范文一:危重病人护理流程
危重病人护理工作流程
抽搐的护理流程
评估:
, 突然意识丧失;
, 头后仰或转向一侧,眼球向上或转向一侧,四肢强直;
, 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大,或伴大小便失禁。
初步判断
抽 搐 立即通知医生
紧急处理:
1、将病人平卧、头偏向一侧,并解开衣扣;2、正确使用
压舌板,防舌、颊咬伤;3、保持呼吸道通畅,给氧;4、
专人救护;5、护栏保护。
确认有效医嘱并执行:
1、正确使用镇静剂;2、查找原因,积极治疗原发病;3、
纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。
监测:
1、生命体征及意识水平;2、发作频率及伴随症状;3、
感、知觉;4、血电解质;5、瞳孔大小及对光反应。
- 1 -
高热的护理流程
评估:
, T?39?;
, 皮肤潮红、灼热;
, 心率加快;
, 呼吸加强、加快。
初步判断
立即通知医生 高 热
紧急处理:
1、物理降温:冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯,酒精擦
浴,温水擦浴;2、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、药物降温:非甾体抗炎药,中药治疗,对因治疗,糖
皮质激素;2、增加液体摄入:多饮开水,>2500ml/d,高
热量、易消化流质,静脉补液;3、必要时留取血标本。
监测:
1、降温效果;2、生命体征及意识水平;3、伴随症状及
热型;4、皮肤状况;5、营养状况;6、液体出入量。
- 2 -
过敏性休克的护理流程
评估:
, 接触药品、食品或物品后;
, 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏
细速、
初步判断
过敏性休克 立即通知医生
紧急处理:
1、切断过敏原,如药物过敏应立即停药,更换输液器,
保留静脉通路;2、平卧或低半卧位;3、保暖;4、心电
监护; 6、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、肾上腺素0.5mg皮下注射;2吸氧;3、抗过敏药如激
素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等;4、应用呼吸兴奋剂;5、应
用血管活性药;6、应用纠正酸中毒药物。
监测:
1、意识;2、呼吸;3、血压、脉搏、心率,心律及心电 图;4、尿量;5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。
保持舒适:
1、保持病室安静,空气清洁;2、口腔和皮肤护理;3、 保持营养供给;4、提供心理支持;5、告之过敏原,并在 住院、门诊病历上作出标志。
- 3 -
化疗药物外渗的护理流程
评估:
, 局部穿刺处肿胀、疼痛。
初步判断
化疗药物渗漏 立即通知医生
紧急处理:
1、立即停止输液;2、原静脉通路回抽液体。
确认有效医嘱并执行:
1、局部封闭:普鲁卡因2ml或利多卡因5ml加地塞米松
5mg环形封闭;2、冰敷24小时后热敷;3、50,硫酸镁
湿敷;4、疼痛明显给予氯乙烷表面麻醉止痛;5、注入解
毒剂:丝裂霉素、博来霉素可给予10,硫代硫酸钠4ml,
皮下注射,阿霉素、长春新碱可给予8.4,硫酸氢钠5ml,
皮下注射。
监测:
渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。
- 4 -
空气栓塞的护理流程
评估:
, 输液、输血时出现胸部异常不适,随即发生呼吸困难和严重发绀;
, 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。
初步判断
空气栓塞 立即通知医生
紧急处理:
1、关闭输液、输血管道;2、左侧卧位、头低足高位、快
速扣背;3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态;
4、吸氧;5、心电监护; 6、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、激素;2、气管解痉剂;3、镇静剂;4、对症处理。
监测:
1、生命体征; 2、血氧饱和度;3、肺部呼吸音;4、心
脏体征; 5、面色、胸闷、气促、出汗等。
- 5 -
室速、室颤的护理流程
评估:
, 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难;
, 心率150,300次/分,心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波;
, 低血压或血压测不到;
, 意识丧失、抽搐、休克。
, 常规治疗24小时不能缓解。
初步判断
室速、室颤 立即通知医生
紧急处理:
1、绝对卧床休息;2、叩击心前区,胸外按压;3、心电
监护;4、开放两路以上的静脉通路;5、吸氧;6、做好
电复律准备;7、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、协助进行电复律;2、药物复律:利多卡因、胺碘酮、
多巴胺;4、应用镇静药。
监测:
1、意识水平;2、心率、心律、动态心电图;3、生命体
征;4、复律效果及并发症;7、药物疗效及副作用。
保持舒适:
1、环境安静,减少探视;2、保持大便通畅;3、严格控 制输液速度及输液总量;4、饮食少量多餐;5、心理支持。
- 6 -
输液发热反应的护理流程
评估:
。, 在输液过程中出现发冷、寒战、发热,T>38C;
, 恶心、呕吐、头痛、脉速。
初步判断
输液发热反应 立即通知医生
紧急处理:
1、立即停止输液;2、保留剩余液和输液器;3、保持有
效静脉通路;4、寒战时保暖;5、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、抗过敏药物或激素;2、降温;3、对症处理。
监测:
1、、生命体征; 2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头
痛等伴随症状。
- 7 -
哮喘持续状态的护理流程
评估:
, 极度严重的呼气性呼吸困难,呼吸>30次/分;
, 表情痛苦,大汉淋漓;
, 呼气时双肺布满哮鸣音;
, 常规治疗24小时不能缓解。
初步判断
哮喘持续状态 立即通知医生
紧急处理:
1、吸氧;2、端坐卧位;3、建立静脉通路;4、心电监护;
5、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、支气管扩张剂;2、糖皮质激素;3、抗生素;4、纠正
水、电解质和酸碱失衡;5、饮食指导:清淡富含营养、
多吃蔬菜水果,无禁忌情况下,摄水量应达2500,
3000ml/d,忌食鱼、虾、海鲜。
监测:
1、生命体征及意识;2、呼吸节律、频率、深浅度;3、
血气分析;4、肺部体征; 5、血氧饱和度;6、痰色、量
及性质;7、药物的作用和副作用。
保持舒适:
1、提供心理支持,消除恐惧;2、勤换衣服,避免着凉; 3、保持病室安静,减少探视,同一病室不宜收住2人以
上的哮喘病人;4、保持空气流通,室内不放置花卉。
- 8 -
漂浮导管所致心律失常的护理流程
评估:
, 多在置管过程中发生;
, 心悸胸闷,头晕乏力、恐慌烦躁、心前区疼痛;
, 心电图显示波形异常:室性早搏、短阵室性心动过速、心室颤动、房室
传导阻滞等。
初步判断
心律失常 立即通知医生
紧急处理:
1、暂停插管或缩短操作时间;2、调整导管位置,退至心
房内或撤出导管;3、出现室性心动过速、心室颤动者,
立即拔除导管,应用抗心律失常药及除颤;出现完全性房
室传导阻滞者,应用临时起搏器。
确认有效医嘱并执行:
1、根据心律失常类型,合理应用抗心律失常药,如利多
卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素等;2、及时遵医嘱应用抢
救药品;3、配合医生正确使用除颤仪、临时起搏器。
监测:
1、意识水平及生命体征的变化;2、心电监护,漂浮导管
压力变化;3、临床伴随症状;4、药物及抢救的疗效和副
作用;5、血气分析、血电解质及酸碱平衡情况。
- 9 -
心源性休克的护理流程
评估:
, 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡;
, 面色苍白、四肢湿冷,脉搏细速;
, 尿量<30ml ;="">30ml>
, 收缩压<><2.7kpa(20mmhg);>2.7kpa(20mmhg);>
, 呼吸急促,有原发心脏病史。
初步判断 立即通知医生
低血容量性休克
紧急处理:
1、去枕平卧位保暖;2、吸氧;3、保暖;4、迅速建立静
脉通路;5、心电监护; 6、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、血管活性药;2、强心药3、糖皮质激素;4、维持水、
电解质及酸碱平衡;5、病因处理。
监测:
1、生命体征;2、意识、神志、面色;3、颈静脉及末梢
循环;4、尿量;5、CVP;6、血气分析。
保持舒适:
1、避免过多搬动;2、休息,减少干扰;3、原发病的治
疗。 - 10 -
心脏骤停的护理流程
评估:
, 突然意识丧失或伴有抽搐;
, 叹息样呼吸,呼吸停止;
, 大动脉搏动消失,血压测不到;
, 瞳孔散大,发绀明显;
, 听诊心音消失;
, 心电图:心室扑动与颤动,心脏停搏,心电机械分离,无脉搏的室速。
初步判断
立即通知医生
心脏骤停
紧急处理:
1、立即扣击心前区;2、胸外按压;3、开放气道或人工
气道、供氧;4、酌情直流电除颤; 5、心电监护;6、建
立静脉通路;7、床边特别护理。
确认有效医嘱并执行:
1、抢救药物:肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、
多巴胺、激素等;2配合完成点击除颤;3、积极治疗原发
病,防治并发症;4、备临时起搏器;5、采用低温疗法,
强化头部降温。
监测:
1、心率,心律、心电图;2、血压、脉搏、呼吸、体温;
3、意识、瞳孔、面色;4、尿量;5、血气分析;6、CVP;
7、末梢循环。
保持舒适:
1、保持病室安静,减少探视;2、保持大便通畅,勿用力
排便;3、少量多餐,忌饱餐;4、提供心理支持,重视病
人的主观感受。 - 11 -
异物窒息的护理流程
评估:
, 突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气;
, 面色发绀。
初步判断
异物窒息 紧急呼叫医生
紧急处理:
1、意识清醒者:立即让病人的头低到胸下水平,鼓励咳
嗽,背部扣击法,腹部加压冲击法;2、昏迷者:立即将
病人放置成水平卧位,腹部挤压法。
确认有效医嘱并执行:
1、排出异物者立即给予吸氧;2、不能排出者:环甲膜穿
刺,喉镜取异物,准备气管切开;3、心跳、呼吸停止者
立即行心肺复苏。
监测:
1、生命体征及意识水平;2、皮肤色泽;3、肺部体征。
- 12 -
- 13 -
范文二:危重病人护理管理流程
目录
1、 危重病人护理管理流程 2、 危重病人病历汇报流程 3、 危重病人护理计划 4、 危重症病人风险评估 5、 安全护理制度和防范措施
危重病人护理管理流程
/危通知
主班处理医嘱
通知护士长
安装吸氧以及负压吸引装置,备吸痰管5根,
上报护理部病重/危患者信息
高职护士每日检查
危重病历讨论(24h
停病重/
业务查房病历汇报流程 危重病历汇报流程
一般资料:床号、姓名、性别、年龄、职业、婚否、陪护、经济
状况、文化程度、是否医保、下病危/病重时间
干预措施
治疗后效果;症状、体征、主诉、阳性检查结果、并发症干预后
的改变
目前一般情况:意识、精神、生命体征、体位活动、饮食排泄、
休息睡眠、自我感觉
目前存在的问题:(从护理职责中发现)病情及并发症、医护配
合、基本生活需要、情绪、风险、合作
护理措施及效果:病情观察、配合诊断治疗、满足病人基本生活
和生理需要、心理支持、健康教育、风险防范
床边评估:主诉、生命体征及监测、主要症状及并发症、药物治
疗、询问、管路、情绪、身体
记录:体现护理措施、体现护理职责
危重病人护理计划
床号 姓名 性别 年龄 婚否 职业 经济状况医保 文化程度 入院时间 下病重/危时间 陪护情况 1、 主要诊断和并发症阳性检查结果
2、 主要护理问题(按重要性排序)、
管路及标识:尿 胸 腹 其它---液路及标识:PICC 锁穿置针
3、 观察及处理(主诉、病情、仪器、疗效、并发症)
4、 需要配合的主要检查
5、 治疗和医嘱执行要求
6、 基础护理
7、 告知和心理支持
8、 风险及纠纷防范
9、 其他需注意的护理问题
留
危/重病人护理计划
危重病人护理计划
床号 姓名 性别 年龄 文化程度 职业 婚否 经济状况 医保 入院时间 下病重/危时间 陪护情况 1、 主要诊断/生命体主要症状及体征
2、 观察及处理(主诉、病情、仪器、疗效、并发症) 3、 主要护理问题(按重要性排序)、 4、 遵医嘱正确给药实施专科护理 5、 主要阳性检查结果 6 、用药目的及用药后的效果 7、 管路护理 8、 基础护理
9、 需要配合的主要检查 10、 情绪及配合 11、 告知和心理支持 12、 风险及纠纷防范 13、 其他需注意的护理问题
范文三:危重病人护理流程
第四篇 危重病人护理工作流程图
一、抽搐的护理流程
- 1 -
二、高热的护理流程
- 2 -
- 3 -
- 4 -
- 5 -
六、输液发热反应的护理流程
- 6 -
七、哮喘持续状态的护理流程
- 7 -
- 8 -
- 9 -
- 10 -
- 11 -
- 12 -
- 13 -
十四、呼吸困难急救流程图
- 14 -
十五、糖尿病酮症酸中毒急救流程图
- 15 -
十六、脑疝急救流程图
- 16 -
- 17 -
- 18 -
十九、大咯血急救流程图
- 19 -
二十、心源性休克急救流程图
- 20 -
- 21 -
- 22 -
二十三、低血压/休克/急性肺水肿处理流程图
- 23 -
- 24 -
- 25 -
范文四:危重病人护理
危重病人护理
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化, 如果抢救及时, 护理得当,病人可能转危为安, 反之, 即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。
危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。
无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。
由于危重病人病情严重而复杂,因此对危重病人要加强临床护理, 注意眼睛的保护, 如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理,用生理盐水或多贝尔氏液,即复方硼砂溶液,擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。
为防止褥疮发生,要常翻身,对身体受压部位要用95%酒精或滑石粉按摩,或用气圈、棉圈垫起,床单保持平整、干燥,无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎,因此要协助病人经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生肺炎。长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩,应经常协助病人进行四肢被动活动,并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对危重病人应注意保持呼吸道通畅,正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外,但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出,时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息, 因此, 对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边,而且经常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情况,有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿, 必要时可进行导尿。大便秘结的病人可给灌肠, 必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全,防止摔伤, 一般都用床档保护, 必要时设专人护理。
目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察,每15~30分钟检测一次;同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察, 根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母A ~H 来代表复苏的步骤, 即A 为呼吸道通畅;B 为人工呼吸;C 为人工循环;D 为药物治疗;E 为心电图监视;F 为心室除颤;G 为病情估计;及H 为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的,使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。
对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液) 擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗3次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生,要常翻身,对身体受压部位要用95%酒精或滑石粉按摩,或用气圈、棉圈垫起;床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。应协助长期卧床者经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生坠积性肺炎;为防止肌肉萎缩,应协助他们进行四肢被动活动。对昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物,以缓解病人呼吸困难和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上手套用手挖出粪便。对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全,防止摔伤,必要时设专人护理。对危重病人多采取重症监护,对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察。还应加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,并根据情况及时采取措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。
◆ 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究,以便 协助医生确诊,给予及时的治疗
及制定合适的护理措施。
◆ 观察是连续的,因为病情变化是动态的、发展的,要求护士有扎实的医学知识与丰
富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。
◆ 通过观察,及时发现病人的病情变化,提供相应的治疗和护理措施,促进病人康复。 ◆ 要求护士:具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。
“五勤”:勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
病情观察的方法
◆ 直接观察法
◆ 视诊
◆ 听诊
◆ 触诊
◆ 叩诊
◆ 嗅觉
◆ 询问
◆ 思考
◆ 间接观察法
病情观察的内容1
◆ 一般情况的观察
1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为:
胸围等于身高的一半,坐高等于下肢的长度,
两上肢展开的长度约等于身高。
2、饮食与营养
3、面容与表情
某些疾病发展到一定程度时,可出现特征性的面
容与表情。
常见的典型面容
常见的典型面容
◆ 急性病容:表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛
苦,见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人。
◆ 慢性病容:表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,见于慢性消耗性男如恶
性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。
◆ 病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目无神,
眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。
◆ 二尖瓣面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病病人。
◆ 贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型血病
人
病情观察的内容1
◆ 一般情况的观察
4、体位
5、姿势与步态
6、睡眠
7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有
无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
如贫血病人,其口唇、结麒苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧
病人,其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤弹性差; 心性水肿,多表现为一肿;肾性水肿,多于晨起眼睑、颜面 水肿。
病情观察的内容1
◆ 一般情况的观察
8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出,因而是一种
具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐,不
仅会影响进食和营养物质的吸收,而且由胃液丢
失,引起水、电解质及酸碱的紊乱。
应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性
状、量、色、气味及伴随症状等。
呕吐物的观察
9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数
呕吐物的观察1
(1)时间:清晨—妊娠呕吐;
夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式:中枢性呕吐—不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见
脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;
反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关,
发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且
呕吐后可缓解不适感。
(3)性状:幽门梗阻—宿食;
高位小肠梗阻者—伴胆汁;
霍乱,、副霍乱—米泔。
(4)量:成人胃容量约为300ml ,如呕吐物超过胃容量,应
考虑有无幽门梗阻或常情况。
呕吐物的观察2
(5)颜色:鲜红色—急性大出血时;
咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢;
黄绿色—胆汁反流入胃;
暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时
间较长。
(6)气味:普通呕吐物—酸味; 胃内出血者—碱味;
含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味;
肠梗阻—粪臭味; 有机磷农药中毒—大蒜味。
(7)伴随症状:伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒;
喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压;
呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
病情观察的内容2
◆ 生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标。正常
人的生命体征在一定范围内相对稳定,当机体患病时,生命体征会发生不同程度的变化。 病情观察的内容3
◆ 意识状态的观察
意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对
外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
◆ 嗜睡
◆ 意识模糊
◆ 昏睡
◆ 昏迷
– 浅昏迷
– 深昏迷
还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小
便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。
◆ 瞳孔
1、瞳孔的大小与对称性 :正常瞳孔呈圆形,两侧等大
等圆,位置居中,边缘整齐,直径为2-5mm 。
<>
<>
>5mm—瞳孔散大
2、形状
3、对光反应
◆ 心理状态
◆ 特殊检查或药物治疗的观察
1、特殊检查后的观察:重点了解其注意事项,
察生命体征、倾听病人的主诉,防止并发症
的发生。
2、一些治疗方法时病人的观察。
3、特殊药物治疗病人的观察 :应注意观察其疗
效、副作用及毒性反应 。
◆ 抢救工作的组织管理与抢救设备
◆ 常用抢救技术
◆ 基础生命支持技术BLS
◆ 洗胃法
◆ 人工呼吸器的使用
◆ 危重病人的护理
一、抢救工作的组织管理
与抢救设备
◆ 抢救工作的组织管理
1.立即指定抢救负责人,组成抢救小组
2.制定抢救方案
3.制定抢救护理计划
4.做好查对工作和抢救记录
5.安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论
6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品
7.抢救用物使用后,要及时清理,归还原处和补充,并保
持整齐清洁
8.做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实
◆ 抢救设备
1.抢救室 急诊室和病区均应设抢救室
2.抢救床
3.抢救车
(1)急救药品
(2)各种无菌急救包 :气管插管包、气管切开包、静脉
切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝
合包等
(3)其它用物
4 .急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧
设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心
脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗
胃机等
二、常用抢救技术1
◆ 基础生命支持BLS :又称为现场急救,是心肺脑复苏(CPR )中的初始急救技术。
1、BLS 内容
2、如何判断呼吸、心跳停止
3、BLS 实施步骤
4、BLS 有效指征
5、复苏过程中的并发症
BLS 技术的内容
◆ A :airway 开放气道
托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法
◆ B :breathing 人工呼吸
频率:成人14一16次/min ;儿童18—20次/min ;婴幼
儿30-40次/min
◆ C :circulation 胸外心脏按压
按压频率:80~100次/min
◆ 人工呼吸与胸外心脏按压之比,一人操作时为
2:15,二人操作时为1:5
如何判断呼吸、心跳停止
◆
◆ 大动脉搏动消失:颈动脉
◆ 呼吸停止
◆
◆
◆
◆ 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血
BLS 实施步骤
1、识别意识并疏通气道
(1).轻拍患者肩部,并呼唤“喂! 怎么了?”看病人有无反
应,若无反应,掐人中穴是否有反应,判断意识是
否丧失
(2).触摸颈动脉搏动是否消失
(3).听呼吸音:用颊部感受气流,看胸部是否有呼吸动
作,识别呼吸是否停止
(4).翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定
(5).体位:将病人去枕平卧在硬板床上或地上,呼叫医
生
(6).疏通气道,清除病人口鼻咽污物,假牙取出,站于
病人右侧,解开病人农领及裤带
2、建立人工呼吸和人工循环
(1).人工除颤:在胸骨中段距胸壁30cm 处中等力趋垂
直向下击一次后,若除颤不成功,立即进行口对口
人工呼吸和胸外心脏按压。
(2).连续吹两大口气
口对口呼吸方法:一手捏紧患者鼻孔,术者深吸气后,将患者的口完全包在自己的口中,用力将气吹入,然后松开捏鼻的手,离开病人的口,侧转换气,注意观察胸部复原情况
口对鼻呼吸方法
口对口鼻呼吸方法
3、胸外心脏按压
(1).部位:胸骨中下1/3交界处,或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处
(2).方法:一手掌根部紧贴按压部位,另一手重叠其上,指指交叉,双臂伸直并与患者胸呈垂直方向,刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压,力量均匀,有节律,频率为80—100次/分,按压时胸骨下移,成人为4—5cm
◆ 4、吹气与心脏按压的配合
单人法为2:15(连续吹两口气,按压15次) 。要求做3个循环。
1:5。负责按压者位于病人一侧胸旁,另一人位于同侧病人头旁,负责疏通气管和吹气,同时也负责监测颈动脉搏动。
判断颈动脉搏动是否恢复,瞳孔是否缩小,自主呼吸是否恢复。
BLS 有效指征
◆ 病人呼吸、心跳恢复,在复苏过程中无并发症发生
◆ 能触及大动脉搏动,肱动脉收缩压大60mmHg
◆ 面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润
◆ 散大的瞳孔缩小
◆
◆
◆
◆ 吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸,呼吸改善 意识逐渐恢复,昏迷变浅,可出现反射或挣扎 有尿 心电图检查,波形有改变
常用抢救技术3
◆ 人工呼吸器的使用
人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备,它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置,目前,临床使用人工呼吸器比较普遍,常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。
◆ 目的:
◆ 维持和增加机体通气量。
◆ 纠正威胁生命的低氧血症。
三、危重病人的护理
危重病人常见的护理措施
1.有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等
有关。
2.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障
碍等有关。
3.营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减
少有关。
4.自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。
5.有受伤的危险 与意识障碍有关。
6.尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。
7.完全性尿失禁 与意识障碍等有关。
8.便秘 与摄入量减少、不活动等有关。
9.排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。
10.焦虑 与面临疾病威胁有关。
危重病员的支持性护理
◆ 严密观察病情变化,做好抢救准备
◆ 保持呼吸道通畅:定时做深呼吸或轻拍背部
◆ 加强临床护理:眼睛护理、口腔护理、皮肤护理
◆ 肢体被动锻炼
◆ 补充营养和水分
◆ 维持排泄功能
◆ 保持各类导管通畅
◆ 确保病人安全
◆ 心理护理
◆ 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心;语言应精练、贴切、易于
理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟,给病人充
分的信赖感和安全感。
◆ 操作前解释
◆ 语言沟通障碍者 ,保证与病人的有效沟通
◆ “治疗性触摸”
减少环境因素刺激
范文五:危重病人护理
危重病人护理
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病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。
目录
1.
2.
3. 1 简介 2 不安全问题 3 管理措施
简介
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危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。
无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。
由于危重病人病情严重而复杂,因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理,用生理盐水或多贝尔氏液,即复方硼砂溶液,擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。
为防止褥疮发生,要常翻身,对身体受压部位要用95%酒精或滑石粉按摩,或用气圈、棉圈垫起,床单保持平整、干燥,无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎,因此要协助病人经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生肺炎。长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩,应经常协助病人进行四肢被动活动,并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对危重病人应注意保持呼吸道通畅,正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外,但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出,时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边,而且经常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情况,有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可进行导尿。大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全,防止摔伤,一般都用床档保护,必要时设专人护理。
目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察,每15~30分钟检测一次;同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母A ~H 来代表复苏的步骤,即A 为呼吸道通畅;B 为人工呼吸;C 为人工循环;D 为药物治疗;E 为心电图监视;F 为心室除颤;G 为病情估计;及H 为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的,使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。
对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗3次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生,要常翻身,对身体受压部位要用95%酒精或滑石粉按摩,或用气圈、棉圈垫起;床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。应协助长期卧床者经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生坠积性肺炎;为防止肌肉萎缩,应协助他们进行四肢被动活动。对昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物,以缓解病人呼吸困难和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上手套用手挖出粪便。对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全,防止摔伤,必要时设专人护理。对危重病人多采取重症监护,对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察。还应加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,并根据情况及时采取措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。
不安全问题
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压疮
大多数患者均伴有不同程度的意识障碍,肢体瘫痪,大小便失禁,长期卧床等,故压疮是该类患者最主要的并发症。
坠床
因患者烦躁,翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。
烫伤
老年患者、昏迷或瘫痪患者,在输液过程中,家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋)致患者烫伤。
履行告知义务不到位
因护理人员的缺编,护理工作量大和新业务、新技术的开展不够而致。
医疗记录与护理记录不一致
医疗记录与护理记录不一致,有时甚至相矛盾,这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录: 医疗记录大便正常,而护理记录患者3 d未解大便; 又如患者的意识记录: 医疗记录患者呈嗜睡状态,护理记录患者意识清楚等。
管理措施
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⑴基础设施管理:在病区楼梯、过道、洗涤间、厕所均放置“小心地滑”的标牌; 将病区内无床栏的病床换成了带有床栏的病床。
⑵加强护理安全教育,提高护士的风险意识 :随着《医疗事故处理条例》的实施以及患者自我保护意识、法律意识的不断增强和护士法律知识的缺乏,医疗纠纷层出不穷,为了增强护士的法律知识,提高自我保护意识,科室可以不定期组织学习护理相关的法律法规知识,并加强“三基”培训。
⑶加强护理文件书写质量:不定期组织学习护理文件书写规范,责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量,对存在的问题及时指出并修改。
⑷认真履行告知义务:凡是对患者施行的侵入性操作操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同意后,方可施行,必要时履行签字手续,例如约束带的使用等等。
⑸加强基础护理质量, 尤其是危重患者的护理质量,我科护士长就有每天参加或检查危重患者护理质量,并有专门的危重病人管理小组。 ⑹认真做好新患者的入院介绍和安全知识宣教:①患者的管理:患者入院或转科时,护士认真做好入院评估,尤其是皮肤的评估,对存在或潜在的不安全问题认真做好护理记录,积极采取有效的护理措施,做到防范于未然,有问题及时向相关部门申报。②陪护管理: 对60岁以上的住院患者,嘱其留伴或者请陪护看护。③凡是烦躁患者,除常规使用床栏外,还要对其双上肢进行保护性约束(需征得家属同意)。④凡危重患者外出检查或转科时,必须有医护人员护送,防止发生意外。