没什么,很简单的,妇科主要是流产(包括先兆流产)、引产这些就要注意病人腹痛及阴道出血情况,手术的就是术前准备的一些,术后的就是要观察伤口渗出情况,别的没什么,你可以看看带你的老师怎么写,就是做什么写什么,观察到什么就写什么,别给自己太大的压力,经验是累积出来的!
“一般护理记录单”书写样本是怎样的?
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。
但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。
1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。
护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。
2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
(2)入院诊断,收集资料时间。
(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。
以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。
2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。
P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。
护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。
(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。
(4)强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。
(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。
(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。
(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。
5 护理记录存在的问题及对策 5.1 问题 5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。
而目前护理记录无全国统一标准,未确定护理频率,多数护士只记录某一...
护理记录单书写规范
为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下:1. 护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。
3. 护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重(病危)患者护理记录单,均可采用表格式记录。
3. 护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重(病危)患者护理记录单,均可采用表格式记录。
(1) 体温单:楣栏及栏书写齐全,无漏项。
(2) 医嘱单:护士应及时、准确执行,并做好谁执行谁签名,字迹清晰。
(3) 手术清点记录单:应在手术结束后及时完成,由手术医师、器械护士和巡回护士签名。
(4) 病重(病危)患者护理记录单:内容需客观、真实、准确、及时、规范;使用医学术语,文字工整、字迹清晰、标点符号正确。
4.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,24小时制记录。
5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整,体现患者病情动态及护理的连续性:包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。
6. 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。
7.护理文件各项目和日期填写齐全,版面整洁,书写清晰,字迹工整,表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医生沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符,做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。
拓展资料:护理文书记录的意义:1.诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件,完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。
当病人出现危急情况,或再次入院治疗时,都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析,才能作出正确的处理。
3.医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平,它既是医院管理的重要信息,又是考核医护人员的参考资料。
4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录,可提供防病治病和流行病学的调查。
参考资料:护理文书-百度百科
护理记录单书写规范
1.记录内容及要求 根据医嘱及病情需要,一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、 病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、 主要抢救措施及特殊护理等。
记录必须及时、准确、真实、完善。
内容简明扼要,医学术语应用确切。
字迹清楚端正,不得涂改。
眉栏扩页数必须填写完整。
2.记录方法 (1)用蓝黑墨水笔填写眉栏各项:姓名、病室、床号、诊断、 住院号等。
晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。
晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。
(2)白班于下午6时做出入量小计(画一蓝横线, 小结日间出入量),夜班 护士 于晨7时总结24小时出入量( 画一红横线,总结后,再画一红横线)。
并用红笔填入体温单相应格内。
(3)每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名,以示负责。
(4)病人出院后应将临床护理记录单归病案内。
(5)出入液量记录: 某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量,这对了解病情、 协助诊断、决定治疗起很重要的作用。
每日摄入量:包括每日饭水量、食物中的含水量,输入液量、 输血量等。
为准确记录口服入液量,可用量杯或已测过容量的容器。
固体食物记录其单位数目,如馒头两个、饼干两块、米饭1碗, 并折算记录其含水量(见附录3)。
每日排出量:包括粪便量和尿量。
对尿失禁的病人应设法保留尿液, 以求尿量准确;自行排尿者, 应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内,定时测量记录。
对其他排出液,如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物,穿刺液( 如脑、腹腔穿刺抽出液)、引流液(如胆汁引流)等, 也应作为排出量加以测量和记录。
床头应挂上记出入量的标志,便于工作人员了解和及时记录。
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护理记录单的书写要求有哪些? 爱问知识人
(1)用蓝黑墨水笔记录,应当应用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,不能涂改,不能有刮痕,涂黑等掩盖或者去除原来的字迹。
(2)眉栏内容包括:科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。
(3)病情栏内记录:应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来,同时记录所采取的护理措施和效果。
记录日期、时间要具体到分钟,书写观察内容和采取的护理措施和效果,行末尾护士签全名。
护理记录分不同记录单,如体温单、入院评估单等,也有医院或科室根据本病种的需要制定增加护理记录单。
护理记录单怎么写?
入院后,护士通过与家属谈论病史、护理检查和病人病情观察、阅读门诊病历和检查结果,收集与病人疾病有关的信息。
这些数据主要包括:患者的一般情况、入院诊断、数据采集时间。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重、心理、表情、一般营养、皮肤粘膜、肢体运动、过敏史、心理状态等护理检查。
习惯和习惯:饮食、睡眠、排便习惯和爱好。
病史:简述病机、院外诊断和治疗、入院目的。
以上信息应可靠,记录要全面、准确、真实。
请问:护理记录单书写要求?
如何正确书写护理记录单 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录,是病人获得救治过程的记录。
一份完整准确的护理记录,可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。
2002 年 9 月 1 日,国家颁发《医疗事故处理条例》 ,明 确规定护理记录单是病历的组成部分, 患者有权复印及复制, 复印过程中要有患者及家属在 场。
因此,规范护理记录单书写,预防护理事故的发生,不仅便于举证,同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 (完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过,是按照实际护理工作程序进行记录“做什么,写什么”而不是“写什么,做什么”) 。
也 就是说,写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强, 人们的法制观念也不断提高, 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一,也就意味护理记录中每个文字,每个符号都代表着一份法律责任,每句话都可 能作为法律依据。
同时护理记录又是一把双刃剑, 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面,对护士起到了保护作用,但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化,贻误了治疗或 抢救时机,造成患者人身损害,同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。
所以, 护士不要总认为,只要对患者有实际护理效果就行了,没必要书写每天重复的护理记录。
一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念:护理记录单包括:一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。
一般患者护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录。
危重患者护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录。
客观性:指准确地记录病人的情况,不加主观分析和判断。
及时性:指有问题及时记录,病情变化时随时记录,特殊检查、特殊用药及时记录。
完整性:指一般护理记录的内容应完整,包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种:(1)独立性护理功能。
对病人病情的观察,采取增进病人 舒适的护理措施,健康教育及效果观察等。
如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。
(2)合作性护理功能。
与医生配合对病人的诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导,与理疗师配合指导病人康复训练等。
如:气管切开、心肺复苏、换药等。
(3) 依赖性护理功能。
如遵医嘱对病人应用各种药物等。
危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。
危重患者记录 针对的人群为:第一,重症监护的患者; 第二,特级护理的患者; 第三,一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。
危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体 到分钟。
如果因为抢救没能及时记录,必须在 6 小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式 (一)书写要求 1.记录内容真实、准确、完整,使用医学术语。
2.文字书写清晰、简练、无错别字。
3.记录及时、不得涂改(发现记录错误时,在错字上划双线并签名) 。
4.数字一律用阿拉伯数字书写。
5.依时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间) 。
6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢 救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过 6 小时。
(二) 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准 确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并 有签名。
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。
2.生命体征记录:详细记录生命体征,记录时间应具体,记录频次应根据患者病情变化而定。
3.病情记录内容:患者或家属主诉(不适、感觉) ,护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。
根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。
手术患者应重点 记录:麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。
抢救记录应详细描述病情变化 经过,准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间,要与病历一致。
如不能及时完成记录,应在抢救结束后 六小时内补全记录。
(三) 记录的频次 首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求 2 小时测量血压 一次,护士就应按医嘱要求 2 小...
特级护理护理记录单多长时间写一次
一般半个小时到一个小时写一次就好。
1、白天:2个小时总结病人一次2、晚上夜间:4个小时总结一次危重患者护理记录单书写的要求:1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
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