降压治疗血压控
制平稳。但患者入院后反复咳嗽、咳痰,口痰为黄色稠痰、量多,经抗感染治疗咳嗽无明显好转。
查体:T 37.5℃,BP 120/70mmHg,HR 70次/分,律齐,心尖搏动位于左第
5肋间锁中线上,未闻及杂音,右肺部下肺野呼吸音粗,可闻及少许湿啰音,无哮鸣音。
检查血常规:WBC 9800×109/L、N80% X线胸片:右上肺一圆形浅淡影。
直径约1.5cm,左心室稍丰满。
初步诊断意见:1.高血压3级高危组 2.肺部感染
请求会诊的要求目的:协助明确肺部病灶性质。
此致呼吸科 会诊 医师 申请会诊者:心内科副主任医师×××
(十六)会诊意见
普通外科病房 3床 住院号 217465
会诊记录及建议:敬阅病史,看过病人。患者,62岁,男性,因“慢性胆囊炎并结石”入院,拟行胆囊切除术。详细询问病人,患者发现血压增高5年,最高血压180/110mmHg,间断服用“罗布麻片”或“复降片”降压,血药控制不理想,波动于150-170/90-100mmHg,无头晕,黑蒙,晕厥,无活动后心悸,气促,无夜间阵发性呼吸困难,无活动后胸闷,胸痛,否认糖尿病史,抽烟史20年,每日20支。
查体:一般可,BP 170/100mmHg,口唇发绀,颈静脉无充盈,HR 78次/分,律齐,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线上,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,腹软,肝脾无肿大,右上腹轻压痛,移动性浊音(-),双下肢无浮肿。
心电图:窦性心率,正常心电图。血脂:正常。电解质:正常。
初步诊断:(1)慢性胆囊炎并胆囊结石。
(2)高血压3级,极高位组。
处理:(1)建议完成胸片、超声心动图和眼底检查。
(2)降血压:络活喜片5mg Q.M
雅施达片4mg Q.M
(3) 监测血压,必要时调整降压药。
(4)如有情况再联系。
心内科:副主任医师×××
××××年××月××日 15:00
(十七)出院病历排列顺序
(1)病历首页
(2)大病历
(3)首次病程记录
(4)病程记录
(5)会诊单
(6)胸片报告
(7)B超报告单
(8)心电图报告单
(9)心脏彩超报告单
(10)24小时动态心电图报告单
(11)24小时动态血压报告单
(12)其他特殊检查报告单
(13)实验室检查报告单
(14)各种介入手术谈话单
(15)各种告知单
(16)病危通知单
(17)静脉输液单
(18)长期医嘱单
(19)临时医嘱单
(20)三测单
(十八)交班报告
2001年12月23日早8时心内科交班
病人总数45人,入院11人,出院1人,死亡0人,转科0人,危重2人。
范文五:中医内科病历范例
病历范例
内科住院病历
姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况:已婚 职业:工人
出生地:北京 民族:汉 国籍:中国
家庭住址:××区××街2号 邮政编码:100700
入院时间:1989年3月21日15时30分
病史采集时间:1989年3月21日16时
病史陈述者:患者本人
可靠程度:可靠
发病节气:春分后1天
问诊:
主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。
现病史:1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转
个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。
婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。
过敏史:否认过敏史。
家族史:母亲年过七旬,尚健。父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊:
神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。
腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。
前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。
体格检查:
T38℃ P92次/分 R26次/分 BP17.3/12kPa
神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
血常规:RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g%
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