(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。
(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
(3)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。
(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。
(5)临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。
(6)药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。
(7)医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
(9)病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。
(10)认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。
(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。
医嘱查对制度
为护理的核心制度之一,目的是为了杜绝护士执行医师的治疗、用药错误。具体如下:1、医嘱经双人查对无误方可执行,每日必须总查对医嘱一次。2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名,并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3、临时执行的医嘱,需经第二人查对无误,方可执行,并记录执行时间,执行者签名。4、抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须大声复述一遍,然后执行,抢救完毕,医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后,方可执行和转抄。
长期医嘱执行单的书写要求
⑴ 长期医嘱执行单设计内容要完整,眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号(或病案号),内容包括医嘱内容、用药剂量、给药方法、执行时间及执行人签名。⑵长期医嘱执行单(卡)用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射及皮下注射等药物治疗性医嘱的执行记录。护士执行医嘱后,及时在执行单上注明执行时间并签名。⑶ 长期医嘱执行完毕,将执行单(卡)按照日期顺序粘贴在执行单的粘贴纸上存单,保存1个月,如有特殊情况可保存3个月。
医院写的长期医嘱单和临时医嘱单有什么用。
长期医嘱是一些诊疗常规,如饮食,护理级别,或者要用好几天的药物治疗,临时医嘱就是临时用一次治疗,医嘱上的时间通常是医生开医嘱的时间,而护士是具体执行的人,所以时间不会完全一致。
护理文书包括什么
1、根据两个《通知》要求,护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。
2、护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
(一)体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
(二)长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。
(三)临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
(四)手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名。
(五)病重(病危)患者护理记录。病重(病危)患者的护理记录适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录,内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间,根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。
护士看到临时医嘱必须在规定时间内几分钟执行
1. 执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。
2. 医生在计算机上下达医嘱后,护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间,严格执行医嘱,不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间分钟。
3. 内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。
4. 凡需下一班执行的临时医嘱,应向有关人员交待清楚,做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备,并在交班报告中详细交班。
扩展资料
医嘱有分长期医嘱、重整医嘱、临时医嘱三种:
长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间,并签全名;由执行医嘱处理工作的护士签全名。
重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样,在其下划单红线,重整医嘱的时间据实书写,对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容,执行医师栏由重整医嘱医师签名。
临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。
参考资料 :百度百科-医嘱
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