我们这里是在记录单上填上输入的量与血型,而输完的血袋送回输血科(袋子上需注明病人输入的时间和输完时间,输入护士的签名)若是有反应者应填写输血反应单送回输血科
输血时护理记录体现哪些内容?
入院后,护士通过与家属谈论病史、护理检查和病人病情观察、阅读门诊病历和检查结果,收集与病人疾病有关的信息。
这些数据主要包括:患者的一般情况、入院诊断、数据采集时间。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重、心理、表情、一般营养、皮肤粘膜、肢体运动、过敏史、心理状态等护理检查。
习惯和习惯:饮食、睡眠、排便习惯和爱好。
病史:简述病机、院外诊断和治疗、入院目的。
以上信息应可靠,记录要全面、准确、真实。
请问:护理记录单书写要求? 爱问知识人
1、根据两个《通知》要求,护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
2、护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
(一)体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
(二)长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。
(三)临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
(四)手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名。
(五)病重(病危)患者护理记录。
病重(病危)患者的护理记录适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录,内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间,根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。
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谁能告诉我一般护理记录单怎么写?最好是发一张给我看!
护理记录单的改进护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.
物理降温后怎么在护理记录中写
一、护理记录单书写要求一般要求:①页面清洁,字体工整,表述准确,语句通顺,重点突出,涂改符合要求,无错别字,签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语,体现专科特点,符合护理常规要求。
③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗,饮食种类改变随时记 注意:评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤首次护理记录应与当班完成,出院时有小结 。
2、一般患者护理记录单,新入院病人应记录:时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等,主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。
4、另外:特殊检查(与疾病诊断有直接帮助的)要记录,例如,病理结果示**,胃镜示**,彩超示**,CT示**。
5、护理措施及效果评价原则上是有护理措施就得有效果评价。
护理措施就是护士按照护理常规要求,为病人采取的有助于减轻病人痛苦,帮助疾病恢复的一种有效的措施。
例如:定时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。
半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患出现呼吸困难发绀后,呼吸衰竭、气胸;头高位有利于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30°。
平卧位,适用于昏迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等。
发烧病人物理降温均属于护理措施。
6、出入液量记录正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡,当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时,需记录病人昼夜摄入和排出液量,成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。
因此护士必须及时准确地做好这项工作。
记录内容与要求:每日摄入量包括每日饮水量、输液量、输血量,记录要准确,病人饮水容器应固定,并测定容量。
固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等。
每日排出量包括粪便和尿量。
对尿失禁的病人,应给予接尿措施或留置尿管;能自行排尿者,可记录每次尿量,24h计总量。
此外对其他排出液,如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等,也应作为排出量加以测量和记录。
记录方法:严格按照医嘱执行夜班护士按规定时间(7Am)总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
7、总之:①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。
②记录病情变化症状、体征。
此项记录体现与护理有关的身体评估内容。
例如:心衰病人,医生查体重点是心脏和肺,心脏听诊有无奔马律、肺罗音等;而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等,用以观察病情是否转归。
③记录化验检查的阳性结果,以便观察病情。
不要求写主观分析内容。
④护理操作的内容应记录操作时间,关键的步骤等。
⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应,从而能体现护理程序的连贯性。
⑥病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,观察同样也是医嘱,要记录医生的全名嘱观察的内容。
⑦记你所做的事、做你所写的,没有做的不能记录,记录的内容,可作为法律依据来举证,以保护护士的合法权益。
二、手术护理记录单1、页面清洁,字迹工整,无错别字。
2、页面记录的重点包括病人姓名,性别,年龄,药物过敏史,手术名称,手术时间,病人术前意思,手术体位,术中输血,输液情况,尿量,术后放置引流管情况,生命体征,皮肤情况,病人出室意思情况。
敷料,器械清点记录准确无误,术前,关前,关后核对数目相符。
巡回,器械护士签全名。
三、护理记录单存在的问题1、病情记载太简单,只有主诉,无症状,体征等,主动询问病人的少。
2、护士对主观与客观判断有混淆。
如果病人是主观感受,必须注明“患者主诉……”。
例如,“病人血压偏高”为主观记录,护士只描述血压的测量数值,不加评估。
3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。
例如,咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血等无应描述。
4、出入量记录不准确,只记录输液量,未记录饮食量。
5、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。
6、病情记录不真实,同一疾病病人,二次入院病情描述与第一次入院截然不同。
楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符。
有病情变化时,用药处理,找不到与诊断有关的内容。
7、只注重专科疾病,忽视整体评估。
例如:“支气管患者,专科描述咳嗽、咳痰等症状,下面出现糖尿病饮食。
还有,糖尿病患者合并眼底出血,在内科住院时,护士记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差,指导患者*****等等。
几天后,转入眼科病房治疗,眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年,查视力为0.01……”。
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持续胃肠减压写护理记录单怎么写?
病情分析: 胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理,将胃管自口腔或鼻腔插入,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出,对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度,对胃肠道穿孔病人可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔,并有利于胃肠吻合术后吻合的愈合.常用于急性胃扩张,肠梗阻,胃肠穿孔修补或部分切除术,以及胆道或胰腺手术后指导意见:胃肠减压期间,病人应停止饮食和口服药物,若需从胃管内注入药物,应夹管1~2h,以免注入药物被吸出.中药应浓煎,每次100ml左右,防止量过多引起呕吐,误吸.