上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果,然后介绍下治疗情况。再记录上级医师给出的诊疗意见等。
上级医师查房记录应包括哪些内容
上级医师查房记录应包括: 补充什么病史,作过什么检查;综合分析病史,体格检查及辅助检查结果;指出目前诊断明确与否,应与什么病相鉴别(有时需写清要点);还要做什么检查,治疗有修改与否;护理上有否特殊要求。
扩展资料 首次上级医师查房记录是完整病历的一个核心部份,是病人入院48小时内,主管医师必须完成的一项记录。
科主任查房:每周1次,科主任或负责人、病区护士长参加,了解危重、复杂病员诊疗情况、病区管理存在问题,并帮助解决。
院领导查房:每月1-2次,每次抽查2-3个病区,院长或副院长、书记带领,职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房,了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见,指导或协调解决病区管理问题。
住院医师查房:每日上、下午各查1次,危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。
及时查阅实验室检查和特殊检查报告单,分析病情,作出与之级别相符的处理,如遇困难或与之级别不相符的情况需向上级医师请示报告,及时落实上级医师指导意见。
参考资料:百度百科 首次上级医师查房记录...
上级医师查房记录中职务顺序如何写
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果,然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
上级医师查房记录中职务顺序如何写
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果,然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
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谁给发个妇产科查房记录看看
XXX:大家刚才查看了病人目前的一般情况,现在请主管护士XX介绍简要病史。
XX:10床患者XX,女性,39岁,XX市人,大专文化,是市级机关干部,已婚,育一儿子,家人健康,夫妻关系和睦,儿子初中尚未毕业,家庭经济情况较好。
既往身体健康。
本次主要是发现右侧乳房肿物3个月,在我院门诊行局部穿刺,病理报告为恶性,于3月5日以乳腺癌收治入院。
入院前患者已知道病理检查结果,入院时患者表现沉默、容易激怒,生命体征正常,体查时双侧乳房对称,无乳头凹陷,无溢乳,右乳房外上象限可触及一2*3*3㎝肿物,质硬,较固定,同侧腋窝及锁骨上无触及淋巴结,对侧乳房无触及肿块,其余辅助检查均正常,入院后经完善各项准备后,于3月7日送手术室在硬外麻下行右侧乳腺癌根治术,术后生命体征平稳,呼吸平顺,伤口敷料固定干净,伤口引流管引流通畅,予输液抗炎治疗,患侧上肢无肿胀。
现已进普食,但食欲及睡眠较差,我们已多次与病人及家属沟通,但患者目前仍存在悲观、对疾病知识缺乏、疼痛及自理能力低下等问题。
XX:刚才于敏汇报了病史,大家还有没有其它补充?(无)我们先简单复习一下乳腺癌的有关知识,请问王凤:乳腺癌的临床表现及转移途径是怎样的?XX:乳腺癌早期一般表现主要是无痛性单发的小肿块,质地硬;中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征”,肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“桔皮样”改变,肿块固定,局部皮肤破溃,全身呈恶液质等表现。
转移途径以淋巴转移为主,可有局部扩展及血运转移。
XX:对,乳腺癌最突出的表现是乳房触及无痛性肿块,患者一般是自己无意中发现的,请问梁红:一般临床上要做哪些检查来协助诊断?XX:诊断一般根据:第一、乳房肿块:无痛性、质硬、较固定。
第二、乳房外形改变:乳头凹陷,有“酒窝征”或“桔皮样”及“卫星结节”等。
第三、红外线扫描及穿刺病理报告等。
XX:作为女性,我们应该注意定期进行自查,并掌握自查的方法,也有必要教会身边的女性进行自查,哪位能说说自查的方法?XX:自查一般在月经干净后一周内进行。
自查者站在镜前,两臂放松垂于身侧,向前弯腰或双手高举于头枕后,比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陥及皮肤颜色后将一手高举在枕后,另一手指平放于对侧乳房,从外向乳头逐圈检查有无肿块(两手交换进行另一侧检查),在检查两侧腋窝有无肿大的淋巴结,用拇指及食指轻轻挤压乳头检查有无溢乳。
XX:在触诊时也可以仰卧在床上进行,一般30岁以上的女性最好都能定时进行自查。
上面我们简单复习了乳腺癌的相关知识,根据该患者的情况下面我们重点讨论应如何对患者进行护理。
从刚才对该患者的病史介绍和大家对患者的了解,可见该患者的心理问题是很严重的,针对该患者我们怎样进行心理护理呢?XX:做心理护理,首先在评估病人时我们要注意了解病人的职业、文化素质,家庭、社会的支持以及所担心的问题等方面。
该患者比较年轻,社会地位较高,既往身体健康,患者入院前自己已经知道病理报告结果,针对该患者入院时的表现,我分析患者可能存在以下心理问题:第一、“谈癌色变”,对疾病的诊断非常害怕、愤怒,悲观;第二、害怕手术;第三、对必须切除的女性性征感到悲观,无法接受,担心影响家庭等等的问题。
类似这种病人的入院处置应特别注意,要掌握与病人沟通技巧,避免太多的说教或要求,不要刺激病人,应先做其家人特别是其丈夫的思想工作,让家属配合,从行动上多给予关心及鼓励,争取得到病人信任后再逐步与病人沟通做心理护理。
该患者入院时就表现情绪低落、沉默寡言、有抵触情绪,易怒,接待病人时我们尽量简单地询问病史,暗示患者最后确诊要到手术后的病理报告为准,主动向病人交代手术配合事项,说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况,更多的是在行动上多给予关心及方便。
现患者为术后第三天,我们也可以暗示患者手术成功的情况,鼓励病人积极面对,尽量解决术后疼痛等不适,并帮助病人满足生活所需。
现在患者易怒、抵触情绪已有所好转,待病人情绪好转后可介绍认识同种病人,让恢复期同种病人做现身说教,帮助病人顺利恢复。
XX:说得很好,心理护理应该因人而异,从多渠道了解病人的情况,争取得到病人家属及朋友的支持,掌握说话艺术,例如适当地暗示、鼓励等,尽量拉近护患距离,要让病人及家属体会到我们是真正地关心病人,只有得到病人的信任,才能做好心理护理。
我们再讨论一下手术后伤口的护理要注意什么?XX:伤口护理要注意:
一般患者每周至少应有两次?查房记录
一、住院医师查房对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
二、主治医师查房主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
三、主任医师或科主任查房科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
四、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
五、由经治医师在病历上对主任或副主任医师查房意见做相应记录,各级医师对主任或副主任医师的查房指示要认真执行并及时反馈。
新入院患者,多少小时内应有主治医师以上职称查房记录?
一般病人入院后,主治医师首次查房不得超过48小时。
三级医师查房制度: 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。
主任医师(副主任医师)查房每周至少2次;主治医师查房每日至少1次。
3、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
扩展资料: 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度 (一)定义 指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求 1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3、首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
三、会诊制度 (一)定义 会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求 1、按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2、按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。
机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3、医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范,明确各类会诊的具体流程。
4、原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会诊单中记录。
会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5、前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规定执行。
参考资料来源:百度百科--医疗质量安全核心制度要点 参考资料来源:百度百科--主治医生
什么是三级医师查房制度
1、住院医师查房:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
2、主治医师查房主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
3、主任(副主任)医师或 科主任查房科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
目的:为了确保各级临床医师履行自己的职责,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,提高各级医师的医疗水平,制定三级医师查房制度。
扩展资料: 首诊负责制度 1. 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2. 首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3. 首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
4. 对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
5. 首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
参考资料:医院核心制度-百度百科...
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